第九章 保险公司组织与管理
第一节 保险公司的组织形式
一、保险公司组织形式概说
各国保险法对保险经营者的组织形式都有要求。
现在除英国等极少数国家、地区外，各国均已禁止个人经营保险业务，保险经营者必须是法人组织。
经营保险业务的组织包括：
公司制
股份有限公司
有限责任公司
相互公司等
非公司制
保险合作社
其他类型的互助团体等
二、国有独资保险公司
（一）国有独资保险公司的含义
国有独资保险公司是指经国家保险监管机关批准设立、经营保险业务的国有独资公司。 对一些关系国计民生的行业，适合由国有独资公司经营管理。在西方国家，对于社会保险、政治风险保险、犯罪保险、罢工保险，以及一些私营保险公司不愿承保的巨灾风险，如地震保险、洪水保险等往往由国有独资保险公司承保。
国有独资保险公司曾经是我国保险公司的主要组织形式之一，在我国保险市场上占有重要地位。
（二）国有独资保险公司的法律特征
1、国家是国有独资保险公司的惟一股东；
2、国家仅以出资额为限对公司承担有限责任；
3、代表国家出资的机构或部门必须获得国家授权；
4、国有独资保险公司不设股东会；
5、国有独资保险公司的章程，由国家授权投资的机构或部门制定，或者由公司董事会拟定，由国家授权投资的机构批准，并报经中国保监会核准后生效。
（三）国有独资保险公司的组织机构
1、股东 2、董事会 3、经理 4、监事会
三、保险股份有限公司
（一）保险股份有限公司的含义
保险股份有限公司是指由国家保险监管机关批准设立、经营保险业务的股份有限公司。 股份有限公司是我国保险公司的重要组织形式之一。
改革开放以后，我国新设立的中资保险公司基本上采取这种组织形式。
（二）保险股份有限公司的法律特征
1、发起人应当达到法定人数
《公司法》规定，设立股份有限公司应当有5个以上发起人，其中发起人中须有半数在中国境内有住所
2、公司全部资本分为等额股份 3、股东对公司负有限责任
4、公司的账目应当公开 5、公司的所有权与经营权分离
（三）保险股份有限公司的组织机构
1、股东大会 2、董事会 3、经理 4、监事会
四、相互保险公司
相互保险公司是国外普遍存在的保险业特有的公司组织形式；
相互保险公司是由投保人自己设立和组织的法人组织，它是保险业特有的公司组织形态； 相互保险公司的投保人自然成为公司的所有人；
相互保险公司的不足是增加资本有困难。
相互保险公司是由所有参加保险的人自己设立的保险法人组织，其经营目的是为各保单持有人提供低成本的保险产品，而不是追逐利润。
相互保险公司没有股东，保单持有人的地位与股份公司的股东地位相类似，公司为他们所拥有。 相互保险公司没有资本金，也不能发行股票，其运营资金来源于保费，该公司设立前期所需的资金一般是通过借贷等方式由外部筹措；各成员也以其缴纳的保费为依据，参与公司的盈余分配和承担公司发生亏空时的弥补额。
05年1月11日，经中国保监会批准，中国第一家相互制农业保险公司——阳光农业相互保险公司正式挂牌开业。
阳光公司作为我国第一家获准筹建的相互制保险公司，是中国保监会深入贯彻十六届三中全会、四中全会和中央1号文件精神，探索建立政策性农业保险制度，充分发挥保险社会管理功能，为“三农”服务的重要体现。
在审批阳光公司时，保监会对其组织形式、经营范围、经营区域、监管办法等进行了新的尝试和探索。阳光公司采取相互制模式，在黑龙江垦区范围内经营种养两业险、财产保险、责任保险等险种。其中种养两业险按照“独立经营、独立核算、独立补贴、独立政策优惠”的原则、以互助模式运作。 思考：能对相互保险公司课征所得税吗？
第二节 保险公司的设立、变更与终止
一、保险公司的设立
（一）保险公司设立的条件
在我国设立保险公司应当具备下列条件：
（一）主要股东具有持续盈利能力，信誉良好，最近三年内无重大违法违规记录，净资产不低于人民币二亿元；
（二）有符合本法和《 中华人民共和国公司法》 规定的章程；
（三）有符合本法规定的注册资本；
设立保险公司，其注册资本的最低限额为人民币二亿元。
保险公司的注册资本必须为实缴货币资本。
（四）有具备任职专业知识和业务工作经验的董事、监事和高级管理人员；
（五）有健全的组织机构和管理制度；
（六）有符合要求的营业场所和与经营业务有关的其他设施；
（七）法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他条件。
（二）保险公司的设立程序 根据《保险法》和《保险公司管理规定》，设立保险公司需经过筹建和开业两阶段；
经批准设立的保险公司，由国家保险监督管理机关颁发经营保险业务许可证；
凭许可证向工商行政管理部门办理企业的注册登记，领取营业执照，开始营业。
二、保险公司的变更
保险公司下列事项变更应报中国保监会批准：
（一）变更名称； （二）变更注册资本；
（三）变更公司或者分支机构的营业场所； （四）撤销分支机构；
（五）公司分立或者合并； （六）修改公司章程；
（七）变更出资额占有限责任公司资本总额百分之五以上的股东，或者变更持有股份有限公司股份百分之五以上的股东；
（八）国务院保险监督管理机构规定的其他情形。
三、保险公司的终止
1、保险公司的解散
公司解散分为：任意解散 强制解散
任意解散即公司基于自己的意志而自愿终止公司的活动或者消灭法人资格。
