内科理沦与实践２０１０年第５卷第４期
・专家论坛・
静脉铁剂的临床应用
许小平．
周峰
（复旦大学附属华山医院血液科。上海２０００４０）
关键词：贫血；静脉铁剂；补铁治疗中囤分类号：Ｒ５５６；Ｒ４５９．３
文献识别码：Ａ
文章编号：１６７３．６０８７（２０１０｝０４．０２９７．０４
贫血是世界第一大疾病。据世界卫生组织（ＷＨＯ）统计。全世界约１／４人口（１６亿人）有程度不同的贫血ｆｌｌ。贫血病冈很多，但由缺铁或铁利用障碍引起者占绝大多数。１９４６年Ｇｏｅｔｓｃｈ等闭最早静脉应用氢氧化铁治疗低色素性贫血。半个多世纪（尤其近ｌＯ年）以来，随着人们对疾病认识的深入和对高品质生命质量的追求，静脉补铁受到越来越多的重视并已被广泛肯定，更有效、更安全、更方便的静脉铁剂的种类、分子结构及一般特性目前世界上供临床应用的静脉铁剂有６种：ｉｒｏｎ
ｄｅｘｔｒａｎ）、葡萄糖酸铁钠（ｓｏｄｉｕｍ
ｆｅｒｒｉｃ
ｓｕｃｒｏｓｅ）、ｆｅｒｕｍｏｘｙｔｏｌ和羧基麦芽糖铁（ｉｒｏｎｃａｒｂｏｘｙｍａｈｏｓｅ）。其中ｆｅｒｕｍｏｘｙｔｏｌ于２００９年底通过美国食品药品管理局（ＦＤＡ）认市，美国仍在审查中。我国长期以来右旋糖酐铁占主导地位，但近年来蔗糖铁的临床应用已呈明显上静脉铁剂为胶质溶液，所有产品化学结构大体剂分子量大小依次为：ｆｅｒｕｍｏｘｙｔｏｌ（７５０ｋｕ）＞高分子ｋｕ）＞低分子右旋糖酐铁（９６ｋｕ）＞ｋｕｌ＞葡萄糖酸铁钠（３８ｋｕ），氧化铁核心万方数据
核心越小，铁制剂越不稳定．活性铁释放越快．由活性铁引起的不良反应更多．也更易被机体清除，临床应用间隔时间及单次用药剂量也只能更小【４１。而具有较高分子量及较大氧化铁核心颗粒的铁制剂则意味着更加安全和方便。２００９年Ｂａｌａｋｒｉｓｈｎａｎ等１５１通过多种方法对人和鼠血清中ｆｅｒｕｍｏｘｙｔｏｌ游离铁的检测再次验证了这样的结论。新型制剂羧基麦芽糖铁甚至允许常规给予单次剂量１
０００
ｍｇ，给药
间隔时间也延长至ｌ周．这大大提高了患者的依从性，减少了医疗操作，并降低了部分成本网。
铁剂经静脉直接进入机体后被单核巨噬细胞吞噬，多贮存于肝、脾和骨髓内，羧基麦芽糖铁在骨髓内分布可达８０％。在单核巨噬细胞内活性铁从碳水化合物外壳中释放出来．或与铁蛋白结合进入细胞内，或与转铁蛋白结合运送到幼稚红细胞及其他细胞表面的转铁蛋白受体上而发挥相应功能。
静脉铁剂应用的适应证及补铁剂量缺铁性贫血诊断成立．明确病因后即应予补铁治疗。由于目前在世界范围内静脉铁剂仍以蔗糖铁及右旋糖酐铁为主。新型制剂在临床刚刚开始应用。资料尚且不足。一般情况下１３服铁剂仍为缺铁性贫血首选。但口服铁剂常有明显的胃肠道不适症状，有报道称近１／５的患者因此而中断治疗川。１３服铁剂还受食物成分的干扰以及体内铁储备的影响．尤其是在许多慢性病『包括慢性心功能衰竭（心衰）、肾功能衰竭（肾衰）等１和肿瘤患者，体内炎性细胞介质增多，炎症介质ｆ如白细胞介素（ＩＬ）．６等１能诱导肝脏合成铁调节蛋白。后者下调胃肠道及体内贮铁细胞表面膜铁转运蛋白（ｆｅｒｒｏｐｏｒｔｉｎ）的表达，从而影响铁的吸收和利用。此时口服铁剂效果往往很差或根本无效。此外．在胃肠道疾病（如萎缩性胃炎、胃及十二指肠手术后、缺血性肠炎、炎症性肠病尤其是溃疡性结肠炎等），需要快速恢复铁贮备而
