T:37.8℃ B:103次/分 R: 24次/分 BH:130/60mmhg
一般情况：
1、发育（良好/中等/不良）, 营养（良好/中等/不良）, 形体（肥胖/中等/消瘦）
2、意识状态（清醒/嗜睡/意识模糊/昏睡/昏迷）, 精神状态（良好/萎靡/烦躁）
3、表情自然，神态安怡, （自动/被动/强迫）体位
4、全身浅表淋巴结未及肿大。（部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度，有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等）
头面部：
1、头颅颜面：头颅大小、形态正常。头颅无压痛、无包块，面色（红润/苍白/萎黄）
2、毛发：发（黑/白），疏密一致（稀疏），(有/无）脱发。
3、眼：眉毛分布均匀无脱落。
眼睑（有/无）下垂、水肿。下眼睑结膜、穹窿结膜（有/无）充血、苍白，球结膜（有/无）水肿 巩膜(有/无) 黄染，角膜透明，瞳孔等圆等大，（直径 mm），
直接和间接对光反射（存在/迟钝/消失），调节、辐辏反射（存在/消失），
眼球（有/无）突出、下陷，眼球运动（正常/（方向）受限），（有/无）眼球震颤
4、耳：耳廓（有/无）畸形、结节、触痛，外耳道皮肤正常，（有/无）溢液，乳突（有/无）压痛
5、鼻：鼻部皮肤外形正常，（有/无）鼻翼煽动，鼻中隔（有/无）偏屈，（有/无）鼻出血，
鼻粘膜（有/无）充血肿胀萎缩，鼻腔（有/无）异常分泌物（清稀无色/粘稠黄绿）
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
6、口：口唇（淡红/发绀/苍白/干燥皲裂），（有/无）疱疹、口角糜烂
口腔粘膜(有/无) 出血点、瘀斑（麻疹内粘膜斑），（有/无）龋齿、残根、缺牙、义牙
牙龈（有/无）红肿、出血、溢浓，舌体活动自如，舌质 舌苔，
咽淡，（有/无）粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生，扁桃体（有（度）/无）肿大
颈部：
1、颈部皮肤（有/无）蜘蛛痣、瘢痕
2、颈部血管：（有/无）颈静脉怒张，颈动脉、颈静脉搏动（明显/不明显），
肝颈静脉回流征（阴性/阳性）
3、甲状腺：视：（是/否）对称、（有/无）肿大
触：双侧甲状腺（未及/及）肿大（度）
听：（有/无）血管杂音（触诊正常则无需听诊）
4、气管：（居中/左偏/右偏）
胸部：
1、胸廓外形：正常（前后径与左右径比约1：1.5）（桶状胸/扁平胸/鸡胸/佝偻病胸/变形/局部隆起）
2、胸壁：胸壁皮肤（有/无）皮疹、出血点、静脉曲张，胸骨（有/无）压痛，
肋间隙（正常/增宽/回缩/膨隆）
3、乳房（是/否）对称，皮肤（有/无）异常，（男性有无乳房增生）
4、肺：视：呼吸类型（胸式/腹式），呼吸频率 次/分，
深度及节律均匀而整齐
[深度（浅快/深快/Kussmaul呼吸）节律（潮式呼吸/间停呼吸/抑制性呼吸/叹息样呼吸）]，
双侧呼吸运动均匀、对称。
触：双侧胸廓活动度（一致/不一致），双侧语颤一致[（左/右）侧语颤（增强/减弱）]，
（有/无）胸膜摩擦感
叩：肺部叩诊呈（清音/实音/过清音/鼓音），
肺下界（右锁骨中线第6肋间隙、右腋中线第8肋间隙），
听：两肺呼吸音（清/粗）
未及异常呼吸音及干湿罗音 （罗音及异常呼吸音应描述其性质及部位）
双侧语音共振一致[（左/右）侧语音共振（增强/减弱）]，
（有/无）胸膜摩擦音
5、心：视：心前区（有/无）隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧0.5cm 平第五肋间，搏动范围
心前区（有/无）异常搏动
触：心尖搏动在左锁骨中线内侧0.5cm 平第五肋间，搏动范围 ，心前区（有/无）异常搏动
（有/无）震颤及心包摩擦感
叩：相对浊音界（正常/缩小/ 扩大）
听：心率 次/分，心律[齐/不齐（特点）]
各瓣膜听诊区未及病理性杂音，（有/无）心包摩擦音
背部、脊柱：
1、肺：视：背部皮肤（有/无）皮疹、出血点、瘢痕
触：双侧胸廓活动度（一致/不一致），双侧语颤一致[（左/右）侧语颤（增强/减弱）]， 叩：肺部直接叩诊呈（清音/
肺部间接叩诊呈（清音/实音/过清音/鼓音）
