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从卫气营血辨证论治抑郁症的理论探讨
富文俊
广州中医药大学（510405）
指导教师：徐志伟
摘要：在郁病的辨证方面，我们结合临床实践、古代文献、现代研究的成果，提出以卫气营血理论辨证论治抑郁症的假说，从理论上初步论证卫气营血理论辨证论治郁病的可行性、疗效等。
关键词：抑郁症；卫气营血理论；中医辨证论治
抑郁症属于中医郁病的范畴，是内科病症中最为常见的一种。《金匮要略》记载了郁病的脏躁及梅核气两种病症，提出的治疗药物有效地被运用于临床。元代《丹溪心法》提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。明代以后，始把情志之郁作为郁病的主要内容。《景岳全书》将情志之郁称为因郁而病，所论述的证治方药内容丰富。
在抑郁症的基础研究方面，由于缺乏病证结合的动物模型，使中医药临床优势的基础研究受到限制，辨证施治没有病理生理学、神经生化学方面的依据，也不能为临床诊断及辨证提供客观指标。而且，没有证据能说明动物情感方面的变化与人类抑郁症中医证型相吻合。临床研究由于取样的限制，对抑郁症生化指标多以观察血浆单胺类神经递质为主。中枢神经递质水平与血浆中各种生化指标是否相关、前者与中医临床的辨证分型是否相关、能否为辨证分型提供依据，是一个值得探索的问题。目前中药复方治疗抑郁症基于辨证立法，依法立方，但大多以脏腑辨证为主，尤以舒肝解郁，理气通络为多见，且在临床上对于治疗的反应各研究报道结果不一[1]。
有鉴于此，在郁病的辨证方面，我们结合临床实践、古代文献、现代研究的成果，提出一种假说，以卫气营血理论辨证论治抑郁症，从理论上初步论证卫气营血理论辨证论治郁病的可行性、疗效等。1
为什么卫气营血理论可用于郁症的辨证
卫气营血的理论源于《黄帝内经》，但其并不是用于直接指导外感病的治疗而设，只是经过后世医家的不断发展，根据自己的需要取舍经文，尤其是温病学派的医家比如清代的叶香岩更将其运用的是炉火纯青，成为温病学派的圭臬。所以，在现代，才普遍认为卫气营血理论通常只是用于指导温病的辨证治疗。
但是，如果把叶天士的“卫气营血”与《内经》生理学的“卫气营血”等同起来，那就要犯偷换概念的错误，引起思维的混乱。《灵枢营卫生会第十八》曰：“人受气于谷。谷入于胃，乃传于五脏六腑，五脏六腑皆受于气。其清者为营，浊者为卫，……”《灵枢决气第三十》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气，……中焦受气取汁，变化而赤，是谓血……”。而叶天士温病辨证体系中的“卫气营血”，是以病理变化和临床特征为主要依据而划分的不同证候类型，之所以分别用“卫气营血”命名这4个证候类型，是因为其病变部位分别在肺和心(心包)，即如叶天士所言:“肺主气属卫，心主血属营”“卫之后方言气，营之后方言血”。在
某些外感病的演变过程中，卫、气、营、血4种证候可以相继出现，因而表现为4个发展阶段。
其实，叶天士所讲的将疾病的病变过程分为卫气营血四个阶段不仅用于温病，而且还适用于各科许多疾病的分期。张文选教授曾经指出:“叶天士杂病辨证思路的第一个特点是与温病辨证体系一脉相承，重在强调‘分期’和辨病机的浅深层次一是注重辨‘初，终，转，变’，二是注重辨在气在血，在经在络”[2]。叶天士在《温热论》中说:“肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”提示温病和伤寒从病变过程来说，均可分为卫分、气分、营分和血分四个阶段。有的学者就认为叶天士作为清代名医，他对营卫理论的实际运用，不仅体现在外感温病卫气营血辨证理论的创立上，其对于营气理论的运用，也不限于温病营分证治的范围，而且在内伤杂病甚至外科病中，都有独到的发挥[3]。这些都说明，疾病按卫气营血四个阶段逐步发展深入的过程，临床各科的许多疾病是基本相同的，即由卫及气，逐步深入，入营入血。如郭海等人[4]
即提出泌尿系统疾病如IgA肾病亦可采用卫气营血进行辨证分期。2主要观点
2.1
按照卫气营血辨证论治郁病的观点在《黄帝内经》中早
