入院记录
现病史:患者20余年前无明显诱因出现右臀部及右下肢间断疼痛,劳累及长距离行走后疼痛加重,休息后症状可缓解。疼痛沿右下肢后侧放射至右足背,疼痛发作时翻身困难。在当地县医院就诊,给予骶疗、服药等对症治疗后症状有所缓解。近一个月来无明显诱因右下肢疼痛症状加重且伴有腰痛、麻木,腰部活动不受限,严重时右小腿外侧皮肤敏感刺痛,劳累后症状加重,休息后症状可缓解,于即日来我院求诊,门诊以“骶髂关节紊乱”为诊断收住我科,入院时见神志清,精神可,语言清,自发病来饮食睡眠及二便均可。
既往史:平素体健,否认有肝炎、结核等传染病接触史,无重大外伤、手术、输血及中毒史,否认有药物及食物过敏史。
个人婚育家族史:生于原籍,生活环境可,无长期外地居住史,否认到过疫区,已婚,月经正常,配偶及儿女体健,否认有家族遗传性疾病。
体格检查
T 36.7℃ P72次/分 R 18 次/分 BP 115/75mmhg
发育正常,营养中等,神志清,精神可,言语清,自由体位,查体合作,头颅五官形态正常,双瞳孔等大等圆,巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,头颅正常无畸形,颈软无抵抗,胸廓正常无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率:72次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,触之软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无压痛及叩击痛,前后二阴未查。排泄物未见
专科检查:腰曲可,无侧凸畸形,腰部肌肉无痉挛,触诊腰4、5及腰5骶1椎间隙压痛(+),疼痛不向下肢放射,椎旁软组织无压痛,腰椎无叩痛,双侧骶髂关节无压痛,双下肢无明显肌萎缩,右侧直腿抬高试验60°(+),加强试验(+),屈颈试验(—),挺腹试验及咳嗽试验(—),右侧“4”字试验(+),骨盆分离试验(+),右侧股神经牵拉试验(-),双下肢膝腱反射正常,跟腱反射未引出。足背伸及跖屈肌力正常。髌阵挛(-),踝阵挛(-),巴氏征(-),双下肢皮肤感觉无异常。
辅助检查:
腰椎X 线片示:腰椎生理曲度变直,腰5骶1椎间隙变窄,腰椎椎体退行性改变 腰椎CT 示:腰4、5椎间盘膨出,腰5骶1椎间盘突出(中央型) 入院诊断
中医诊断:1、腰椎间盘突出症
2、右侧骶髂关节紊乱
气滞血瘀
西医诊断:1、腰椎间盘突出症 2、右侧骶髂关节紊乱
医师:李新生
首次病程记录
2003-7-24 4PM
病例要点:患者周冬玲,女,46岁,以“右臀部及右下肢间断疼痛不适20余年,加重1月余”为主诉于2003年7月24日入院。患者20余年前无明显诱因出现右臀部及右下肢间断疼痛,劳累及长距离行走后疼痛加重,休息后症状可缓解。疼痛沿右下肢后侧放射至右足背,疼痛发作时翻身困难。在当地县医院就诊,给予骶疗、服药等对症治疗后症状有所缓解。近一个月来无明显诱因右下肢疼痛症状加重且伴有腰痛、麻木,腰部活动不受限,严重时右小腿外侧皮肤敏感刺痛,劳累后症状加重,休息后症状可缓解,于即日来我院求诊,门诊以“骶髂关节紊乱”为诊断收住我科,查体:腰曲可,无侧凸畸形,腰部肌肉无痉挛,触诊腰4、5及腰5骶1椎间隙压痛(+),疼痛不向下肢放射,椎旁软组织无压痛,腰椎无叩痛,双侧骶髂关节无压痛,双下肢无明显肌萎缩,右侧直腿抬高试验60°(+),加强试验(+),屈颈试验(—),挺腹试验及咳嗽试验(—),右侧“4”字试验(+),骨盆分离试验(+),右侧股神经牵拉试验(-),双下肢膝腱反射正常,跟腱反射未引出。足背伸及跖屈肌力正常。髌阵挛(-),踝阵挛(-),巴氏征(-),双下肢皮肤感觉无异常。入院时见神志清,精神可,言语清,自发病来,饮食、睡眠及二便均可。
