正常髋关节的MRI 表现
髋关节的主要组织成分为以下四个部分：
（一）骨性部分
包括髋臼与股骨头、颈。髋臼为髂、耻、坐骨之膨大体部所构成。儿童发育期间，髋臼部为Y 型骨骺。股骨头为球形，上覆软骨，表面光滑，对向髋臼。股骨头中心有一浅窝，为圆韧带窝。在磁共振图像上骨皮质呈半环形低信号区，内为高信号松质骨。头颈骨小梁束呈向心状排列，形成粗大放射状低信号区。干骺端愈合的骨板仍清晰可见，呈波浪状低信号线。
由于股骨头的松质骨被皮质及致密的骨小梁所包绕，形成相对闭合的系统。髓腔内处于正压状态，骨血运与髓腔内压力关系密切，动脉血流减少时压力下降，而静脉血流减少时压力上升。反之，压力的升降又可以直接影响血运。磁共振T1与T2加权像可直接反映股骨头血运的变化。血管充血、静脉滞流可引起长T1与长T2信号改变，细胞外液的增加也使T2弛豫延长。
（二）软骨部分
包括软骨关节面和关节盂唇。软骨关节面由透明软骨构成，被覆于股骨头和髋臼表面，在髋臼前、上、后壁形成半月状关节面，髋臼内面中心凹陷为镜臼窝。透明软骨约2mm 厚，在MRI 所有序列上均为中等信号强度。透明软骨含水量高，弹性强，为关节内的承重结构，其T2值较纤维软骨高，但低于关节内滑液。因此，透明软骨在信号上易与纤维软骨及关节液相鉴别。关节盂
唇由纤维软骨构成，附着于关节盂边缘，使髋臼加深，髋臼唇缘及下缘的软骨唇最宽，约10mm 。纤维软骨内所含蛋白成分及水分均与透明软骨不同。纤维软骨含水量低，致密胶原组织的T2弛豫时间短，因而在T2加权像上其信号低于透明软骨。
（三）韧带与肌腱部分
髋关节包括3个纵行韧带、1个圆韧带和2个附属韧带，其中以髋臼横韧带、股骨头圆韧带在髋关节病变的诊断中较为重要。韧带与肌腱属于纤维结构，在MRI 所有扫描序列上均呈低信号或无信号。
（四）关节囊
关节囊与髋关节纵行韧带交织在一起。关节囊起于髋臼的骨缘及横韧带，包括软骨唇、股骨头、颈。关节囊在MRI 所有序列上均为低信号，囊内少量滑液呈条形高信号。
三、髋关节病变的MRI 诊断
（一）先天性髋关节脱位
先天性髋脱位患儿的髋关节骨与软组织发生一系列病理变化，如髋臼与股骨头骺软骨发育不良、髋臼平浅、盂唇内翻、肌腱嵌压、关节囊变形、关节盂内软组织增生等。
X 线平片诊断先天性髋脱位主要依靠骨骼征象，即骨盆发育不对称，患侧骨骺小，出现晚，耻坐骨骺线联合晚。骨性髋臼较增大，髋臼平浅倾斜。同时可采用几种不同方法进行X 线测量。平片不能显示软骨、关节囊、肌腱与软组织的改变。
由于磁共振对于显示软组织、软骨与肌腱韧带具有明显的优势，而且可以多方位进行扫描，所以磁共振是诊断先天性髋脱位不可缺少的重要诊断手段。 磁共振诊断先天性髋脱位应重点检查以下几方面：股骨头骺的大小及外形、髋臼软骨的发育及髋臼角度、关节盂唇的位置、肌腱及关节囊的形态、圆韧带的位置、股骨头颈的倾斜角度。
1. 股骨头骺及髋臼软骨先天性髋脱位病人患侧股骨头骺发育明显小，冠状面可见软骨高度下降，软骨信号不均匀，基底部信号减弱。髋臼软骨发育不良，软骨变薄，使得髋臼变浅，髋臼顶向外上方倾斜。
2. 关节孟唇磁共振可显示关节盂唇增厚并内翻，使股骨头不能复位。
3. 关节囊部分病例可见关节囊肥大，变形而呈长葫芦状。有些病例在冠状扫描时可见关节囊内折，在关节内形成“帘幕”状，阻挡股骨头复位。
4. 髂腰肌腱正常髂腰肌腱很薄，走行平直，靠近髋臼前唇和股骨头，在磁共振轴面像上不易显示。当发生髋脱位时，此肌腱可内陷嵌压在关节囊上，肌腱变短，变厚且呈垂直方向，在MRI 图像上易于显示。
5. 圆韧带关节囊变形，其峡部可为条索状圆韧带占据，使股骨头复位困难。
6. 股骨头颈倾斜角度及髋臼对股骨头的覆盖程度轴面扫描可显示股骨颈前倾角度，脱臼者此角度加大。股骨头在髋臼内的位置是临床医生十分重视的。X 线平片所显示的股骨头的覆盖仅为骨性。磁共振则可以在三个方向上显示股骨头与髋臼软骨的相对位置及其覆盖程度。
7. 髋臼内软组织髋臼窝内有圆韧带、营养血管和神经，中央部含滑膜外纤维脂肪垫。髋臼脱位者常有圆韧带增厚及纤维脂肪增生，形成软组织支垫，影响股骨头复位。
由于儿童正处在生长发育期，随着年龄的不同其髋部发育亦明显不相同，磁共振诊断应结合临床及X 线平片，并进行双侧对比观察。在先天性髋脱位的不同阶段，上述征象可部分出现或合并出现，诊治愈晚，病理改变愈多，诊治亦愈趋复杂。
CT 虽然已提高了对先天性髋关节脱位患者解剖部位的描述，但对关节软骨和周围软组织（包括肌肉、肌腱、韧带）的显示仍不理想。小于6个月的婴儿和骨化延迟的患儿，由于股骨头内为软骨，无法直接在CT 图像上显示，诊断亦只能依靠间接征象。三维CT 重建在一定程度上比X 线检查完善。
MRI 由于具有非损伤性、多层面成像、无射线伤害以及良好的软组织分辨率的特点，故己基本取代了关节造影检查。MRI 对于髋臼发育不良的诊断主要用于股骨头尚未完全发育时，以及大龄儿童中软骨的分析。经研究，在复位后2年，
MRI 和CT 的作用是相当的，因为此时的重点在于股骨头和髋臼之间关系的显示；但当怀疑有继发性股骨头缺血性坏死发生时，MRI 仍是首选影像学方法。
（二）成人股骨头缺血性坏死
成人股骨头缺血性坏死可由外伤、酗酒、血液病、某些代谢性疾病、大剂量放射治疗和长期服用激素所引起。
从治疗角度本病可分为5期：Ⅰ期在X 线平片上无异常表现，病理解剖上可见髋关节肿胀和滑膜增厚；Ⅱ期可见骨囊性变和局灶性硬化，但无皮质下透明区；Ⅲ期发现软骨下及骨皮质下透明区，并有软骨下骨折，呈新月征；Ⅳ期可见软骨下塌陷，股骨头变扁；Ⅴ期股骨头塌陷变形，关节狭窄。Ⅰ～Ⅱ期内可行手术治疗，以防止股骨头进一步破坏。
Ⅰ、Ⅱ期病变在X 线平片上可无表现，部分轻微改变亦容易漏诊。磁共振是诊断股骨头缺血坏死最敏感的手段，其信号改变明显早于X 线平片及核素摄影。
股骨头缺血性坏死的磁共振表现可归纳为以下几点：①早期病例股骨头坏死区无修复反应，也无机械性塌陷，仍保持正常松质骨的脂肪信号，但在病灶边缘可见硬化反应引起的低信号边，在T1加权像上正常股骨头的短T1高信号区内可见黑色线状低信号。②在T2加权像上，于低信号硬化反应的内侧可见一条高信号线，形成典型的“双线征”。双线征是肉芽组织内充血与炎症的反映。双线征是股骨头缺血性坏死的特异征象（见图4-3-7A 、B ）。③当充血
