冠心病中医临床路径管理效果评价

JOURNALOFNEWCHINESEMEDICINEJuly2011Vol．43No．7·25·

冠心病中医临床路径管理效果评价

刘培中，李创鹏，彭敏，孙静，陈林榕，谭勇文，杨华伟，张艳玲，刘克锋

广东省中医院珠海医院，广东珠海519015

［摘要］目的：观察实施冠心病中医临床路径的效果。方法：将2005~2007年未实施冠心病中医临床路径管理的病例归到对照组，2008~2010年实施冠心病中医临床路径管理的病例归到实验组，以住院总费用、药品费用、检查费、诊疗费、住院天数、患者满意度等作为评价指标进行统计分析。结果：实验组非手术和手术患者住院总费用、西药费、中药费、诊疗费、住院天数明显低于对照组，差异有显著性或非常显著性意义（P＜0.05，P＜0.01）；实验组满意度（95.9%）明显高于对照组（89.1%），差异有非常显著性意义（P＜0.01）。结论：实施冠心病中医临床路径管理，可明显降低住院费用及住院天数，提高患者满意度。

［关键词］冠心病；中医；临床路径；效果评价［中图分类号］R541.4

［文献标识码］A

［文章编号］0256-7415（2011）07-0025-02

临床路径(ClinicalPathway，CP)是一种由医护及相关专业人员共同制定的按照有序而有时间性的标准化治疗护理流程，以缩短平均住院日、降低住院费用为特征，具有规范诊疗行为、节约卫生资源、提高医疗效益的作用[1]。随着医药卫生体制改革和医疗保险制度的不断完善，临床路径作为一种全新的医疗工作模式受到医学界的密切关注。本院自2008年承担国家中医药管理局“十一五”重点专病-胸痹心痛病(冠心病)的建设项目，致力于冠心病中医临床路径的构建与实施，取得一定成效，现报道如下。11.1

资料与方法

诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]。

174例，男107例，年龄(63.78±12.24)岁，女67例，年龄(64.70±11.57)岁，稳定型心绞痛29例、不稳定型心绞痛97例、非ST段抬高性心梗15例，ST段抬高型心梗33例，有陈旧性心梗病史者26例。对照组中非手术者404例，男284例，年龄(66.12±12.91)岁，女120例，年龄(62.85±11.65)岁，稳定型心绞痛106例、不稳定型心绞痛192例、非ST段抬高性心梗37例，ST段抬高型心梗69例，有陈旧性心梗病史者73例；手术者181例，男117例，年龄(67.13±13.24)岁，女64例，年龄(65.26±12.81)岁，稳定型心绞痛35例、不稳定型心绞痛92例、非ST段抬高性心梗17例，ST段抬高型心梗37例，有陈旧性心梗病史者31例。2组一般资料经统计学比较，差异均无显著性意义(P＞0.05)，具有可比性。1.41.4.1

方法

临床路径制定与实施

进行冠心病中医学文献调研，

并符合以下条件之一：心电图负荷试验阳性；有明确心肌梗死病史；冠脉造影或冠脉CT显示至少一支主要血管直径狭窄＞50%；曾行冠脉介入治疗或冠脉搭桥治疗。1.2

纳入与排除标准

符合上述疾病诊断标准，并以冠心病

为第一诊断的患者予以纳入。合并其它严重疾病者(肝肾功能衰竭、卒中、肿瘤等)、路径组入院后因各种原因未按临床路径进行管理者予以排除。1.3

一般资料

观察病例为本院心内科2005年1月~2010

年12月冠心病患者，共1120例。实验组535例，为2008年1月~2010年12月实施冠心病中医临床路径管理的患者；对照组585例，为2005年1月~2007年12月常规治疗的冠心病患者。为便于统计分析，每组分为冠心病非手术组和手术组。实验组中非手术者361例，男253例，年龄(65.36±11.49)岁，女108例；年龄(63.82±12.37)岁，稳定型心绞痛89例、不稳定型心绞痛184例、非ST段抬高性心梗24例，ST段抬高型心梗41例，有陈旧性心梗病史者68例；手术者［收稿日期］2011-02-20