中医辨病辨证依据:
患者长年劳作,致腰部筋肉损伤,筋肉损伤则局部气血运行不畅,气行不畅则气滞,血行不畅则血瘀,气滞血瘀,致经络不通,不通则痛,故见腰部疼痛并伴腰部所过经脉麻木不适, 结合影像检查,诊断为右骶髂关节错缝、L5S1椎间盘突出症,中医辨证当属气滞血瘀型。
西医诊断依据:
1、 臀部及右下肢间断疼痛不适20余年,加重1月余史; 2、 右直腿抬高阳性,加强阳性,“4”字试验阳性,骨盆分离试验阳性 3、腰椎CT 示:腰4、5椎间盘膨出,腰5骶1椎间盘突出(中央型)
鉴别诊断:本病辨证当与单纯性腰椎管狭窄症相鉴别,腰椎管狭窄症多有典型的间歇性跛行的症状,但查体阳性体征不典型,而患者却不具备此二点,且CT 示突出而狭窄不明显,故本病可排除“腰椎管狭窄症”。 初步诊断:
中医诊断:1、右侧骶髂关节紊乱
2、腰椎间盘突出症
气滞血瘀
西医诊断:1、右侧骶髂关节紊乱 2、腰椎间盘突出症
治疗计划:
1、骨科二级护理; 2、普食;
3、完善各项检查;
4、中西药综合应用; 5、请上级医师查房。
医师:李新生
2003-7-24 4Pm
今日嘱患者拍骨盆正位X 线片,以便明确诊断。完善各项实验室检查,待明日X 线片结果出来后再进行下一步治疗。
2003-7-25 9Am包铁周副主任医师查房
包铁周副主任医师今日查房,查体并阅片后指示:1、患者右臀部及右下肢间断疼痛不适20余年,加重1月余” 右侧直腿抬高试验60°(+),加强试验(+),右侧“4”字试验(+),骨盆分离试验(+),结合CT示:腰4、5椎间盘膨出,腰5骶1椎间盘突出(中央型),故诊断为右侧骶髂关节错缝,L5S1椎间盘突出症,目前患者症状主要由骶髂关节错缝引起,可右下肢持续皮牵引,牵引重量5Kg ,择期手法整复。遵嘱执行。
2003-7-29 9Am
患者一般情况可,牵引后症状无明显改善,心电图、血常规、肝肾功能检查未见明显异常,予患者臀部痛点封闭。
2003-8-3 9am 患者一般情况可,症状无明显改善,拟予明日行手法整复。
2003-8-4 6Pm
鲍铁周主任今日下午为病人行骶髂关节手法整复,整复后嘱病人右下肢外展位制动6小时。给予甘露醇、林可霉素、地塞米松及血塞通静点,以活血抗炎止痛,停止右下肢皮牵引。
2003-8-8 9Am
今晨查房,病人主诉右小腿仍偶有疼痛,但较前减轻,予停用激素、脱水剂,继续观察。
2003-8-11 9am 患者一般情况可,述右足趾偶有疼痛,余无特殊不适,予今日出院。
出院记录
2003-8-11
患者, 周冬玲 , 女,46岁,因“右臀部及右下肢间断疼痛不适20余年,加重1月余。”,于8月11日入院,经治好转,今日出院。
入院诊断: 中医诊断:1、右侧骶髂关节紊乱
2、腰椎间盘突出症
气滞血瘀
西医诊断:1、右侧骶髂关节紊乱 2、腰椎间盘突出症
入院后予右下肢牵引后,行手法整复,复位后患者症状减轻出院。
出院诊断:
中医诊断:1、右侧骶髂关节紊乱
2、腰椎间盘突出症
气滞血瘀
西医诊断:1、右侧骶髂关节紊乱 2、腰椎间盘突出症 出院医嘱:
1.右下肢不负重6周。
2.三个月内禁弯腰负重,禁重体力劳动,剧烈运动。 3.三月后复查。
李新生