有记载，并且内容翔实《素问疏五过论篇第七十七》曰：“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精，五气留连，病有所并。医工诊之，不在脏腑，不变躯形，诊之而疑，不知病名，身体日减，气虚无精，病深无气，洒洒然时惊。病深者，以其外耗于卫，内夺于荣。”对于这段经文的理解，后世多从整体观、天人合一、治则的三因治一中或从医过入手。其实，结合现代医学的观点，它已经初步对郁病作出了较为精准的定义“脱营、失精”，揭示了郁病的病因病机，并勾勒出了其症状，并且对其作出了程度的划分，分为三个阶段：初期，疾病不在脏腑，不变躯形，由情志内伤所致，开始无明显症状；中期，身体日减，日渐消瘦，气虚无精，气渐虚衰，精无以主；后期，病深无气，其病日深，真气消烁，或洒洒然时惊，阳气虚衰，洒淅恶寒。
而且，《内经》首谈疾病之普遍治疗原则，也并没有分脏腑论证，其认为：“善治者治皮毛，其次治皮肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半生半死也……”其精髓就在于治疗疾病要抓住源头，即“上工之取气，乃救其萌芽……下工守其已成，救其已败。”2.2
以卫气营血辨证论治抑郁症与现代疾病分类较为吻合WOH（1992）国际疾病分类第十版（ICD-10）“精神与行为障碍”
篇中，常见抑郁障碍分类的诊断标准如下（排除其它躯体或精神疾病）：抑郁发作包括3种不同形式的抑郁发作（轻度、中度、重度），典型的抑郁症状通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力减退或疲乏感，其它常见症状是：集中注意和注意的能力下降；自我评价和自信降低；自罪观念和无价值感；认为前途暗淡悲观；自伤或自杀的观念或行为；睡眠障碍；食欲下降。轻度抑郁发作所有症状都不应达到重度，整个发作持续至少2周，患者通常为症状所困扰，继续进行日常的工作和社交活动有一定困难，但病人的社会功能大概不会不起作用。中度抑郁患者的整个发作至少持续2周，通常，患者继续进行工作、社交或家务活动有相当困难。重度抑郁发作（不伴有精神病性症状）的病人常表现出明显的痛苦或激越，抑郁发作一般持续2周，若症状较重，依据不足2周的病程做出这一诊断也是合理的。如果患者存在较长时间的低落心境，无论从严重程度还是持续时间均不符合抑郁症的诊断标准，这样的情况下，可以诊断为恶劣心境。
由上可见，按照卫气营血辨证论治抑郁症，基本是可以与现代医学的抑郁症相对应起来的，并且对应的相当自然。卫分证对应恶劣心境，气、营、血分证分别对应抑郁症的轻、中、重三种程度。2.3
辨证论治的具体内容
抑郁症卫分证属于疾病初起阶
段，在此阶段内存在较长时间的低落心境甚至有兴趣和愉快感丧失、精力下降、睡眠障碍等症状，无论从严重程度还是持续时间均不符合抑郁症的诊断标准，病因七情内伤或外因导致，病机是卫气外耗。《灵枢本脏篇》曰:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也。”卫气受损，卫外功能不足，易感外邪，分肉不充则日渐消瘦，温养之力不足，可见心神不安、倦怠懒言，开合不利，则汗出不节，其运行失常可见失眠或多寐。正如《医方考》所说：“夫面色萎白，则望之而知其气虚矣；言语轻微，则闻之而知其气虚矣；四肢无力，则问之而知其气虚矣；脉来虚弱，则切之而知其气虚矣。”此病程阶段在西医诊断之时，尚不满足西医抑郁症之诊断标准，若按照郁病之卫分证辨证论治，中药早期干预，疾病可望未病先防，早期痊愈。治则：补益卫气，方剂：玉屏风散加四君子汤，玉屏风方中黄芪益气固表止汗为君；白术补气健脾为臣；佐以防风走表而散风邪，合黄芪、白术以益气祛邪。且黄芪得防风，固表而不致留邪；防风得黄芪，祛邪而不伤正，有补中寓疏，散中寓补之意。四君子方中人参为君，甘温益气，健脾养胃。臣以苦温之白术，健脾燥湿，加强益气助运之力；佐以甘淡茯苓，健脾渗湿，苓术相配，则健脾祛湿之功益着。使以炙甘草，益气和中，调和诸药，如《太平惠民和剂局方》卷3言：“荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食……大宜服之。”防风30g，黄芪60g（蜜炙），白术60g，人参9g，茯苓9g，炙甘草6g。