炎症区内发生出血时，其中游离稀释的正铁血红蛋白在T1与T2加权像上均呈高信号。④当炎症、充血、纤维化与硬化相当严重时，会使股骨头骨髓内脂肪数量大为减少，在磁共振图像上呈液体样信号，即在T1加权像上呈低信号，在T2加权像上呈高信号。⑤晚期病例以纤维病变与骨质硬化为主，受累区在磁共振图像上呈纤维组织样信号，即在T1、T2与质子密度加权像上均为低信号。⑥本病可伴有关节积液，骨与软骨的坏死碎片可落入关节形成关节鼠，晚期可形成髋关节半脱位。
磁共振显示的股骨头缺血性坏死异常信号带常较X 线平片范围大，形状可为线状、带状、楔形或新月形，多位于股骨头前上方，其范围大小不一，在磁共振冠状像上显示最佳。
Mitchell 等人根据股骨头坏死区的病变严重程度与磁共振信号特征相结合，将病变分为四期：①病变区与脂肪区等信号（T1加权像为高信号，T2加权像为中等信号）；②病变区与出血等信号（T1加权像与T2加权像均为高信号）；③病变区与液体等信号（T1加权像为低信号，T2加权像为高信号）；④病变区与纤维组织等信号（T1与T2加权像均为低信号）。①期为病变早期，临床症状轻微，平片常无表现。②、③期为进展期，病变区破坏严重，充血、水肿与骨破坏并存。④期为病变晚期，病变区多为纤维组织增生与骨质硬化改变。
目前股骨头缺血性坏死的主要检查手段为常规X 线摄片，但其敏感性极差。核素扫描敏感性高，但特异性差。而MRI 对于骨缺血和骨坏死的早期诊断具有很高的敏感性，能早期发现骨坏死，又可准确地描述坏死的形态及部位，
尤其是对于尚未有自觉症状的患者可以作出早期诊断，是早期股骨头缺血性坏死检查方法的重大突破。
（三）Legg-Calve-Perthes 病
Legg-Calve-Perthes 病的特征是儿童期的股骨头骨骺骨化中心缺血性坏死。多数学者认为是一种综合征，它不仅局限于股骨头缺血坏死，而且也可能合并有其他先天性畸形和发育迟缓。主要见于3岁～12岁的儿童，4岁～8岁为发病高峰期，偶尔见于年龄较大的儿童或青年，16岁仍有发病者。发病年龄越小则病情越轻，预后越好。患病率男性多于女性，约5:1。大多侵犯单侧股骨，15％可累及双侧。本病有遗传倾向，约6％患者有家族史，病程一般为3年～4年。
根据股骨头骨骺受累程度及干骺端反应性改变的情况，Catterall 将本病分为四期：I 期股骨头骨骺前部少部分受累，无塌陷，无死骨，无软骨下骨折，无干骺端改变。Ⅱ期股骨头骨骺前部受累范围大，软骨下骨折位于前半部，尚未伸入股骨头的顶端，有塌陷，稍呈扁平，有死骨。干骺端前外侧有密度减低区。Ⅲ期股骨头骨骺大部分受累，仅后部一小部分未累及，有大片死骨，软骨下骨折线位于其后半部。干骺端骨质疏松波及前后部。Ⅳ期股骨头骨骺全部受累，塌陷，股骨头变扁，干骺端反应广泛。
早期Legg-Calve-Perthes 病（CatterallI 期）在MRI 图像上主要为滑膜炎改变，表现为滑膜增生侵入骨皮质，在T1加权像上和T2加权像上均为中等信号，T2加权像上有呈高信号的关节腔积液等。关节软骨的增厚也是早
期的表现之一，软骨一般在T2加权像上为高信号，显示清晰。继而骨骺中心在T1加权像和T2加权像上出现线状或片状的低信号。
Catterall Ⅱ期患者的股骨头内，在T1加权像上出现大片的低信号，T2加权像上由于骨折和新生骨的形成呈低信号。干骺端前外侧有T1加权像上为低信号而T2加权像上为高信号的水肿带，与病变累及的范围相符合。
在Catterall Ⅲ、Ⅳ期患者中，除在以上改变的基础上病情加重外，骺线表现为增宽、部分消失以及变形，多呈弧形或“W”形。弧形改变反映组织学上由于骨骺的坏死造成骨干细胞排列发生改变；而“W”形则代表干骺端的囊变；骺线部分消失说明部分骺板已先期闭合。此时大转子因能正常发育而明显肥大，股骨颈纵向发育迟缓，故其位置显著升高。如病变仅侵犯骨骺，对生长发育并无影响。而当其侵犯骨干和干骺端时，正常的生长发育发生改变，即骨骺的坏死影响了骺板的发育，骺线提早闭合，造成股骨颈的发育不良，致使正常骺板的低信号线发生改变。
病变发展至中晚期，矢状面GE 序列在显示软骨上更胜一筹，它同时可以清楚地显示髋臼和股骨头的软骨不规则改变。该病至后期可表现为有症状和无症状两种，前者软骨不连续且不均匀增厚，后者均较连续。两者软骨均比正常侧厚0.5mm 和1.5mm 。关节囊比正常侧厚3.0mm ，提示为疼痛的长期刺激所造成的。另外，关节囊内的游离体在T1加权像和T2加权像上均为低信号，该表现在T2加权像上由于高信号的关节液的存在而更为明显。
Legg-Calve-Perthes 病的治疗目的为防止并发股骨头缺血坏死、骨关节炎和保持股骨头的正常形态。MRI 可预测畸形发生的可能性。Shigeno 通过对患者周边型和中央型塌陷的研究，显示有46.8％的周边型和57.4％的中央型患者易发生畸形。股骨头内原来病变处的低信号被高信号的脂肪组织所替代，干骺端病变区信号升高，则表明患者治疗后有好转。
（四）股骨头骨骺滑脱症
股骨头骨骺滑脱是指股骨头骨骺向后下方移位。本病好发于12岁～16岁青春期，男女之比约为4.8：1，可发生于外伤后，也可为自发性的。后者可继发于败血症、多发性骨骺发育异常、肾性佝偻病等疾病，但股骨头滑脱可无以上诱因，称为自然滑脱。该病的发病原因尚不十分清楚，股骨头的血供障碍可能是重要的致病因素。有学者认为，青春发育期的营养不足，造成骺板发育出现缺陷，加之运动量大，易发生滑脱。还有报道认为，该病与内分泌的关系密切，如肥胖者、巨人症等。
按发病时间本病分为急、慢性两类：①急性指入院前3周内髋部发生疼痛，常规X 线检查证明有滑脱表现，手法复位成功。②慢性指症状出现于3周之前或更久，常规X 线检查显示股骨颈上部骨质吸收，而下部新骨形成，一般复位较困难。
根据股骨头骨骺滑脱的严重程度，Bianco 将其分为轻、中、重三度。①轻度指滑脱距离未达到骺板上下径的1/3，也包括滑脱前期，此时骺板增宽且不规则，附近的干骺端骨质疏松，但未发生移位。②中度指骨骺移位距离为骺
板上下径的1/3～2/3。③重度指移位距离越过骺板上下径的2/3。一般根据滑脱程度可确定其是否会继续发展。
股骨头骨骺滑脱的MRI 表现：①滑脱前期和早期患者，在T1加权像上有骺板增宽，骨骺稍变薄。②T2加权像上有骨髓水肿，滑膜增厚。③可显示骨骺的滑脱程度。④判定有无继发性骨坏死。⑤冠状面充分显示股骨头和髋臼关节软骨的病变。⑥横断面有利于观察股骨头与髋臼的解剖位置的改变，特别是前后位的异常。