静脉铁制剂也已不断涌现，本文现对此予以介绍。
低分子右旋糖酐铁（１０ｗ—ｍｏｌｅｃｕｌａｒ－ｗｅｉｇｈｔ
ｉｒｏｎ
ｄｅｘｔｒａｎ）、高分子右旋糖酐铁（ｈｊｇｈ—ｍｏｌｅｃｕｌａｒ．ｗｅｉｇｈｔ
ｇｌｕｃｏｎａｔｅ）、蔗糖铁（ｉｒｏｎ证，羧基麦芽糖铁现已在英国等部分欧洲国家上升趋势。
相近，均由球形的铁一碳水化合物纳米微粒组成．微粒中心均为同样的氧化铁核心，各种不同的碳水化合物包绕核心形成外壳，碳水化合物的外壳可以稳定氧化铁核心、控制活性铁核心的释放和维持微粒处于悬浮的胶体状态。核心及颗粒大小的不同和碳水化合物外壳在构成、密度上的差异，决定了不同铁制剂的药理学和生物学性质不尽相同。几种铁制右旋糖酐铁（２６５蔗糖铁（４３大小排序也与此相同１３１。研究表明分子量及氧化铁
—ＪＩｎ—ｔｅｒｎ
口服不足以补充人体需要时（如产后贫血）。对口服铁剂不能耐受、不能依从等情况下均须应用静脉补铁。几种不同的静脉铁剂常用剂量见表１。各种静脉铁剂补铁剂量均可按下列公式计算：
补铁累积量（元素铁）（ｍｇ）＝体质量（ｋｇ）ｘ［血红蛋白目标值一实测值（ｇ／Ｌ）ｌｘＯ．２４＋贮铁量（贮铁量：体质量＞３５ｋｇ者为５００体质量计算）。
应用静脉铁剂的不良反应、交叉过敏及补铁监测
几乎所有的铁制剂（包括口服铁剂）均可能有一些不良反应，如肌痛、关节痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等，静脉铁剂出现的这些不良反应多可耐受。临床上须重点关注以下情况。
一、静脉铁剂与过敏反应
严重过敏事件如过敏性休克、呼吸暂停、喘息甚至死亡，在应用右旋糖酐铁时发生概率较高，达０．６％一Ｏ．７％１９１。这主要与抗右旋糖酐抗体有关．高分子右旋糖酐较低分子右旋糖酐更为明显，故该剂型目前在欧洲已停止使用。应用右旋糖酐铁前要求先行２５ｍｇ小剂量试验。观察６０ｍｉｎ无明显不良事件后方可继续使用。葡萄糖酸铁钠发生此类过敏事件只有０．０４％ＩｌＯｌ，而蔗糖铁可能更低。似乎未见有死亡病例报道，故此两者用药前一般无需试验［９１。其他过敏现象如荨麻疹、红斑、低血压等发生率并不高。可用苯海拉明、肾上腺素等对症处理。
二、静脉铁剂与氧化应激和感染
具有催化活性的游离铁能引起氧化应激．导致脂质过氧化．并进而产生更多的自由基和促炎性物质；且游离铁为细菌生长繁殖重要的营养剂。并能降低白细胞功能，因此有可能增加感染机会。静脉铁剂氧化铁核心由碳水化合物外壳包绕，进人体内后被单核巨噬细胞吞噬，游离铁释放极少。常规剂量和滴速下．葡萄糖酸铁一般不存在转铁蛋白过饱和现象，游离铁释放量几乎可忽略不计。而蔗糖铁体内代谢途径有异。有部分游离铁可直接进入血中，Ｆｉｓｈｂａｎｅ０１］在综述中列出了不少研究表明蔗糖
ｍｇ．＜３５
ＭｅｄＣｏｎｃｅｐｔｓＰｒａｃｔ
２０１堕坠堕，Ｎｏ．一４
铁确能增加氧化应激和感染的风险。血管内皮细胞和近曲肾小管对氧化应激引起的损伤敏感。较长时间应用蔗糖铁后动脉硬化及肾小管损伤增加。国内研究表明可应用抗坏血酸、番茄红素等减少氧化应激损伤。
