编号：_____________
中华人民共和国预防性健康检查用表
学生健康检查表
学校名称：__________________ 班级：_________ 专业：________ 建表日期：_______年____月_____日 学生姓名：__________________ 性别：_________ 民族：________ 出生日期：_______年____月_____日 家庭住址：_____________________________________________________________________________________ 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）：____________其它（病名）：__________ 既往疾病诊断日期：_______年____月_____日
注：1．“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名。
“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。 2．“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名
或阳性体征。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3．形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。 4．检查医师检查完毕应签名，以示负责。
中华人民共和国卫生部制
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中华人民共和国预防性健康检查用表
学生健康检查表
学校名称：__________________ 班级：_________ 专业：________ 建表日期：_______年____月_____日 学生姓名：__________________ 性别：_________ 民族：________ 出生日期：_______年____月_____日 家庭住址：_____________________________________________________________________________________ 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）：____________其它（病名）：__________ 既往疾病诊断日期：_______年____月_____日
注：1．“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名。
“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。 2．“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名
或阳性体征。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3．形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。 4．检查医师检查完毕应签名，以示负责。
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