咨询广东省内的中医心血管病专家，征求一线医生、护士的意见，并进行修订，对全体医护人员进行临床路径培训，设立专人监督路径的实施与执行。1.4.2

临床路径具体内容

条目主要包括目标、检查、中医

四诊、评估病情、发作时中医治疗、中医特色治疗、中医辨证治疗、护理、饮食、变异原因等。中医辨证根据专科多年临床实践辨为气虚血瘀、气虚痰瘀、气阴两虚、心阳不振4种证型。治疗方药为本院经验方。中药针剂活血类选用丹参针、丹参酮针、丹参川芎嗪针等；益气养阴类选用参麦针；益气温阳类选用参附针。特色疗法包括：体针疗法，取穴：主穴：内关、心俞、巨阙、膻中；耳针疗法，取穴：心、神门、皮质下；平衡针疗法，取穴：胸痛穴等。1.4.3

效果评价

以实施冠心病中医临床路径管理住院患者

［作者简介］刘培中（1977-），男，主治医师，医学硕士，主要从事中西医结合心血管疾病的临床及研究工作。

·26·JOURNALOFNEWCHINESEMEDICINEJuly2011Vol．43No．7

为实验组，未实施冠心病中医临床路径管理的住院患者为对照组。采用住院总费用、药品费用、检查治疗费、住院天数、患者满意度作为评价指标，对结果进行分析和评价。1.4.4

统计学方法

采用SPSS13.0进行数据录入及统计分

析。计量资料组间比较采用两独立样本t检验。计数资料组间比较采用卡方检验。22.1

结果

2组冠心病非手术患者住院费用、住院天数的比较

见

梗死介入治疗的临床路径，使临床路径在冠心病领域中的应用得到推广。研究表明[3]，绝大多数CP会使患者的住院费用降低，且住院费用的减少与住院天数缩短有关。实施冠心病专科诊疗路径可以减少住院时间、降低患者再住院率，在一定程度上减少医疗费用，提高患者满意度[4]。也有研究[5]发现，实验组的医疗费用下降不明显，分析与社会保障系统运作有关。

国内已有冠心病临床护理路径[6]、社区照顾路径[7]、冠脉造影路径[8]、非手术患者中西医结合临床路径[9]等报道，尚无冠心病中医临床路径的应用及评价报道。本研究显示，实施冠心病中医临床路径管理，可显著降低总住院费用、住院天数，提高患者满意度。从而说明中医药在冠心病患者中的应用是有效的，较非冠心病路径组更能有效降低住院费用，提高患者满意度。

在冠心病中医临床路径的实施过程中，中医的辨证治疗及特色疗法应用是关键环节，老年冠心病患者多合并高血压、糖尿病、脑血管病、血脂异常等慢性疾病，病情复杂多变，随证加减的变异管理较多，是中医临床路径管理的难点。但万变不离其宗，老年人体质虚弱、虚实并见，以补气治本作为切入点，以心脾相关理论为指导，重点突出益气健脾，化痰活血的治法，重用黄芪，有较好效果。针对上述变异管理，尚需总结经验，进一步完善路径，保持连续的质量改进。

表1。实验组总费用、西药费、中药费、诊疗费、住院天数较对照组明显下降，差异有显著性或非常显著性意义(P＜0.05，P＜0.01)；2组检查费比较，差异无显著性意义(P＞0.05)。表12组冠心病非手术患者住院费用、住院天数比较(±s)组别n

总费用(元)

西药费(元)

中药费(元)

检查费(元)诊疗费(元)住院天数(天)

实验组3615019.7±2143.5①1356.4±470.3①812.8±498.1①1557.7±832.2588.4±318②9.07±4.9②对照组4046098.9±2610.82266.7±655.51098.8±637.61672.2±862.3484.6±275.411.09±5.5

与对照组比较，①P＜0.01，②P＜0.052.2

2组冠心病手术患者住院费用、住院天数的比较

见表

2。实验组总费用、西药费、中药费、诊疗费、检查费、住院天数较对照径组明显下降，差异有显著性或非常显著性意义(P＜0.05，P＜0.01)。

表22组冠心病手术患者住院费用、住院天数比较(±s)组别n

总费用(元)

①

［参考文献］

[1][2][3]

WojnerAM.Outcomemanagement：Applicationstoclinicalpractice[M].StLouis：MosbyPublisher，2001：1.

中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京：中国医药科技出版社，2002：72-73.

韩凌，陆孝琴，杜雪平，等.冠心病专科临床路径使用情况评价[J].中国全科医学，2006，9(5)：392-394.