气分证为病变的第二阶段，其典型的抑郁症状在卫分证的基础上进一步加重但又没有营分证的症状严重，可谓是半卫半营之证，是包含症状范围最广的一个阶段。病因是七情内伤或外因所致，病机是气机失调，营卫不和。营卫不和，同时营气的功能亦受影响，《素问痹论篇》曰：“水谷之精气也，和调
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于五脏，洒陈于六腑……”营气不利，见五脏六腑调达不畅，濡养不利，可见郁郁寡欢、神疲乏力、食欲不振，自怨自艾、失眠多寐等，气机失调包括气滞、气逆、气陷正是引起这一阶段较为广泛的躯体化障碍的原因所在，如气滞可引起局部的胀满或疼痛，形成血瘀、水湿、痰饮等病理产物，还可使某些脏腑功能失调，如肺气壅滞、肝郁气滞、脾胃气滞等；气逆则多见于肺、胃和肝等脏腑，如气逆在肺，则肺失肃降，肺气上逆，而发作咳逆，气喘；气逆在胃，则胃失和降，胃气上逆，发为恶心、呕吐，或呃逆、嗳气；气逆在肝，则肝气逆上，发为头痛而胀，胸胁胀满，易怒等症。若突然遭受惊恐刺激，肝肾之气或水寒之气循冲脉而上逆，则可形成“奔豚气”的病证。治则调和气机，通达营卫，方以小柴胡汤随症加减：柴胡12g，黄芩9g，人参6g，法夏9g，甘草(炙)5g，生姜(切)9g，大枣(擘)4枚。方中柴胡清透半表之邪，疏达经气，从外而解为君；黄芩清泄半里之热为臣；人参、甘草益气扶正，半夏降逆和中为佐；生姜助半夏和胃，大枣助参、草益气，姜、枣合用，又可调和营卫为使。
营分证为第三阶段病变，此阶段的症状包括心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力下降、睡眠障碍、注意力下降、自我评价和自信降低、自罪感和无价值感，自伤及自杀的观念及行为，发作时间大于2周且程度远重于气分证。病因是七情内伤或外因，病机是外耗于卫，内夺于营。《灵枢邪客》曰:“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”。营气虚则不仁，卫气虚则不用。但由于营分有奉养功能，营气通于心，故营气虚衰，必导致心神不安，故在气分证的症状基础上开始出现一些神志方面的改变，如激越或迟滞，并伴有较为严重、突出的躯体症状。治则调和阴阳、补益营卫。方用小建中汤随症加减：饴糖30g，桂枝9g，芍药18g，生姜9g，大枣6枚，炙甘草6g，水煎取汁，兑入饴糖，文火加热溶化服用，方中重用甘温质润之饴糖为君，温补中焦，缓急止痛；臣以辛温之桂枝温阳气，祛寒邪；酸甘之白芍养营阴，缓肝急，止腹痛。佐以生姜温胃散寒，大枣补脾益气。炙甘草益气和中，调和诸药，是为佐使之用。王子接《绛雪园古方选注》卷上：“建中者，建中气也。名之曰小者，酸甘缓中，仅能建中焦营气也。《伤寒明理论》：“卫为阳，不足者益之，必以辛，荣为阴，不足者补之，必以甘，辛甘相合，脾胃健而荣卫通”
血分证则在营分证的基础上进一步加重，为病程的第四阶段。病因是七情内伤或外因所致，病机是卫气虚衰、营血大伤。《素问调经论篇第六十二》曰：“……气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚。血并于阴，气并于阳，故为惊狂。血并于阳，气并于阴，乃为炅中。血并于上，气并于下，心烦惋善怒。血并于下，气并于上，乱而喜忘……故气并则无血，血并则无气。今血与气相失，故为虚焉。”故除见营分证的症状外，可见严重的心神惑乱之象，或激越或迟滞。治则是调理气机，温补气血，方用归脾汤（在严氏《济生方》归脾汤的基础上加当归、远志而成）：白术3g，当归3g，白茯苓3g，黄芪（炒）3g，远志3g，龙眼肉3g，酸枣仁炒3g，人参6g，木香1.5g，炙甘草1g。脾为营卫气血生化之源，《灵枢决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是为血”，故方中以
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参、芪、术、草大队甘温之品补脾益气以生血，使气旺而血生；当归、龙眼肉甘温补血养心；茯苓（多用茯神）、酸枣仁、远志宁心安神；木香辛香而散，理气醒脾，与大量益气健脾药配伍，复中焦运化之功，又能防大量益气补血药滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻；用法中姜、枣调和脾胃，以资化源。全方共奏补益营卫之功。