强制解散指公司由于法律或保险监管机关的命令而被迫解散。强制解散有两种情况：被依法撤销 被依法宣告破产
第89条 保险公司因分立、合并需要解散，或者股东会、股东大会决议解散，或者公司章程规定的解散事由出现，经国务院保险监督管理机构批准后解散。
经营有人寿保险业务的保险公司，除因分立、合并或者被依法撤销外，不得解散。
保险公司解散，应当依法成立清算组进行清算。
第92条 经营有人寿保险业务的保险公司被依法撤销或者被依法宣告破产的，其持有的人寿保险合同及责任准备金，必须转让给其他经营有人寿保险业务的保险公司；不能同其他保险公司达成转让协议的，由国务院保险监督管理机构指定经营有人寿保险业务的保险公司接受转让。
2、保险公司的破产
保险公司在经营过程中出现资不抵债的情况，经保险监管部门同意，可以由保险公司或保险公司的债权人（包括被保险人）申请破产；
在我国，受理破产申请、依法宣告公司破产的机构是人民法院；
保险公司被宣告破产的，由人民法院组织金融监督管理部门等有关部门和有关人员成立清算组，进行清算。
破产财产在优先支付破产费用后，分配顺序如下：
（一）所欠职工工资和医疗、伤残补助、抚恤费用，所欠应当划入职工个人账户的基本养老保险、基本医疗保险费用，以及法律、行政法规规定应当支付给职工的补偿金；
（二）赔偿或者给付保险金；
（三）保险公司欠缴的除第（一）项规定以外的社会保险费用和所欠税款；
（四）普通破产债权。
破产财产不足以清偿同一顺序的清偿要求的，按照比例分配。
破产保险公司的董事、监事和高级管理人员的工资，按照该公司职工的平均工资计算。
第三节 保险经营规则
一、保险公司的业务范围
（一）财产保险业务，包括财产损失保险、责任保险、信用保险和保证保险、 短期健康保险和意外伤害保险等保险业务，及其再保险业务；
（二）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务，及其再保险业务。 同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务。
如果允许兼营，难以保证财产保险和人身保险核算的真实性和准确性，也很难避免保险公司内部各种准备金的相互占用；
长此以往将严重影响保险公司的偿付能力。
但是，经营财产保险业务的保险公司经国务院保险监督管理机构批准，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。
二、提取和结转准备金
1、未到期责任准备金 经营人寿保险业务以外保险业务的保险公司，应当从当年自留保险费中提取未到期责任准备金；提取和结转的数额，应当相当于当年自留保险费的百分之五十。 经营人寿保险业务的保险公司，应当按照有效的人寿保险单的全部净值提取未到期责任准备金。 未到期责任准备金，又称未满期保险费准备金，是指保险公司在会计年度决算时，按还没有到期的保险责任从自留保险费中提取准备金，结转到下一个会计年度，以备赔付。
自留保险费是指保险公司收取的全部保险费中扣除分出业务的那部分保险费，再加上分入业务的那部分保险费之后的保险费。
经营财产保险业务的保险公司当年自留保险费，不得超过其实有资本金加公积金总和的四倍。
2、未决赔款准备金
保险公司应当按照已经提出的保险赔偿或者给付金额，以及发生保险事故但尚未提出的保险赔偿或者给付金额，提取未决赔款准备金。
未决赔款准备金可分为两种：已报案未赔付 已发生未报案
3、保证金
保险公司应当按照其注册资本总额的百分之二十提取保证金，存入国务院保险监督管理机构指定的银行，除公司清算时用于清偿债务外，不得动用。
4、保险保障基金
为了保障被保险人的利益，支持保险公司稳健经营，保险公司应当按照国家保险监管机关的规定提存保险保障基金，集中管理，统筹使用。
保险保障基金应单独提取，专户存储于国家保险监管机关指定的商业银行。
这项基金在其他国家或地区，有的叫“破产基金”，有的叫“安定基金”。
当一家保险公司因经营不善或遭受特大灾害，以致无法履行合同义务，造成资不抵债时，保险监管部门有权命令使用保险保障基金有条件地偿付该破产清理公司保险合同项下的赔偿给付。 保险保障基金实际上是一项行业共同基金，承担了各个保险公司的经营风险。
第100条 保险公司应当缴纳保险保障基金。
保险保障基金应当集中管理，并在下列情形下统筹使用：
（一）在保险公司被撤销或者被宣告破产时，向投保人、被保险人或者受益人提供救济；
（二）在保险公司被撤销或者被宣告破产时，向依法接受其人寿保险合同的保险公司提供救济；
（三）国务院规定的其他情形。
保险保障基金筹集、管理和使用的具体办法，由国务院制定。
5、公积金
企业公积金有两种： 资本公积金 盈余公积金
《保险法》：“保险公司应当依照有关法律、行政法规及国家财务会计制度的规定提取公积金。”
这主要是针对盈余公积金而言的
盈余公积金分为法定盈余公积金和任意盈余公积金。
法定盈余公积金按税后利润的10%提取，法定盈余公积金累计达到注册资本的50%时，可不再提取。
提取公积金用于弥补公司亏损，或者转为增加公司资本金。
提取公积金的目的在于保护股东、债权人的利益，稳定公司的经营。
6、公益金
除了公积金以外，保险公司分配利润时还应提取法定公益金。
