胆囊切除术后综合征

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继续医学教育园地

文章编号：ｔ００５—２２０８（２００８）０６—０５１０一０３

胆囊切除术后综合征

郑树国，王小军

中图分类号：Ｒ６

文献标志码：Ａ

【关键词】

Ｋｅｙｗｏｒｄｓ

胆囊切除术后综合征；Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍

ｐｏｓｔ—ｃｈｏｌｅｃｇｓｔｅｃｔｏｍｙｓｙｎｄｒｏｍｅ；ｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｆｏｄｄｉｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ

胆囊切除术后综合征（ｐｏｓｔ－ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｅｔｏｍｙ

ｓｙｎｄｒｏｍｅ，

胆囊管（指术后＞ｌｃｍ）和胆囊壶腹内可以因残留结石、狭窄、炎症而引发症状。亦可因这些部位再发结石引起症状。有时由于胆囊三角区局部特殊的病理因素，只能行胆囊大部切除术，剩余的胆囊残株可合并残留结石、再发结石及炎症等。内镜下逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）是显示残留胆囊管和胆囊及其病变的良好方法。

１．１．２

ＰＣＳ）是指胆囊切除术后原有的症状没有消失，或在此基础上又有新的症状发生的一组症候群，包括轻度非特异性的消化道症状（上腹闷胀不适、腹痛、肩背部疼痛不适、消化不良、食欲减退、恶心或伴呕吐、嗳气、大便次数增多等）和特异性的胆道症状（右上腹剧痛、胆绞痛、发热、黄疸等）¨ｊ。ＰＣＳ又有广义及狭义之分，广义上的ＰＣＳ是指各种原因所致，包括胆系和胆系以外器质性病变以及无器质性原因的ＰＣＳ；狭义上。ＰＣＳ仅指目前检查手段不能发现胆系内外有器质性病变而临床症状又持续存在的非器质性

ＰＣＳ【２Ｊ。ＰＣＳ的发病率约１０％～３０％，多于胆囊切除术后

胆总管结石胆总管残留及再发结石是器质性

ＰＣＳ的常见原因，文献报道约４％一１２％的ＰＣＳ病人系胆总管结石所致，可出现胆绞痛、胆道梗阻甚至化脓性胆管炎的症状。有人认为两年以上出现症状者，可定为再发结石，而两年以内者多为残余结石。

１．１．３胆管损伤对发生ＰＣＳ的病人，要考虑有医源性胆管损伤的可能，此类损伤多为术中未能即时发现的微小胆漏及胆管灼伤，胆管部分夹闭、缝扎等。可因局部胆汁聚集，胆汁瘤，继发性胆管周围感染、脓肿，胆管狭窄，闭塞性胆管炎等引发症状。

１．１．４

数周或数月内发生，女性多于男性，症状可由精神刺激、酒精、进油腻性食物等因素所诱发。多数ＰＣＳ病人症状比较轻，但部分病例诊断较困难，且治疗较为棘手口“Ｊ。

由于胆囊结石发病率高，加之胆囊切除术，尤其是腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，ＰＣＳ病人愈来愈多，已构成目前肝胆外科门诊就诊病人的主体及医疗纠纷的重要隐患，为了让更多的外科医生能够正确诊断和处理ＰＣＳ，并能与病人及家属进行正确的解释和沟通以规避潜在的医疗纠纷，特撰写此文与各位同道共伺学习与借鉴。

Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍

（ｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｆｏｄｄｉｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ＳＯＤ）主要由Ｏｄｄｉ括约肌狭

窄或相对狭窄所致，临床上称之为缩窄性乳头炎，乏特乳头炎等，由于胆汁流出受阻，胆管内压升高而出现腹痛等症状，它包括器质性狭窄和功能性狭窄（也称功能性紊乱）两

１

ＰＣＳ的病因

ＰＣＳ的病因包括胆系原因、胆系外原因以及非胆系内

类，器质性狭窄是指Ｏｄｄｉ括约肌纤维化、瘢痕和狭窄；功能性狭窄是指切除有功能的胆囊后，原有的Ｏｄｄｉ括约肌与胆囊之间的协同作用遭到破毁，而使Ｏｄｄｉ括约肌呈痉挛状态，造成胆管扩张，胆道压力增加＂“ｏ。有学者根据胆道分泌和动力情况将功能性狭窄分为低动力型、高张力型、高张低动力型，高动力型及高张高动力型５种类型，此组病人虽少，但从狭义方面确是真正的ＰＣＳ病人一。。

发生缩窄性乳头炎可能与合并胆总管结石尤其泥沙样胆红素结石或局部的慢性炎性水肿有关，另一个重要原因是胆囊内小结石排出时伴发的Ｏｄｄｉ括约肌部位的黏膜创伤和炎性反应，有时胆囊和胆管内均无结石但留下乳头部

外原因，非胆系内外原因主要是指Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍、植物神经功能紊乱、精神因素等”“】。本文将Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍归类于胆系内原因，植物神经功能紊乱、精神因素等归类于胆系外原因。１．１胆系原因

１．１．１胆囊管留置过长及残余胆囊胆囊切除术中胆囊管残留的建｝义长度为０．３～０．５ｃｍ，大多数人认为残留的胆囊管残端本身不会引起严重的临床症状，但残留过长的

作者单位：第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所中国人民解放军西南肝胆外科医院，重庆４０００３８