儿童髋关节疼痛是小儿骨科常见疾病，股骨头骨滑脱症为重要原因之一，其早期误诊、漏诊率很高。Magnano 曾报道，该病前后位摄片诊断敏感性为66％；蛙式位摄片诊断敏感性为80％；MRI 诊断敏感性为88％。Umans 也将X 线、CT 检查和MRI 作了比较，结果认为，MRI 可以显示滑脱前期和早期骺板的变化，此时蛙式位摄片和CT 均为阴性。由此可见，MRI 对于早期发现和确诊该病均有重要作用。
（五）髋关节退行性病变
髋关节退行性病变主要为髋关节骨性关节炎。磁共振可显示早期关节软骨变性。覆盖于关节表面光滑的透明软骨发生退变，转变为致密混浊缺少弹性的纤维软骨。关节表面粗糙，出现裂隙、凹窝和溃疡。在T1加权像或梯度回波像上可见关节软骨外形改变，凹凸不平，信号减低。T2加权像可见关节软骨下的坏死区呈长T2高信号，其信号不均匀。关节软骨下骨质增生、关节边缘骨赘及关节面增生硬化均表现为长T1与短T2信号，即在T1与T2加权像上
均为低信号区。退变晚期可见髋臼承重关节面上方骨赘形成，部分遮盖股骨头。少数关节退变严重，可形成关节面下假囊肿，其内有部分滑液，周围可形成反应性骨质破坏区。
部分关节退变的患者常伴有局限性骨质疏松，磁共振显示骨质疏松较X 线平片敏感。在T1加权像上骨髓信号减低，而T2加权像上信号增高，说明骨髓内脂肪成分减少而水分增加。 （六）髋关节外伤
急性骨骼系统损伤的患者由于常规X 线检查、CT 均能作出诊断，因此MRI 对于髋关节外伤的应用较少，由于它具有很高的密度分辨率，对于髋关节外伤合并关节积液、关节内血肿、关节唇撕裂及韧带撕裂、血管损伤引起小片骨坏死、细微骨折、疲劳骨折等仍有一定诊断价值。
MRI 依据在不同检查序列中各类软组织信号的差别进一步提高了关节周围软组织的分辨力，对于关节腔内和关节周围软组织病变的侵犯范围从三维空间上更准确地进行定性和定量诊断。关节内积液在T2加权像上显示最好，表现为条形长T2高信号。关节及软组织血肿在磁共振扫描中具有特征性。由于血肿内血红蛋白的演变引起组织内局部小磁场的变化，从而改变了氢质子的弛豫时间，引起T1与T2的弛豫增强效应，因此在血肿的不同阶段，磁共振信号亦明显不同。血肿可大致分为以下5个阶段：①超急性期（24h 之内），血肿内主要为含氧血红蛋白，无弛豫增强效应，出血表现为长T1与长T2信号，即T1加权像上为低信号，T2加权像上为高信号。②急性期出现脱氧血
红蛋白，引起T2弛豫增强，此时血肿在T2加权像上为明显低信号，出血3～4天后正铁血红蛋白开始出现，具有明显的T1弛豫效应，此时血肿在T1加权像上为高信号。③亚急性期血肿周边为正铁血红蛋白，周围为残存脱氧血红蛋白，在T1加权像上周边高、中间低，T2加权像上主要为高信号，外围有短T2黑环。④慢性期血肿为游离稀释的正铁血红蛋白，在所有序列上均为高信号。⑤残腔期血肿内含铁血黄素沉积，在所有序列上均为低信号。 正常关节唇在MRI 横断面中的表现是多变的。但冠状面T1加权像和T2加权像上，基本表现为外侧髋臼和股骨头之间的低信号三角形区域覆盖在髋臼周边的透明软骨上，小视野MRIT2加权像显示撕裂的关节唇信号升高或断裂，而髋臼顶软骨下退变和关节唇的慢性破裂有密切关系。目前，MRI 在显示关节唇表面的不规则和基底部的异常，正成为关节唇病变的主要检查技术。有人报道一组患者在持续牵引下进行MRI 增强扫描，并将结果与常规MRI 作对比。结果发现，关节积液于增强后30min 内均强化，关节唇表面显示清晰，并发现了11例人中有9例关节唇撕裂，比常规MRI 多发现了4例。因此，牵引下MRI 增强扫描作为非损伤型的检查手段对关节唇撕裂有较高的实用价值。 正常韧带在MRIT1加权像上表现为界限清楚的条状黑色低信号影，边缘锐利光滑。韧带撕裂时，在撕裂部位可以有出血和水肿。在T1加权像上，出血为高信号而水肿为低信号。在T2加权像上出血和水肿均为高信号。韧带完全撕裂时，离断的韧带发生移位和中断。韧带末端与附着点分离或者带有一小块极低信号的撕脱小骨块影。
股骨颈的细微骨折、疲劳骨折在早期X 线平片可无明显表现或仅见细微骨折线难以确诊，MRI 显示的是骨髓变化，对细微骨折十分敏感。（见图4-3-10）在T1加权像上骨折表现为细斜线状或波纹状低信号，T2加权像上骨折线周围信号增高，为水肿与出血所致，而骨折线仍为低信号。在磁共振图像应注意区分成人已愈合的骺线与骨折线，前者在T1与T2加权像上都为低信号。MRI 的价值在于早期评价股骨颈骨折和脱位后股骨头的血供情况。常规MRI 并不足以评价股骨头的血供情况，MRI 增强扫描可准确地描述外伤后股骨头血供情况。
髋臼骨折后常见的并发症为深静脉栓塞。Montgomery 对此进行研究，在手术前将血管造影与磁共振静脉成像进行比较。结果发现，后者在无需造影剂的情况下能显示双侧下肢深、浅静脉中所有的栓子，包括髂内静脉中的栓子，而血管造影无法做到，特别是深静脉的栓子常被遗漏。另一常见并发症为坐骨神经损伤，受伤的坐骨神经在T2加权象呈高信号。 （七）髋关节感染与炎症
化脓性关节炎早期侵犯股骨头关节软骨，使其表面不光滑，局部缺损或凹凸不平，继而引起软骨下关节面的侵蚀与破坏，磁共振T1加权像可显示上述病理改变，软骨下关节面的破坏在T2加权像上可显示局灶性长T2高信号改变。关节内软骨碎片、滑膜水肿增厚是化脓性关节炎的重要磁共振征象。关节积液在T1加权像上为低信号，T2加权像上为高信号，积液位于关节囊周围，可引起关节间隙增宽和周围肌肉移位。
少年型类风湿关节炎、血友病、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、出血性滑膜炎均可引起滑膜改变，磁共振可显示这些异常改变。
色素沉着绒毛结节性滑膜炎可见含铁血黄素沿滑膜沉积，使肥厚的滑膜在T1与T2加权像上均呈低信号改变，在梯度回波像上尤为明显。MRI 可显示滑膜增生、肥厚、表面凹凸不平、偶可见滑膜结节，亦因含铁血黄素的沉积而呈低信号改变，合并关节积液时在T2加权像上呈高信号，衬托滑膜改变更为清晰。