在各种静脉铁剂中。对右旋糖酐铁不能耐受的患者仍可选用蔗糖铁和葡萄糖酸铁，蔗糖铁也可以用于对右旋糖酐铁及葡萄糖酸铁均不能耐受者ｌ旧。羧基麦芽糖铁在体外试验中未发现与右旋糖酐抗体有交叉反应１６１。
静脉补铁后，血清铁蛋白多在数天内明显升高达峰值，血清转铁蛋白饱和度迅速恢复（意味着已可供造血利用），８ｄ左右网织红细胞数量上升。尽管血清铁蛋白随着年龄而增加。并且是一种急性时相反应物，在慢性炎症、感染、恶性肿瘤和慢性肾衰时均可升高，但临床上目前仍以铁蛋白和转铁蛋白饱和度作为补铁随访指标。曾有人建议一般情况下血清铁蛋白不超过６００ｎｇ／ｍＬ较为安全．但并不绝对，如铁蛋白长期在ｌ负荷。
关于静脉铁剂在临床治疗中地位的新观点
０００
ｋｇ者以１５
ｍｇ／ｋｇ
ｎｇ／ｍＬ以上。需警惕铁超
一、静脉铁剂与肾脏疾病
慢性肾衰患者阒尿毒症毒素致进食量少、限制蛋白质摄入、铁调节蛋白表达上调致铁吸收障碍、血液透析（血透）等操作致失血、应用促红细胞生成制剂等因素普遍存在铁缺乏．故常需给予促红细胞生成制剂联合静脉铁剂治疗贫血。２００６年美国肾脏病基金会肾脏病生存质量指导（ＮＫＦ．ＫＤＯＱＩ）指出，对于慢性肾脏病（ＣＫＤ）患者要求血清铁蛋白＞
２００
ｎｇ／ｍＬ（血透）或＞１００ｎｇ／ｍＬ［腹膜透析（腹透）
及非透析依赖者１，同时要求转铁蛋白饱和度＞２０％，对血透患者强烈推荐应用静脉铁剂１１３１。近年来随着新制剂ｆｅｒｕｍｏｘｙｔｏｌ和羧基麦芽糖铁的推出。要求在腹透及非透析依赖者中首选应用静脉铁剂的呼声也越发强烈１１４ｔ。此外，在肾移植后应用两罗莫司的患者中，有２７％￣５７％会出现小细胞性贫血．Ｓｏｆｒｏｎｉａｄｏｕ
表１几种不同的静脉铁剂常用剂量对比（据Ｌｙｓｅｎｇ—Ｗｉｌｌｉａｍｓｏｎ等旧、Ｃｏｙｎｅ等嘲修改）
静脉铁剂羧基麦芽糖铁
ｆｅｒｕｍｏｘｙｔｏｌ
５００１００
ｍｇ。１７ｍｇ．２
Ｓ
ＦＤＡ批准摄大剂量常＿Ｉ｝ｊ最大剂量
ｌ
剂帚相戈小良反应
０００
ｍｇ．１５
ｒａｉｎ，每周１次皮疹、腹痛等（少见）无报道关节痛低血压、水肿
低血压、水肿
相同．３—８ｌ０００
ｄ后可重复
右旋精酐铁葡萄糖酸铁钠蔗糖铁
ｍｉｎ以上
ｍｉｎ
１２５ｎａｇ．５—１０２００ｌｌｌ异．２～５
ｍｇ，２０ｈ（需监测）
２５０ｍｇ，２—３ｈ，每周３次
３００ｍｇ，２～３
ｒａｉｎ
ｈ，每周３次
万方数据
内科理论与实践２０１０年第５卷第４期
等【１５】的研究中发现口服铁剂治疗无效，而应用静脉铁剂后细胞体积和血红蛋白量明显提高。
二、静脉铁剂与心脏病
如前所述，静脉铁剂可能会增加动脉硬化的风险。然而有５５％左右的慢性心衰患者同时存在贫血，贫血也可引起血小板增多，增加心血管事件发生的可能。既往许多研究表明促红细胞生成素和静脉铁剂联用．能升高血红蛋白、改善症状、增加运动耐量。Ｂｏｌｇｅｒ等ｆｌｑ证明了单用静脉铁剂（蔗糖铁）也能获得良好效果。但病例数少（仅１７例），而且没有设置对照。２００７年Ｔｏｂｌｌｉ等㈣发现单用蔗糖铁能够降低心衰患者氨基末端脑钠肽前体（ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ）水平，最近Ａｎｋｅｒ等【－８Ｊ对更大样本量（４５９例）慢性心脏病患者【纽约心脏协会分级（ＮＹＨＡ）Ⅱ～Ⅲ级１进行的前瞻性多中心随机对照研究表明，单用羧基麦芽糖铁治疗即可改善患者症状、功能储备和生活质量，而且不良反应情况可以接受。