Ｅ—ｍａｉｌ：ｓｈｕｇｕｏｚｈ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｒｎ．ｃｎ

狭窄和慢性胰腺炎。

１．１．５十二指肠乳头憩室及乳头旁憩室

十二指肠乳头

憩室合并胆石症者国内报道为３６．２％，憩室不合并有憩室

万方数据　

炎时，可以没有症状或类似溃疡病表现，当憩室内出现感染，则可出现卜腹部疼痛，甚至呈典型胆绞痛，临床上酷似胆石症症状。乳头旁小憩室一般无特殊症状，大憩室由于靠近乳头，长期炎症刺激，对胆总管和（或）胆、胰管共同开口部的直接压迫引起胆总管下端狭窄或乳头部炎症肿胀，易引发胆管炎，发生腹痛、黄疸等症状，且术前常规检查难以发现。

１．１．６胆道解剖变异及其他胆道疾病有少数ＰＣＳ病人系双胆囊所致，双胆囊必须同时切除，否则术后易发生ＰＣＳ。术后胆盐代谢异常可通过影响胆汁的排泄，Ｏｄｄｉ括约肌紧张度和月目总管的压力等引发症状。其他胆道系统疾病如胆总管囊肿、肝胆管结石、胆道蛔虫、Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征、胆胰管合流异常、胆道肿瘤等也是ＰＣＳ的少见原因。

１．２胆系外原因部分ＰＣＳ病人的胆系以外症状在胆囊切除术前业已存在，只是由于胆囊病变的症状较严重或突出，以致掩盖了这些类似于胆道疾病的症状，也可能由于临床医生仅满足胆囊病变的诊断，忽视了伴随的胆系外疾病。这些疾病包括：肠易激综合征、胃食管反流性疾病、消化不良、冠心病、食管裂孔疝、溃疡病、胰腺炎症及肿瘤、胃肠道肿瘤、阑尾炎、慢性肠系膜缺血、术后肠粘连、慢性肝炎以及内分泌功能紊乱、精神因素等，症状不因切除胆囊而缓解。

近年来，微量元素镁缺乏在ＰＣＳ发生中的作用已引起关注。镁能催化体内多种生化反应，一些与胆道生理密切相关的消化道多肽类激素，如胆囊收缩素、促胰胰素等的合成需要镁的参与。因此，镁缺乏或镁自稳态破坏将导致胆道及胃肠道功能障碍。Ｐｏｒｔ等’１０‘发现非器质性ＰＣＳ病人血清及红细胞内镁含量明显降低，且低镁与ＰＣＳ病人症状再发密切相关。补充镁剂，可缓解９０％以上的非器质性ＰＣＳ病人的症状。

２

ＰＣＳ的诊断

ＰＣＳ病因复杂，诊断比较困难。胆囊切除术后病人出

现ｊ二述一系列症状，应进一步检查明确病因。白细胞计数、血尿淀粉酶、肝功能及胆酶谱等对胆道梗阻、感染的诊断有一定的价值。超声检查简便无创伤，可发现胆管扩张，胆石、胆道肿瘤、胰腺炎等，对肝胆管结石和残留小胆囊并结石有较好的诊断价值，可为首选，但有局限性，不能显示胆系全貌及全部病征。ＥＲＣＰ能确切显示胆胰管的结石、肿瘤、狭窄、扩张等病变，不仅可以观察残留胆囊管的长度及是否有残留胆囊的存在，而且可以显示胆囊管的走向和汇人胆总管的位置，并能观察胃十二指肠及乳头有无炎症、溃疡、憩室等，是目前常用、有效的检查方法。结合胆道测压，有助于了解胆胰系统和Ｏｄｄｉ括约肌的功能，对ＰＣＳ有确切的诊断价值，且大部分能确定病因。但ＥＲＣＰ系有创性检查，有可能诱发急性胰腺炎、胆管炎等应予注意。ＭＲＣＰ无创、易行，但不如ＥＲＣＰ的影像清晰准确。有时还须行ＣＴ、胃镜或消化道钡餐、结肠镜、泌尿系造影、胸部ｘ线、心电图等相关检查，这有助于发现肝脏、胰腺、胃肠道、泌尿系甚

万　

方数据・５ｌｌ・

至心胸病变。

若怀疑有Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍，内镜下Ｏｄｄｉ括约肌测压是最好的诊断选择，被认为是诊断Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍的金标准。Ｏｄｄｉ括约肌内压≥４０ｍｍＨｇ（５ｋＰａ）为阳性。在内镜下检测Ｏｄｄｉ括约肌压力和肌电的同时，行吗啡一新斯的明激发试验，在测得基础压力和肌电后给予吗啡和新思的明，再观察压力和肌电频率和幅度变化，有助于Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍的诊断。

３

ＰＣＳ的治疗

ＰＣＳ的治疗目的是消除病因、解除狭窄、通畅胆道引

流、控制感染。治疗前必须明确其发病原因，根据不同病因选择相应治疗方法。治疗方法包括保守治疗，内镜及手术治疗等。疗效判定标准：（１）治愈：无明显腹痛及其他症状，恢复工作；（２）好转：腹痛减轻，恢复部分工作；（３）无效：症状无改善，与治疗前相同。

３．１

保守治疗保守治疗的主要适应证：（１）胆管炎但无

明确月Ｉｌ管梗阻者；（２）急、慢性胰腺炎；（３）胆道蛔虫症；（４）轻度Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍；（５）胆系外疾病，如冠心病、消化性溃疡、肠易激综合征、胃食管反流性疾病等；（６）内分泌紊乱及精神因素所致的ＰＣＳ。治疗方法包括：禁油腻饮食、消炎、利胆、镇静、解痉、止痛、抑酸、驱虫、调整胃肠功能等中西药物治疗。

