附1
调 查 笔 录
时间： 年 月 日 时 地点： 被调查人姓名： 年龄： 性别： 班级： 调查人姓名： 调查人姓名： 内容：
被调查人签字： 调查人签字：
年 月 日 年 月 日
—1—
（第 页 共 页）
—2 —
学生违纪当事人陈述
时间： 年 月 日 时 地点： 当事人姓名： 年龄： 性别： 班级： 主要违纪事实： 陈述内容：
陈述人签字：
年 月 日
（第 页 共 页）
—3—
学生违纪简易程序认定书
学生姓名： 年龄： 性别： 班级：
主要违纪事实：
本人于 年 月 日因 行为，根据 ，被处以 处分。 本人同意对本人的处分适用简易程序并接受该处分，同时声明不再就此处分提出申诉。
学生签字：
家长签字： 见证人签字：
年 月 日 年 月 日
（第 页 共 页）
—4 —
学生违纪处分听证会议记录
时间： 年 月 日 时 地点： 拟被处分学生姓名： 年龄： 性别： 班级： 主持人姓名： 职务： 参加人员（1）姓名： 职务： 参加人员（2）姓名： 职务： 参加人员（3）姓名： 职务： 参加人员（4）姓名： 职务：
参加人员（5）姓名： 职务：拟被处分学生监护人或代理人
参加人员（6）姓名： 职务：拟被处分学生监护人或代理人 会议内容：
会议决议：
听证参加人签字：
年 月 日
（第 页 共 页）
—5—
学生违纪处分告知书
学校名称处字【2013】 号
时间： 年 月 日 时 地点： 学生姓名： 班级：
经查属实，你 的行为，根据 ，经研究给予 处分特此告知。
根据《辛集市教育局中小学生处分规定》第十三条规定，你有权进行申诉，你本人或者委托代理人在接到本《告知书》之日起2个工作日内向 提交书面申诉。学生委托代理人进行陈述和申辩，应以书面委托书的形式确认代理人身份及权限。
学生签字： 告知人签字： 家长签字：
年 月 日 年 月 日
—6 —
附6
学生违纪处分申诉书
申诉人姓名： 年龄： 性别：
班级： 联系方式： 申诉时间： 年 月 日 时 申诉内容（包括申诉事项、理由、事实根据及要求）：
申诉人签字：
年 月 日
（第 页 共 页）
—7—
附件7
学生申诉复查决定告知书
学生姓名：
你于 年 月 日上交的书面申诉收悉。
根据 规定，经认真复核研究，决定如下： 一、对你所申诉 （学校名称）的给予你 处分的决定作出下列种类复查决定之第 类复查决定：
第A 类：原处理决定程序正当、证据充分、依据明确、定性准确，处分适当，维持原处理决定。
第B 类：原处理决定（留校察看及以下处分）依据错误、事实不清、程序不合法、处分不适当或出现错误，向原处分决定单位提出书面意见。
二、根据《辛集市教育局中小学生处分规定（试行）》第十三条规定，你如对本复查决定有异议，可于接到本复查决定之日起5个工作日内，向 提出书面再申诉。学生委托代理人进行陈述和申辩，应以书面委托书的形式确认代理人身份及权限。
特此告知。
学生签字： 复查单位公章
年 月 日 年 月 日
—8 —
附件8
撤销处分决定告知书
学校名称撤字【2013】 号
你 年 月 日 行为，违反了 规定，学校给予你 处字【 】 号）。因
特此告知。
批准人签名： （公章）
年 月 日
—9—
附1
调 查 笔 录
时间： 年 月 日 时 地点： 被调查人姓名： 年龄： 性别： 班级： 调查人姓名： 调查人姓名： 内容：
被调查人签字： 调查人签字：
年 月 日 年 月 日
—1—
（第 页 共 页）
—2 —
学生违纪当事人陈述
时间： 年 月 日 时 地点： 当事人姓名： 年龄： 性别： 班级： 主要违纪事实： 陈述内容：
陈述人签字：
年 月 日
（第 页 共 页）
—3—
学生违纪简易程序认定书
学生姓名： 年龄： 性别： 班级：
主要违纪事实：
本人于 年 月 日因 行为，根据 ，被处以 处分。 本人同意对本人的处分适用简易程序并接受该处分，同时声明不再就此处分提出申诉。
学生签字：
家长签字： 见证人签字：
年 月 日 年 月 日
（第 页 共 页）
—4 —
学生违纪处分听证会议记录
时间： 年 月 日 时 地点： 拟被处分学生姓名： 年龄： 性别： 班级： 主持人姓名： 职务： 参加人员（1）姓名： 职务： 参加人员（2）姓名： 职务： 参加人员（3）姓名： 职务： 参加人员（4）姓名： 职务：
参加人员（5）姓名： 职务：拟被处分学生监护人或代理人
参加人员（6）姓名： 职务：拟被处分学生监护人或代理人 会议内容：
会议决议：
听证参加人签字：
年 月 日
（第 页 共 页）
—5—
学生违纪处分告知书
学校名称处字【2013】 号
时间： 年 月 日 时 地点： 学生姓名： 班级：
经查属实，你 的行为，根据 ，经研究给予 处分特此告知。
根据《辛集市教育局中小学生处分规定》第十三条规定，你有权进行申诉，你本人或者委托代理人在接到本《告知书》之日起2个工作日内向 提交书面申诉。学生委托代理人进行陈述和申辩，应以书面委托书的形式确认代理人身份及权限。
学生签字： 告知人签字： 家长签字：
年 月 日 年 月 日
—6 —
附6
学生违纪处分申诉书
申诉人姓名： 年龄： 性别：
班级： 联系方式： 申诉时间： 年 月 日 时 申诉内容（包括申诉事项、理由、事实根据及要求）：
申诉人签字：
年 月 日
（第 页 共 页）
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附件7
学生申诉复查决定告知书
学生姓名：
你于 年 月 日上交的书面申诉收悉。
根据 规定，经认真复核研究，决定如下： 一、对你所申诉 （学校名称）的给予你 处分的决定作出下列种类复查决定之第 类复查决定：
第A 类：原处理决定程序正当、证据充分、依据明确、定性准确，处分适当，维持原处理决定。
第B 类：原处理决定（留校察看及以下处分）依据错误、事实不清、程序不合法、处分不适当或出现错误，向原处分决定单位提出书面意见。
二、根据《辛集市教育局中小学生处分规定（试行）》第十三条规定，你如对本复查决定有异议，可于接到本复查决定之日起5个工作日内，向 提出书面再申诉。学生委托代理人进行陈述和申辩，应以书面委托书的形式确认代理人身份及权限。
特此告知。
学生签字： 复查单位公章
年 月 日 年 月 日
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附件8
撤销处分决定告知书
学校名称撤字【2013】 号
你 年 月 日 行为，违反了 规定，学校给予你 处字【 】 号）。因
特此告知。
批准人签名： （公章）
年 月 日
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