长洲镇中心卫生院 高血压个体化健康教育记录表
教育对象姓名: 性别: 年龄: 岁 职业: 文化程度: 主要健康问题:□□□□□□□□ 1.高血压 2.糖尿病 3.心脏病 6.肺结核 7.慢阻肺 8.其他
4.肢体功能障碍
5.慢性支气管炎
健康危险因素评估: 1.年龄:①<55 岁□;②55~65 岁□;③66~75 岁□;④76~85 岁□;⑤86~95 岁□;⑥95 岁以上□ 2.高血压Ⅰ级□;高血压Ⅱ级□;高血压Ⅲ级□ 3.不良生活习惯:①高盐饮食□;②嗜烟酒□;③膳食中过多脂肪的摄入□;④经常熬夜□;⑤其他 4.工作压力:①无压力□;②轻度压力□;③中度压力□;④重度压力□ 5.性格:①易激怒□;②情绪变化大□;③其他 □ 6.遗传:①父亲高血压□;②母亲高血压□;③其他 □ 7.体重:①超重(BMI≥25)□;②肥胖(BMI≥27)□ 8.吸烟:①从不吸烟 □;②吸烟 支/天,烟龄 年□;③已戒烟 □ 9.饮酒:①从不□;②偶尔□;③经常□;④每天□ ③④平均日饮酒量 两
□
健康教育内容(包括知识与技能) □□□□□□□□ : 1.定期监测血压及规律服用降压药; 2.限盐:摄盐量控制在 6g/天以下; 3.控制体重; 4.合理膳食; 5.戒烟、限酒(高血压联盟建议男性每日饮白酒量不超过 30g,女性不超过 20g。 )
6.适量运动:根据自身情况选择体操、游泳、慢跑或步行等。 效果评估:□□□□□□□□
1.受教者已了解影响血压的各种危险因素; 2.受教者了解监测血压的重要性和控制血压的必要必; 3.受教者了解规律服用降压药的重要性; 4.受教者知道改变生活方式能起到防控高血压。
受教育者签名: 联系地址: 电话:
医生签名:
日期:20
年
月
日
长洲镇中心卫生院 高血压个体化健康教育记录表
教育对象姓名: 性别: 年龄: 岁 职业: 文化程度: 主要健康问题:□□□□□□□□ 1.高血压 2.糖尿病 3.心脏病 6.肺结核 7.慢阻肺 8.其他
4.肢体功能障碍
5.慢性支气管炎
健康危险因素评估: 1.年龄:①<55 岁□;②55~65 岁□;③66~75 岁□;④76~85 岁□;⑤86~95 岁□;⑥95 岁以上□ 2.高血压Ⅰ级□;高血压Ⅱ级□;高血压Ⅲ级□ 3.不良生活习惯:①高盐饮食□;②嗜烟酒□;③膳食中过多脂肪的摄入□;④经常熬夜□;⑤其他 4.工作压力:①无压力□;②轻度压力□;③中度压力□;④重度压力□ 5.性格:①易激怒□;②情绪变化大□;③其他 □ 6.遗传:①父亲高血压□;②母亲高血压□;③其他 □ 7.体重:①超重(BMI≥25)□;②肥胖(BMI≥27)□ 8.吸烟:①从不吸烟 □;②吸烟 支/天,烟龄 年□;③已戒烟 □ 9.饮酒:①从不□;②偶尔□;③经常□;④每天□ ③④平均日饮酒量 两
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健康教育内容(包括知识与技能) □□□□□□□□ : 1.定期监测血压及规律服用降压药; 2.限盐:摄盐量控制在 6g/天以下; 3.控制体重; 4.合理膳食; 5.戒烟、限酒(高血压联盟建议男性每日饮白酒量不超过 30g,女性不超过 20g。 )
6.适量运动:根据自身情况选择体操、游泳、慢跑或步行等。 效果评估:□□□□□□□□
1.受教者已了解影响血压的各种危险因素; 2.受教者了解监测血压的重要性和控制血压的必要必; 3.受教者了解规律服用降压药的重要性; 4.受教者知道改变生活方式能起到防控高血压。
受教育者签名: 联系地址: 电话:
医生签名:
日期:20
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