少年型类风湿关节炎可见滑膜增生肥厚，并有血管翳形成，在T1加权像上信号较低而在T2加权像上为高信号改变。MRI 可显示平片不能见到的软骨改变，如软骨面稀疏、浸润性改变、软骨破坏、软骨下硬化等。 血友病偶可引起髋关节内出血，慢性期可见关节内含铁血黄素沉积。 髋关节周围软组织感染与脓肿形成的MRI 显示急性感染灶在T2加权像上呈均一高信号，边界模糊不清。此期MRI 在显示感染及其水肿范围方面比普通X 线和CT 检查都要敏感得多。慢性脓肿T1加权MRI 图像显示圆形或类圆形低信号或略低信号区。T2加权时，病灶中心区多数为均匀增高信号，个别病例，因脓腔内坏死组织堆积可呈低信号。坏死灶外围有一圈厚薄均匀一致的低信号环。增强MRI 扫描可以显示与CT 类似的增强环，甚至显影更为清楚。
MRI 在诊断正常髋关节及股骨头缺血坏死合并髋关节积液
的意义
作者：严学君
单位：中国医科大学第二临床学院放射科，辽宁沈阳110003
关键词：股骨头坏死；骨关节炎；髋；磁共振成像
中国临床医学影像杂志000326
[中图分类号]R684.045.2；R681.804.52[文献标识码]A[文章编号]1008-1062(2000)03-0216-02
The value of MRI in detection of hip effusion of normal and ischemic femoral head
YAN Xue-jun
(Department of Radiology,Second Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110003,China)
磁共振成像诊断髋关节疾病国内外已有较多报道〔1，2〕，但磁共振成像在髋关节积液诊断方面的报道较少，国内尚未见报道。由于自由水T 2驰豫时间长，在T 2加权图像自由水具有极高的信号强度〔3〕，因此，磁共振成像为发现髋关节积液敏感的非创伤方法。本文探讨股骨头缺血坏死及正常髋关节积液的磁共振成像表现。
1 材料与方法
1997～1999年共33人(女24人，男9人) 无髋关节疾病而行盆腔磁共振检查，获得66个髋关节冠状面T1、T2加权图像。股骨头缺血坏死47人，双侧29人，单侧18人，共76个髋关节。年龄26～68岁，平均39岁。所有股骨头缺血坏死均经影像、临床或手术病理证实。
磁共振检查采用Elscint 公司生产2.0Tesla 超导型磁共振成像仪。均行冠状面扫描，T1加权TR/TE时间为500/30ms，T2加权TR/TE时间为1500/80ms，层厚为5mm 。
股骨头缺血坏死平片改变根据Steinberg 〔4〕的分类标准，分为5期：Ⅰ期，无异常X 线表现；Ⅱ期，股骨头内有增生硬化和/或囊状透光区；Ⅲ期，软骨下骨折，形成新月状透光区；Ⅳ期，股骨头变形；Ⅴ期，除上述表现外，还有关节间隙变窄。
髋关节解剖：髋臼的周缘为纤维软骨构成的髋臼唇，髋臼唇在髋臼切迹处失去软骨成分，构成髋臼横韧带横架于髋臼切迹，形成髋臼关节囊隐窝。髋关节囊上方附着于髋臼的边缘，包绕着股骨头；向下，前面附着于股骨颈的转子间线，后面附着于股骨颈的中外1/3交界处。在股骨颈的最细处，关节囊深层的环行纤维即轮匝韧带围绕股骨颈，使关节囊环绕在股骨颈周围。
图1少量髋关节积液，冠状面T 2加权图像，正常髋关节，双侧股骨头外侧关节囊内均有条状高信号。
图2中等量髋关节积液，冠状面IRFSE 序列，因其他原因而行髋关节检查，双侧髋关节正常，但双侧股骨颈周围积液呈高信号。
图3大量髋关节积液，冠状面T 2加权图像，双侧股骨头缺血坏死，左侧髋关节大量积液，关节囊隐窝扩张。
2 结果
髋关节积液在T1加权图像呈中等信号，与肌肉信号相似，在T 2加权图像呈高信号。
髋关节积液按程度分三级，Ⅰ级为少量积液，T 2加权图像积液在髋关节囊
内呈小条状、梭形或弧状高信号，位于股骨头或股骨颈的一侧(图1) ；Ⅱ级为中等量积液，积液量足以环绕股骨颈一周，但关节囊隐窝无扩大(图2) ；Ⅲ级为大量积液，积液使髋关节囊隐窝膨胀扩大(图3) 。
T2加权图像可以发现30%的正常髋关节内有液体，其中90%为少量液体，属于关节积液Ⅰ级，仅有10%液体量达到Ⅱ级。与正常髋关节相比，股骨头缺血坏死中93%的髋关节有不同程度的积液(见表1) 。在76个股骨头缺血坏死中，53(70%)髋关节积液达Ⅱ级以上，而66个正常髋关节，仅有2(3%)个髋关节积液为Ⅱ级，两者差别非常显著(p
表1 正常髋关节和股骨头缺血坏死髋关节积液量 积液
正常髋关节
股骨头缺血坏死(期) Ⅰ Ⅱ
Ⅴ 无 46 2 0 3 0 1 18 1
18 2 2 2 4 1 3 0 3 0
2
29
6
合计
66
7
14
47
8
3 讨论
正常的髋关节内有少量的液体，起润滑作用。在磁共振出现以前，很难用非创伤的检查方法发现。关节超声检查可以发现大量的髋关节积液，表现为股骨颈前方无回声区〔5〕，但不能发现少量髋关节积液。磁共振不但可以发现少量的髋关节积液，而且还能显示骨髓及软组织病变。
髋关节积液在T 2加权图像上呈高信号，IR 序列积液仍为高信号，而脂肪
信号被抑制下去，借此可以将关节内脂肪和关节积液区分开来。
我们在盆腔磁共振检查时常规包括髋关节，发现正常的髋关节可以有少量积液。本组66个正常髋关节中，20(30%)在T 2加权图像发现少量积液，两侧髋
关节积液的量可以有轻度不等。因此髋关节少量积液不能提示疾病的存在。本组资料显示30%的正常髋关节内有少量液体，关节内液体量的多少及与年龄的关系、关节内液体量的减少是否能引起髋关节退行性改变等尚需进一步长期的前瞻性研究。
在股骨头关节面塌陷出现之前，很少累及滑膜。在进展期股骨头缺血坏死中，股骨头关节面破坏和继发关节退行性变均可促进血管翳形成，这些因素均可刺激滑膜产生滑液〔6〕。本组没有股骨头塌陷的髋关节中，10%(2/21)为大量积液，而出现股骨头塌陷的髋关节中，64%(35/55)为大量积液，两者差别非常显著(p
仅有3%的正常髋关节出现中等量积液，出现中等量积液，尤其是髋关节
隐窝膨胀扩张出现大量积液时，应高度怀疑有疾病的存在，需要进一步查找病因。股骨头缺血坏死，尤其是股骨头关节面塌陷后，可使髋关节积液量增加。关于MR 发现髋关节积液在早期发现髋关节疾病方面是否有意义尚需进一步研究。
严学君:中国医科大学第二临床学院放射科主治医师
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(2000-02-29收稿) (文章出处：中国临床医学影像杂志 2000年第3期第11卷)