从卫气营血辨证论治抑郁症，只是一种理论上的推测，为笔者的一家之言，尚缺乏临床实践的支持及实验室验证，希望可以在此方面探索出一条抑郁症辨证论治的新思路，为中医诊疗抑郁症作出一定的贡献。
参考文献
[1]李跃华,张兰凤.抑郁症研究现状及未来研究目标探讨[J].中国中医药
信息杂志,2006,13(10):1-3
[2]张文选,论温病学学科的性质和发展方向[J].北京中医药大学学报，
1996,19(5):9-14。
[3]黄利兴,刘英锋.析叶天士营气病变的证冶[J].中医文献杂
志,2001,(1):20-21。
[4]郭海,杨进.对卫气营血理论的思考[J].中医药信息,2007,24(1):3-5。
（收稿日期：2008-06-20）
高等中医药院校人文教育视野下的中国传统音乐
王思特
南京中医药大学人文社会科学部（210000）
摘要：中国传统音乐与中医药院校人文素质教育有着特殊的关系，在中医药院校的传统音乐课程不仅是普通的人文艺术类通选课程，而更应该着眼于传统音乐与传统医学文化之间的契合点，在高等中医药院校人文教育的大视野下审视中国传统音乐，追根溯源传统音乐与传统医学的共同源头，寻找传统音乐与传统医学的文化共振，包括阴阳五行音乐学说，“中和”－“淡和”的音乐美学思想中体现的中医养生观，及其殊途同归的终极目标。
关键词：传统音乐；人文教育；传统医学；终极关怀
在高等中医药院校开设的中国传统音乐课程，既是普通高校人文艺术通识教育的内容，也是中医药院校人文素质教育中传统文化课程群的一个部分。中国传统文化是一个有机生成的整体，传统音乐艺术是这个整体中的一个子系统即“小宇宙”，传统医学是传统文化这个“大宇宙”中的另一个“小宇宙”，自然与传统音乐这个“小宇宙”同声相应，同气相求。1
追溯传统音乐与传统医学的共同源头
根据我国古代文献有关记载，反映了音乐的起源为多源的观念，其中有“摹仿说”、“劳动说”、“情感说”、“娱乐说”、“巫术说”等，其中“巫术说”可以认为是音乐和其它艺术起源的一个非常重要的组成部分，其内涵，就其本质来说是原始人类在与自然环境的斗争和艰难生存中，艺术作为一种精神力量的支柱而产生。人们在这一时期常用当时艺术的最高形式——音乐、诗歌、舞蹈三位一体的“乐舞”来表示他们对自然力、祖先以及对“图腾”的崇拜，他们相信乐舞会有一种超自然的力量。
“楚声尚巫，起源甚古。”楚人的巫与舞是密不可分的。楚人巫舞，是在与诸神沟通之时，巫戴着面具，以夸大的肢体动作，通过舞蹈等形式来请神、敬神、娱神，传达一种天人交流的信息。神下降后，会将意志转托于巫，身巫而心神。屈原在《九歌》中描写的“巫舞”是“偃蹇”和“连蜷”，特点一是长袖一是弯体。可以想象，长冠垂缨，长袍露足，长袖高拂的巫舞该是多诡异浪漫。商代音乐也属于巫文明，商殷的巫，与史、卜、贞等同掌占卜的职务，即“卜筮”，能替鬼神说话，“卜筮”的吉凶有决定行动与否并影响国家的政治与国王的行动。占卜、祭祀时，巫常要唱歌跳舞来配合，所以巫也是商殷精通音乐与舞蹈的人。
《吕氏春秋仲夏纪古乐篇》记载两例。一例：“昔古朱
[1]
襄氏之治天下也，多风而阳气蓄积、万物解散，果实不成，故士达作为五弦瑟以来阴气，以定群生。”另一例：“昔阴康氏之始，阴多，滞伏而湛积，阳道壅塞，不行其序，民气郁淤而滞着，筋骨瑟缩不达，故作为舞以宣导之。”这两例都讲了用音乐来平衡协调阴阳，可以说是远古历史上音乐思想中最早体现出来的中医学理论。第二例更有意思，人类医学健身体操的开端，竟然是与乐舞有关的！当然最初这种带有健身性质的乐舞是以巫术的形式出现，许慎《说文解字》析“巫”字云：“巫，祝也。女能事无形，以舞降神者也。像人两袖舞形，与工同义。”在甲骨文中，“巫”字是一个拿着牛尾或麦穗舞蹈的人（见图1），“巫者”即“舞者”。“巫”与“舞”的最初写法是同一个字，而后来的“舞”字，是“巫”字演化。由此可见，“巫舞同源”。
图1
“巫”是那个时代的专业舞蹈家，被看作具有超自然能力能沟通“人”与“神”的关系，同时拥有较多的自然科学知识。《灵枢贼风》肯定了“巫”的医学知识：“先巫者，因知百病之胜，先知其病之所生者，可祝而已也”,《山海经大荒百经》记载：“大荒之中——有灵山、巫咸……十巫从此升降，百药爰在”，而“医”最初写作“医”，下面是巫字，无论从文献还是词源上都能找到大量“巫医同源”的证据。在中华文化中，巫还是对远古南方苗、黎族掌管文化的人的称呼，而北方炎、黄族掌管文化的人则叫史（官）。巫善治疾病与歌舞，代鬼神