肺下界叩诊在右肩胛线第10肋间隙，肺下界移动度范围6~8cm ，
听：两肺呼吸音（清/粗）
未及异常呼吸音及干湿罗音 （罗音及异常呼吸音应描述其性质及部位）
双侧语音共振一致[（左/右）侧语音共振（增强/减弱）]，
2、脊柱：脊柱（有/无）侧弯、畸形，脊柱（有/无）压痛，
间接叩击痛（-/+），直接叩击痛（-/+），
3、肾区叩击痛：双侧（左侧/右侧）肾区叩击痛（-/+）
腹部：
视：外形：全腹平坦（有/无）膨隆、凹陷，呼吸动度
腹部皮肤（有/无）皮疹、出血点、瘢痕，（有/无）腹壁静脉曲张，
（有/无）胃肠型或蠕动波
听：肠鸣音3 5次/分，（有/无）气过水声，（有/无）血管杂音
叩：腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-/+），
触：腹软（全腹或局部腹肌紧张度增加或减弱），（有/无）压痛、包块，麦氏征（-/+） 肝：肝脏肋下、剑突下未/可触及（肋下 cm，剑突下 cm，质地 ，（有/无）压痛） 胆： Murphy征（-/+）
脾：脾脏肋下未/可触及（肋下 cm，质地 ，（有/无）压痛
（有/无）腹部包块，腹壁反射（正常/亢进/减弱）
神经系统：
1、 上肢：上肢皮肤（有/无）皮疹、出血点，关节、手指、指甲（是/否）对称，（有/无）畸形
上肢活动（是/否）受限
（左/右/双上肢）肌张力（正常/增高/降低），（左/右/双上肢）肌力（0~5）级
（左/右/双侧）肱二头肌反射、肱三头肌反射（正常/亢进/减弱），
（左/右/双侧）Hoffmann 征（未引出/引出）
2、 下肢：下肢皮肤（有/无）皮疹、出血点，关节、踝部、趾甲（是/否）对称，（有/无）畸形
下肢活动（是/否）受限，下肢静脉无曲张
（左/右/双下肢）肌张力（正常/增高/降低），（左/右/双下肢）肌力（0~5）级
（左/右/双侧）膝腱反射、跟腱反射（正常/亢进/减弱），
（左/右/双侧）奥本海姆征、戈登征、查多可征、巴宾斯基征（未引出/引出）
3、 脑膜刺激征：颈软，无抵抗（颈项强直），布鲁津斯基征（-/+），凯尔尼格征（-/+）
T:37.8℃ B:103次/分 R: 24次/分 BH:130/60mmhg
一般情况：
1、发育（良好/中等/不良）, 营养（良好/中等/不良）, 形体（肥胖/中等/消瘦）
2、意识状态（清醒/嗜睡/意识模糊/昏睡/昏迷）, 精神状态（良好/萎靡/烦躁）
3、表情自然，神态安怡, （自动/被动/强迫）体位
4、全身浅表淋巴结未及肿大。（部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度，有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等）
头面部：
1、头颅颜面：头颅大小、形态正常。头颅无压痛、无包块，面色（红润/苍白/萎黄）
2、毛发：发（黑/白），疏密一致（稀疏），(有/无）脱发。
3、眼：眉毛分布均匀无脱落。
眼睑（有/无）下垂、水肿。下眼睑结膜、穹窿结膜（有/无）充血、苍白，球结膜（有/无）水肿 巩膜(有/无) 黄染，角膜透明，瞳孔等圆等大，（直径 mm），
直接和间接对光反射（存在/迟钝/消失），调节、辐辏反射（存在/消失），
眼球（有/无）突出、下陷，眼球运动（正常/（方向）受限），（有/无）眼球震颤
4、耳：耳廓（有/无）畸形、结节、触痛，外耳道皮肤正常，（有/无）溢液，乳突（有/无）压痛
5、鼻：鼻部皮肤外形正常，（有/无）鼻翼煽动，鼻中隔（有/无）偏屈，（有/无）鼻出血，
鼻粘膜（有/无）充血肿胀萎缩，鼻腔（有/无）异常分泌物（清稀无色/粘稠黄绿）
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
6、口：口唇（淡红/发绀/苍白/干燥皲裂），（有/无）疱疹、口角糜烂
口腔粘膜(有/无) 出血点、瘀斑（麻疹内粘膜斑），（有/无）龋齿、残根、缺牙、义牙
牙龈（有/无）红肿、出血、溢浓，舌体活动自如，舌质 舌苔，
咽淡，（有/无）粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生，扁桃体（有（度）/无）肿大
颈部：