公益金主要用于公司的职工集体福利设施支出。
三、偿付能力
保险公司的偿付能力是指保险公司的赔偿或给付的能力。
保险公司应具有与其业务规模相适应的最低偿付能力。
具有足够的偿付能力，保险公司就可以保证在发生保险事故时有足够的资金向被保险人支付赔款或给付保险金，使被保险人得到保险保障。
国家保险监管机关依法对保险公司的偿付能力进行监管，也是为了保证保险公司稳健经营，维护被保险人的利益。
在我国，保险公司应当具有与其业务规模和风险程度相适应的最低偿付能力。
保险公司的认可资产减去认可负债的差额不得低于国务院保险监督管理机构规定的数额；低于规定数额的，应当按照国务院保险监督管理机构的要求采取相应措施达到规定的数额。 资料：
保险公司偿付能力额度及监管指标管理规定
2007年保险公司偿付能力监管规定
四、保险公司的资金运用
（一）保险公司可运用资金的来源
1、资本金:这里所说的资本金指属于保险公司股东所有的资金，包括：（1）实收资本（股本）
（2）资本公积（3）盈余公积（4）未分配利润
这几项统称为“所有者权益”，归公司股东所有。
2、各项准备金
各项准备金是指从保险费收入中提取的、用于以后支付赔款或给付的资金准备。
主要包括：
（1）未到期责任准备金:指短期险业务的一年期财产保险、人身意外伤害保险、健康保险业务等，按当年自留保险费一定比例提取的用于支付下年度所发生赔款的资金准备。
（2）未决赔款准备金:指对于保险事故已经发生、但尚未报案或实际支付的赔款，因此而提取的资金准备。
（3）人寿保险责任准备金:指长期人寿保险业务的责任准备金，其性质与未到期责任准备金相同，但并非按当年保险费的一定比例提取，而是按照精算公式计算每张有效保险单的未到期责任提取。
（4）长期责任准备金:指按业务年度核算提取的长期财产保险和再保险业务的资金准备。
3、其他资金
其他资金来源包括应付工资、应付福利费、应交税金、应付利润等各类应付款项。
这些资金在未付出前亦可由保险公司进行运用。
（二）保险公司资金运用的原则
1、安全性 2、效益性 3、流动性 不同原则之间可能产生冲突
（三）保险公司资金运用的方式
1、银行存款 2、债券：政府债券 金融债券（金融机构发行的） 公司债券
3、股票 4、不动产
5、贷款：一般贷款 保单贷款
（四）我国保险公司资金运用的规定
保险公司的资金运用必须稳健，遵循安全性原则。
保险公司的资金运用限于下列形式：
（一）银行存款； （二）买卖债券、股票、证券投资基金份额等有价证券；
（三）投资不动产； （四）国务院规定的其他资金运用形式。
中国保险资金运用政策大事记
1985年3月
国务院颁布《保险企业管理暂行条例》，从法规角度明确了保险企业可以自主运用保险资金。 1995年
颁布《保险法》对保险资金运用的范围和形式等作了严格的规定，规定资金运用的形式限于银行存款、买卖政府债券和国务院规定的其他资金运用模式。
保险企业的资金不得用于证券经营机构和向企业投资。保险资金陆续退出市场。
1996年9月
中国人民银行《保险管理暂行规定》明确指出，对于保险资金运用，仅限于银行存款、买卖政府债券、买卖金融债券，以近国务院规定的其他资金运用方式。
1998年10月 人行批准保险公司加入全国同业拆借市场，不过仅可从事债券现券交易。
1999年7月
人行批准保险公司在国务院批复的额度内购买信用评级在AA+以上的中央企业债券，并可对在沪、深证券交易所上市的债券进行交易，但购买的企业债券额不得超过该公司总资产的10%。 1999年8月12日 人行发出通知，批准保险公司在全国银行间同市场办理债券回购业务，交易券种为人行批准交易的国债、央行融资券、政策性银行金融债券等，交易期限最长为1年。
1999年10月
保监会批准保险资金间接入市。根据当前证券投资基金市场的规模，确定保险资金间接进入证券市场的规模为5%，以后看情况适当增加。
2000年
保监会先后批复泰康人寿、华泰财险等多家保险公司投资于证券投资基金的比例适当提高，但不超过上年末总资产的10%。
2001年3月
保监会将平安、新华、中宏等三家保险公司的投资比例从30%放宽至100%。
2001年5月
保监会分赴全国各地对保险公司的资金运用情况进行检查。
2002年5月
全国金融工作会议对保险资金运用提出明确要求，强化保险资金集中管理，防范资金运用风险，提高资金运用效率。
2002年10月
《保险法》修订，原法第104条第三款“保险公司的资金不得用于设立证券经营机构和向企业投资”，修改为第105条第三款“保险公司的资金不得用于设立证券经营机构，不得用于设立保险公司以外的企业。”
2002年12月
保监会取消了包括“保险公司投资基金比例核定在内的58条行政审批项目。
2003年1月
保监会主席吴定富在全保工作会议上提出，要把保险资金用于与保险业务发展放到同等重要的地位上，加以高度重视，而成立保险资产管理公司，则成为保险资金管理体制与运作体制的新突破。
2004年2月
国务院发布《关于推进资本市场改革开放和稳定发展的若干意见》，明确说明保险资金可以直接入市。
2007年7月25日
中国保监会发布《保险资金境外投资管理暂行办法》，放宽保险公司投资海外市场，允许其运用自有外汇或购汇进行境外投资。由此，中国境内保险机构首次获得QDII（合格境内机构投资者）资格。
