适用不可抗辩条款的保险诉讼案例
日期：2013-08-27
案情介绍：投保人曲某，女，于2011年5月9日在某保险公司为本人投保了万能保险，保额12万，附加重大疾病提前给付保险，保额10万，附加住院费用保险。2013年3月，曲某因身体不适，入院治疗，后被诊断为：胃癌，并进行了手术。出院后，曲某向保险公司提出申请，要求按照保险合同的约定，给付重大疾病保险金10万元，给付住院费用6000元。保险公司于2013年5月22日出具理赔通知书，拒绝了理赔申请，理由是：曲某在入院时，向主治医生陈述病情时，提到自己曾经患有糖尿病，已有十多年时间。而曲某在投保过程中，未向保险公司如实告知曾经患病的情况，因此拒绝赔付。曲某与保险公司多次交涉未果，故委托本律师，向法院提起诉讼，要求保险公司按照保险合同的约定，承担相应的保险责任。
判决结果：曲某胜诉，保险公司承担给付保险金责任，一次性给付曲某保险金10.6万元，主险合同继续有效。
法律分析：
一、保险公司拒付保险金的行为违反了《保险法》中“两年不可抗辩”的法律条款。根据《保险法》第十六条第三款的相关规定：“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”此法律条款即保险业界称之为的“两年不可抗辩条款。在本案中，曲某的投保日期为2011年5月9日，保险公司做出理赔决定的日期为2013年5月22日，二
者的时间间隔已经超过了两年，因此保险公司拒付的行为是明显违反了法律规定的，其做法是错误的。
二、保险公司主张的病史系主观判断，没有直接证据证明原告投保前存在糖尿病。保险公司提出在住院病历中，既往史提到：患有糖尿病13年。此处系医生的书写，属于间接证据，并未提出直接的诊断报告，来证明曲某在投保前确实存在“糖尿病”，根据医疗诊断规范，只有专业医生根据科学的检验结果，凭借丰富的临床经验，才能确诊相关的疾病，被告在没有专业医生的临床诊断，没有相应的检验指标，更没有确定的住院及治疗资料的情况下，仅凭一句话就认定原告存在糖尿病，是极其武断，极其不负责任的，而依据自身的主观判断不履行合同的义务，更是违背了保险的“最大诚信原则”，违反了合同约定的义务。
三、曲某申请赔付的理由“胃癌”与保险公司拒付的原因“糖尿病”之间不存在因果关系。曲某本次是因为“胃癌”入院治疗并申请理赔的，与保险公司主张的“糖尿病”之间无直接的联系，保险公司将两种疾病混为一谈，以无因果关系的“糖尿病”为由来拒赔本应承担的重大疾病保险金，是逃脱责任和义务的表现。
综上所述，保险公司理应承担给付保险金的责任。事实上，法院也支持了律师的观点，依法维护了客户的合法利益。
适用不可抗辩条款的保险诉讼案例
日期：2013-08-27
案情介绍：投保人曲某，女，于2011年5月9日在某保险公司为本人投保了万能保险，保额12万，附加重大疾病提前给付保险，保额10万，附加住院费用保险。2013年3月，曲某因身体不适，入院治疗，后被诊断为：胃癌，并进行了手术。出院后，曲某向保险公司提出申请，要求按照保险合同的约定，给付重大疾病保险金10万元，给付住院费用6000元。保险公司于2013年5月22日出具理赔通知书，拒绝了理赔申请，理由是：曲某在入院时，向主治医生陈述病情时，提到自己曾经患有糖尿病，已有十多年时间。而曲某在投保过程中，未向保险公司如实告知曾经患病的情况，因此拒绝赔付。曲某与保险公司多次交涉未果，故委托本律师，向法院提起诉讼，要求保险公司按照保险合同的约定，承担相应的保险责任。
判决结果：曲某胜诉，保险公司承担给付保险金责任，一次性给付曲某保险金10.6万元，主险合同继续有效。
法律分析：
一、保险公司拒付保险金的行为违反了《保险法》中“两年不可抗辩”的法律条款。根据《保险法》第十六条第三款的相关规定：“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”此法律条款即保险业界称之为的“两年不可抗辩条款。在本案中，曲某的投保日期为2011年5月9日，保险公司做出理赔决定的日期为2013年5月22日，二
者的时间间隔已经超过了两年，因此保险公司拒付的行为是明显违反了法律规定的，其做法是错误的。
二、保险公司主张的病史系主观判断，没有直接证据证明原告投保前存在糖尿病。保险公司提出在住院病历中，既往史提到：患有糖尿病13年。此处系医生的书写，属于间接证据，并未提出直接的诊断报告，来证明曲某在投保前确实存在“糖尿病”，根据医疗诊断规范，只有专业医生根据科学的检验结果，凭借丰富的临床经验，才能确诊相关的疾病，被告在没有专业医生的临床诊断，没有相应的检验指标，更没有确定的住院及治疗资料的情况下，仅凭一句话就认定原告存在糖尿病，是极其武断，极其不负责任的，而依据自身的主观判断不履行合同的义务，更是违背了保险的“最大诚信原则”，违反了合同约定的义务。
三、曲某申请赔付的理由“胃癌”与保险公司拒付的原因“糖尿病”之间不存在因果关系。曲某本次是因为“胃癌”入院治疗并申请理赔的，与保险公司主张的“糖尿病”之间无直接的联系，保险公司将两种疾病混为一谈，以无因果关系的“糖尿病”为由来拒赔本应承担的重大疾病保险金，是逃脱责任和义务的表现。
综上所述，保险公司理应承担给付保险金的责任。事实上，法院也支持了律师的观点，依法维护了客户的合法利益。