三、静脉铁剂与肿瘤
肿瘤患者常常冈多种因素而伴发贫血。例如出血、溶血、营养不良、铁吸收障碍、肾功能损害致促红细胞生成素合成不足、骨髓转移、化学治疗（化疗）药物对骨髓的抑制等。临床上往往只能依赖促红细胞生成制剂、输血和静脉铁剂治疗。虽然应用促红细胞生成制剂能明显纠正贫血。改善患者生活质量，然而其亦能促进肿瘤生长，增加复发概率，或导致血栓形成等不良事件。Ｂｏｈｌｉｕｓ等【１９】对５３项随机对照试验涉及的１３９３３例患者进行荟萃分析发现，与对照组比较．在接受促红细胞生成制剂治疗的全部肿瘤病例中，死亡率大约增加了１７％。而在接受化疗的肿瘤病例中促红细胞生成制剂使死亡率增加了１０％。另外，反复输血也被广泛认为会降低机体免疫功能，增加肿瘤复发的概率。２００８年Ｂｅｇｕｉｎ等【驯进行的多中心前瞻性研究表明。在淋巴瘤接受骨髓移植的患者中，辅以静脉铁剂能以更小剂量促红细胞生成制剂在更短时间内使血红蛋白达到目标值。而最近Ｄａｎｇｓｕｗａｎ等Ｉ２１Ｉ对４４例接受铂剂化疗的妇科肿瘤患者的研究表明，静脉补铁也能显著减少对输血的依赖。
四、其他
不少胃肠病学家认为静脉铁剂能够减少手术患者对血制品的依赖，现在我围因住院时间问题难以实现。在神经系统疾病中，有人发现应用高分子右旋糖酐铁治疗多动腿综合征能获得显著疗效ｆ显著改善者占５２％（１３／２５）】，而其他类型静脉铁剂及
万方数据
口服补铁无效１２２１。
综上所述，近年来新型静脉铁剂不断进人临床．静脉铁剂不良事件已明显降低，静脉补铁在临床上的应用已受到更广泛的重视。
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Ｊ，ＳｃｈｍｉｄｌｉｎＫ，ＢｒｉｌｌａｎｔＣ。ｅｔａ１．Ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔ
（本文编辑：张永）
・简讯・
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万方数据
内科理沦与实践２０１０年第５卷第４期
・专家论坛・
静脉铁剂的临床应用
许小平．
周峰
（复旦大学附属华山医院血液科。上海２０００４０）
关键词：贫血；静脉铁剂；补铁治疗中囤分类号：Ｒ５５６；Ｒ４５９．３
文献识别码：Ａ
文章编号：１６７３．６０８７（２０１０｝０４．０２９７．０４
贫血是世界第一大疾病。据世界卫生组织（ＷＨＯ）统计。全世界约１／４人口（１６亿人）有程度不同的贫血ｆｌｌ。贫血病冈很多，但由缺铁或铁利用障碍引起者占绝大多数。１９４６年Ｇｏｅｔｓｃｈ等闭最早静脉应用氢氧化铁治疗低色素性贫血。半个多世纪（尤其近ｌＯ年）以来，随着人们对疾病认识的深入和对高品质生命质量的追求，静脉补铁受到越来越多的重视并已被广泛肯定，更有效、更安全、更方便的静脉铁剂的种类、分子结构及一般特性目前世界上供临床应用的静脉铁剂有６种：ｉｒｏｎ