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从卫气营血辨证论治抑郁症的理论探讨
富文俊
广州中医药大学（510405）
指导教师：徐志伟
摘要：在郁病的辨证方面，我们结合临床实践、古代文献、现代研究的成果，提出以卫气营血理论辨证论治抑郁症的假说，从理论上初步论证卫气营血理论辨证论治郁病的可行性、疗效等。
关键词：抑郁症；卫气营血理论；中医辨证论治
抑郁症属于中医郁病的范畴，是内科病症中最为常见的一种。《金匮要略》记载了郁病的脏躁及梅核气两种病症，提出的治疗药物有效地被运用于临床。元代《丹溪心法》提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。明代以后，始把情志之郁作为郁病的主要内容。《景岳全书》将情志之郁称为因郁而病，所论述的证治方药内容丰富。
在抑郁症的基础研究方面，由于缺乏病证结合的动物模型，使中医药临床优势的基础研究受到限制，辨证施治没有病理生理学、神经生化学方面的依据，也不能为临床诊断及辨证提供客观指标。而且，没有证据能说明动物情感方面的变化与人类抑郁症中医证型相吻合。临床研究由于取样的限制，对抑郁症生化指标多以观察血浆单胺类神经递质为主。中枢神经递质水平与血浆中各种生化指标是否相关、前者与中医临床的辨证分型是否相关、能否为辨证分型提供依据，是一个值得探索的问题。目前中药复方治疗抑郁症基于辨证立法，依法立方，但大多以脏腑辨证为主，尤以舒肝解郁，理气通络为多见，且在临床上对于治疗的反应各研究报道结果不一[1]。
有鉴于此，在郁病的辨证方面，我们结合临床实践、古代文献、现代研究的成果，提出一种假说，以卫气营血理论辨证论治抑郁症，从理论上初步论证卫气营血理论辨证论治郁病的可行性、疗效等。1
为什么卫气营血理论可用于郁症的辨证
卫气营血的理论源于《黄帝内经》，但其并不是用于直接指导外感病的治疗而设，只是经过后世医家的不断发展，根据自己的需要取舍经文，尤其是温病学派的医家比如清代的叶香岩更将其运用的是炉火纯青，成为温病学派的圭臬。所以，在现代，才普遍认为卫气营血理论通常只是用于指导温病的辨证治疗。
但是，如果把叶天士的“卫气营血”与《内经》生理学的“卫气营血”等同起来，那就要犯偷换概念的错误，引起思维的混乱。《灵枢营卫生会第十八》曰：“人受气于谷。谷入于胃，乃传于五脏六腑，五脏六腑皆受于气。其清者为营，浊者为卫，……”《灵枢决气第三十》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气，……中焦受气取汁，变化而赤，是谓血……”。而叶天士温病辨证体系中的“卫气营血”，是以病理变化和临床特征为主要依据而划分的不同证候类型，之所以分别用“卫气营血”命名这4个证候类型，是因为其病变部位分别在肺和心(心包)，即如叶天士所言:“肺主气属卫，心主血属营”“卫之后方言气，营之后方言血”。在
某些外感病的演变过程中，卫、气、营、血4种证候可以相继出现，因而表现为4个发展阶段。
其实，叶天士所讲的将疾病的病变过程分为卫气营血四个阶段不仅用于温病，而且还适用于各科许多疾病的分期。张文选教授曾经指出:“叶天士杂病辨证思路的第一个特点是与温病辨证体系一脉相承，重在强调‘分期’和辨病机的浅深层次一是注重辨‘初，终，转，变’，二是注重辨在气在血，在经在络”[2]。叶天士在《温热论》中说:“肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”提示温病和伤寒从病变过程来说，均可分为卫分、气分、营分和血分四个阶段。有的学者就认为叶天士作为清代名医，他对营卫理论的实际运用，不仅体现在外感温病卫气营血辨证理论的创立上，其对于营气理论的运用，也不限于温病营分证治的范围，而且在内伤杂病甚至外科病中，都有独到的发挥[3]。这些都说明，疾病按卫气营血四个阶段逐步发展深入的过程，临床各科的许多疾病是基本相同的，即由卫及气，逐步深入，入营入血。如郭海等人[4]
即提出泌尿系统疾病如IgA肾病亦可采用卫气营血进行辨证分期。2主要观点
2.1
按照卫气营血辨证论治郁病的观点在《黄帝内经》中早