３．２内镜及手术治疗适应证：（１）严重的Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍；（２）胆总管结石，双胆囊；（３）胆囊残株及胆囊管残留过长伴结石及炎症；（４）胆管损伤及其相关并发症；（５）十二指肠乳头憩室及乳头旁憩室合并炎症及乳头狭窄；（６）急性化脓性梗阻性胆管炎以及药物难以治愈的胆系外疾病。

３．２．１胆总管结石取除结石可缓解症状，包括开腹．腹

腔镜下胆道探杳取石术以及经内镜十二指肠乳头括约肌切开取石，其中ＥＳＴ取石是较好的选择。合并化脓性梗阻性胆管炎时应紧急手术引流。３．２．２月｝ｉ管损伤及狭窄

可经ＥＲＣＰ或ＰＴＣ途径行球囊

扩张或放置临时性支架支撑；手术修复包括胆管成形、对端吻合，带蒂生物瓣修复以及胆肠吻合术等。

３．２．３长期严重的Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍ＥＳＴ是行之有效的方法，必要时可放置Ｉ临时支架支撑，有效率５５％～９５％。如果ＥＳＴ只能短期缓解症状，反复括约肌狭窄，则需行经十二指肠括约肌成形术或胆肠吻合术。

３．２．４胆囊残株及胆囊管残留过长可开腹或腹腔镜手术切除胆囊残株、残留胆囊管以及其内的结石。

３．２．５

十二指肠乳头憩室及乳头旁憩室合并炎症及乳头

狭窄可行ＥＳＴ、憩室内翻或旷置术。

４

ＰＣＳ的预防

ＰＣＳ重在预防，月Ｈ囊手术前应明确诊断，完善检查，设

法排除胆囊以外病变引起的症状；术中注意观察周围脏器

・５１２・

生鱼塞屈窆Ｅ抖苤盍！塑！堡！旦筮垫鲞筮垒翅

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ａｎｄ

ｄｙｓｐｅｐｔｉｃ

ｓｙｍｐｔｏｍｓ

ｉｎ

情况，如系开腹胆囊切除术，应认真探查胆道、胃十二指肠、肝、胰、右肾等，了解邻近脏器有无病变；ｆｆ细解剖胆囊三角区，完整切除胆囊，避免意外损伤；发现胆总管扩张或疑有胆管病变或胆囊管与胆总管的解剖关系确实不清者，可配合术中Ｂ超，术中胆道镜检查，术中胆道造影等措施，减少ＰＣＳ的发生。还应严格掌握胆囊切除的手术适应证，对症状不重，胆囊形态功能正常的胆囊小息肉、胆固醇结晶、非结石性胆囊炎等应以保守治疗，随访观察为主，不能轻易行胆囊切除术。

（测试题及答题卡见彩色插页）

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Ｓ，ＰｅｒａｋａｔｈＢ，ｅｔ

ａ１．Ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｒｅｍｎａｎｔａｎｄ

（２００８—０３—１０收稿）

ｃｙｓｔｉｃｄｕｅｔｓｔｕｍｐｃａｌｃｕｌｕｓ

ａ８ａ

ＣａＵｓｅｏｆ

ｐｏｓｔｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙｓｙｎ一

（上接４８５页）

断肩胛舌骨肌的肩胛端，用肩胛舌骨肌填塞后与周围组织缝合，并留置单管引流。加压包扎，但切勿缝扎周围神经。此４例术后均发生乳糜漏。

２．２诊断若术中左锁骨上颈根部有乳白色液体溢出则可诊断术中乳糜漏。颈淋巴结清扫术后乳糜漏一般都在术后开始进食时较容易被发现。如果引流液４８ｈ不减少，引流中有乳糜样物，应考虑为乳糜漏，乳糜定性阳性可确定。正常颈淋巴结清扫术后引流物中的片油三酯量约０．４０ｍｍｏＬ／Ｌ，一般认为，如果引流液中甘油三酯的含量＞１．１３ｍｍｏｌ／Ｌ或乳糜微粒的含量＞４％，应诊断为乳糜漏。另一诊断方法是让病人停止进食，引流液变清，也证实为乳糜漏。

２．３

新手术结扎乳糜管的适应证为：（１）乳糜液引流２４ｈ量＞５００ｍＬ；（２）经保守治疗３ｄ以上，引流无减少；（３）疑有皮瓣坏死等其他并发症。本组８例均因引流量大，保守治疗无效后，行手术治疗。手术中因局部组织水肿、质脆，无法找到明显的乳糜漏处，无法直接结扎和缝扎，采用肩胛舌骨肌填塞后再与周围组织缝合，术后引流鼍第１天为８０一１００ｍＬ，第２天４０～５０ｍＬ，第３天为０，７～９ｄ后拔除负压引流，病人切口如期愈合。

用肩胛舌骨肌填塞预防及治疗乳糜漏是一种行之有效方法，此方法在临床上操作简单、方便、效果理想，可减少缝扎时损伤交感神经或膈神经的机会，值得提倡。参考文献

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处理大部分乳糜漏经保守处理可以治愈，关键是要

保持引流管通畅，防止乳糜液积聚引起局部皮瓣坏死，引起大血管暴露造成致命性的大出血。待每２４ｈ引流量＜ｌＯｍＬ时可拔出引流管，引流管最长可放置１０—１２ｄ。如局部皮瓣坏死，应及时手术治疗，切除坏死皮肤，可用胸大肌肌皮瓣或其他肌皮瓣移植，以保护大血管。在颈静脉角区加压包扎，用宽胶布前后加压，每日更换。或局部输注５０％的葡萄糖液，以促进粘连；在充分引流的同时要禁饮食，以减少乳糜的形成，可经静脉给予全胃肠外高营养。重