ｄｅｘｔｒａｎ）、葡萄糖酸铁钠（ｓｏｄｉｕｍ
ｆｅｒｒｉｃ
ｓｕｃｒｏｓｅ）、ｆｅｒｕｍｏｘｙｔｏｌ和羧基麦芽糖铁（ｉｒｏｎｃａｒｂｏｘｙｍａｈｏｓｅ）。其中ｆｅｒｕｍｏｘｙｔｏｌ于２００９年底通过美国食品药品管理局（ＦＤＡ）认市，美国仍在审查中。我国长期以来右旋糖酐铁占主导地位，但近年来蔗糖铁的临床应用已呈明显上静脉铁剂为胶质溶液，所有产品化学结构大体剂分子量大小依次为：ｆｅｒｕｍｏｘｙｔｏｌ（７５０ｋｕ）＞高分子ｋｕ）＞低分子右旋糖酐铁（９６ｋｕ）＞ｋｕｌ＞葡萄糖酸铁钠（３８ｋｕ），氧化铁核心万方数据
核心越小，铁制剂越不稳定．活性铁释放越快．由活性铁引起的不良反应更多．也更易被机体清除，临床应用间隔时间及单次用药剂量也只能更小【４１。而具有较高分子量及较大氧化铁核心颗粒的铁制剂则意味着更加安全和方便。２００９年Ｂａｌａｋｒｉｓｈｎａｎ等１５１通过多种方法对人和鼠血清中ｆｅｒｕｍｏｘｙｔｏｌ游离铁的检测再次验证了这样的结论。新型制剂羧基麦芽糖铁甚至允许常规给予单次剂量１
０００
ｍｇ，给药
间隔时间也延长至ｌ周．这大大提高了患者的依从性，减少了医疗操作，并降低了部分成本网。
铁剂经静脉直接进入机体后被单核巨噬细胞吞噬，多贮存于肝、脾和骨髓内，羧基麦芽糖铁在骨髓内分布可达８０％。在单核巨噬细胞内活性铁从碳水化合物外壳中释放出来．或与铁蛋白结合进入细胞内，或与转铁蛋白结合运送到幼稚红细胞及其他细胞表面的转铁蛋白受体上而发挥相应功能。
静脉铁剂应用的适应证及补铁剂量缺铁性贫血诊断成立．明确病因后即应予补铁治疗。由于目前在世界范围内静脉铁剂仍以蔗糖铁及右旋糖酐铁为主。新型制剂在临床刚刚开始应用。资料尚且不足。一般情况下１３服铁剂仍为缺铁性贫血首选。但口服铁剂常有明显的胃肠道不适症状，有报道称近１／５的患者因此而中断治疗川。１３服铁剂还受食物成分的干扰以及体内铁储备的影响．尤其是在许多慢性病『包括慢性心功能衰竭（心衰）、肾功能衰竭（肾衰）等１和肿瘤患者，体内炎性细胞介质增多，炎症介质ｆ如白细胞介素（ＩＬ）．６等１能诱导肝脏合成铁调节蛋白。后者下调胃肠道及体内贮铁细胞表面膜铁转运蛋白（ｆｅｒｒｏｐｏｒｔｉｎ）的表达，从而影响铁的吸收和利用。此时口服铁剂效果往往很差或根本无效。此外．在胃肠道疾病（如萎缩性胃炎、胃及十二指肠手术后、缺血性肠炎、炎症性肠病尤其是溃疡性结肠炎等），需要快速恢复铁贮备而
静脉铁制剂也已不断涌现，本文现对此予以介绍。
低分子右旋糖酐铁（１０ｗ—ｍｏｌｅｃｕｌａｒ－ｗｅｉｇｈｔ
ｉｒｏｎ
ｄｅｘｔｒａｎ）、高分子右旋糖酐铁（ｈｊｇｈ—ｍｏｌｅｃｕｌａｒ．ｗｅｉｇｈｔ
ｇｌｕｃｏｎａｔｅ）、蔗糖铁（ｉｒｏｎ证，羧基麦芽糖铁现已在英国等部分欧洲国家上升趋势。
相近，均由球形的铁一碳水化合物纳米微粒组成．微粒中心均为同样的氧化铁核心，各种不同的碳水化合物包绕核心形成外壳，碳水化合物的外壳可以稳定氧化铁核心、控制活性铁核心的释放和维持微粒处于悬浮的胶体状态。核心及颗粒大小的不同和碳水化合物外壳在构成、密度上的差异，决定了不同铁制剂的药理学和生物学性质不尽相同。几种铁制右旋糖酐铁（２６５蔗糖铁（４３大小排序也与此相同１３１。研究表明分子量及氧化铁