《办法》明确允许保险机构运用不超过上年末总资产15％的资金投资境外，并将境外投资范围从固定收益类拓宽到股票、股权等权益类产品，支持保险机构自主配臵、提高收益，抵御人民币升值风险。
2009新保险法
保险公司可以投资不动产；经国务院保险监督管理机构会同国务院证券监督管理机构批准，保险公司可以设立保险资产管理公司。
第四节 保险公司的业务经营
一、保险定价
（一）保险费率的含义
保险费率是保险的价格，是计算和收取保险费的标准和依据。
保险费率是指单位保险金额在一定时期内应交保险费的比率。通常以每千元保险金额的一定比率来表示。
保险费的计算公式：保险费=保险金额*保险费率
（二）财产保险的保险费率
财产保险的保险费率由三部分组成：1、净费率 2、第一附加费率 3、第二附加费率
1、净费率：是以正常损失率为基础的，净保费用于对正常损失进行的赔偿和给付；依据一定时期内保险赔偿总额与总保险金额的比率。
2、第一附加费率：是以异常损失为基础的，第一附加保费用于对异常损失进行的赔偿支付；如果实际发生的损失大于正常损失，这种超过正常损失的部分，就称为异常损失，它只能由第一附加费率计算的保险费来补偿；在制定第一附加费率时，应当既要保证保险人自身的财务稳定性又要尽量减轻投保人的保费负担，在综合考虑这两个方面的基础上合理地制定第一附加费率。
3、第二附加费率：
净费率和第一附加费率都是以实际损失率为基础的，要随实际损失率的变动而变动；
第二附加费率则是以经营管理费用以及利润为基础的，在正常情况下它是一个常数，通常用占净费率的一定比例来表示。
假定第二附加费率为净费率的20%，则：
保险费率=净费率+第一附加费率+（净费率*20%）
（三）人寿保险的保险费率
人寿保险费率厘定三要素： 死亡率 利率 费用率
人寿保险的保费由纯保费（净保费）和附加保费构成。
纯保费以死亡率和利率为基础
附加保费以费用率为基础
由于寿险多为长期业务，其费率测算过程与财产保险有根本的不同。
二、保险展业
（一）保险展业的含义
保险展业，即为保险营销。
（二）保险展业的意义
保险展业对于保险经营具有重要意义
大数法则要求保险经营必须具有承保风险的大量性
保险商品的特殊性决定了保险销售的特殊性
（三）保险展业的途径：1、直接展业
2、间接展业 保险代理人 保险经纪人
三、保险核保
（一）保险核保的含义：是指保险人对投保申请进行评估，决定是否接受这一风险，并在接受这一风险的情况下，决定以什么样的条件和费率进行承保的过程。
（二）核保程序
1、接受投保单 2、体格检查 3、核保调查 4、核保决定
（三）核保要素
1、财产保险的核保要素
（1）投保财产所处的环境 （2）标的状况
（3）检验有无处于危险状态中的财产 （4）检查各种安全管理制度的制定和实施情况
2、人身保险的核保要素
（1）年龄和性别 （2）职业和习惯嗜好
（3）体格和身体情况 （4）个人病史和家族病史
（四）划分风险类别
1、标准风险 2、优质风险 3、弱质或弱体风险 4、不可保风险
四、保险理赔
（一）保险理赔的含义：是指保险人在保险标的发生风险事故后，对被保险人提出的索赔要求进行处理的行为。
（二）理赔环节
1、出险通知：
“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。”
“ 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”
“ 人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”
2、验证保单：验证保单的有效性
3、现场查勘
4、保险审核：对照查勘报告和保险单
5、赔款计算
6、赔付结案
（三）我国法律规定
“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 ”
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
“ 保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。 ”
案例1 迟到的申请：
王先生是一份人寿保险合同的指定受益人，1994年7月8日，王先生出国留学，由于种种原因，王先生与投保人和被保险人中止了联系。1994年12月14日，被保险人因疾病身故，投保人知道后既没有向保险公司申请理赔，也没有通知王先生。2000年1月20日，王先生回国得知了上述情况，随后第2天王先生向保险公司提出了索赔申请。由于王先生提出理赔申请离保险事故的发生已5年多的时间，一些必要的证据和事故性质、原因难以认定，因此，保险公司的理赔人员对是否应当给付王先生保险金产生了分歧意见。
请分析：王先生是否能获得该笔保险金金？
案例2 受益人身份无法确定，保险人如何给付保险金？
2000年4月6日，张某为自己向某保险公司投保了1万元终身寿险及附加1万元意外伤害保险，身故受益人指定为“张军”。同年6月3日，张某因车祸身故。保险公司经调查，确定属于保险责任。7月4日，张某的父母及妻子、女儿向保险公司提出理赔申请，保险公司经审核发现他们不是保单上指定的受益人，不具有申请资格。但是，申请人称保单上指定的受益人“张军”根本不存在，保险金应作为被保险人的遗产处理，由保险公司支付给法定继承人。
