XXX中医院护理入院评估表
科别_________床号__________住院号______________ 入院日期 年___月__日
姓名_________性别____年龄________职业________民族_________文化程度
婚姻状况：□未婚目□已婚 □丧偶 □离异 宗教信仰：□无 □有_______ 过敏史：□无 □有 入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □背入 □其他____发病节气______________________ 入院诊断：中医______________________________西医___________________________________________ 主诉_______________________________________________________________________________________ 主要病情（发病原因+主证）__________________________________________________________________ 既往史（诊断+时间+治愈）_____________________________________________________________________
一、生命体征：T_____℃ P______次/分 R______次/分 BP_________mmHg 体重_______Kg
二、四诊内容
（一）望诊
1. 神态：□得神 □少神 □失神（□烦躁不安 □神昏谵语 □昏迷 □牙关紧闭 □手撤尿遗）□假神
□神乱（□癫 □狂 □痫） □其他_____ _ ____
2. 面色：□如常 □红润 □两颧潮红 □苍白 □萎黄 □晦暗 □无光泽 □其他________________________
3. 形态：□自如 □半身不遂 □步履艰难 □不得平卧 □双下肢活动受限 □其他______________________
4. 皮肤：□正常 □黄染 □苍白 □紫绀 □褥疮 □潮红 □溃烂 □其他______________________________
5. 舌象：（1）舌质：□淡红 □淡白 □红绛 □紫暗 □其他__________________________________________
（2）舌苔：□薄白 □薄黄 □黄厚 □燥裂 □腐 □腻 □其他_______________________________
（二）闻诊
1. 语言：□清楚 □语音低微 □失语 □呻吟 □其他______________________________________________
2. 呼吸：□如常 □气促 □呼吸缓慢 □喘息气促 □其他__________________________________________
3. 咳嗽：□无 □有；□有痰 □无痰；色（□白 □黄 □铁锈色 □血痰）质（□清稀 □粘稠□其他
4. 嗅气味：□无异味 □有（□臭 □腥臭 □酸臭 □腐臭）□其他____________________________________
(三) 问诊
1. 饮食：□正常 □纳呆 □多饮易肌 □饥不择食 □留置胃管 □恶心呕吐 □禁食 □其他
2. 口渴：□正常 □口不渴 □渴欲饮 □渴不欲饮 □其他___________________________________________
3. 听力：□正常 □下降 □耳聋 □其他__________________________________________________________
4. 视力：□正常 □下降 □失明（ □左 □右）□其他_____________________________________________
5. 睡眠：□正常 □难入寐 □易醒 □彻夜不眠 □多梦 □早醒 □辅助用药_______□其他______________
6. 大便：□正常 □便秘 □秘结 □柏油便 □便溏 □泄泻 □失禁 □造瘘口 □其他___________________
7. 小便：□正常 □频数 □癃闭 □尿少 □失禁 □留置尿管 □造瘘 □血尿 □混浊 □其他___________
8. 嗜好：□无特殊 □吸烟 □饮酒 □酸 □甜 □辣 □肥甘 □其他________________________________
(四) 切诊
1. 脉象：□正常 □浮 □沉 □迟 □数 □弦 □滑 □涩 □洪 □细 □结代 □其他___________________
2. 脘腹：□正常 □胀满 □腹痛喜按 □腹痛拒按 □其他__________________________________________
三、心理社会评估
1. 情志：□平和 □开朗 □易怒 □忧郁 □焦虑 □恐惧 □内向 □其他2. 对疾病：□了解 □部分了解 □不了解 3. 家庭关系：□和睦 □紧张 □其他4. 经济状况：□好 □一般 □拮据 5. 住院费用：□医保 □自费 □新农合 □其它
6. 居住模式：□合住 □独居 □其他 7. 自理能力：□自理 □需协助 □不能自理
四、辩证：①证型 ②治则 ③病因病机：□外感六淫（□风 □寒 □暑 □湿 □燥 □火） □内伤七情（□喜 □怒 □忧 □思 □悲 □恐 □惊）
□饮食（□不洁 □不节） □劳倦 □外伤 □其他 ④病位：□心 □肝 □脾 □肺 □肾 □小肠 □胆 □大肠 □膀胱 □经络 □皮毛 □筋骨 □其他 ⑤病性：□风 □寒 □暑 □湿 □燥 □火 □气滞 □血瘀 □阳虚 □其他
评估护士签名___________ 护士长（责任组长）审阅签名__________ 审阅日期_____年____月____日
附：得神、少神、 失神、假神、神乱的表现及区别
得神 少神 失神 假神
2、神乱的表现：即神志的错乱，包括癫、狂、痫。
癫——文痴。精神痴呆，淡漠寡言，喃喃自语，哭笑无常——痰蒙心窍。
狂——武痴。狂躁不安，疯狂怒骂，打人毁物，登高而歌，弃衣而走，少卧不饥，妄行不休——痰火扰心。 痫——癫痫。羊癫风。突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，醒后如常――肝风夹痰。