（２００８—０１—１３收稿２００８—０２—２０修回）

万方数据　

胆囊切除术后综合征

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：

郑树国， 王小军

第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所,中国人民解放军西南肝胆外科医院,重庆,400038

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本文链接：http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgsywkzz200806038.aspx

・５ｌＯ・

生国塞旦处抖盘盛巡！生鱼旦筮垫鲞箍ｉ魍

继续医学教育园地

文章编号：ｔ００５—２２０８（２００８）０６—０５１０一０３

胆囊切除术后综合征

郑树国，王小军

中图分类号：Ｒ６

文献标志码：Ａ

【关键词】

Ｋｅｙｗｏｒｄｓ

胆囊切除术后综合征；Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍

ｐｏｓｔ—ｃｈｏｌｅｃｇｓｔｅｃｔｏｍｙｓｙｎｄｒｏｍｅ；ｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｆｏｄｄｉｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ

胆囊切除术后综合征（ｐｏｓｔ－ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｅｔｏｍｙ

ｓｙｎｄｒｏｍｅ，

胆囊管（指术后＞ｌｃｍ）和胆囊壶腹内可以因残留结石、狭窄、炎症而引发症状。亦可因这些部位再发结石引起症状。有时由于胆囊三角区局部特殊的病理因素，只能行胆囊大部切除术，剩余的胆囊残株可合并残留结石、再发结石及炎症等。内镜下逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）是显示残留胆囊管和胆囊及其病变的良好方法。

１．１．２

ＰＣＳ）是指胆囊切除术后原有的症状没有消失，或在此基础上又有新的症状发生的一组症候群，包括轻度非特异性的消化道症状（上腹闷胀不适、腹痛、肩背部疼痛不适、消化不良、食欲减退、恶心或伴呕吐、嗳气、大便次数增多等）和特异性的胆道症状（右上腹剧痛、胆绞痛、发热、黄疸等）¨ｊ。ＰＣＳ又有广义及狭义之分，广义上的ＰＣＳ是指各种原因所致，包括胆系和胆系以外器质性病变以及无器质性原因的ＰＣＳ；狭义上。ＰＣＳ仅指目前检查手段不能发现胆系内外有器质性病变而临床症状又持续存在的非器质性

ＰＣＳ【２Ｊ。ＰＣＳ的发病率约１０％～３０％，多于胆囊切除术后

胆总管结石胆总管残留及再发结石是器质性

ＰＣＳ的常见原因，文献报道约４％一１２％的ＰＣＳ病人系胆总管结石所致，可出现胆绞痛、胆道梗阻甚至化脓性胆管炎的症状。有人认为两年以上出现症状者，可定为再发结石，而两年以内者多为残余结石。

１．１．３胆管损伤对发生ＰＣＳ的病人，要考虑有医源性胆管损伤的可能，此类损伤多为术中未能即时发现的微小胆漏及胆管灼伤，胆管部分夹闭、缝扎等。可因局部胆汁聚集，胆汁瘤，继发性胆管周围感染、脓肿，胆管狭窄，闭塞性胆管炎等引发症状。

１．１．４

数周或数月内发生，女性多于男性，症状可由精神刺激、酒精、进油腻性食物等因素所诱发。多数ＰＣＳ病人症状比较轻，但部分病例诊断较困难，且治疗较为棘手口“Ｊ。

由于胆囊结石发病率高，加之胆囊切除术，尤其是腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，ＰＣＳ病人愈来愈多，已构成目前肝胆外科门诊就诊病人的主体及医疗纠纷的重要隐患，为了让更多的外科医生能够正确诊断和处理ＰＣＳ，并能与病人及家属进行正确的解释和沟通以规避潜在的医疗纠纷，特撰写此文与各位同道共伺学习与借鉴。

Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍

（ｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｆｏｄｄｉｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ＳＯＤ）主要由Ｏｄｄｉ括约肌狭

窄或相对狭窄所致，临床上称之为缩窄性乳头炎，乏特乳头炎等，由于胆汁流出受阻，胆管内压升高而出现腹痛等症状，它包括器质性狭窄和功能性狭窄（也称功能性紊乱）两

１

ＰＣＳ的病因

ＰＣＳ的病因包括胆系原因、胆系外原因以及非胆系内

类，器质性狭窄是指Ｏｄｄｉ括约肌纤维化、瘢痕和狭窄；功能性狭窄是指切除有功能的胆囊后，原有的Ｏｄｄｉ括约肌与胆囊之间的协同作用遭到破毁，而使Ｏｄｄｉ括约肌呈痉挛状态，造成胆管扩张，胆道压力增加＂“ｏ。有学者根据胆道分泌和动力情况将功能性狭窄分为低动力型、高张力型、高张低动力型，高动力型及高张高动力型５种类型，此组病人虽少，但从狭义方面确是真正的ＰＣＳ病人一。。

发生缩窄性乳头炎可能与合并胆总管结石尤其泥沙样胆红素结石或局部的慢性炎性水肿有关，另一个重要原因是胆囊内小结石排出时伴发的Ｏｄｄｉ括约肌部位的黏膜创伤和炎性反应，有时胆囊和胆管内均无结石但留下乳头部

外原因，非胆系内外原因主要是指Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍、植物神经功能紊乱、精神因素等”“】。本文将Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍归类于胆系内原因，植物神经功能紊乱、精神因素等归类于胆系外原因。１．１胆系原因