有记载，并且内容翔实《素问疏五过论篇第七十七》曰：“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精，五气留连，病有所并。医工诊之，不在脏腑，不变躯形，诊之而疑，不知病名，身体日减，气虚无精，病深无气，洒洒然时惊。病深者，以其外耗于卫，内夺于荣。”对于这段经文的理解，后世多从整体观、天人合一、治则的三因治一中或从医过入手。其实，结合现代医学的观点，它已经初步对郁病作出了较为精准的定义“脱营、失精”，揭示了郁病的病因病机，并勾勒出了其症状，并且对其作出了程度的划分，分为三个阶段：初期，疾病不在脏腑，不变躯形，由情志内伤所致，开始无明显症状；中期，身体日减，日渐消瘦，气虚无精，气渐虚衰，精无以主；后期，病深无气，其病日深，真气消烁，或洒洒然时惊，阳气虚衰，洒淅恶寒。
而且，《内经》首谈疾病之普遍治疗原则，也并没有分脏腑论证，其认为：“善治者治皮毛，其次治皮肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半生半死也……”其精髓就在于治疗疾病要抓住源头，即“上工之取气，乃救其萌芽……下工守其已成，救其已败。”2.2
以卫气营血辨证论治抑郁症与现代疾病分类较为吻合WOH（1992）国际疾病分类第十版（ICD-10）“精神与行为障碍”
篇中，常见抑郁障碍分类的诊断标准如下（排除其它躯体或精神疾病）：抑郁发作包括3种不同形式的抑郁发作（轻度、中度、重度），典型的抑郁症状通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力减退或疲乏感，其它常见症状是：集中注意和注意的能力下降；自我评价和自信降低；自罪观念和无价值感；认为前途暗淡悲观；自伤或自杀的观念或行为；睡眠障碍；食欲下降。轻度抑郁发作所有症状都不应达到重度，整个发作持续至少2周，患者通常为症状所困扰，继续进行日常的工作和社交活动有一定困难，但病人的社会功能大概不会不起作用。中度抑郁患者的整个发作至少持续2周，通常，患者继续进行工作、社交或家务活动有相当困难。重度抑郁发作（不伴有精神病性症状）的病人常表现出明显的痛苦或激越，抑郁发作一般持续2周，若症状较重，依据不足2周的病程做出这一诊断也是合理的。如果患者存在较长时间的低落心境，无论从严重程度还是持续时间均不符合抑郁症的诊断标准，这样的情况下，可以诊断为恶劣心境。
由上可见，按照卫气营血辨证论治抑郁症，基本是可以与现代医学的抑郁症相对应起来的，并且对应的相当自然。卫分证对应恶劣心境，气、营、血分证分别对应抑郁症的轻、中、重三种程度。2.3
辨证论治的具体内容
抑郁症卫分证属于疾病初起阶
段，在此阶段内存在较长时间的低落心境甚至有兴趣和愉快感丧失、精力下降、睡眠障碍等症状，无论从严重程度还是持续时间均不符合抑郁症的诊断标准，病因七情内伤或外因导致，病机是卫气外耗。《灵枢本脏篇》曰:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也。”卫气受损，卫外功能不足，易感外邪，分肉不充则日渐消瘦，温养之力不足，可见心神不安、倦怠懒言，开合不利，则汗出不节，其运行失常可见失眠或多寐。正如《医方考》所说：“夫面色萎白，则望之而知其气虚矣；言语轻微，则闻之而知其气虚矣；四肢无力，则问之而知其气虚矣；脉来虚弱，则切之而知其气虚矣。”此病程阶段在西医诊断之时，尚不满足西医抑郁症之诊断标准，若按照郁病之卫分证辨证论治，中药早期干预，疾病可望未病先防，早期痊愈。治则：补益卫气，方剂：玉屏风散加四君子汤，玉屏风方中黄芪益气固表止汗为君；白术补气健脾为臣；佐以防风走表而散风邪，合黄芪、白术以益气祛邪。且黄芪得防风，固表而不致留邪；防风得黄芪，祛邪而不伤正，有补中寓疏，散中寓补之意。四君子方中人参为君，甘温益气，健脾养胃。臣以苦温之白术，健脾燥湿，加强益气助运之力；佐以甘淡茯苓，健脾渗湿，苓术相配，则健脾祛湿之功益着。使以炙甘草，益气和中，调和诸药，如《太平惠民和剂局方》卷3言：“荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食……大宜服之。”防风30g，黄芪60g（蜜炙），白术60g，人参9g，茯苓9g，炙甘草6g。