入院记录
现病史:患者20余年前无明显诱因出现右臀部及右下肢间断疼痛,劳累及长距离行走后疼痛加重,休息后症状可缓解。疼痛沿右下肢后侧放射至右足背,疼痛发作时翻身困难。在当地县医院就诊,给予骶疗、服药等对症治疗后症状有所缓解。近一个月来无明显诱因右下肢疼痛症状加重且伴有腰痛、麻木,腰部活动不受限,严重时右小腿外侧皮肤敏感刺痛,劳累后症状加重,休息后症状可缓解,于即日来我院求诊,门诊以“骶髂关节紊乱”为诊断收住我科,入院时见神志清,精神可,语言清,自发病来饮食睡眠及二便均可。
既往史:平素体健,否认有肝炎、结核等传染病接触史,无重大外伤、手术、输血及中毒史,否认有药物及食物过敏史。
个人婚育家族史:生于原籍,生活环境可,无长期外地居住史,否认到过疫区,已婚,月经正常,配偶及儿女体健,否认有家族遗传性疾病。
体格检查
T 36.7℃ P72次/分 R 18 次/分 BP 115/75mmhg
发育正常,营养中等,神志清,精神可,言语清,自由体位,查体合作,头颅五官形态正常,双瞳孔等大等圆,巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,头颅正常无畸形,颈软无抵抗,胸廓正常无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率:72次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,触之软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无压痛及叩击痛,前后二阴未查。排泄物未见
专科检查:腰曲可,无侧凸畸形,腰部肌肉无痉挛,触诊腰4、5及腰5骶1椎间隙压痛(+),疼痛不向下肢放射,椎旁软组织无压痛,腰椎无叩痛,双侧骶髂关节无压痛,双下肢无明显肌萎缩,右侧直腿抬高试验60°(+),加强试验(+),屈颈试验(—),挺腹试验及咳嗽试验(—),右侧“4”字试验(+),骨盆分离试验(+),右侧股神经牵拉试验(-),双下肢膝腱反射正常,跟腱反射未引出。足背伸及跖屈肌力正常。髌阵挛(-),踝阵挛(-),巴氏征(-),双下肢皮肤感觉无异常。
辅助检查:
腰椎X 线片示:腰椎生理曲度变直,腰5骶1椎间隙变窄,腰椎椎体退行性改变 腰椎CT 示:腰4、5椎间盘膨出,腰5骶1椎间盘突出(中央型) 入院诊断
中医诊断:1、腰椎间盘突出症
2、右侧骶髂关节紊乱
气滞血瘀
西医诊断:1、腰椎间盘突出症 2、右侧骶髂关节紊乱
医师:李新生
首次病程记录
2003-7-24 4PM
病例要点:患者周冬玲,女,46岁,以“右臀部及右下肢间断疼痛不适20余年,加重1月余”为主诉于2003年7月24日入院。患者20余年前无明显诱因出现右臀部及右下肢间断疼痛,劳累及长距离行走后疼痛加重,休息后症状可缓解。疼痛沿右下肢后侧放射至右足背,疼痛发作时翻身困难。在当地县医院就诊,给予骶疗、服药等对症治疗后症状有所缓解。近一个月来无明显诱因右下肢疼痛症状加重且伴有腰痛、麻木,腰部活动不受限,严重时右小腿外侧皮肤敏感刺痛,劳累后症状加重,休息后症状可缓解,于即日来我院求诊,门诊以“骶髂关节紊乱”为诊断收住我科,查体:腰曲可,无侧凸畸形,腰部肌肉无痉挛,触诊腰4、5及腰5骶1椎间隙压痛(+),疼痛不向下肢放射,椎旁软组织无压痛,腰椎无叩痛,双侧骶髂关节无压痛,双下肢无明显肌萎缩,右侧直腿抬高试验60°(+),加强试验(+),屈颈试验(—),挺腹试验及咳嗽试验(—),右侧“4”字试验(+),骨盆分离试验(+),右侧股神经牵拉试验(-),双下肢膝腱反射正常,跟腱反射未引出。足背伸及跖屈肌力正常。髌阵挛(-),踝阵挛(-),巴氏征(-),双下肢皮肤感觉无异常。入院时见神志清,精神可,言语清,自发病来,饮食、睡眠及二便均可。
