烧伤患者的护理查房
一·查房记录：
患者，男，64岁。因火焰烧伤致全身多处疼痛3+小时由急诊以“全身多处烧伤”收入住院。 二·病史：火焰烧伤致全身多处疼痛3+小时。否认药敏史及既往病史。
三·现在症：头面部、颈部、胸部、双上肢烧伤后疼痛，局部水肿，口渴，小便短赤，大便未解。
四·体格检查 :T36.5℃ P66次/分 R 24次/分 BP170/96mmHg
神识清楚，体查欠合作，表情痛苦，被动体位；头面部、颈部、胸部、双上肢可见烧伤创面，皮肤焦黑，创伤面积约20%，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；颈软；双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率66次/分，律齐无杂音，无病理性杂音；腹平软，左腰背部皮肤肿胀明显，可见皮肤挫伤，无腹肌紧张，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音3次/分；无移动性浊音。双足背软组织水肿。双下肢可见皮肤挫伤。创缘正常皮肤稍红肿。舌质红，苔黄，脉洪。
五·实验室检查
六·中医诊断：烧伤（热毒伤津证）
西医诊断：①全身多处火焰烧伤（头面部、颈部、胸部、双上肢，20%，深Ⅱ度） ②多发肋骨骨折
③L1椎体骨折
七·中医辨证：患者以全身多处火焰烧伤主症，辨病为烧伤。结合患者目前创面红肿，局部水肿，口渴，小便短赤。舌质红，苔黄，脉洪。辩证为热毒伤津证。
八·诊疗计划：
1.普外科护理常规、一级护理、流质饮食，告病重；
2.完善相关检查辅助治疗；
3.予以抗炎、护胃、补液及营养支持等治疗；
4.烧伤清创换药。
5.中医治法：泻火解毒，养阴生津；
方 药：黄连解毒汤合清瘟败毒饮：
木香10g 青皮10g 茴香10g 枳壳10g 槟榔10g 三棱10g 莪术10g 银花15g 用法：水煎、日一剂、分两次口服
九·中医护理特色技术运用:湿润烧伤膏，紫草烧伤膏等
十·护理诊断及相关性问题
1.皮肤完全性受损 与烧伤导致皮肤破坏有关
预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合
2.体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关
预期目标：血容量恢复，平稳度过休克期
3. 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后营养物大量消耗有关
预期目标：病人营养得到改善，体重稳定
4.有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关
预期目标：病人未发生感染的并发症
5.自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关
预期目标：病人认同自我，情绪稳定
6.知识缺乏
预期目标：病人能了解疾病相关知识
7.潜在并发症：应激性溃疡
预期目标：病人未发生应激性溃疡
十一·中医护理措施
1.保持呼吸道通畅
（1）鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背。
（2）吸氧
（3）严格掌握并观察记录输液量及速度
（4）严格呼吸道管理及无菌技术，正确进行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过15s，以防机体缺氧。
2.补充液体 ，维持有效循环
（1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。
（2）观察液体复苏效果观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。
（3） 做好中心静脉置管的维护，定时观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。
3.创面的护理
（1）定时翻身，每2h翻身一次。
（2）控制室温于28c~32℃，湿度70%左右。
（3）适当约束肢体，防止无意抓伤。
（4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷料或被单。
要点：保持敷料干燥，保持关节功能位，观察肢端血运，抬高患肢。
4.感染的护理
（1）严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人间
（2）严密观察病情，以早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症
（3）做好口腔和会阴护理，防止创面感染
（4）加强各种治疗性导管的护理，严格无菌操作
5.加强心理护理
（1）耐心倾听。
（2）耐心解释病情及预后。
（3）鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念，积极配合治疗。
6.营养支持护理
（1）大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢增强，若各种营养素得不到及时合理的补充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗中，充分有效的营养支持疗法能为机体提供创面修复所需要的热能和各种营养物质，阻止或减少自身蛋白的分解，增加机体免疫力，促进创面愈合，减少并发症。
（2）早期少量进食可促进胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位。
（3）给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养。
7.并发症的观察和护理
感染：
（1）保持室内空气流通，每日空气消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严格手消毒。
（2）加强观察和创面护理，密切观察体温变化，观察创面有无脓性分泌物，有无坏死异味。
（3）预防褥疮：定时翻身。
（4）加强营养支持护理。
应激性溃疡：注意观察胃肠减压是否有咖啡样液体，患者有无呕吐咖啡色液体或呕血，有无柏油样便。
8烧伤分度及面积计算
(1)九分法 成人 小儿
头面颈3 3 3（头颈部9） 9+(12-年龄)
双手 双前臂 双上臂 5 6 7 (双上肢 18) 9x2=18
躯干前面 躯干后面 会阴13 13 1（躯干 27） 9x3=27
双臀 双足 双小腿 双大腿 5(6) 7(6) 13 21 （ 双下肢 46） 46-（12-年龄） (女)
（2）手掌法 1%
烧伤严重程度分类
1.轻度烧伤
2.中度烧伤
Ⅱ度烧伤面积10%～29%，或Ⅲ度烧伤面积＜10%.