正常髋关节的MRI 表现
髋关节的主要组织成分为以下四个部分：
（一）骨性部分
包括髋臼与股骨头、颈。髋臼为髂、耻、坐骨之膨大体部所构成。儿童发育期间，髋臼部为Y 型骨骺。股骨头为球形，上覆软骨，表面光滑，对向髋臼。股骨头中心有一浅窝，为圆韧带窝。在磁共振图像上骨皮质呈半环形低信号区，内为高信号松质骨。头颈骨小梁束呈向心状排列，形成粗大放射状低信号区。干骺端愈合的骨板仍清晰可见，呈波浪状低信号线。
由于股骨头的松质骨被皮质及致密的骨小梁所包绕，形成相对闭合的系统。髓腔内处于正压状态，骨血运与髓腔内压力关系密切，动脉血流减少时压力下降，而静脉血流减少时压力上升。反之，压力的升降又可以直接影响血运。磁共振T1与T2加权像可直接反映股骨头血运的变化。血管充血、静脉滞流可引起长T1与长T2信号改变，细胞外液的增加也使T2弛豫延长。
（二）软骨部分
包括软骨关节面和关节盂唇。软骨关节面由透明软骨构成，被覆于股骨头和髋臼表面，在髋臼前、上、后壁形成半月状关节面，髋臼内面中心凹陷为镜臼窝。透明软骨约2mm 厚，在MRI 所有序列上均为中等信号强度。透明软骨含水量高，弹性强，为关节内的承重结构，其T2值较纤维软骨高，但低于关节内滑液。因此，透明软骨在信号上易与纤维软骨及关节液相鉴别。关节盂
唇由纤维软骨构成，附着于关节盂边缘，使髋臼加深，髋臼唇缘及下缘的软骨唇最宽，约10mm 。纤维软骨内所含蛋白成分及水分均与透明软骨不同。纤维软骨含水量低，致密胶原组织的T2弛豫时间短，因而在T2加权像上其信号低于透明软骨。
（三）韧带与肌腱部分
髋关节包括3个纵行韧带、1个圆韧带和2个附属韧带，其中以髋臼横韧带、股骨头圆韧带在髋关节病变的诊断中较为重要。韧带与肌腱属于纤维结构，在MRI 所有扫描序列上均呈低信号或无信号。
（四）关节囊
关节囊与髋关节纵行韧带交织在一起。关节囊起于髋臼的骨缘及横韧带，包括软骨唇、股骨头、颈。关节囊在MRI 所有序列上均为低信号，囊内少量滑液呈条形高信号。
三、髋关节病变的MRI 诊断
（一）先天性髋关节脱位
先天性髋脱位患儿的髋关节骨与软组织发生一系列病理变化，如髋臼与股骨头骺软骨发育不良、髋臼平浅、盂唇内翻、肌腱嵌压、关节囊变形、关节盂内软组织增生等。
X 线平片诊断先天性髋脱位主要依靠骨骼征象，即骨盆发育不对称，患侧骨骺小，出现晚，耻坐骨骺线联合晚。骨性髋臼较增大，髋臼平浅倾斜。同时可采用几种不同方法进行X 线测量。平片不能显示软骨、关节囊、肌腱与软组织的改变。
由于磁共振对于显示软组织、软骨与肌腱韧带具有明显的优势，而且可以多方位进行扫描，所以磁共振是诊断先天性髋脱位不可缺少的重要诊断手段。 磁共振诊断先天性髋脱位应重点检查以下几方面：股骨头骺的大小及外形、髋臼软骨的发育及髋臼角度、关节盂唇的位置、肌腱及关节囊的形态、圆韧带的位置、股骨头颈的倾斜角度。
1. 股骨头骺及髋臼软骨先天性髋脱位病人患侧股骨头骺发育明显小，冠状面可见软骨高度下降，软骨信号不均匀，基底部信号减弱。髋臼软骨发育不良，软骨变薄，使得髋臼变浅，髋臼顶向外上方倾斜。
2. 关节孟唇磁共振可显示关节盂唇增厚并内翻，使股骨头不能复位。
3. 关节囊部分病例可见关节囊肥大，变形而呈长葫芦状。有些病例在冠状扫描时可见关节囊内折，在关节内形成“帘幕”状，阻挡股骨头复位。
4. 髂腰肌腱正常髂腰肌腱很薄，走行平直，靠近髋臼前唇和股骨头，在磁共振轴面像上不易显示。当发生髋脱位时，此肌腱可内陷嵌压在关节囊上，肌腱变短，变厚且呈垂直方向，在MRI 图像上易于显示。
5. 圆韧带关节囊变形，其峡部可为条索状圆韧带占据，使股骨头复位困难。
6. 股骨头颈倾斜角度及髋臼对股骨头的覆盖程度轴面扫描可显示股骨颈前倾角度，脱臼者此角度加大。股骨头在髋臼内的位置是临床医生十分重视的。X 线平片所显示的股骨头的覆盖仅为骨性。磁共振则可以在三个方向上显示股骨头与髋臼软骨的相对位置及其覆盖程度。
7. 髋臼内软组织髋臼窝内有圆韧带、营养血管和神经，中央部含滑膜外纤维脂肪垫。髋臼脱位者常有圆韧带增厚及纤维脂肪增生，形成软组织支垫，影响股骨头复位。
由于儿童正处在生长发育期，随着年龄的不同其髋部发育亦明显不相同，磁共振诊断应结合临床及X 线平片，并进行双侧对比观察。在先天性髋脱位的不同阶段，上述征象可部分出现或合并出现，诊治愈晚，病理改变愈多，诊治亦愈趋复杂。
CT 虽然已提高了对先天性髋关节脱位患者解剖部位的描述，但对关节软骨和周围软组织（包括肌肉、肌腱、韧带）的显示仍不理想。小于6个月的婴儿和骨化延迟的患儿，由于股骨头内为软骨，无法直接在CT 图像上显示，诊断亦只能依靠间接征象。三维CT 重建在一定程度上比X 线检查完善。
MRI 由于具有非损伤性、多层面成像、无射线伤害以及良好的软组织分辨率的特点，故己基本取代了关节造影检查。MRI 对于髋臼发育不良的诊断主要用于股骨头尚未完全发育时，以及大龄儿童中软骨的分析。经研究，在复位后2年，
MRI 和CT 的作用是相当的，因为此时的重点在于股骨头和髋臼之间关系的显示；但当怀疑有继发性股骨头缺血性坏死发生时，MRI 仍是首选影像学方法。
（二）成人股骨头缺血性坏死
成人股骨头缺血性坏死可由外伤、酗酒、血液病、某些代谢性疾病、大剂量放射治疗和长期服用激素所引起。
从治疗角度本病可分为5期：Ⅰ期在X 线平片上无异常表现，病理解剖上可见髋关节肿胀和滑膜增厚；Ⅱ期可见骨囊性变和局灶性硬化，但无皮质下透明区；Ⅲ期发现软骨下及骨皮质下透明区，并有软骨下骨折，呈新月征；Ⅳ期可见软骨下塌陷，股骨头变扁；Ⅴ期股骨头塌陷变形，关节狭窄。Ⅰ～Ⅱ期内可行手术治疗，以防止股骨头进一步破坏。
Ⅰ、Ⅱ期病变在X 线平片上可无表现，部分轻微改变亦容易漏诊。磁共振是诊断股骨头缺血坏死最敏感的手段，其信号改变明显早于X 线平片及核素摄影。
股骨头缺血性坏死的磁共振表现可归纳为以下几点：①早期病例股骨头坏死区无修复反应，也无机械性塌陷，仍保持正常松质骨的脂肪信号，但在病灶边缘可见硬化反应引起的低信号边，在T1加权像上正常股骨头的短T1高信号区内可见黑色线状低信号。②在T2加权像上，于低信号硬化反应的内侧可见一条高信号线，形成典型的“双线征”。双线征是肉芽组织内充血与炎症的反映。双线征是股骨头缺血性坏死的特异征象（见图4-3-7A 、B ）。③当充血