[4]路孝琴，杜雪平，曹红霞，等.冠心病不稳定型心绞痛专

科诊疗路径应用的评价研究[J].中国全科医学，2005，8

②

西药费(元)

①

中药费(元)

①

检查费(元)

①

诊疗费(元)

①

住院天数(天)9.43±5.1

实验组17432372.9±26848.23608.3±2110.3957.7±527.42454.2±1567.32715.7±1697.6

对照组18139424.3±25087.54911.4±3071.51348.0±605.53246.5±1506.74306.9±2319.912.51±5.7

与对照组比较，①P＜0.01，②P＜0.052.3

2组患者满意度比较

见表3。患者总满意度实验组

为95.9%，对照组为89.1%，2组比较，差异有非常显著性意义(P＜0.01)。

表3

组

别

n535585

实验组对照组

367273

2组患者满意度比较基本满意146248

不满意2264

95.9

①

例

总满意度(%)

89.1

[6][7][8][9][5]

(7)：535-537.

陈务贤，磨琨，陆华葵，等.临床路径在冠心病介入性治疗中的应用[J].广西医科大学学报，2006，23(1)：169-170.

赵瑞香.临床护理路径在冠心病患者中的应用[J].中国现代药物应用，2009，3(4)：176-177

梁万年，路孝琴，曹红霞，等.冠心病社区照顾路径应用的评价研究[J].中国全科医学，2005，8(7)：532-534.叶虹，王美兰.临床路径在冠脉造影中的应用[J].心脑血管病防治，2010，10(1)：70-71.

王侠，凌晓华，吴焕林，等.冠心病非手术病人中西医结合临床路径实施效果评价[J].南方医科大学学报，2010，30(8)：1986-1987.

（编辑：马力）

非常满意

与对照组比较，①P＜0.013

讨论

冠心病的发病随着年龄增长而呈上升趋势，但其诊疗的费用与我国居民的收入相比处于较高水平。有专家提出我国的医疗实践需开发一种综合性医疗照顾方法，即把临床审计纳入到每天的临床实践中，并作为一种连续质量促进机制，为医疗质量的量化管理提供借鉴，实现临床各操作程序的规划化[3]。2004年起，我国开始中国急性冠状动脉综合征临床路径研究项目(CPACS)。2009年，卫生部印发了不稳定性心绞痛介入治疗、慢性稳定性心绞痛介入治疗、急性非ST段抬高性心肌

JOURNALOFNEWCHINESEMEDICINEJuly2011Vol．43No．7·25·

冠心病中医临床路径管理效果评价

刘培中，李创鹏，彭敏，孙静，陈林榕，谭勇文，杨华伟，张艳玲，刘克锋

广东省中医院珠海医院，广东珠海519015

［摘要］目的：观察实施冠心病中医临床路径的效果。方法：将2005~2007年未实施冠心病中医临床路径管理的病例归到对照组，2008~2010年实施冠心病中医临床路径管理的病例归到实验组，以住院总费用、药品费用、检查费、诊疗费、住院天数、患者满意度等作为评价指标进行统计分析。结果：实验组非手术和手术患者住院总费用、西药费、中药费、诊疗费、住院天数明显低于对照组，差异有显著性或非常显著性意义（P＜0.05，P＜0.01）；实验组满意度（95.9%）明显高于对照组（89.1%），差异有非常显著性意义（P＜0.01）。结论：实施冠心病中医临床路径管理，可明显降低住院费用及住院天数，提高患者满意度。

［关键词］冠心病；中医；临床路径；效果评价［中图分类号］R541.4

［文献标识码］A

［文章编号］0256-7415（2011）07-0025-02

临床路径(ClinicalPathway，CP)是一种由医护及相关专业人员共同制定的按照有序而有时间性的标准化治疗护理流程，以缩短平均住院日、降低住院费用为特征，具有规范诊疗行为、节约卫生资源、提高医疗效益的作用[1]。随着医药卫生体制改革和医疗保险制度的不断完善，临床路径作为一种全新的医疗工作模式受到医学界的密切关注。本院自2008年承担国家中医药管理局“十一五”重点专病-胸痹心痛病(冠心病)的建设项目，致力于冠心病中医临床路径的构建与实施，取得一定成效，现报道如下。11.1