—ＪＩｎ—ｔｅｒｎ
口服不足以补充人体需要时（如产后贫血）。对口服铁剂不能耐受、不能依从等情况下均须应用静脉补铁。几种不同的静脉铁剂常用剂量见表１。各种静脉铁剂补铁剂量均可按下列公式计算：
补铁累积量（元素铁）（ｍｇ）＝体质量（ｋｇ）ｘ［血红蛋白目标值一实测值（ｇ／Ｌ）ｌｘＯ．２４＋贮铁量（贮铁量：体质量＞３５ｋｇ者为５００体质量计算）。
应用静脉铁剂的不良反应、交叉过敏及补铁监测
几乎所有的铁制剂（包括口服铁剂）均可能有一些不良反应，如肌痛、关节痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等，静脉铁剂出现的这些不良反应多可耐受。临床上须重点关注以下情况。
一、静脉铁剂与过敏反应
严重过敏事件如过敏性休克、呼吸暂停、喘息甚至死亡，在应用右旋糖酐铁时发生概率较高，达０．６％一Ｏ．７％１９１。这主要与抗右旋糖酐抗体有关．高分子右旋糖酐较低分子右旋糖酐更为明显，故该剂型目前在欧洲已停止使用。应用右旋糖酐铁前要求先行２５ｍｇ小剂量试验。观察６０ｍｉｎ无明显不良事件后方可继续使用。葡萄糖酸铁钠发生此类过敏事件只有０．０４％ＩｌＯｌ，而蔗糖铁可能更低。似乎未见有死亡病例报道，故此两者用药前一般无需试验［９１。其他过敏现象如荨麻疹、红斑、低血压等发生率并不高。可用苯海拉明、肾上腺素等对症处理。
二、静脉铁剂与氧化应激和感染
具有催化活性的游离铁能引起氧化应激．导致脂质过氧化．并进而产生更多的自由基和促炎性物质；且游离铁为细菌生长繁殖重要的营养剂。并能降低白细胞功能，因此有可能增加感染机会。静脉铁剂氧化铁核心由碳水化合物外壳包绕，进人体内后被单核巨噬细胞吞噬，游离铁释放极少。常规剂量和滴速下．葡萄糖酸铁一般不存在转铁蛋白过饱和现象，游离铁释放量几乎可忽略不计。而蔗糖铁体内代谢途径有异。有部分游离铁可直接进入血中，Ｆｉｓｈｂａｎｅ０１］在综述中列出了不少研究表明蔗糖
ｍｇ．＜３５
ＭｅｄＣｏｎｃｅｐｔｓＰｒａｃｔ
２０１堕坠堕，Ｎｏ．一４
铁确能增加氧化应激和感染的风险。血管内皮细胞和近曲肾小管对氧化应激引起的损伤敏感。较长时间应用蔗糖铁后动脉硬化及肾小管损伤增加。国内研究表明可应用抗坏血酸、番茄红素等减少氧化应激损伤。
在各种静脉铁剂中。对右旋糖酐铁不能耐受的患者仍可选用蔗糖铁和葡萄糖酸铁，蔗糖铁也可以用于对右旋糖酐铁及葡萄糖酸铁均不能耐受者ｌ旧。羧基麦芽糖铁在体外试验中未发现与右旋糖酐抗体有交叉反应１６１。
静脉补铁后，血清铁蛋白多在数天内明显升高达峰值，血清转铁蛋白饱和度迅速恢复（意味着已可供造血利用），８ｄ左右网织红细胞数量上升。尽管血清铁蛋白随着年龄而增加。并且是一种急性时相反应物，在慢性炎症、感染、恶性肿瘤和慢性肾衰时均可升高，但临床上目前仍以铁蛋白和转铁蛋白饱和度作为补铁随访指标。曾有人建议一般情况下血清铁蛋白不超过６００ｎｇ／ｍＬ较为安全．但并不绝对，如铁蛋白长期在ｌ负荷。
关于静脉铁剂在临床治疗中地位的新观点