3.重度烧伤
烧伤总面积30%～50%，或Ⅲ度烧伤面积10%～20%，或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积不足上述百分比，但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重的复合伤。
4.特重烧伤
总面积＞50%或Ⅲ度烧伤面积＞20%，或已有严重并发症。
小儿由于生理上的特点，休克、全身性感染与病死率均明显高于成人，烧伤严重程度分类是：
①轻度烧伤：烧伤总面积＜10%，无Ⅲ度烧伤。
②中度烧伤：烧伤总面积10%～29%，Ⅲ度烧伤＜5%.
③重度烧伤：烧伤总面积30%～49%，Ⅲ度烧伤5%～14%.
④特重烧伤：烧伤总面积＞50%，Ⅲ度烧伤＞15%. 三度四分法：将烧伤分为一度、浅二度、深二度和三度。
Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮，局部呈现红肿，又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高。3~5d好转痊愈，脱屑而不留瘢痕。
Ⅱ度烧伤：深达真皮，局部出现水疱，又称水疱性烧伤。
浅Ⅱ度：仅伤及表皮生发层及真皮乳头层。因渗出较多，水疱较饱满，破裂后创面渗液明显，创底肿胀发红，有剧痛和感觉过敏，皮温增高。若无感染等并发症，约2周可愈，愈后不留瘢痕。短期内可有色素沉着，皮肤功能良好。
深Ⅱ度：伤及真皮层，尚残留皮肤附件。因变质的表层组织稍厚，水疱较小或较扁等，感觉稍迟钝，皮温也可稍低。去表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管，表面渗液少，但底部肿胀明显。若无感染等并发症，3～4周可愈，愈后留有瘢痕（注意：从深Ⅱ度开始留瘢痕但基本保存了皮肤功能。 ）
Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨骼等。皮肤坏死，脱水后可形成焦痂，故又称焦痂性烧伤。创面无水疱，蜡白或焦黄，或可见树枝状栓塞血管，触之如皮革，甚至已炭化。感觉消失，皮温低。自然愈合甚缓慢，需待焦痂脱落，肉芽生长而后形成瘢痕。不仅丧失皮肤功能，而且常成畸形。
Ⅱ度烧伤面积＜9%.
烧伤患者的护理查房
一·查房记录：
患者，男，64岁。因火焰烧伤致全身多处疼痛3+小时由急诊以“全身多处烧伤”收入住院。 二·病史：火焰烧伤致全身多处疼痛3+小时。否认药敏史及既往病史。
三·现在症：头面部、颈部、胸部、双上肢烧伤后疼痛，局部水肿，口渴，小便短赤，大便未解。
四·体格检查 :T36.5℃ P66次/分 R 24次/分 BP170/96mmHg
神识清楚，体查欠合作，表情痛苦，被动体位；头面部、颈部、胸部、双上肢可见烧伤创面，皮肤焦黑，创伤面积约20%，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；颈软；双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率66次/分，律齐无杂音，无病理性杂音；腹平软，左腰背部皮肤肿胀明显，可见皮肤挫伤，无腹肌紧张，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音3次/分；无移动性浊音。双足背软组织水肿。双下肢可见皮肤挫伤。创缘正常皮肤稍红肿。舌质红，苔黄，脉洪。
五·实验室检查
六·中医诊断：烧伤（热毒伤津证）
西医诊断：①全身多处火焰烧伤（头面部、颈部、胸部、双上肢，20%，深Ⅱ度） ②多发肋骨骨折
③L1椎体骨折
七·中医辨证：患者以全身多处火焰烧伤主症，辨病为烧伤。结合患者目前创面红肿，局部水肿，口渴，小便短赤。舌质红，苔黄，脉洪。辩证为热毒伤津证。
八·诊疗计划：
1.普外科护理常规、一级护理、流质饮食，告病重；
2.完善相关检查辅助治疗；
3.予以抗炎、护胃、补液及营养支持等治疗；
4.烧伤清创换药。
5.中医治法：泻火解毒，养阴生津；
方 药：黄连解毒汤合清瘟败毒饮：
木香10g 青皮10g 茴香10g 枳壳10g 槟榔10g 三棱10g 莪术10g 银花15g 用法：水煎、日一剂、分两次口服
九·中医护理特色技术运用:湿润烧伤膏，紫草烧伤膏等
十·护理诊断及相关性问题
1.皮肤完全性受损 与烧伤导致皮肤破坏有关
预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合
2.体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关
预期目标：血容量恢复，平稳度过休克期
3. 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后营养物大量消耗有关
预期目标：病人营养得到改善，体重稳定
4.有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关
预期目标：病人未发生感染的并发症
5.自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关
预期目标：病人认同自我，情绪稳定
6.知识缺乏
预期目标：病人能了解疾病相关知识
7.潜在并发症：应激性溃疡
预期目标：病人未发生应激性溃疡
十一·中医护理措施
1.保持呼吸道通畅
（1）鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背。
（2）吸氧
（3）严格掌握并观察记录输液量及速度
（4）严格呼吸道管理及无菌技术，正确进行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过15s，以防机体缺氧。