１．１．１胆囊管留置过长及残余胆囊胆囊切除术中胆囊管残留的建｝义长度为０．３～０．５ｃｍ，大多数人认为残留的胆囊管残端本身不会引起严重的临床症状，但残留过长的

作者单位：第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所中国人民解放军西南肝胆外科医院，重庆４０００３８

Ｅ—ｍａｉｌ：ｓｈｕｇｕｏｚｈ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｒｎ．ｃｎ

狭窄和慢性胰腺炎。

１．１．５十二指肠乳头憩室及乳头旁憩室

十二指肠乳头

憩室合并胆石症者国内报道为３６．２％，憩室不合并有憩室

万方数据　

炎时，可以没有症状或类似溃疡病表现，当憩室内出现感染，则可出现卜腹部疼痛，甚至呈典型胆绞痛，临床上酷似胆石症症状。乳头旁小憩室一般无特殊症状，大憩室由于靠近乳头，长期炎症刺激，对胆总管和（或）胆、胰管共同开口部的直接压迫引起胆总管下端狭窄或乳头部炎症肿胀，易引发胆管炎，发生腹痛、黄疸等症状，且术前常规检查难以发现。

１．１．６胆道解剖变异及其他胆道疾病有少数ＰＣＳ病人系双胆囊所致，双胆囊必须同时切除，否则术后易发生ＰＣＳ。术后胆盐代谢异常可通过影响胆汁的排泄，Ｏｄｄｉ括约肌紧张度和月目总管的压力等引发症状。其他胆道系统疾病如胆总管囊肿、肝胆管结石、胆道蛔虫、Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征、胆胰管合流异常、胆道肿瘤等也是ＰＣＳ的少见原因。

１．２胆系外原因部分ＰＣＳ病人的胆系以外症状在胆囊切除术前业已存在，只是由于胆囊病变的症状较严重或突出，以致掩盖了这些类似于胆道疾病的症状，也可能由于临床医生仅满足胆囊病变的诊断，忽视了伴随的胆系外疾病。这些疾病包括：肠易激综合征、胃食管反流性疾病、消化不良、冠心病、食管裂孔疝、溃疡病、胰腺炎症及肿瘤、胃肠道肿瘤、阑尾炎、慢性肠系膜缺血、术后肠粘连、慢性肝炎以及内分泌功能紊乱、精神因素等，症状不因切除胆囊而缓解。

近年来，微量元素镁缺乏在ＰＣＳ发生中的作用已引起关注。镁能催化体内多种生化反应，一些与胆道生理密切相关的消化道多肽类激素，如胆囊收缩素、促胰胰素等的合成需要镁的参与。因此，镁缺乏或镁自稳态破坏将导致胆道及胃肠道功能障碍。Ｐｏｒｔ等’１０‘发现非器质性ＰＣＳ病人血清及红细胞内镁含量明显降低，且低镁与ＰＣＳ病人症状再发密切相关。补充镁剂，可缓解９０％以上的非器质性ＰＣＳ病人的症状。

２

ＰＣＳ的诊断

ＰＣＳ病因复杂，诊断比较困难。胆囊切除术后病人出

现ｊ二述一系列症状，应进一步检查明确病因。白细胞计数、血尿淀粉酶、肝功能及胆酶谱等对胆道梗阻、感染的诊断有一定的价值。超声检查简便无创伤，可发现胆管扩张，胆石、胆道肿瘤、胰腺炎等，对肝胆管结石和残留小胆囊并结石有较好的诊断价值，可为首选，但有局限性，不能显示胆系全貌及全部病征。ＥＲＣＰ能确切显示胆胰管的结石、肿瘤、狭窄、扩张等病变，不仅可以观察残留胆囊管的长度及是否有残留胆囊的存在，而且可以显示胆囊管的走向和汇人胆总管的位置，并能观察胃十二指肠及乳头有无炎症、溃疡、憩室等，是目前常用、有效的检查方法。结合胆道测压，有助于了解胆胰系统和Ｏｄｄｉ括约肌的功能，对ＰＣＳ有确切的诊断价值，且大部分能确定病因。但ＥＲＣＰ系有创性检查，有可能诱发急性胰腺炎、胆管炎等应予注意。ＭＲＣＰ无创、易行，但不如ＥＲＣＰ的影像清晰准确。有时还须行ＣＴ、胃镜或消化道钡餐、结肠镜、泌尿系造影、胸部ｘ线、心电图等相关检查，这有助于发现肝脏、胰腺、胃肠道、泌尿系甚

万　

方数据・５ｌｌ・

至心胸病变。

若怀疑有Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍，内镜下Ｏｄｄｉ括约肌测压是最好的诊断选择，被认为是诊断Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍的金标准。Ｏｄｄｉ括约肌内压≥４０ｍｍＨｇ（５ｋＰａ）为阳性。在内镜下检测Ｏｄｄｉ括约肌压力和肌电的同时，行吗啡一新斯的明激发试验，在测得基础压力和肌电后给予吗啡和新思的明，再观察压力和肌电频率和幅度变化，有助于Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍的诊断。

３

ＰＣＳ的治疗

ＰＣＳ的治疗目的是消除病因、解除狭窄、通畅胆道引

流、控制感染。治疗前必须明确其发病原因，根据不同病因选择相应治疗方法。治疗方法包括保守治疗，内镜及手术治疗等。疗效判定标准：（１）治愈：无明显腹痛及其他症状，恢复工作；（２）好转：腹痛减轻，恢复部分工作；（３）无效：症状无改善，与治疗前相同。