气分证为病变的第二阶段，其典型的抑郁症状在卫分证的基础上进一步加重但又没有营分证的症状严重，可谓是半卫半营之证，是包含症状范围最广的一个阶段。病因是七情内伤或外因所致，病机是气机失调，营卫不和。营卫不和，同时营气的功能亦受影响，《素问痹论篇》曰：“水谷之精气也，和调
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于五脏，洒陈于六腑……”营气不利，见五脏六腑调达不畅，濡养不利，可见郁郁寡欢、神疲乏力、食欲不振，自怨自艾、失眠多寐等，气机失调包括气滞、气逆、气陷正是引起这一阶段较为广泛的躯体化障碍的原因所在，如气滞可引起局部的胀满或疼痛，形成血瘀、水湿、痰饮等病理产物，还可使某些脏腑功能失调，如肺气壅滞、肝郁气滞、脾胃气滞等；气逆则多见于肺、胃和肝等脏腑，如气逆在肺，则肺失肃降，肺气上逆，而发作咳逆，气喘；气逆在胃，则胃失和降，胃气上逆，发为恶心、呕吐，或呃逆、嗳气；气逆在肝，则肝气逆上，发为头痛而胀，胸胁胀满，易怒等症。若突然遭受惊恐刺激，肝肾之气或水寒之气循冲脉而上逆，则可形成“奔豚气”的病证。治则调和气机，通达营卫，方以小柴胡汤随症加减：柴胡12g，黄芩9g，人参6g，法夏9g，甘草(炙)5g，生姜(切)9g，大枣(擘)4枚。方中柴胡清透半表之邪，疏达经气，从外而解为君；黄芩清泄半里之热为臣；人参、甘草益气扶正，半夏降逆和中为佐；生姜助半夏和胃，大枣助参、草益气，姜、枣合用，又可调和营卫为使。
营分证为第三阶段病变，此阶段的症状包括心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力下降、睡眠障碍、注意力下降、自我评价和自信降低、自罪感和无价值感，自伤及自杀的观念及行为，发作时间大于2周且程度远重于气分证。病因是七情内伤或外因，病机是外耗于卫，内夺于营。《灵枢邪客》曰:“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”。营气虚则不仁，卫气虚则不用。但由于营分有奉养功能，营气通于心，故营气虚衰，必导致心神不安，故在气分证的症状基础上开始出现一些神志方面的改变，如激越或迟滞，并伴有较为严重、突出的躯体症状。治则调和阴阳、补益营卫。方用小建中汤随症加减：饴糖30g，桂枝9g，芍药18g，生姜9g，大枣6枚，炙甘草6g，水煎取汁，兑入饴糖，文火加热溶化服用，方中重用甘温质润之饴糖为君，温补中焦，缓急止痛；臣以辛温之桂枝温阳气，祛寒邪；酸甘之白芍养营阴，缓肝急，止腹痛。佐以生姜温胃散寒，大枣补脾益气。炙甘草益气和中，调和诸药，是为佐使之用。王子接《绛雪园古方选注》卷上：“建中者，建中气也。名之曰小者，酸甘缓中，仅能建中焦营气也。《伤寒明理论》：“卫为阳，不足者益之，必以辛，荣为阴，不足者补之，必以甘，辛甘相合，脾胃健而荣卫通”
血分证则在营分证的基础上进一步加重，为病程的第四阶段。病因是七情内伤或外因所致，病机是卫气虚衰、营血大伤。《素问调经论篇第六十二》曰：“……气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚。血并于阴，气并于阳，故为惊狂。血并于阳，气并于阴，乃为炅中。血并于上，气并于下，心烦惋善怒。血并于下，气并于上，乱而喜忘……故气并则无血，血并则无气。今血与气相失，故为虚焉。”故除见营分证的症状外，可见严重的心神惑乱之象，或激越或迟滞。治则是调理气机，温补气血，方用归脾汤（在严氏《济生方》归脾汤的基础上加当归、远志而成）：白术3g，当归3g，白茯苓3g，黄芪（炒）3g，远志3g，龙眼肉3g，酸枣仁炒3g，人参6g，木香1.5g，炙甘草1g。脾为营卫气血生化之源，《灵枢决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是为血”，故方中以
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参、芪、术、草大队甘温之品补脾益气以生血，使气旺而血生；当归、龙眼肉甘温补血养心；茯苓（多用茯神）、酸枣仁、远志宁心安神；木香辛香而散，理气醒脾，与大量益气健脾药配伍，复中焦运化之功，又能防大量益气补血药滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻；用法中姜、枣调和脾胃，以资化源。全方共奏补益营卫之功。