根据保单上显示的资料，受益人“张军”，与被保险人系父子关系。投保书上同时记载了确定受益人“张军”身份的证件是出生证，但投保书未附出生证的复印件，投保书由张某亲笔签字。通过调查，张某所在地的公安局、村委会、计划生育办公室均证明张某只有一个女儿，无二胎指标和超生资料。但是仍然不能完全排除张军的存在。
鉴于本案受益人无法确定其是否存在，如保险公司应申请人的要求按没有受益人处理，将保险金给付法定继承人，则如果受益人确实存在，并向保险公司申请给付保险金，保险公司将承担双重给付的风险。但如果不予受理法定继承人的申请，法定继承人又反映强烈，可能导致与保险公司的诉讼纠纷。
在此情况下，保险公司应如何处理？
案例3 失踪的理赔：
被保险人失踪后能否按死亡事故给付保险金
沈女士为12岁的女儿小芳投保了2万元人寿保险，半年前，因为小芳考试成绩不好，沈女士责怪小芳没出息，将小芳打骂了一顿。晚上，沈女士上夜班，叮嘱小芳在家好好学习，不许出去玩。但等沈女士下班回家，小芳不见了。到处打听寻找，均不见踪影。至今半年多了，小芳仍杳无音讯。沈女士和亲属认定小芳已无生还的希望，无奈之下，沈女士以失踪为由提请人民法院依
法宣布小芳失踪，人民法院依据法律程序，宣布小芳失踪。
得到法院宣判后，沈女士向保险公司提出了给付小芳的身故保险金的申请。保险公司认为被保险人虽被宣告失踪，但是并不符合被保险人身故的给付条件，故不能给付身故保险金。为此，双方发生争执。
应如何分析？
案例4 ：张某为某保险公司业务员，1997年7月8日，张某为自己投保了重大疾病和住院安心保险。根据住院安心保险条款规定，合同生效90天后初次患恶性肿瘤，经医院诊断必需住院治疗的，保险公司按被保险人住院天数给付癌症住院医疗津贴。同年10月20日，张某向保险公司报案称10月18日在肿瘤医院经病理检查诊断为肝癌。同时申请给付重大疾病和住院安心保险金。
保险公司经调查，发现张某1997年7月18日在某医院做CT检查，CT报告提示“肝占位”，随后服中药治疗。并在肿瘤医院两次住院，接受化疗。第二次住院时，张某要求行肝穿刺，进行病理检查，病理检查报告为肝细胞癌。据此，保险公司按照条款约定给付了重大疾病保险金，对于住院安心保险金，则以在健康观察期内患病为由，拒绝给付保险金。张某对保险公司的理赔决定不服，诉至法院。
法院应如何判决？
第九章 保险公司组织与管理
第一节 保险公司的组织形式
一、保险公司组织形式概说
各国保险法对保险经营者的组织形式都有要求。
现在除英国等极少数国家、地区外，各国均已禁止个人经营保险业务，保险经营者必须是法人组织。
经营保险业务的组织包括：
公司制
股份有限公司
有限责任公司
相互公司等
非公司制
保险合作社
其他类型的互助团体等
二、国有独资保险公司
（一）国有独资保险公司的含义
国有独资保险公司是指经国家保险监管机关批准设立、经营保险业务的国有独资公司。 对一些关系国计民生的行业，适合由国有独资公司经营管理。在西方国家，对于社会保险、政治风险保险、犯罪保险、罢工保险，以及一些私营保险公司不愿承保的巨灾风险，如地震保险、洪水保险等往往由国有独资保险公司承保。
国有独资保险公司曾经是我国保险公司的主要组织形式之一，在我国保险市场上占有重要地位。
（二）国有独资保险公司的法律特征
1、国家是国有独资保险公司的惟一股东；
2、国家仅以出资额为限对公司承担有限责任；
3、代表国家出资的机构或部门必须获得国家授权；
4、国有独资保险公司不设股东会；
5、国有独资保险公司的章程，由国家授权投资的机构或部门制定，或者由公司董事会拟定，由国家授权投资的机构批准，并报经中国保监会核准后生效。
（三）国有独资保险公司的组织机构
1、股东 2、董事会 3、经理 4、监事会
三、保险股份有限公司
（一）保险股份有限公司的含义
保险股份有限公司是指由国家保险监管机关批准设立、经营保险业务的股份有限公司。 股份有限公司是我国保险公司的重要组织形式之一。
改革开放以后，我国新设立的中资保险公司基本上采取这种组织形式。
（二）保险股份有限公司的法律特征
1、发起人应当达到法定人数
《公司法》规定，设立股份有限公司应当有5个以上发起人，其中发起人中须有半数在中国境内有住所
2、公司全部资本分为等额股份 3、股东对公司负有限责任
4、公司的账目应当公开 5、公司的所有权与经营权分离
（三）保险股份有限公司的组织机构
1、股东大会 2、董事会 3、经理 4、监事会
四、相互保险公司
相互保险公司是国外普遍存在的保险业特有的公司组织形式；
相互保险公司是由投保人自己设立和组织的法人组织，它是保险业特有的公司组织形态； 相互保险公司的投保人自然成为公司的所有人；
相互保险公司的不足是增加资本有困难。
相互保险公司是由所有参加保险的人自己设立的保险法人组织，其经营目的是为各保单持有人提供低成本的保险产品，而不是追逐利润。
相互保险公司没有股东，保单持有人的地位与股份公司的股东地位相类似，公司为他们所拥有。 相互保险公司没有资本金，也不能发行股票，其运营资金来源于保费，该公司设立前期所需的资金一般是通过借贷等方式由外部筹措；各成员也以其缴纳的保费为依据，参与公司的盈余分配和承担公司发生亏空时的弥补额。