３．１

保守治疗保守治疗的主要适应证：（１）胆管炎但无

明确月Ｉｌ管梗阻者；（２）急、慢性胰腺炎；（３）胆道蛔虫症；（４）轻度Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍；（５）胆系外疾病，如冠心病、消化性溃疡、肠易激综合征、胃食管反流性疾病等；（６）内分泌紊乱及精神因素所致的ＰＣＳ。治疗方法包括：禁油腻饮食、消炎、利胆、镇静、解痉、止痛、抑酸、驱虫、调整胃肠功能等中西药物治疗。

３．２内镜及手术治疗适应证：（１）严重的Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍；（２）胆总管结石，双胆囊；（３）胆囊残株及胆囊管残留过长伴结石及炎症；（４）胆管损伤及其相关并发症；（５）十二指肠乳头憩室及乳头旁憩室合并炎症及乳头狭窄；（６）急性化脓性梗阻性胆管炎以及药物难以治愈的胆系外疾病。

３．２．１胆总管结石取除结石可缓解症状，包括开腹．腹

腔镜下胆道探杳取石术以及经内镜十二指肠乳头括约肌切开取石，其中ＥＳＴ取石是较好的选择。合并化脓性梗阻性胆管炎时应紧急手术引流。３．２．２月｝ｉ管损伤及狭窄

可经ＥＲＣＰ或ＰＴＣ途径行球囊

扩张或放置临时性支架支撑；手术修复包括胆管成形、对端吻合，带蒂生物瓣修复以及胆肠吻合术等。

３．２．３长期严重的Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍ＥＳＴ是行之有效的方法，必要时可放置Ｉ临时支架支撑，有效率５５％～９５％。如果ＥＳＴ只能短期缓解症状，反复括约肌狭窄，则需行经十二指肠括约肌成形术或胆肠吻合术。

３．２．４胆囊残株及胆囊管残留过长可开腹或腹腔镜手术切除胆囊残株、残留胆囊管以及其内的结石。

３．２．５

十二指肠乳头憩室及乳头旁憩室合并炎症及乳头

狭窄可行ＥＳＴ、憩室内翻或旷置术。

４

ＰＣＳ的预防

ＰＣＳ重在预防，月Ｈ囊手术前应明确诊断，完善检查，设

法排除胆囊以外病变引起的症状；术中注意观察周围脏器

・５１２・

生鱼塞屈窆Ｅ抖苤盍！塑！堡！旦筮垫鲞筮垒翅

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ａｎｄ

ｄｙｓｐｅｐｔｉｃ

ｓｙｍｐｔｏｍｓ

ｉｎ

情况，如系开腹胆囊切除术，应认真探查胆道、胃十二指肠、肝、胰、右肾等，了解邻近脏器有无病变；ｆｆ细解剖胆囊三角区，完整切除胆囊，避免意外损伤；发现胆总管扩张或疑有胆管病变或胆囊管与胆总管的解剖关系确实不清者，可配合术中Ｂ超，术中胆道镜检查，术中胆道造影等措施，减少ＰＣＳ的发生。还应严格掌握胆囊切除的手术适应证，对症状不重，胆囊形态功能正常的胆囊小息肉、胆固醇结晶、非结石性胆囊炎等应以保守治疗，随访观察为主，不能轻易行胆囊切除术。

（测试题及答题卡见彩色插页）

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Ｍａｇｎｅｓｉｕｍ

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（２００８—０３—１０收稿）

ｃｙｓｔｉｃｄｕｅｔｓｔｕｍｐｃａｌｃｕｌｕｓ

ａ８ａ

ＣａＵｓｅｏｆ

ｐｏｓｔｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙｓｙｎ一

（上接４８５页）

断肩胛舌骨肌的肩胛端，用肩胛舌骨肌填塞后与周围组织缝合，并留置单管引流。加压包扎，但切勿缝扎周围神经。此４例术后均发生乳糜漏。

２．２诊断若术中左锁骨上颈根部有乳白色液体溢出则可诊断术中乳糜漏。颈淋巴结清扫术后乳糜漏一般都在术后开始进食时较容易被发现。如果引流液４８ｈ不减少，引流中有乳糜样物，应考虑为乳糜漏，乳糜定性阳性可确定。正常颈淋巴结清扫术后引流物中的片油三酯量约０．４０ｍｍｏＬ／Ｌ，一般认为，如果引流液中甘油三酯的含量＞１．１３ｍｍｏｌ／Ｌ或乳糜微粒的含量＞４％，应诊断为乳糜漏。另一诊断方法是让病人停止进食，引流液变清，也证实为乳糜漏。

２．３

新手术结扎乳糜管的适应证为：（１）乳糜液引流２４ｈ量＞５００ｍＬ；（２）经保守治疗３ｄ以上，引流无减少；（３）疑有皮瓣坏死等其他并发症。本组８例均因引流量大，保守治疗无效后，行手术治疗。手术中因局部组织水肿、质脆，无法找到明显的乳糜漏处，无法直接结扎和缝扎，采用肩胛舌骨肌填塞后再与周围组织缝合，术后引流鼍第１天为８０一１００ｍＬ，第２天４０～５０ｍＬ，第３天为０，７～９ｄ后拔除负压引流，病人切口如期愈合。