炎症区内发生出血时，其中游离稀释的正铁血红蛋白在T1与T2加权像上均呈高信号。④当炎症、充血、纤维化与硬化相当严重时，会使股骨头骨髓内脂肪数量大为减少，在磁共振图像上呈液体样信号，即在T1加权像上呈低信号，在T2加权像上呈高信号。⑤晚期病例以纤维病变与骨质硬化为主，受累区在磁共振图像上呈纤维组织样信号，即在T1、T2与质子密度加权像上均为低信号。⑥本病可伴有关节积液，骨与软骨的坏死碎片可落入关节形成关节鼠，晚期可形成髋关节半脱位。
磁共振显示的股骨头缺血性坏死异常信号带常较X 线平片范围大，形状可为线状、带状、楔形或新月形，多位于股骨头前上方，其范围大小不一，在磁共振冠状像上显示最佳。
Mitchell 等人根据股骨头坏死区的病变严重程度与磁共振信号特征相结合，将病变分为四期：①病变区与脂肪区等信号（T1加权像为高信号，T2加权像为中等信号）；②病变区与出血等信号（T1加权像与T2加权像均为高信号）；③病变区与液体等信号（T1加权像为低信号，T2加权像为高信号）；④病变区与纤维组织等信号（T1与T2加权像均为低信号）。①期为病变早期，临床症状轻微，平片常无表现。②、③期为进展期，病变区破坏严重，充血、水肿与骨破坏并存。④期为病变晚期，病变区多为纤维组织增生与骨质硬化改变。
目前股骨头缺血性坏死的主要检查手段为常规X 线摄片，但其敏感性极差。核素扫描敏感性高，但特异性差。而MRI 对于骨缺血和骨坏死的早期诊断具有很高的敏感性，能早期发现骨坏死，又可准确地描述坏死的形态及部位，
尤其是对于尚未有自觉症状的患者可以作出早期诊断，是早期股骨头缺血性坏死检查方法的重大突破。
（三）Legg-Calve-Perthes 病
Legg-Calve-Perthes 病的特征是儿童期的股骨头骨骺骨化中心缺血性坏死。多数学者认为是一种综合征，它不仅局限于股骨头缺血坏死，而且也可能合并有其他先天性畸形和发育迟缓。主要见于3岁～12岁的儿童，4岁～8岁为发病高峰期，偶尔见于年龄较大的儿童或青年，16岁仍有发病者。发病年龄越小则病情越轻，预后越好。患病率男性多于女性，约5:1。大多侵犯单侧股骨，15％可累及双侧。本病有遗传倾向，约6％患者有家族史，病程一般为3年～4年。
根据股骨头骨骺受累程度及干骺端反应性改变的情况，Catterall 将本病分为四期：I 期股骨头骨骺前部少部分受累，无塌陷，无死骨，无软骨下骨折，无干骺端改变。Ⅱ期股骨头骨骺前部受累范围大，软骨下骨折位于前半部，尚未伸入股骨头的顶端，有塌陷，稍呈扁平，有死骨。干骺端前外侧有密度减低区。Ⅲ期股骨头骨骺大部分受累，仅后部一小部分未累及，有大片死骨，软骨下骨折线位于其后半部。干骺端骨质疏松波及前后部。Ⅳ期股骨头骨骺全部受累，塌陷，股骨头变扁，干骺端反应广泛。
早期Legg-Calve-Perthes 病（CatterallI 期）在MRI 图像上主要为滑膜炎改变，表现为滑膜增生侵入骨皮质，在T1加权像上和T2加权像上均为中等信号，T2加权像上有呈高信号的关节腔积液等。关节软骨的增厚也是早
期的表现之一，软骨一般在T2加权像上为高信号，显示清晰。继而骨骺中心在T1加权像和T2加权像上出现线状或片状的低信号。
Catterall Ⅱ期患者的股骨头内，在T1加权像上出现大片的低信号，T2加权像上由于骨折和新生骨的形成呈低信号。干骺端前外侧有T1加权像上为低信号而T2加权像上为高信号的水肿带，与病变累及的范围相符合。
在Catterall Ⅲ、Ⅳ期患者中，除在以上改变的基础上病情加重外，骺线表现为增宽、部分消失以及变形，多呈弧形或“W”形。弧形改变反映组织学上由于骨骺的坏死造成骨干细胞排列发生改变；而“W”形则代表干骺端的囊变；骺线部分消失说明部分骺板已先期闭合。此时大转子因能正常发育而明显肥大，股骨颈纵向发育迟缓，故其位置显著升高。如病变仅侵犯骨骺，对生长发育并无影响。而当其侵犯骨干和干骺端时，正常的生长发育发生改变，即骨骺的坏死影响了骺板的发育，骺线提早闭合，造成股骨颈的发育不良，致使正常骺板的低信号线发生改变。
病变发展至中晚期，矢状面GE 序列在显示软骨上更胜一筹，它同时可以清楚地显示髋臼和股骨头的软骨不规则改变。该病至后期可表现为有症状和无症状两种，前者软骨不连续且不均匀增厚，后者均较连续。两者软骨均比正常侧厚0.5mm 和1.5mm 。关节囊比正常侧厚3.0mm ，提示为疼痛的长期刺激所造成的。另外，关节囊内的游离体在T1加权像和T2加权像上均为低信号，该表现在T2加权像上由于高信号的关节液的存在而更为明显。
Legg-Calve-Perthes 病的治疗目的为防止并发股骨头缺血坏死、骨关节炎和保持股骨头的正常形态。MRI 可预测畸形发生的可能性。Shigeno 通过对患者周边型和中央型塌陷的研究，显示有46.8％的周边型和57.4％的中央型患者易发生畸形。股骨头内原来病变处的低信号被高信号的脂肪组织所替代，干骺端病变区信号升高，则表明患者治疗后有好转。
（四）股骨头骨骺滑脱症
股骨头骨骺滑脱是指股骨头骨骺向后下方移位。本病好发于12岁～16岁青春期，男女之比约为4.8：1，可发生于外伤后，也可为自发性的。后者可继发于败血症、多发性骨骺发育异常、肾性佝偻病等疾病，但股骨头滑脱可无以上诱因，称为自然滑脱。该病的发病原因尚不十分清楚，股骨头的血供障碍可能是重要的致病因素。有学者认为，青春发育期的营养不足，造成骺板发育出现缺陷，加之运动量大，易发生滑脱。还有报道认为，该病与内分泌的关系密切，如肥胖者、巨人症等。
按发病时间本病分为急、慢性两类：①急性指入院前3周内髋部发生疼痛，常规X 线检查证明有滑脱表现，手法复位成功。②慢性指症状出现于3周之前或更久，常规X 线检查显示股骨颈上部骨质吸收，而下部新骨形成，一般复位较困难。
根据股骨头骨骺滑脱的严重程度，Bianco 将其分为轻、中、重三度。①轻度指滑脱距离未达到骺板上下径的1/3，也包括滑脱前期，此时骺板增宽且不规则，附近的干骺端骨质疏松，但未发生移位。②中度指骨骺移位距离为骺
板上下径的1/3～2/3。③重度指移位距离越过骺板上下径的2/3。一般根据滑脱程度可确定其是否会继续发展。
股骨头骨骺滑脱的MRI 表现：①滑脱前期和早期患者，在T1加权像上有骺板增宽，骨骺稍变薄。②T2加权像上有骨髓水肿，滑膜增厚。③可显示骨骺的滑脱程度。④判定有无继发性骨坏死。⑤冠状面充分显示股骨头和髋臼关节软骨的病变。⑥横断面有利于观察股骨头与髋臼的解剖位置的改变，特别是前后位的异常。
