100 年度專用
家 境 調 查 表
共 居 出生日期 現 職
學校名稱
申請人(肢障者本人)：
◎家庭成員經濟狀況：(請詳細填寫，若不敷使用請另表填寫)
成員 稱謂 姓 名
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
就 就 就 就 就 就 就 就 就 就
學 業 學 業 學 業 學 業 學 業
就業 單位名稱
年級
職稱
是否領有 身障手冊
障別
障礙程度
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
全家人口範圍包括：配偶、直系血親、同一戶籍或共同生活之兄弟姊妹、認列綜合所得稅扶養親屬免稅類之納稅義務人。
◎家庭月經濟來源
項目 一、家庭成員 月給付家計 退休月退俸(無者填無) 二、非家庭成員 贊助家計(無者填無) 三、社會救助 三、社會救助 1.低收入戶(無者填無) 2.身心障譺者津貼
(全戶，無者填無)
(請以實際狀況誠實填報) 請以實際狀況誠實填報)
稱 1 3 1 1 3
謂
姓
名
金
額 2 4 2 2 4
稱
謂
姓
名
金
額
卡別： 人數： 人數：
類 人 人
每月領取津貼： 每月領取津貼合計： 每月領取金額：
元 元 元
其他補助： 其他補助： 其他補助：
元 元 元
3.失業給付(無者填無)
家庭每月總收入合計： ◎不動產
□承租：每月租金 □配給宿舍 元 □自購 □付清 □貸款：
元
房屋總值： 萬元，月繳款 負債起 訖日期 元 萬元
◎家庭負債狀況
項目 房貸 信貸 助學貸款
死會) 互助會(死會)
說明
還款計畫說明
金額
官司 其他負債
請誠實填報本年度 本人/家庭子女 己請領其 他機構 獎助
獎助單位
獎 年 助 度
項目
奬助金額
受獎子女
□已申領 □計劃申領
□申領中
◎請提供可證明上列狀況之人士的連絡方式以便查訪 (不能填申請人(肢障者本人)、父母、夫妻、子女或親戚) 請提供可證明上列狀況之人士的連絡方式以便查訪 可證明上列狀況
姓 名 與申請人之關係 聯絡電話 E-mail
100 年度專用
上述狀況資料皆屬實，若有謊報，本人願負法律責任並放棄先訴抗辯權，且返還所領全部獎助金額。
被認養人/申請人 肢障者本人 本人) ※ 被認養人 申請人(肢障者本人)： 、 簽名和蓋章 必填) 簽名 蓋章(必填)
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家 境 調 查 表
共 居 出生日期 現 職
學校名稱
申請人(肢障者本人)：
◎家庭成員經濟狀況：(請詳細填寫，若不敷使用請另表填寫)
成員 稱謂 姓 名
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
就 就 就 就 就 就 就 就 就 就
學 業 學 業 學 業 學 業 學 業
就業 單位名稱
年級
職稱
是否領有 身障手冊
障別
障礙程度
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
全家人口範圍包括：配偶、直系血親、同一戶籍或共同生活之兄弟姊妹、認列綜合所得稅扶養親屬免稅類之納稅義務人。
◎家庭月經濟來源
項目 一、家庭成員 月給付家計 退休月退俸(無者填無) 二、非家庭成員 贊助家計(無者填無) 三、社會救助 三、社會救助 1.低收入戶(無者填無) 2.身心障譺者津貼
(全戶，無者填無)
(請以實際狀況誠實填報) 請以實際狀況誠實填報)
稱 1 3 1 1 3
謂
姓
名
金
額 2 4 2 2 4
稱
謂
姓
名
金
額
卡別： 人數： 人數：
類 人 人
每月領取津貼： 每月領取津貼合計： 每月領取金額：
元 元 元
其他補助： 其他補助： 其他補助：
元 元 元
3.失業給付(無者填無)
家庭每月總收入合計： ◎不動產
□承租：每月租金 □配給宿舍 元 □自購 □付清 □貸款：
元
房屋總值： 萬元，月繳款 負債起 訖日期 元 萬元
◎家庭負債狀況
項目 房貸 信貸 助學貸款
死會) 互助會(死會)
說明
還款計畫說明
金額
官司 其他負債
請誠實填報本年度 本人/家庭子女 己請領其 他機構 獎助
獎助單位
獎 年 助 度
項目
奬助金額
受獎子女
□已申領 □計劃申領
□申領中
◎請提供可證明上列狀況之人士的連絡方式以便查訪 (不能填申請人(肢障者本人)、父母、夫妻、子女或親戚) 請提供可證明上列狀況之人士的連絡方式以便查訪 可證明上列狀況
姓 名 與申請人之關係 聯絡電話 E-mail
100 年度專用
上述狀況資料皆屬實，若有謊報，本人願負法律責任並放棄先訴抗辯權，且返還所領全部獎助金額。
被認養人/申請人 肢障者本人 本人) ※ 被認養人 申請人(肢障者本人)： 、 簽名和蓋章 必填) 簽名 蓋章(必填)