０００
ｋｇ者以１５
ｍｇ／ｋｇ
ｎｇ／ｍＬ以上。需警惕铁超
一、静脉铁剂与肾脏疾病
慢性肾衰患者阒尿毒症毒素致进食量少、限制蛋白质摄入、铁调节蛋白表达上调致铁吸收障碍、血液透析（血透）等操作致失血、应用促红细胞生成制剂等因素普遍存在铁缺乏．故常需给予促红细胞生成制剂联合静脉铁剂治疗贫血。２００６年美国肾脏病基金会肾脏病生存质量指导（ＮＫＦ．ＫＤＯＱＩ）指出，对于慢性肾脏病（ＣＫＤ）患者要求血清铁蛋白＞
２００
ｎｇ／ｍＬ（血透）或＞１００ｎｇ／ｍＬ［腹膜透析（腹透）
及非透析依赖者１，同时要求转铁蛋白饱和度＞２０％，对血透患者强烈推荐应用静脉铁剂１１３１。近年来随着新制剂ｆｅｒｕｍｏｘｙｔｏｌ和羧基麦芽糖铁的推出。要求在腹透及非透析依赖者中首选应用静脉铁剂的呼声也越发强烈１１４ｔ。此外，在肾移植后应用两罗莫司的患者中，有２７％￣５７％会出现小细胞性贫血．Ｓｏｆｒｏｎｉａｄｏｕ
表１几种不同的静脉铁剂常用剂量对比（据Ｌｙｓｅｎｇ—Ｗｉｌｌｉａｍｓｏｎ等旧、Ｃｏｙｎｅ等嘲修改）
静脉铁剂羧基麦芽糖铁
ｆｅｒｕｍｏｘｙｔｏｌ
５００１００
ｍｇ。１７ｍｇ．２
Ｓ
ＦＤＡ批准摄大剂量常＿Ｉ｝ｊ最大剂量
ｌ
剂帚相戈小良反应
０００
ｍｇ．１５
ｒａｉｎ，每周１次皮疹、腹痛等（少见）无报道关节痛低血压、水肿
低血压、水肿
相同．３—８ｌ０００
ｄ后可重复
右旋精酐铁葡萄糖酸铁钠蔗糖铁
ｍｉｎ以上
ｍｉｎ
１２５ｎａｇ．５—１０２００ｌｌｌ异．２～５
ｍｇ，２０ｈ（需监测）
２５０ｍｇ，２—３ｈ，每周３次
３００ｍｇ，２～３
ｒａｉｎ
ｈ，每周３次
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内科理论与实践２０１０年第５卷第４期
等【１５】的研究中发现口服铁剂治疗无效，而应用静脉铁剂后细胞体积和血红蛋白量明显提高。
二、静脉铁剂与心脏病
如前所述，静脉铁剂可能会增加动脉硬化的风险。然而有５５％左右的慢性心衰患者同时存在贫血，贫血也可引起血小板增多，增加心血管事件发生的可能。既往许多研究表明促红细胞生成素和静脉铁剂联用．能升高血红蛋白、改善症状、增加运动耐量。Ｂｏｌｇｅｒ等ｆｌｑ证明了单用静脉铁剂（蔗糖铁）也能获得良好效果。但病例数少（仅１７例），而且没有设置对照。２００７年Ｔｏｂｌｌｉ等㈣发现单用蔗糖铁能够降低心衰患者氨基末端脑钠肽前体（ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ）水平，最近Ａｎｋｅｒ等【－８Ｊ对更大样本量（４５９例）慢性心脏病患者【纽约心脏协会分级（ＮＹＨＡ）Ⅱ～Ⅲ级１进行的前瞻性多中心随机对照研究表明，单用羧基麦芽糖铁治疗即可改善患者症状、功能储备和生活质量，而且不良反应情况可以接受。
三、静脉铁剂与肿瘤
