卫 生 行 政 执 法 文 书
编号：
现 场 笔 录
第页共页
当事人：
检查机关：
检查时间：年月日时分至时分
检查地点：
卫生监督员示证检查，执法证件号码：、 。
检查记录：
卫生监督员、 在负责人 的陪同下，对依法进行了现场卫生监督检查，经现场检查发现：
1、持有效《医疗机构执业许可证》 是（ ）否（ ） 若无效，注明具体情况：
2、按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。 是（ ）否（ ）超范围，口腔 □其它
3、开展口腔种植诊疗技术是否经过卫生行政部门批准。 是（ ）否（ ） 若未开展，注明具体情况：
4、抽查医师名，持《医师执业证书》或《助理医师执业证书》 名。抽查护士 名，持《护士执业证书》 名。 医师注册类别与执业类别不一致 人，注册范围与执业范围不一致 人，注册地点与执业地点不一致 人。护士注册执业地点与实际执业地点不一致 人。
5、诊疗区域和诊疗器械清洗、消毒区域应当分开( )，布局合理（ ），能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。
6 、工作人员消毒知识掌握情况：
医务人员应当掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识
( )，遵循标准预防的原则( )，严格遵守有关的规章制度( )。
当事人签名： 卫生监督员签名
年 月 日 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
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当事人：
检查机关：
检查时间：年月日时分至时分
检查地点：
卫生监督员示证检查，执法证件号码：、 。
检查记录：
卫生监督员 、 在负责人 的陪同下，对依法进行了现场
卫生监督检查，经现场检查发现：
1、 按照要求建立健全口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度及相关的工作记
录。是（ ）否（ ）若未建立，注明具体情况：
2、清洗消毒设备的配备：压力蒸汽灭菌设备( ) 化学消毒剂
( )其他：
3、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。( ) 若未达到，注明具体情况：
4、口腔诊疗区域内应当保证环境整洁（ ），每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒（）；每日定时通风或者进行空气净化（ ）；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理（）。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒（ ）。
5、应当对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测（ ），确保消毒、灭菌合格。采用包装方式进行压力蒸汽灭菌或者环氧乙烷灭菌的，应当进行工艺监测（ ）、化学监测（ ）和生物监测（ ）；采用裸露方式进行压力蒸汽灭菌的，应当对每次（ ）灭菌进行工艺监测（ ）、化学监测（ ），按要求定期进行生物学监测（ ）。
6、使用中的化学消毒剂应当定期进行浓度（ ）和微生物污染监测（ ）。
当事人签名： 卫生监督员签名
年 月 日 年 月 日
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检查时间：年月日时分至时分
检查地点：
卫生监督员示证检查，执法证件号码：、 。
检查记录：
卫生监督员 、 在负责人 的陪同下，对依法
进行了现场卫生监督检查，经现场检查发现：
1、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩（ ）、帽子（ ），可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜（ ）。每次操作前及操作后应当严格洗手（ ）或者手消毒（ ）。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒（ ）
2、口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。（ ）
当事人签名： 卫生监督员签名
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检查地点：
卫生监督员示证检查，执法证件号码：、 。
检查记录：
卫生监督员、 在负责人 的陪同下，对依法进行了现场卫生监督检查，经现场检查发现：
1、持有效《医疗机构执业许可证》 是（ ）否（ ） 若无效，注明具体情况：
2、按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。 是（ ）否（ ）超范围，口腔 □其它
3、开展口腔种植诊疗技术是否经过卫生行政部门批准。 是（ ）否（ ） 若未开展，注明具体情况：
4、抽查医师名，持《医师执业证书》或《助理医师执业证书》 名。抽查护士 名，持《护士执业证书》 名。 医师注册类别与执业类别不一致 人，注册范围与执业范围不一致 人，注册地点与执业地点不一致 人。护士注册执业地点与实际执业地点不一致 人。
5、诊疗区域和诊疗器械清洗、消毒区域应当分开( )，布局合理（ ），能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。
6 、工作人员消毒知识掌握情况：
医务人员应当掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识
( )，遵循标准预防的原则( )，严格遵守有关的规章制度( )。
当事人签名： 卫生监督员签名
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卫生监督员 、 在负责人 的陪同下，对依法进行了现场
卫生监督检查，经现场检查发现：
1、 按照要求建立健全口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度及相关的工作记
录。是（ ）否（ ）若未建立，注明具体情况：
2、清洗消毒设备的配备：压力蒸汽灭菌设备( ) 化学消毒剂
( )其他：
3、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。( ) 若未达到，注明具体情况：
4、口腔诊疗区域内应当保证环境整洁（ ），每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒（）；每日定时通风或者进行空气净化（ ）；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理（）。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒（ ）。
5、应当对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测（ ），确保消毒、灭菌合格。采用包装方式进行压力蒸汽灭菌或者环氧乙烷灭菌的，应当进行工艺监测（ ）、化学监测（ ）和生物监测（ ）；采用裸露方式进行压力蒸汽灭菌的，应当对每次（ ）灭菌进行工艺监测（ ）、化学监测（ ），按要求定期进行生物学监测（ ）。
6、使用中的化学消毒剂应当定期进行浓度（ ）和微生物污染监测（ ）。
当事人签名： 卫生监督员签名
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卫生监督员 、 在负责人 的陪同下，对依法
进行了现场卫生监督检查，经现场检查发现：
1、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩（ ）、帽子（ ），可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜（ ）。每次操作前及操作后应当严格洗手（ ）或者手消毒（ ）。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒（ ）
2、口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。（ ）
当事人签名： 卫生监督员签名
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