XXX中医院护理入院评估表
科别_________床号__________住院号______________ 入院日期 年___月__日
姓名_________性别____年龄________职业________民族_________文化程度
婚姻状况：□未婚目□已婚 □丧偶 □离异 宗教信仰：□无 □有_______ 过敏史：□无 □有 入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □背入 □其他____发病节气______________________ 入院诊断：中医______________________________西医___________________________________________ 主诉_______________________________________________________________________________________ 主要病情（发病原因+主证）__________________________________________________________________ 既往史（诊断+时间+治愈）_____________________________________________________________________
一、生命体征：T_____℃ P______次/分 R______次/分 BP_________mmHg 体重_______Kg
二、四诊内容
（一）望诊
1. 神态：□得神 □少神 □失神（□烦躁不安 □神昏谵语 □昏迷 □牙关紧闭 □手撤尿遗）□假神
□神乱（□癫 □狂 □痫） □其他_____ _ ____
2. 面色：□如常 □红润 □两颧潮红 □苍白 □萎黄 □晦暗 □无光泽 □其他________________________
3. 形态：□自如 □半身不遂 □步履艰难 □不得平卧 □双下肢活动受限 □其他______________________
4. 皮肤：□正常 □黄染 □苍白 □紫绀 □褥疮 □潮红 □溃烂 □其他______________________________
5. 舌象：（1）舌质：□淡红 □淡白 □红绛 □紫暗 □其他__________________________________________
（2）舌苔：□薄白 □薄黄 □黄厚 □燥裂 □腐 □腻 □其他_______________________________
（二）闻诊
1. 语言：□清楚 □语音低微 □失语 □呻吟 □其他______________________________________________
2. 呼吸：□如常 □气促 □呼吸缓慢 □喘息气促 □其他__________________________________________
3. 咳嗽：□无 □有；□有痰 □无痰；色（□白 □黄 □铁锈色 □血痰）质（□清稀 □粘稠□其他
4. 嗅气味：□无异味 □有（□臭 □腥臭 □酸臭 □腐臭）□其他____________________________________
(三) 问诊
1. 饮食：□正常 □纳呆 □多饮易肌 □饥不择食 □留置胃管 □恶心呕吐 □禁食 □其他
2. 口渴：□正常 □口不渴 □渴欲饮 □渴不欲饮 □其他___________________________________________
3. 听力：□正常 □下降 □耳聋 □其他__________________________________________________________
4. 视力：□正常 □下降 □失明（ □左 □右）□其他_____________________________________________
5. 睡眠：□正常 □难入寐 □易醒 □彻夜不眠 □多梦 □早醒 □辅助用药_______□其他______________
6. 大便：□正常 □便秘 □秘结 □柏油便 □便溏 □泄泻 □失禁 □造瘘口 □其他___________________
7. 小便：□正常 □频数 □癃闭 □尿少 □失禁 □留置尿管 □造瘘 □血尿 □混浊 □其他___________
8. 嗜好：□无特殊 □吸烟 □饮酒 □酸 □甜 □辣 □肥甘 □其他________________________________
(四) 切诊
1. 脉象：□正常 □浮 □沉 □迟 □数 □弦 □滑 □涩 □洪 □细 □结代 □其他___________________
2. 脘腹：□正常 □胀满 □腹痛喜按 □腹痛拒按 □其他__________________________________________
三、心理社会评估
1. 情志：□平和 □开朗 □易怒 □忧郁 □焦虑 □恐惧 □内向 □其他2. 对疾病：□了解 □部分了解 □不了解 3. 家庭关系：□和睦 □紧张 □其他4. 经济状况：□好 □一般 □拮据 5. 住院费用：□医保 □自费 □新农合 □其它
6. 居住模式：□合住 □独居 □其他 7. 自理能力：□自理 □需协助 □不能自理
四、辩证：①证型 ②治则 ③病因病机：□外感六淫（□风 □寒 □暑 □湿 □燥 □火） □内伤七情（□喜 □怒 □忧 □思 □悲 □恐 □惊）
□饮食（□不洁 □不节） □劳倦 □外伤 □其他 ④病位：□心 □肝 □脾 □肺 □肾 □小肠 □胆 □大肠 □膀胱 □经络 □皮毛 □筋骨 □其他 ⑤病性：□风 □寒 □暑 □湿 □燥 □火 □气滞 □血瘀 □阳虚 □其他
评估护士签名___________ 护士长（责任组长）审阅签名__________ 审阅日期_____年____月____日
附：得神、少神、 失神、假神、神乱的表现及区别
得神 少神 失神 假神
2、神乱的表现：即神志的错乱，包括癫、狂、痫。
癫——文痴。精神痴呆，淡漠寡言，喃喃自语，哭笑无常——痰蒙心窍。
狂——武痴。狂躁不安，疯狂怒骂，打人毁物，登高而歌，弃衣而走，少卧不饥，妄行不休——痰火扰心。 痫——癫痫。羊癫风。突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，醒后如常――肝风夹痰。