用肩胛舌骨肌填塞预防及治疗乳糜漏是一种行之有效方法，此方法在临床上操作简单、方便、效果理想，可减少缝扎时损伤交感神经或膈神经的机会，值得提倡。参考文献

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处理大部分乳糜漏经保守处理可以治愈，关键是要

保持引流管通畅，防止乳糜液积聚引起局部皮瓣坏死，引起大血管暴露造成致命性的大出血。待每２４ｈ引流量＜ｌＯｍＬ时可拔出引流管，引流管最长可放置１０—１２ｄ。如局部皮瓣坏死，应及时手术治疗，切除坏死皮肤，可用胸大肌肌皮瓣或其他肌皮瓣移植，以保护大血管。在颈静脉角区加压包扎，用宽胶布前后加压，每日更换。或局部输注５０％的葡萄糖液，以促进粘连；在充分引流的同时要禁饮食，以减少乳糜的形成，可经静脉给予全胃肠外高营养。重

（２００８—０１—１３收稿２００８—０２—２０修回）

万方数据　

胆囊切除术后综合征

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：

郑树国， 王小军

第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所,中国人民解放军西南肝胆外科医院,重庆,400038

中国实用外科杂志

CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL SURGERY2008,28(6)38次

参考文献(10条)

1.Steven S;Amy I;David CL Postcholecystectomy Biliary Symptoms 2007(04)

2.Madura J;Madura JA Diagnosis and management of sphincter of Oddi dysfunction and pancreas divisum[外文期刊] 2007(06)

3.Lum YW;House MG;Hayanga AJ Postcholecystectomy syndrome in the laparoseopic era[外文期刊] 2006(05)4.Vyas FL;Nayak S;Perakath B Gallbladder remnant and cystic duct stump calculus as a cause ofpostcholecystectomy syndrome 2005(03)

5.Madácsy L;Fejes R;Kurucsai G Characterization of functional biliary pain and dyspeptic symptoms inpatients with sphincter of Oddi dysfunction:effect of papillotomy[外文期刊] 2006(42)6.Vijayakumar V;Briscoe EG Diagnostic challenge of sphincter of oddi dysfunction inpostchnlecystectomy pain syndromes[外文期刊] 2005(10)

7.Behar J;Corazziari E;Guelrud M Functional gallbladder and sphincter of Oddi disorders[外文期刊]2006(05)

8.Desautels SG;Slivka A;William R Postcholecystectomy pain syndrome:Pathophysiology of abdominalpain in sphincter of Oddi type Ⅲ[外文期刊] 1999(04)

9.Vijayakumar V;Briscoe EG Postcholecystectomy sphincter of oddi dyskinesia-a diagnostic dilemma-role of noninvasive nuclear and invasive manometric and endoscopic aspects[外文期刊] 2007(01)10.Porr PJ;Sza'ntay J;Rusu M Post-Cholecystectomy Syndrome and Magnesium Deficiency[外文期刊]2004(06)

本文读者也读过(10条)

1. 刘荣 胆囊切除术后综合征[期刊论文]-中国实用外科杂志2002,22(7)

2. 孙康.党胜春.黄润生.张建新 胆囊切除术后综合征的病因及治疗分析[期刊论文]-山东医药2010,50(10)3. 毕永林.朱彤.潘晓峰.BI Yonglin.ZHU Tong.PAN Xiaofeng ERCP在胆囊切除术后综合征病因诊断和治疗中的应用[期刊论文]-中国普通外科杂志2008,17(2)

4. 朱爱军.石景森 胆囊切除术后综合征的再认识[期刊论文]-中国普外基础与临床杂志2010,17(4)5. 董家鸿.冷建军 Oddi括约肌功能障碍[期刊论文]-中国现代手术学杂志2002,6(3)

6. 孙飞.彭海燕.Fei Sun.Hai-Yan Peng 胆囊切除术后综合征的中医认识和治疗进展[期刊论文]-世界华人消化杂志2010,18(16)

7. 江海中.杨祖奎 胆囊切除术后综合征[期刊论文]-国外医学（外科学分册）2005,32(6)8. 张富刚.周标 胆囊切除术后综合征89例分析[期刊论文]-中国误诊学杂志2007,7(1)

9. 毕永林.朱彤.潘晓峰.胡冰 胆囊切除术后综合征116例ERCP分析[期刊论文]-中华肝胆外科杂志2007,13(1)10. 张海涛 胆囊切除术后综合征的治疗[期刊论文]-山东医药2010,50(18)

引证文献(40条)

1.郭绍举.李健 逍遥散加减联合电针治疗胆囊切除术后综合征的临床观察[期刊论文]-中国中西医结合消化杂志2012(5)

2.曾耀明 复方大柴胡汤治疗胆囊切除术后综合征35例[期刊论文]-山东中医杂志 2011(1)3.曾耀明 复方大柴胡汤治疗胆囊切除术后综合征35例[期刊论文]-山东中医杂志 2011(1)

4.孙建飞.雷霆.魏海梁.陈志国 六郁汤加减治疗胆囊切除术后综合征55例[期刊论文]-现代中医药 2009(5)5.徐新保.刘承利.张洪义.张辉.肖梅.张宏义.冯志强 飞行人员腹腔镜保胆取石术和息肉切除术初步经验与探讨[期刊论文]-空军医学杂志 2012(3)

6.朱跃进 胆囊炎胆囊结石50例外科治疗分析[期刊论文]-亚太传统医药 2011(5)

7.甘小海.刘社芽.张智生.罗家乐 胆囊切除术后综合征25例临床分析[期刊论文]-吉林医学 2011(13)

8.闫勇.汪涛.江宗兴.张生.叶明辉.朱永强.王华.姚豫桐 超声在保胆取石手术治疗中作用[期刊论文]-中华实用诊断与治疗杂志 2010(11)

9.钟英强.黄花荣.昝慧.曾志勇 马来酸曲美布汀联合胆舒胶囊治疗胆囊切除术后胆源性腹痛的随机对照研究[期刊论文]-胃肠病学 2010(10)