中医辨病辨证依据:
患者长年劳作,致腰部筋肉损伤,筋肉损伤则局部气血运行不畅,气行不畅则气滞,血行不畅则血瘀,气滞血瘀,致经络不通,不通则痛,故见腰部疼痛并伴腰部所过经脉麻木不适, 结合影像检查,诊断为右骶髂关节错缝、L5S1椎间盘突出症,中医辨证当属气滞血瘀型。
西医诊断依据:
1、 臀部及右下肢间断疼痛不适20余年,加重1月余史; 2、 右直腿抬高阳性,加强阳性,“4”字试验阳性,骨盆分离试验阳性 3、腰椎CT 示:腰4、5椎间盘膨出,腰5骶1椎间盘突出(中央型)
鉴别诊断:本病辨证当与单纯性腰椎管狭窄症相鉴别,腰椎管狭窄症多有典型的间歇性跛行的症状,但查体阳性体征不典型,而患者却不具备此二点,且CT 示突出而狭窄不明显,故本病可排除“腰椎管狭窄症”。 初步诊断:
中医诊断:1、右侧骶髂关节紊乱
2、腰椎间盘突出症
气滞血瘀
西医诊断:1、右侧骶髂关节紊乱 2、腰椎间盘突出症
治疗计划:
1、骨科二级护理; 2、普食;
3、完善各项检查;
4、中西药综合应用; 5、请上级医师查房。
医师:李新生
2003-7-24 4Pm
今日嘱患者拍骨盆正位X 线片,以便明确诊断。完善各项实验室检查,待明日X 线片结果出来后再进行下一步治疗。
2003-7-25 9Am包铁周副主任医师查房
包铁周副主任医师今日查房,查体并阅片后指示:1、患者右臀部及右下肢间断疼痛不适20余年,加重1月余” 右侧直腿抬高试验60°(+),加强试验(+),右侧“4”字试验(+),骨盆分离试验(+),结合CT示:腰4、5椎间盘膨出,腰5骶1椎间盘突出(中央型),故诊断为右侧骶髂关节错缝,L5S1椎间盘突出症,目前患者症状主要由骶髂关节错缝引起,可右下肢持续皮牵引,牵引重量5Kg ,择期手法整复。遵嘱执行。
2003-7-29 9Am
患者一般情况可,牵引后症状无明显改善,心电图、血常规、肝肾功能检查未见明显异常,予患者臀部痛点封闭。
2003-8-3 9am 患者一般情况可,症状无明显改善,拟予明日行手法整复。
2003-8-4 6Pm
鲍铁周主任今日下午为病人行骶髂关节手法整复,整复后嘱病人右下肢外展位制动6小时。给予甘露醇、林可霉素、地塞米松及血塞通静点,以活血抗炎止痛,停止右下肢皮牵引。
2003-8-8 9Am
今晨查房,病人主诉右小腿仍偶有疼痛,但较前减轻,予停用激素、脱水剂,继续观察。
2003-8-11 9am 患者一般情况可,述右足趾偶有疼痛,余无特殊不适,予今日出院。
出院记录
2003-8-11
患者, 周冬玲 , 女,46岁,因“右臀部及右下肢间断疼痛不适20余年,加重1月余。”,于8月11日入院,经治好转,今日出院。
入院诊断: 中医诊断:1、右侧骶髂关节紊乱
2、腰椎间盘突出症
气滞血瘀
西医诊断:1、右侧骶髂关节紊乱 2、腰椎间盘突出症
入院后予右下肢牵引后,行手法整复,复位后患者症状减轻出院。
出院诊断:
中医诊断:1、右侧骶髂关节紊乱
2、腰椎间盘突出症
气滞血瘀
西医诊断:1、右侧骶髂关节紊乱 2、腰椎间盘突出症 出院医嘱:
1.右下肢不负重6周。
2.三个月内禁弯腰负重,禁重体力劳动,剧烈运动。 3.三月后复查。
李新生