资料与方法

诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]。

174例，男107例，年龄(63.78±12.24)岁，女67例，年龄(64.70±11.57)岁，稳定型心绞痛29例、不稳定型心绞痛97例、非ST段抬高性心梗15例，ST段抬高型心梗33例，有陈旧性心梗病史者26例。对照组中非手术者404例，男284例，年龄(66.12±12.91)岁，女120例，年龄(62.85±11.65)岁，稳定型心绞痛106例、不稳定型心绞痛192例、非ST段抬高性心梗37例，ST段抬高型心梗69例，有陈旧性心梗病史者73例；手术者181例，男117例，年龄(67.13±13.24)岁，女64例，年龄(65.26±12.81)岁，稳定型心绞痛35例、不稳定型心绞痛92例、非ST段抬高性心梗17例，ST段抬高型心梗37例，有陈旧性心梗病史者31例。2组一般资料经统计学比较，差异均无显著性意义(P＞0.05)，具有可比性。1.41.4.1

方法

临床路径制定与实施

进行冠心病中医学文献调研，

并符合以下条件之一：心电图负荷试验阳性；有明确心肌梗死病史；冠脉造影或冠脉CT显示至少一支主要血管直径狭窄＞50%；曾行冠脉介入治疗或冠脉搭桥治疗。1.2

纳入与排除标准

符合上述疾病诊断标准，并以冠心病

为第一诊断的患者予以纳入。合并其它严重疾病者(肝肾功能衰竭、卒中、肿瘤等)、路径组入院后因各种原因未按临床路径进行管理者予以排除。1.3

一般资料

观察病例为本院心内科2005年1月~2010

年12月冠心病患者，共1120例。实验组535例，为2008年1月~2010年12月实施冠心病中医临床路径管理的患者；对照组585例，为2005年1月~2007年12月常规治疗的冠心病患者。为便于统计分析，每组分为冠心病非手术组和手术组。实验组中非手术者361例，男253例，年龄(65.36±11.49)岁，女108例；年龄(63.82±12.37)岁，稳定型心绞痛89例、不稳定型心绞痛184例、非ST段抬高性心梗24例，ST段抬高型心梗41例，有陈旧性心梗病史者68例；手术者［收稿日期］2011-02-20

咨询广东省内的中医心血管病专家，征求一线医生、护士的意见，并进行修订，对全体医护人员进行临床路径培训，设立专人监督路径的实施与执行。1.4.2

临床路径具体内容

条目主要包括目标、检查、中医

四诊、评估病情、发作时中医治疗、中医特色治疗、中医辨证治疗、护理、饮食、变异原因等。中医辨证根据专科多年临床实践辨为气虚血瘀、气虚痰瘀、气阴两虚、心阳不振4种证型。治疗方药为本院经验方。中药针剂活血类选用丹参针、丹参酮针、丹参川芎嗪针等；益气养阴类选用参麦针；益气温阳类选用参附针。特色疗法包括：体针疗法，取穴：主穴：内关、心俞、巨阙、膻中；耳针疗法，取穴：心、神门、皮质下；平衡针疗法，取穴：胸痛穴等。1.4.3

效果评价

以实施冠心病中医临床路径管理住院患者

［作者简介］刘培中（1977-），男，主治医师，医学硕士，主要从事中西医结合心血管疾病的临床及研究工作。

·26·JOURNALOFNEWCHINESEMEDICINEJuly2011Vol．43No．7

为实验组，未实施冠心病中医临床路径管理的住院患者为对照组。采用住院总费用、药品费用、检查治疗费、住院天数、患者满意度作为评价指标，对结果进行分析和评价。1.4.4

统计学方法

采用SPSS13.0进行数据录入及统计分

析。计量资料组间比较采用两独立样本t检验。计数资料组间比较采用卡方检验。22.1

结果

2组冠心病非手术患者住院费用、住院天数的比较

见

梗死介入治疗的临床路径，使临床路径在冠心病领域中的应用得到推广。研究表明[3]，绝大多数CP会使患者的住院费用降低，且住院费用的减少与住院天数缩短有关。实施冠心病专科诊疗路径可以减少住院时间、降低患者再住院率，在一定程度上减少医疗费用，提高患者满意度[4]。也有研究[5]发现，实验组的医疗费用下降不明显，分析与社会保障系统运作有关。

国内已有冠心病临床护理路径[6]、社区照顾路径[7]、冠脉造影路径[8]、非手术患者中西医结合临床路径[9]等报道，尚无冠心病中医临床路径的应用及评价报道。本研究显示，实施冠心病中医临床路径管理，可显著降低总住院费用、住院天数，提高患者满意度。从而说明中医药在冠心病患者中的应用是有效的，较非冠心病路径组更能有效降低住院费用，提高患者满意度。