10.周明强.程廷涛.张入川 腹腔镜胆囊切除术后并发胆绞痛的分析[期刊论文]-现代医药卫生 2010(7)11.梁法生.董毅.张晓微 腹腔镜胆囊部分切除术治疗胆囊腺瘤样息肉(附2例报告)[期刊论文]-肝胆外科杂志2009(1)

12.孙杰.邹嘉琪 腹腔镜胆囊切除术后综合征15例报告及病因分析[期刊论文]-中国保健营养（下旬刊） 2013(2)13.郑子超.李志霞 开腹胆囊切除术对患者肝功能的影响[期刊论文]-临床合理用药杂志 2012(23)

14.孙勇根.徐英姿.金旭文.黄震 糖尿病患者胆囊切除术后饮食管理的意义[期刊论文]-医学临床研究 2010(12)15.梁法生.夏冬雪.张小微.方育红.刘福全.谢家祺 腹腔镜保胆取石并胆总管切开取石一期缝合术20例报告[期刊论文]-腹腔镜外科杂志 2009(7)

16.梁法生.张晓微.夏冬雪.刘福全.谢家祺 腹腔镜胆囊部分切除术在治疗胆囊结石及腺瘤样息肉中的应用(附12例报告)[期刊论文]-腹腔镜外科杂志 2009(6)

17.姚军.杨海明.杨夕柏.易学夫 腹腔镜联合硬性胆道镜保胆取石术的临床观察(附268例报告)[期刊论文]-中国内镜杂志 2009(10)

18.梁法生.董毅.张晓微.姜万维.赵世芬.巍欣 完全腹腔镜保胆取石术和息肉切除术(附68例报告)[期刊论文]-中国内镜杂志 2009(7)

19.孙勇根.徐英姿.金旭文.黄震 糖尿病患者胆囊切除术后饮食管理的意义[期刊论文]-医学临床研究 2010(12)20.胡春雷.刘海斌.王向昱.李立义.姜明哲 胆囊管结石残留的原因分析及其解剖学基础[期刊论文]-肝胆胰外科杂志 2013(1)

21.荣万水.刘京山.曾庆敏.孔德明 内镜微创保胆取石术与胆囊切除术后综合征[期刊论文]-中国普通外科杂志2011(3)

22.李学元 二孔与三孔腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术临床比较研究[期刊论文]-中国现代手术学杂志 2011(6)23.李枝江.王卫星 腹腔镜胆囊切除术后综合征病因分析[期刊论文]-郧阳医学院学报 2010(3)24.黄玉明.何宋兵 老年胆囊切除术后综合征患者的诊治分析[期刊论文]-中国现代手术学杂志 2009(6)

25.梁法生.董毅.张晓微.姜万维.赵世芬.巍欣 完全腹腔镜保胆取石术和息肉切除术(附68例报告)[期刊论文]-中国

内镜杂志 2009(7)

26.梁法生.姜万维.韦欣.方育红.刘倩.张小薇 完全腹腔镜结合胆道硬镜保胆取石术和取息肉术[期刊论文]-中国内镜杂志 2010(2)

27.荣万水.刘京山.雷福明.曾庆敏.孔德明.张淑英.王爱平.曹亚男 胆囊结石与胆囊息肉患者术后远期生存质量的研究[期刊论文]-中国临床实用医学 2010(3)

28.朱义红 LC术后近期非损伤性胆源性腹痛诊断与治疗[期刊论文]-重庆医学 2009(18)29.郭刚 开腹胆囊切除术综合症的分析[期刊论文]-健康必读（中旬刊） 2013(1)

30.陈君 腹腔镜胆囊切除术在急性结石性胆囊炎中的疗效研究[期刊论文]-中国普通外科杂志 2011(5)

31.轩兴铁.阚艳敏.张海芬.李晓林.黄福生 腹腔镜内镜微创保胆治疗胆囊息肉的临床效果观察[期刊论文]-中国全科医学 2013(3)

32.朱定华.唐杰荣.汤俊.何东来.刘奎.谭宇彦.陈墩敏 腹腔镜联合胆道镜保胆取石治疗胆囊结石术式探讨(附65例报告)[期刊论文]-中国内镜杂志 2011(5)

33.张立志 腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术临床效果比较[期刊论文]-中国现代医生 2010(5)

34.朱定华.唐杰荣.汤俊.何东来.刘奎.谭宇彦.陈墩敏 腹腔镜联合胆道镜保胆取石治疗胆囊结石术式探讨(附65例报告)[期刊论文]-中国内镜杂志 2011(5)

35.颜新.张海 腹腔镜胆囊切除术与微创保胆手术治疗胆囊结石比较分析[期刊论文]-现代医药卫生 2012(22)36.吕尚东.方哲平.王爱东.蔡柳新.杨健 腹腔镜联合胆道镜保胆取石术100例临床观察[期刊论文]-肝胆胰外科杂志 2011(5)

37.何鑫.彭健.何剪太.张阳德 经脐入路单孔腹腔镜保胆取石术临床疗效观察[期刊论文]-中国内镜杂志 2012(8)38.赵明.李臻.韩新巍.张川.张蓓 PTC对胰胆管合流异常的鉴别诊断[期刊论文]-介入放射学杂志 2009(7)39.何鑫.彭健.何剪太.张阳德 经脐入路单孔腹腔镜保胆取石术临床疗效观察[期刊论文]-中国内镜杂志 2012(8)40.李臻.韩新巍 胰胆管合流异常的PTC诊断及鉴别诊断[期刊论文]-当代医学 2008(19)

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