从卫气营血辨证论治抑郁症，只是一种理论上的推测，为笔者的一家之言，尚缺乏临床实践的支持及实验室验证，希望可以在此方面探索出一条抑郁症辨证论治的新思路，为中医诊疗抑郁症作出一定的贡献。
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（收稿日期：2008-06-20）
高等中医药院校人文教育视野下的中国传统音乐
王思特
南京中医药大学人文社会科学部（210000）
摘要：中国传统音乐与中医药院校人文素质教育有着特殊的关系，在中医药院校的传统音乐课程不仅是普通的人文艺术类通选课程，而更应该着眼于传统音乐与传统医学文化之间的契合点，在高等中医药院校人文教育的大视野下审视中国传统音乐，追根溯源传统音乐与传统医学的共同源头，寻找传统音乐与传统医学的文化共振，包括阴阳五行音乐学说，“中和”－“淡和”的音乐美学思想中体现的中医养生观，及其殊途同归的终极目标。
关键词：传统音乐；人文教育；传统医学；终极关怀
在高等中医药院校开设的中国传统音乐课程，既是普通高校人文艺术通识教育的内容，也是中医药院校人文素质教育中传统文化课程群的一个部分。中国传统文化是一个有机生成的整体，传统音乐艺术是这个整体中的一个子系统即“小宇宙”，传统医学是传统文化这个“大宇宙”中的另一个“小宇宙”，自然与传统音乐这个“小宇宙”同声相应，同气相求。1
追溯传统音乐与传统医学的共同源头
根据我国古代文献有关记载，反映了音乐的起源为多源的观念，其中有“摹仿说”、“劳动说”、“情感说”、“娱乐说”、“巫术说”等，其中“巫术说”可以认为是音乐和其它艺术起源的一个非常重要的组成部分，其内涵，就其本质来说是原始人类在与自然环境的斗争和艰难生存中，艺术作为一种精神力量的支柱而产生。人们在这一时期常用当时艺术的最高形式——音乐、诗歌、舞蹈三位一体的“乐舞”来表示他们对自然力、祖先以及对“图腾”的崇拜，他们相信乐舞会有一种超自然的力量。
“楚声尚巫，起源甚古。”楚人的巫与舞是密不可分的。楚人巫舞，是在与诸神沟通之时，巫戴着面具，以夸大的肢体动作，通过舞蹈等形式来请神、敬神、娱神，传达一种天人交流的信息。神下降后，会将意志转托于巫，身巫而心神。屈原在《九歌》中描写的“巫舞”是“偃蹇”和“连蜷”，特点一是长袖一是弯体。可以想象，长冠垂缨，长袍露足，长袖高拂的巫舞该是多诡异浪漫。商代音乐也属于巫文明，商殷的巫，与史、卜、贞等同掌占卜的职务，即“卜筮”，能替鬼神说话，“卜筮”的吉凶有决定行动与否并影响国家的政治与国王的行动。占卜、祭祀时，巫常要唱歌跳舞来配合，所以巫也是商殷精通音乐与舞蹈的人。
《吕氏春秋仲夏纪古乐篇》记载两例。一例：“昔古朱
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襄氏之治天下也，多风而阳气蓄积、万物解散，果实不成，故士达作为五弦瑟以来阴气，以定群生。”另一例：“昔阴康氏之始，阴多，滞伏而湛积，阳道壅塞，不行其序，民气郁淤而滞着，筋骨瑟缩不达，故作为舞以宣导之。”这两例都讲了用音乐来平衡协调阴阳，可以说是远古历史上音乐思想中最早体现出来的中医学理论。第二例更有意思，人类医学健身体操的开端，竟然是与乐舞有关的！当然最初这种带有健身性质的乐舞是以巫术的形式出现，许慎《说文解字》析“巫”字云：“巫，祝也。女能事无形，以舞降神者也。像人两袖舞形，与工同义。”在甲骨文中，“巫”字是一个拿着牛尾或麦穗舞蹈的人（见图1），“巫者”即“舞者”。“巫”与“舞”的最初写法是同一个字，而后来的“舞”字，是“巫”字演化。由此可见，“巫舞同源”。
图1
“巫”是那个时代的专业舞蹈家，被看作具有超自然能力能沟通“人”与“神”的关系，同时拥有较多的自然科学知识。《灵枢贼风》肯定了“巫”的医学知识：“先巫者，因知百病之胜，先知其病之所生者，可祝而已也”,《山海经大荒百经》记载：“大荒之中——有灵山、巫咸……十巫从此升降，百药爰在”，而“医”最初写作“医”，下面是巫字，无论从文献还是词源上都能找到大量“巫医同源”的证据。在中华文化中，巫还是对远古南方苗、黎族掌管文化的人的称呼，而北方炎、黄族掌管文化的人则叫史（官）。巫善治疾病与歌舞，代鬼神