2.补充液体 ，维持有效循环
（1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。
（2）观察液体复苏效果观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。
（3） 做好中心静脉置管的维护，定时观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。
3.创面的护理
（1）定时翻身，每2h翻身一次。
（2）控制室温于28c~32℃，湿度70%左右。
（3）适当约束肢体，防止无意抓伤。
（4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷料或被单。
要点：保持敷料干燥，保持关节功能位，观察肢端血运，抬高患肢。
4.感染的护理
（1）严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人间
（2）严密观察病情，以早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症
（3）做好口腔和会阴护理，防止创面感染
（4）加强各种治疗性导管的护理，严格无菌操作
5.加强心理护理
（1）耐心倾听。
（2）耐心解释病情及预后。
（3）鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念，积极配合治疗。
6.营养支持护理
（1）大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢增强，若各种营养素得不到及时合理的补充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗中，充分有效的营养支持疗法能为机体提供创面修复所需要的热能和各种营养物质，阻止或减少自身蛋白的分解，增加机体免疫力，促进创面愈合，减少并发症。
（2）早期少量进食可促进胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位。
（3）给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养。
7.并发症的观察和护理
感染：
（1）保持室内空气流通，每日空气消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严格手消毒。
（2）加强观察和创面护理，密切观察体温变化，观察创面有无脓性分泌物，有无坏死异味。
（3）预防褥疮：定时翻身。
（4）加强营养支持护理。
应激性溃疡：注意观察胃肠减压是否有咖啡样液体，患者有无呕吐咖啡色液体或呕血，有无柏油样便。
8烧伤分度及面积计算
(1)九分法 成人 小儿
头面颈3 3 3（头颈部9） 9+(12-年龄)
双手 双前臂 双上臂 5 6 7 (双上肢 18) 9x2=18
躯干前面 躯干后面 会阴13 13 1（躯干 27） 9x3=27
双臀 双足 双小腿 双大腿 5(6) 7(6) 13 21 （ 双下肢 46） 46-（12-年龄） (女)
（2）手掌法 1%
烧伤严重程度分类
1.轻度烧伤
2.中度烧伤
Ⅱ度烧伤面积10%～29%，或Ⅲ度烧伤面积＜10%.
3.重度烧伤
烧伤总面积30%～50%，或Ⅲ度烧伤面积10%～20%，或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积不足上述百分比，但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重的复合伤。
4.特重烧伤
总面积＞50%或Ⅲ度烧伤面积＞20%，或已有严重并发症。
小儿由于生理上的特点，休克、全身性感染与病死率均明显高于成人，烧伤严重程度分类是：
①轻度烧伤：烧伤总面积＜10%，无Ⅲ度烧伤。
②中度烧伤：烧伤总面积10%～29%，Ⅲ度烧伤＜5%.
③重度烧伤：烧伤总面积30%～49%，Ⅲ度烧伤5%～14%.
④特重烧伤：烧伤总面积＞50%，Ⅲ度烧伤＞15%. 三度四分法：将烧伤分为一度、浅二度、深二度和三度。
Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮，局部呈现红肿，又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高。3~5d好转痊愈，脱屑而不留瘢痕。
Ⅱ度烧伤：深达真皮，局部出现水疱，又称水疱性烧伤。
浅Ⅱ度：仅伤及表皮生发层及真皮乳头层。因渗出较多，水疱较饱满，破裂后创面渗液明显，创底肿胀发红，有剧痛和感觉过敏，皮温增高。若无感染等并发症，约2周可愈，愈后不留瘢痕。短期内可有色素沉着，皮肤功能良好。
深Ⅱ度：伤及真皮层，尚残留皮肤附件。因变质的表层组织稍厚，水疱较小或较扁等，感觉稍迟钝，皮温也可稍低。去表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管，表面渗液少，但底部肿胀明显。若无感染等并发症，3～4周可愈，愈后留有瘢痕（注意：从深Ⅱ度开始留瘢痕但基本保存了皮肤功能。 ）
Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨骼等。皮肤坏死，脱水后可形成焦痂，故又称焦痂性烧伤。创面无水疱，蜡白或焦黄，或可见树枝状栓塞血管，触之如皮革，甚至已炭化。感觉消失，皮温低。自然愈合甚缓慢，需待焦痂脱落，肉芽生长而后形成瘢痕。不仅丧失皮肤功能，而且常成畸形。
Ⅱ度烧伤面积＜9%.