05年1月11日，经中国保监会批准，中国第一家相互制农业保险公司——阳光农业相互保险公司正式挂牌开业。
阳光公司作为我国第一家获准筹建的相互制保险公司，是中国保监会深入贯彻十六届三中全会、四中全会和中央1号文件精神，探索建立政策性农业保险制度，充分发挥保险社会管理功能，为“三农”服务的重要体现。
在审批阳光公司时，保监会对其组织形式、经营范围、经营区域、监管办法等进行了新的尝试和探索。阳光公司采取相互制模式，在黑龙江垦区范围内经营种养两业险、财产保险、责任保险等险种。其中种养两业险按照“独立经营、独立核算、独立补贴、独立政策优惠”的原则、以互助模式运作。 思考：能对相互保险公司课征所得税吗？
第二节 保险公司的设立、变更与终止
一、保险公司的设立
（一）保险公司设立的条件
在我国设立保险公司应当具备下列条件：
（一）主要股东具有持续盈利能力，信誉良好，最近三年内无重大违法违规记录，净资产不低于人民币二亿元；
（二）有符合本法和《 中华人民共和国公司法》 规定的章程；
（三）有符合本法规定的注册资本；
设立保险公司，其注册资本的最低限额为人民币二亿元。
保险公司的注册资本必须为实缴货币资本。
（四）有具备任职专业知识和业务工作经验的董事、监事和高级管理人员；
（五）有健全的组织机构和管理制度；
（六）有符合要求的营业场所和与经营业务有关的其他设施；
（七）法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他条件。
（二）保险公司的设立程序 根据《保险法》和《保险公司管理规定》，设立保险公司需经过筹建和开业两阶段；
经批准设立的保险公司，由国家保险监督管理机关颁发经营保险业务许可证；
凭许可证向工商行政管理部门办理企业的注册登记，领取营业执照，开始营业。
二、保险公司的变更
保险公司下列事项变更应报中国保监会批准：
（一）变更名称； （二）变更注册资本；
（三）变更公司或者分支机构的营业场所； （四）撤销分支机构；
（五）公司分立或者合并； （六）修改公司章程；
（七）变更出资额占有限责任公司资本总额百分之五以上的股东，或者变更持有股份有限公司股份百分之五以上的股东；
（八）国务院保险监督管理机构规定的其他情形。
三、保险公司的终止
1、保险公司的解散
公司解散分为：任意解散 强制解散
任意解散即公司基于自己的意志而自愿终止公司的活动或者消灭法人资格。
强制解散指公司由于法律或保险监管机关的命令而被迫解散。强制解散有两种情况：被依法撤销 被依法宣告破产
第89条 保险公司因分立、合并需要解散，或者股东会、股东大会决议解散，或者公司章程规定的解散事由出现，经国务院保险监督管理机构批准后解散。
经营有人寿保险业务的保险公司，除因分立、合并或者被依法撤销外，不得解散。
保险公司解散，应当依法成立清算组进行清算。
第92条 经营有人寿保险业务的保险公司被依法撤销或者被依法宣告破产的，其持有的人寿保险合同及责任准备金，必须转让给其他经营有人寿保险业务的保险公司；不能同其他保险公司达成转让协议的，由国务院保险监督管理机构指定经营有人寿保险业务的保险公司接受转让。
2、保险公司的破产
保险公司在经营过程中出现资不抵债的情况，经保险监管部门同意，可以由保险公司或保险公司的债权人（包括被保险人）申请破产；
在我国，受理破产申请、依法宣告公司破产的机构是人民法院；
保险公司被宣告破产的，由人民法院组织金融监督管理部门等有关部门和有关人员成立清算组，进行清算。
破产财产在优先支付破产费用后，分配顺序如下：
（一）所欠职工工资和医疗、伤残补助、抚恤费用，所欠应当划入职工个人账户的基本养老保险、基本医疗保险费用，以及法律、行政法规规定应当支付给职工的补偿金；
（二）赔偿或者给付保险金；
（三）保险公司欠缴的除第（一）项规定以外的社会保险费用和所欠税款；
（四）普通破产债权。
破产财产不足以清偿同一顺序的清偿要求的，按照比例分配。
破产保险公司的董事、监事和高级管理人员的工资，按照该公司职工的平均工资计算。
第三节 保险经营规则
一、保险公司的业务范围
（一）财产保险业务，包括财产损失保险、责任保险、信用保险和保证保险、 短期健康保险和意外伤害保险等保险业务，及其再保险业务；
（二）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务，及其再保险业务。 同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务。
如果允许兼营，难以保证财产保险和人身保险核算的真实性和准确性，也很难避免保险公司内部各种准备金的相互占用；
长此以往将严重影响保险公司的偿付能力。
但是，经营财产保险业务的保险公司经国务院保险监督管理机构批准，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。
二、提取和结转准备金
1、未到期责任准备金 经营人寿保险业务以外保险业务的保险公司，应当从当年自留保险费中提取未到期责任准备金；提取和结转的数额，应当相当于当年自留保险费的百分之五十。 经营人寿保险业务的保险公司，应当按照有效的人寿保险单的全部净值提取未到期责任准备金。 未到期责任准备金，又称未满期保险费准备金，是指保险公司在会计年度决算时，按还没有到期的保险责任从自留保险费中提取准备金，结转到下一个会计年度，以备赔付。