在冠心病中医临床路径的实施过程中，中医的辨证治疗及特色疗法应用是关键环节，老年冠心病患者多合并高血压、糖尿病、脑血管病、血脂异常等慢性疾病，病情复杂多变，随证加减的变异管理较多，是中医临床路径管理的难点。但万变不离其宗，老年人体质虚弱、虚实并见，以补气治本作为切入点，以心脾相关理论为指导，重点突出益气健脾，化痰活血的治法，重用黄芪，有较好效果。针对上述变异管理，尚需总结经验，进一步完善路径，保持连续的质量改进。

表1。实验组总费用、西药费、中药费、诊疗费、住院天数较对照组明显下降，差异有显著性或非常显著性意义(P＜0.05，P＜0.01)；2组检查费比较，差异无显著性意义(P＞0.05)。表12组冠心病非手术患者住院费用、住院天数比较(±s)组别n

总费用(元)

西药费(元)

中药费(元)

检查费(元)诊疗费(元)住院天数(天)

实验组3615019.7±2143.5①1356.4±470.3①812.8±498.1①1557.7±832.2588.4±318②9.07±4.9②对照组4046098.9±2610.82266.7±655.51098.8±637.61672.2±862.3484.6±275.411.09±5.5

与对照组比较，①P＜0.01，②P＜0.052.2

2组冠心病手术患者住院费用、住院天数的比较

见表

2。实验组总费用、西药费、中药费、诊疗费、检查费、住院天数较对照径组明显下降，差异有显著性或非常显著性意义(P＜0.05，P＜0.01)。

表22组冠心病手术患者住院费用、住院天数比较(±s)组别n

总费用(元)

①

［参考文献］

[1][2][3]

WojnerAM.Outcomemanagement：Applicationstoclinicalpractice[M].StLouis：MosbyPublisher，2001：1.

中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京：中国医药科技出版社，2002：72-73.

韩凌，陆孝琴，杜雪平，等.冠心病专科临床路径使用情况评价[J].中国全科医学，2006，9(5)：392-394.

[4]路孝琴，杜雪平，曹红霞，等.冠心病不稳定型心绞痛专

科诊疗路径应用的评价研究[J].中国全科医学，2005，8

②

西药费(元)

①

中药费(元)

①

检查费(元)

①

诊疗费(元)

①

住院天数(天)9.43±5.1

实验组17432372.9±26848.23608.3±2110.3957.7±527.42454.2±1567.32715.7±1697.6

对照组18139424.3±25087.54911.4±3071.51348.0±605.53246.5±1506.74306.9±2319.912.51±5.7

与对照组比较，①P＜0.01，②P＜0.052.3

2组患者满意度比较

见表3。患者总满意度实验组

为95.9%，对照组为89.1%，2组比较，差异有非常显著性意义(P＜0.01)。

表3

组

别

n535585

实验组对照组

367273

2组患者满意度比较基本满意146248

不满意2264

95.9

①

例

总满意度(%)

89.1

[6][7][8][9][5]

(7)：535-537.

陈务贤，磨琨，陆华葵，等.临床路径在冠心病介入性治疗中的应用[J].广西医科大学学报，2006，23(1)：169-170.

赵瑞香.临床护理路径在冠心病患者中的应用[J].中国现代药物应用，2009，3(4)：176-177

梁万年，路孝琴，曹红霞，等.冠心病社区照顾路径应用的评价研究[J].中国全科医学，2005，8(7)：532-534.叶虹，王美兰.临床路径在冠脉造影中的应用[J].心脑血管病防治，2010，10(1)：70-71.

王侠，凌晓华，吴焕林，等.冠心病非手术病人中西医结合临床路径实施效果评价[J].南方医科大学学报，2010，30(8)：1986-1987.

（编辑：马力）

非常满意

与对照组比较，①P＜0.013

讨论

冠心病的发病随着年龄增长而呈上升趋势，但其诊疗的费用与我国居民的收入相比处于较高水平。有专家提出我国的医疗实践需开发一种综合性医疗照顾方法，即把临床审计纳入到每天的临床实践中，并作为一种连续质量促进机制，为医疗质量的量化管理提供借鉴，实现临床各操作程序的规划化[3]。2004年起，我国开始中国急性冠状动脉综合征临床路径研究项目(CPACS)。2009年，卫生部印发了不稳定性心绞痛介入治疗、慢性稳定性心绞痛介入治疗、急性非ST段抬高性心肌