儿童髋关节疼痛是小儿骨科常见疾病，股骨头骨滑脱症为重要原因之一，其早期误诊、漏诊率很高。Magnano 曾报道，该病前后位摄片诊断敏感性为66％；蛙式位摄片诊断敏感性为80％；MRI 诊断敏感性为88％。Umans 也将X 线、CT 检查和MRI 作了比较，结果认为，MRI 可以显示滑脱前期和早期骺板的变化，此时蛙式位摄片和CT 均为阴性。由此可见，MRI 对于早期发现和确诊该病均有重要作用。
（五）髋关节退行性病变
髋关节退行性病变主要为髋关节骨性关节炎。磁共振可显示早期关节软骨变性。覆盖于关节表面光滑的透明软骨发生退变，转变为致密混浊缺少弹性的纤维软骨。关节表面粗糙，出现裂隙、凹窝和溃疡。在T1加权像或梯度回波像上可见关节软骨外形改变，凹凸不平，信号减低。T2加权像可见关节软骨下的坏死区呈长T2高信号，其信号不均匀。关节软骨下骨质增生、关节边缘骨赘及关节面增生硬化均表现为长T1与短T2信号，即在T1与T2加权像上
均为低信号区。退变晚期可见髋臼承重关节面上方骨赘形成，部分遮盖股骨头。少数关节退变严重，可形成关节面下假囊肿，其内有部分滑液，周围可形成反应性骨质破坏区。
部分关节退变的患者常伴有局限性骨质疏松，磁共振显示骨质疏松较X 线平片敏感。在T1加权像上骨髓信号减低，而T2加权像上信号增高，说明骨髓内脂肪成分减少而水分增加。 （六）髋关节外伤
急性骨骼系统损伤的患者由于常规X 线检查、CT 均能作出诊断，因此MRI 对于髋关节外伤的应用较少，由于它具有很高的密度分辨率，对于髋关节外伤合并关节积液、关节内血肿、关节唇撕裂及韧带撕裂、血管损伤引起小片骨坏死、细微骨折、疲劳骨折等仍有一定诊断价值。
MRI 依据在不同检查序列中各类软组织信号的差别进一步提高了关节周围软组织的分辨力，对于关节腔内和关节周围软组织病变的侵犯范围从三维空间上更准确地进行定性和定量诊断。关节内积液在T2加权像上显示最好，表现为条形长T2高信号。关节及软组织血肿在磁共振扫描中具有特征性。由于血肿内血红蛋白的演变引起组织内局部小磁场的变化，从而改变了氢质子的弛豫时间，引起T1与T2的弛豫增强效应，因此在血肿的不同阶段，磁共振信号亦明显不同。血肿可大致分为以下5个阶段：①超急性期（24h 之内），血肿内主要为含氧血红蛋白，无弛豫增强效应，出血表现为长T1与长T2信号，即T1加权像上为低信号，T2加权像上为高信号。②急性期出现脱氧血
红蛋白，引起T2弛豫增强，此时血肿在T2加权像上为明显低信号，出血3～4天后正铁血红蛋白开始出现，具有明显的T1弛豫效应，此时血肿在T1加权像上为高信号。③亚急性期血肿周边为正铁血红蛋白，周围为残存脱氧血红蛋白，在T1加权像上周边高、中间低，T2加权像上主要为高信号，外围有短T2黑环。④慢性期血肿为游离稀释的正铁血红蛋白，在所有序列上均为高信号。⑤残腔期血肿内含铁血黄素沉积，在所有序列上均为低信号。 正常关节唇在MRI 横断面中的表现是多变的。但冠状面T1加权像和T2加权像上，基本表现为外侧髋臼和股骨头之间的低信号三角形区域覆盖在髋臼周边的透明软骨上，小视野MRIT2加权像显示撕裂的关节唇信号升高或断裂，而髋臼顶软骨下退变和关节唇的慢性破裂有密切关系。目前，MRI 在显示关节唇表面的不规则和基底部的异常，正成为关节唇病变的主要检查技术。有人报道一组患者在持续牵引下进行MRI 增强扫描，并将结果与常规MRI 作对比。结果发现，关节积液于增强后30min 内均强化，关节唇表面显示清晰，并发现了11例人中有9例关节唇撕裂，比常规MRI 多发现了4例。因此，牵引下MRI 增强扫描作为非损伤型的检查手段对关节唇撕裂有较高的实用价值。 正常韧带在MRIT1加权像上表现为界限清楚的条状黑色低信号影，边缘锐利光滑。韧带撕裂时，在撕裂部位可以有出血和水肿。在T1加权像上，出血为高信号而水肿为低信号。在T2加权像上出血和水肿均为高信号。韧带完全撕裂时，离断的韧带发生移位和中断。韧带末端与附着点分离或者带有一小块极低信号的撕脱小骨块影。
股骨颈的细微骨折、疲劳骨折在早期X 线平片可无明显表现或仅见细微骨折线难以确诊，MRI 显示的是骨髓变化，对细微骨折十分敏感。（见图4-3-10）在T1加权像上骨折表现为细斜线状或波纹状低信号，T2加权像上骨折线周围信号增高，为水肿与出血所致，而骨折线仍为低信号。在磁共振图像应注意区分成人已愈合的骺线与骨折线，前者在T1与T2加权像上都为低信号。MRI 的价值在于早期评价股骨颈骨折和脱位后股骨头的血供情况。常规MRI 并不足以评价股骨头的血供情况，MRI 增强扫描可准确地描述外伤后股骨头血供情况。
髋臼骨折后常见的并发症为深静脉栓塞。Montgomery 对此进行研究，在手术前将血管造影与磁共振静脉成像进行比较。结果发现，后者在无需造影剂的情况下能显示双侧下肢深、浅静脉中所有的栓子，包括髂内静脉中的栓子，而血管造影无法做到，特别是深静脉的栓子常被遗漏。另一常见并发症为坐骨神经损伤，受伤的坐骨神经在T2加权象呈高信号。 （七）髋关节感染与炎症
化脓性关节炎早期侵犯股骨头关节软骨，使其表面不光滑，局部缺损或凹凸不平，继而引起软骨下关节面的侵蚀与破坏，磁共振T1加权像可显示上述病理改变，软骨下关节面的破坏在T2加权像上可显示局灶性长T2高信号改变。关节内软骨碎片、滑膜水肿增厚是化脓性关节炎的重要磁共振征象。关节积液在T1加权像上为低信号，T2加权像上为高信号，积液位于关节囊周围，可引起关节间隙增宽和周围肌肉移位。
少年型类风湿关节炎、血友病、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、出血性滑膜炎均可引起滑膜改变，磁共振可显示这些异常改变。
色素沉着绒毛结节性滑膜炎可见含铁血黄素沿滑膜沉积，使肥厚的滑膜在T1与T2加权像上均呈低信号改变，在梯度回波像上尤为明显。MRI 可显示滑膜增生、肥厚、表面凹凸不平、偶可见滑膜结节，亦因含铁血黄素的沉积而呈低信号改变，合并关节积液时在T2加权像上呈高信号，衬托滑膜改变更为清晰。