自留保险费是指保险公司收取的全部保险费中扣除分出业务的那部分保险费，再加上分入业务的那部分保险费之后的保险费。
经营财产保险业务的保险公司当年自留保险费，不得超过其实有资本金加公积金总和的四倍。
2、未决赔款准备金
保险公司应当按照已经提出的保险赔偿或者给付金额，以及发生保险事故但尚未提出的保险赔偿或者给付金额，提取未决赔款准备金。
未决赔款准备金可分为两种：已报案未赔付 已发生未报案
3、保证金
保险公司应当按照其注册资本总额的百分之二十提取保证金，存入国务院保险监督管理机构指定的银行，除公司清算时用于清偿债务外，不得动用。
4、保险保障基金
为了保障被保险人的利益，支持保险公司稳健经营，保险公司应当按照国家保险监管机关的规定提存保险保障基金，集中管理，统筹使用。
保险保障基金应单独提取，专户存储于国家保险监管机关指定的商业银行。
这项基金在其他国家或地区，有的叫“破产基金”，有的叫“安定基金”。
当一家保险公司因经营不善或遭受特大灾害，以致无法履行合同义务，造成资不抵债时，保险监管部门有权命令使用保险保障基金有条件地偿付该破产清理公司保险合同项下的赔偿给付。 保险保障基金实际上是一项行业共同基金，承担了各个保险公司的经营风险。
第100条 保险公司应当缴纳保险保障基金。
保险保障基金应当集中管理，并在下列情形下统筹使用：
（一）在保险公司被撤销或者被宣告破产时，向投保人、被保险人或者受益人提供救济；
（二）在保险公司被撤销或者被宣告破产时，向依法接受其人寿保险合同的保险公司提供救济；
（三）国务院规定的其他情形。
保险保障基金筹集、管理和使用的具体办法，由国务院制定。
5、公积金
企业公积金有两种： 资本公积金 盈余公积金
《保险法》：“保险公司应当依照有关法律、行政法规及国家财务会计制度的规定提取公积金。”
这主要是针对盈余公积金而言的
盈余公积金分为法定盈余公积金和任意盈余公积金。
法定盈余公积金按税后利润的10%提取，法定盈余公积金累计达到注册资本的50%时，可不再提取。
提取公积金用于弥补公司亏损，或者转为增加公司资本金。
提取公积金的目的在于保护股东、债权人的利益，稳定公司的经营。
6、公益金
除了公积金以外，保险公司分配利润时还应提取法定公益金。
公益金主要用于公司的职工集体福利设施支出。
三、偿付能力
保险公司的偿付能力是指保险公司的赔偿或给付的能力。
保险公司应具有与其业务规模相适应的最低偿付能力。
具有足够的偿付能力，保险公司就可以保证在发生保险事故时有足够的资金向被保险人支付赔款或给付保险金，使被保险人得到保险保障。
国家保险监管机关依法对保险公司的偿付能力进行监管，也是为了保证保险公司稳健经营，维护被保险人的利益。
在我国，保险公司应当具有与其业务规模和风险程度相适应的最低偿付能力。
保险公司的认可资产减去认可负债的差额不得低于国务院保险监督管理机构规定的数额；低于规定数额的，应当按照国务院保险监督管理机构的要求采取相应措施达到规定的数额。 资料：
保险公司偿付能力额度及监管指标管理规定
2007年保险公司偿付能力监管规定
四、保险公司的资金运用
（一）保险公司可运用资金的来源
1、资本金:这里所说的资本金指属于保险公司股东所有的资金，包括：（1）实收资本（股本）
（2）资本公积（3）盈余公积（4）未分配利润
这几项统称为“所有者权益”，归公司股东所有。
2、各项准备金
各项准备金是指从保险费收入中提取的、用于以后支付赔款或给付的资金准备。
主要包括：
（1）未到期责任准备金:指短期险业务的一年期财产保险、人身意外伤害保险、健康保险业务等，按当年自留保险费一定比例提取的用于支付下年度所发生赔款的资金准备。
（2）未决赔款准备金:指对于保险事故已经发生、但尚未报案或实际支付的赔款，因此而提取的资金准备。
（3）人寿保险责任准备金:指长期人寿保险业务的责任准备金，其性质与未到期责任准备金相同，但并非按当年保险费的一定比例提取，而是按照精算公式计算每张有效保险单的未到期责任提取。
（4）长期责任准备金:指按业务年度核算提取的长期财产保险和再保险业务的资金准备。
3、其他资金
其他资金来源包括应付工资、应付福利费、应交税金、应付利润等各类应付款项。
这些资金在未付出前亦可由保险公司进行运用。
（二）保险公司资金运用的原则
1、安全性 2、效益性 3、流动性 不同原则之间可能产生冲突
（三）保险公司资金运用的方式
1、银行存款 2、债券：政府债券 金融债券（金融机构发行的） 公司债券
3、股票 4、不动产
5、贷款：一般贷款 保单贷款
（四）我国保险公司资金运用的规定
保险公司的资金运用必须稳健，遵循安全性原则。
保险公司的资金运用限于下列形式：
（一）银行存款； （二）买卖债券、股票、证券投资基金份额等有价证券；
（三）投资不动产； （四）国务院规定的其他资金运用形式。
中国保险资金运用政策大事记
1985年3月
国务院颁布《保险企业管理暂行条例》，从法规角度明确了保险企业可以自主运用保险资金。 1995年
颁布《保险法》对保险资金运用的范围和形式等作了严格的规定，规定资金运用的形式限于银行存款、买卖政府债券和国务院规定的其他资金运用模式。