肿瘤患者常常冈多种因素而伴发贫血。例如出血、溶血、营养不良、铁吸收障碍、肾功能损害致促红细胞生成素合成不足、骨髓转移、化学治疗（化疗）药物对骨髓的抑制等。临床上往往只能依赖促红细胞生成制剂、输血和静脉铁剂治疗。虽然应用促红细胞生成制剂能明显纠正贫血。改善患者生活质量，然而其亦能促进肿瘤生长，增加复发概率，或导致血栓形成等不良事件。Ｂｏｈｌｉｕｓ等【１９】对５３项随机对照试验涉及的１３９３３例患者进行荟萃分析发现，与对照组比较．在接受促红细胞生成制剂治疗的全部肿瘤病例中，死亡率大约增加了１７％。而在接受化疗的肿瘤病例中促红细胞生成制剂使死亡率增加了１０％。另外，反复输血也被广泛认为会降低机体免疫功能，增加肿瘤复发的概率。２００８年Ｂｅｇｕｉｎ等【驯进行的多中心前瞻性研究表明。在淋巴瘤接受骨髓移植的患者中，辅以静脉铁剂能以更小剂量促红细胞生成制剂在更短时间内使血红蛋白达到目标值。而最近Ｄａｎｇｓｕｗａｎ等Ｉ２１Ｉ对４４例接受铂剂化疗的妇科肿瘤患者的研究表明，静脉补铁也能显著减少对输血的依赖。
四、其他
不少胃肠病学家认为静脉铁剂能够减少手术患者对血制品的依赖，现在我围因住院时间问题难以实现。在神经系统疾病中，有人发现应用高分子右旋糖酐铁治疗多动腿综合征能获得显著疗效ｆ显著改善者占５２％（１３／２５）】，而其他类型静脉铁剂及
万方数据
口服补铁无效１２２１。
综上所述，近年来新型静脉铁剂不断进人临床．静脉铁剂不良事件已明显降低，静脉补铁在临床上的应用已受到更广泛的重视。
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ｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ：ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｉｒｏｎｓｔｅｐｓｆｏｒｗａｒｄ［Ｊ］．ＡｍＪ
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Ｊ，ＳｃｈｍｉｄｌｉｎＫ，ＢｒｉｌｌａｎｔＣ。ｅｔａ１．Ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔ
（本文编辑：张永）
・简讯・
《内科理论与实践》杂志２０１０年征订启事
由国家教育部主管、上海交通大学医学院附属瑞金医院主办的《内科理论与实践》杂志经国家有关部门批准，于
２００６年７月创刊。国内外正式公开发行．先后被“中文科技
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期刊数据库（全文版）”、“中国期刊全文数据库（ＣＪＦＤ）”及
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“万方数据——数字化期刊群”收录．２００８年被中国科技核
心期刊收录。为广大医务工作者、特别是内科医师的学术交流、讨论提供更广阔的空间。
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刊号：ＣＮ３ｌ－１９７８爪。国际标准刊号：ＩＳＳＮ１６７３—６０８７．邮发
传真、宋善俊、陈顺乐、钟南山、高润霖、翁心华、樊代明。
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