1、颈部皮肤（有/无）蜘蛛痣、瘢痕
2、颈部血管：（有/无）颈静脉怒张，颈动脉、颈静脉搏动（明显/不明显），
肝颈静脉回流征（阴性/阳性）
3、甲状腺：视：（是/否）对称、（有/无）肿大
触：双侧甲状腺（未及/及）肿大（度）
听：（有/无）血管杂音（触诊正常则无需听诊）
4、气管：（居中/左偏/右偏）
胸部：
1、胸廓外形：正常（前后径与左右径比约1：1.5）（桶状胸/扁平胸/鸡胸/佝偻病胸/变形/局部隆起）
2、胸壁：胸壁皮肤（有/无）皮疹、出血点、静脉曲张，胸骨（有/无）压痛，
肋间隙（正常/增宽/回缩/膨隆）
3、乳房（是/否）对称，皮肤（有/无）异常，（男性有无乳房增生）
4、肺：视：呼吸类型（胸式/腹式），呼吸频率 次/分，
深度及节律均匀而整齐
[深度（浅快/深快/Kussmaul呼吸）节律（潮式呼吸/间停呼吸/抑制性呼吸/叹息样呼吸）]，
双侧呼吸运动均匀、对称。
触：双侧胸廓活动度（一致/不一致），双侧语颤一致[（左/右）侧语颤（增强/减弱）]，
（有/无）胸膜摩擦感
叩：肺部叩诊呈（清音/实音/过清音/鼓音），
肺下界（右锁骨中线第6肋间隙、右腋中线第8肋间隙），
听：两肺呼吸音（清/粗）
未及异常呼吸音及干湿罗音 （罗音及异常呼吸音应描述其性质及部位）
双侧语音共振一致[（左/右）侧语音共振（增强/减弱）]，
（有/无）胸膜摩擦音
5、心：视：心前区（有/无）隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧0.5cm 平第五肋间，搏动范围
心前区（有/无）异常搏动
触：心尖搏动在左锁骨中线内侧0.5cm 平第五肋间，搏动范围 ，心前区（有/无）异常搏动
（有/无）震颤及心包摩擦感
叩：相对浊音界（正常/缩小/ 扩大）
听：心率 次/分，心律[齐/不齐（特点）]
各瓣膜听诊区未及病理性杂音，（有/无）心包摩擦音
背部、脊柱：
1、肺：视：背部皮肤（有/无）皮疹、出血点、瘢痕
触：双侧胸廓活动度（一致/不一致），双侧语颤一致[（左/右）侧语颤（增强/减弱）]， 叩：肺部直接叩诊呈（清音/
肺部间接叩诊呈（清音/实音/过清音/鼓音）
肺下界叩诊在右肩胛线第10肋间隙，肺下界移动度范围6~8cm ，
听：两肺呼吸音（清/粗）
未及异常呼吸音及干湿罗音 （罗音及异常呼吸音应描述其性质及部位）
双侧语音共振一致[（左/右）侧语音共振（增强/减弱）]，
2、脊柱：脊柱（有/无）侧弯、畸形，脊柱（有/无）压痛，
间接叩击痛（-/+），直接叩击痛（-/+），
3、肾区叩击痛：双侧（左侧/右侧）肾区叩击痛（-/+）
腹部：
视：外形：全腹平坦（有/无）膨隆、凹陷，呼吸动度
腹部皮肤（有/无）皮疹、出血点、瘢痕，（有/无）腹壁静脉曲张，
（有/无）胃肠型或蠕动波
听：肠鸣音3 5次/分，（有/无）气过水声，（有/无）血管杂音
叩：腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-/+），
触：腹软（全腹或局部腹肌紧张度增加或减弱），（有/无）压痛、包块，麦氏征（-/+） 肝：肝脏肋下、剑突下未/可触及（肋下 cm，剑突下 cm，质地 ，（有/无）压痛） 胆： Murphy征（-/+）
脾：脾脏肋下未/可触及（肋下 cm，质地 ，（有/无）压痛
（有/无）腹部包块，腹壁反射（正常/亢进/减弱）
神经系统：
1、 上肢：上肢皮肤（有/无）皮疹、出血点，关节、手指、指甲（是/否）对称，（有/无）畸形
上肢活动（是/否）受限
（左/右/双上肢）肌张力（正常/增高/降低），（左/右/双上肢）肌力（0~5）级
（左/右/双侧）肱二头肌反射、肱三头肌反射（正常/亢进/减弱），
（左/右/双侧）Hoffmann 征（未引出/引出）
2、 下肢：下肢皮肤（有/无）皮疹、出血点，关节、踝部、趾甲（是/否）对称，（有/无）畸形
下肢活动（是/否）受限，下肢静脉无曲张
（左/右/双下肢）肌张力（正常/增高/降低），（左/右/双下肢）肌力（0~5）级
（左/右/双侧）膝腱反射、跟腱反射（正常/亢进/减弱），
（左/右/双侧）奥本海姆征、戈登征、查多可征、巴宾斯基征（未引出/引出）
3、 脑膜刺激征：颈软，无抵抗（颈项强直），布鲁津斯基征（-/+），凯尔尼格征（-/+）