少年型类风湿关节炎可见滑膜增生肥厚，并有血管翳形成，在T1加权像上信号较低而在T2加权像上为高信号改变。MRI 可显示平片不能见到的软骨改变，如软骨面稀疏、浸润性改变、软骨破坏、软骨下硬化等。 血友病偶可引起髋关节内出血，慢性期可见关节内含铁血黄素沉积。 髋关节周围软组织感染与脓肿形成的MRI 显示急性感染灶在T2加权像上呈均一高信号，边界模糊不清。此期MRI 在显示感染及其水肿范围方面比普通X 线和CT 检查都要敏感得多。慢性脓肿T1加权MRI 图像显示圆形或类圆形低信号或略低信号区。T2加权时，病灶中心区多数为均匀增高信号，个别病例，因脓腔内坏死组织堆积可呈低信号。坏死灶外围有一圈厚薄均匀一致的低信号环。增强MRI 扫描可以显示与CT 类似的增强环，甚至显影更为清楚。
MRI 在诊断正常髋关节及股骨头缺血坏死合并髋关节积液
的意义
作者：严学君
单位：中国医科大学第二临床学院放射科，辽宁沈阳110003
关键词：股骨头坏死；骨关节炎；髋；磁共振成像
中国临床医学影像杂志000326
[中图分类号]R684.045.2；R681.804.52[文献标识码]A[文章编号]1008-1062(2000)03-0216-02
The value of MRI in detection of hip effusion of normal and ischemic femoral head
YAN Xue-jun
(Department of Radiology,Second Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110003,China)
磁共振成像诊断髋关节疾病国内外已有较多报道〔1，2〕，但磁共振成像在髋关节积液诊断方面的报道较少，国内尚未见报道。由于自由水T 2驰豫时间长，在T 2加权图像自由水具有极高的信号强度〔3〕，因此，磁共振成像为发现髋关节积液敏感的非创伤方法。本文探讨股骨头缺血坏死及正常髋关节积液的磁共振成像表现。
1 材料与方法
1997～1999年共33人(女24人，男9人) 无髋关节疾病而行盆腔磁共振检查，获得66个髋关节冠状面T1、T2加权图像。股骨头缺血坏死47人，双侧29人，单侧18人，共76个髋关节。年龄26～68岁，平均39岁。所有股骨头缺血坏死均经影像、临床或手术病理证实。
磁共振检查采用Elscint 公司生产2.0Tesla 超导型磁共振成像仪。均行冠状面扫描，T1加权TR/TE时间为500/30ms，T2加权TR/TE时间为1500/80ms，层厚为5mm 。
股骨头缺血坏死平片改变根据Steinberg 〔4〕的分类标准，分为5期：Ⅰ期，无异常X 线表现；Ⅱ期，股骨头内有增生硬化和/或囊状透光区；Ⅲ期，软骨下骨折，形成新月状透光区；Ⅳ期，股骨头变形；Ⅴ期，除上述表现外，还有关节间隙变窄。
髋关节解剖：髋臼的周缘为纤维软骨构成的髋臼唇，髋臼唇在髋臼切迹处失去软骨成分，构成髋臼横韧带横架于髋臼切迹，形成髋臼关节囊隐窝。髋关节囊上方附着于髋臼的边缘，包绕着股骨头；向下，前面附着于股骨颈的转子间线，后面附着于股骨颈的中外1/3交界处。在股骨颈的最细处，关节囊深层的环行纤维即轮匝韧带围绕股骨颈，使关节囊环绕在股骨颈周围。
图1少量髋关节积液，冠状面T 2加权图像，正常髋关节，双侧股骨头外侧关节囊内均有条状高信号。
图2中等量髋关节积液，冠状面IRFSE 序列，因其他原因而行髋关节检查，双侧髋关节正常，但双侧股骨颈周围积液呈高信号。
图3大量髋关节积液，冠状面T 2加权图像，双侧股骨头缺血坏死，左侧髋关节大量积液，关节囊隐窝扩张。
2 结果
髋关节积液在T1加权图像呈中等信号，与肌肉信号相似，在T 2加权图像呈高信号。
髋关节积液按程度分三级，Ⅰ级为少量积液，T 2加权图像积液在髋关节囊
内呈小条状、梭形或弧状高信号，位于股骨头或股骨颈的一侧(图1) ；Ⅱ级为中等量积液，积液量足以环绕股骨颈一周，但关节囊隐窝无扩大(图2) ；Ⅲ级为大量积液，积液使髋关节囊隐窝膨胀扩大(图3) 。
T2加权图像可以发现30%的正常髋关节内有液体，其中90%为少量液体，属于关节积液Ⅰ级，仅有10%液体量达到Ⅱ级。与正常髋关节相比，股骨头缺血坏死中93%的髋关节有不同程度的积液(见表1) 。在76个股骨头缺血坏死中，53(70%)髋关节积液达Ⅱ级以上，而66个正常髋关节，仅有2(3%)个髋关节积液为Ⅱ级，两者差别非常显著(p
表1 正常髋关节和股骨头缺血坏死髋关节积液量 积液
正常髋关节
股骨头缺血坏死(期) Ⅰ Ⅱ
Ⅴ 无 46 2 0 3 0 1 18 1
18 2 2 2 4 1 3 0 3 0
2
29
6
合计
66
7
14
47
8
3 讨论
正常的髋关节内有少量的液体，起润滑作用。在磁共振出现以前，很难用非创伤的检查方法发现。关节超声检查可以发现大量的髋关节积液，表现为股骨颈前方无回声区〔5〕，但不能发现少量髋关节积液。磁共振不但可以发现少量的髋关节积液，而且还能显示骨髓及软组织病变。
髋关节积液在T 2加权图像上呈高信号，IR 序列积液仍为高信号，而脂肪
信号被抑制下去，借此可以将关节内脂肪和关节积液区分开来。
我们在盆腔磁共振检查时常规包括髋关节，发现正常的髋关节可以有少量积液。本组66个正常髋关节中，20(30%)在T 2加权图像发现少量积液，两侧髋
关节积液的量可以有轻度不等。因此髋关节少量积液不能提示疾病的存在。本组资料显示30%的正常髋关节内有少量液体，关节内液体量的多少及与年龄的关系、关节内液体量的减少是否能引起髋关节退行性改变等尚需进一步长期的前瞻性研究。
在股骨头关节面塌陷出现之前，很少累及滑膜。在进展期股骨头缺血坏死中，股骨头关节面破坏和继发关节退行性变均可促进血管翳形成，这些因素均可刺激滑膜产生滑液〔6〕。本组没有股骨头塌陷的髋关节中，10%(2/21)为大量积液，而出现股骨头塌陷的髋关节中，64%(35/55)为大量积液，两者差别非常显著(p
仅有3%的正常髋关节出现中等量积液，出现中等量积液，尤其是髋关节
隐窝膨胀扩张出现大量积液时，应高度怀疑有疾病的存在，需要进一步查找病因。股骨头缺血坏死，尤其是股骨头关节面塌陷后，可使髋关节积液量增加。关于MR 发现髋关节积液在早期发现髋关节疾病方面是否有意义尚需进一步研究。
严学君:中国医科大学第二临床学院放射科主治医师
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(2000-02-29收稿) (文章出处：中国临床医学影像杂志 2000年第3期第11卷)