保险企业的资金不得用于证券经营机构和向企业投资。保险资金陆续退出市场。
1996年9月
中国人民银行《保险管理暂行规定》明确指出，对于保险资金运用，仅限于银行存款、买卖政府债券、买卖金融债券，以近国务院规定的其他资金运用方式。
1998年10月 人行批准保险公司加入全国同业拆借市场，不过仅可从事债券现券交易。
1999年7月
人行批准保险公司在国务院批复的额度内购买信用评级在AA+以上的中央企业债券，并可对在沪、深证券交易所上市的债券进行交易，但购买的企业债券额不得超过该公司总资产的10%。 1999年8月12日 人行发出通知，批准保险公司在全国银行间同市场办理债券回购业务，交易券种为人行批准交易的国债、央行融资券、政策性银行金融债券等，交易期限最长为1年。
1999年10月
保监会批准保险资金间接入市。根据当前证券投资基金市场的规模，确定保险资金间接进入证券市场的规模为5%，以后看情况适当增加。
2000年
保监会先后批复泰康人寿、华泰财险等多家保险公司投资于证券投资基金的比例适当提高，但不超过上年末总资产的10%。
2001年3月
保监会将平安、新华、中宏等三家保险公司的投资比例从30%放宽至100%。
2001年5月
保监会分赴全国各地对保险公司的资金运用情况进行检查。
2002年5月
全国金融工作会议对保险资金运用提出明确要求，强化保险资金集中管理，防范资金运用风险，提高资金运用效率。
2002年10月
《保险法》修订，原法第104条第三款“保险公司的资金不得用于设立证券经营机构和向企业投资”，修改为第105条第三款“保险公司的资金不得用于设立证券经营机构，不得用于设立保险公司以外的企业。”
2002年12月
保监会取消了包括“保险公司投资基金比例核定在内的58条行政审批项目。
2003年1月
保监会主席吴定富在全保工作会议上提出，要把保险资金用于与保险业务发展放到同等重要的地位上，加以高度重视，而成立保险资产管理公司，则成为保险资金管理体制与运作体制的新突破。
2004年2月
国务院发布《关于推进资本市场改革开放和稳定发展的若干意见》，明确说明保险资金可以直接入市。
2007年7月25日
中国保监会发布《保险资金境外投资管理暂行办法》，放宽保险公司投资海外市场，允许其运用自有外汇或购汇进行境外投资。由此，中国境内保险机构首次获得QDII（合格境内机构投资者）资格。
《办法》明确允许保险机构运用不超过上年末总资产15％的资金投资境外，并将境外投资范围从固定收益类拓宽到股票、股权等权益类产品，支持保险机构自主配臵、提高收益，抵御人民币升值风险。
2009新保险法
保险公司可以投资不动产；经国务院保险监督管理机构会同国务院证券监督管理机构批准，保险公司可以设立保险资产管理公司。
第四节 保险公司的业务经营
一、保险定价
（一）保险费率的含义
保险费率是保险的价格，是计算和收取保险费的标准和依据。
保险费率是指单位保险金额在一定时期内应交保险费的比率。通常以每千元保险金额的一定比率来表示。
保险费的计算公式：保险费=保险金额*保险费率
（二）财产保险的保险费率
财产保险的保险费率由三部分组成：1、净费率 2、第一附加费率 3、第二附加费率
1、净费率：是以正常损失率为基础的，净保费用于对正常损失进行的赔偿和给付；依据一定时期内保险赔偿总额与总保险金额的比率。
2、第一附加费率：是以异常损失为基础的，第一附加保费用于对异常损失进行的赔偿支付；如果实际发生的损失大于正常损失，这种超过正常损失的部分，就称为异常损失，它只能由第一附加费率计算的保险费来补偿；在制定第一附加费率时，应当既要保证保险人自身的财务稳定性又要尽量减轻投保人的保费负担，在综合考虑这两个方面的基础上合理地制定第一附加费率。
3、第二附加费率：
净费率和第一附加费率都是以实际损失率为基础的，要随实际损失率的变动而变动；
第二附加费率则是以经营管理费用以及利润为基础的，在正常情况下它是一个常数，通常用占净费率的一定比例来表示。
假定第二附加费率为净费率的20%，则：
保险费率=净费率+第一附加费率+（净费率*20%）
（三）人寿保险的保险费率
人寿保险费率厘定三要素： 死亡率 利率 费用率
人寿保险的保费由纯保费（净保费）和附加保费构成。
纯保费以死亡率和利率为基础
附加保费以费用率为基础
由于寿险多为长期业务，其费率测算过程与财产保险有根本的不同。
二、保险展业
（一）保险展业的含义
保险展业，即为保险营销。
（二）保险展业的意义
保险展业对于保险经营具有重要意义
大数法则要求保险经营必须具有承保风险的大量性
保险商品的特殊性决定了保险销售的特殊性
（三）保险展业的途径：1、直接展业
2、间接展业 保险代理人 保险经纪人
三、保险核保
（一）保险核保的含义：是指保险人对投保申请进行评估，决定是否接受这一风险，并在接受这一风险的情况下，决定以什么样的条件和费率进行承保的过程。
（二）核保程序
1、接受投保单 2、体格检查 3、核保调查 4、核保决定
（三）核保要素
1、财产保险的核保要素
（1）投保财产所处的环境 （2）标的状况
（3）检验有无处于危险状态中的财产 （4）检查各种安全管理制度的制定和实施情况
2、人身保险的核保要素
（1）年龄和性别 （2）职业和习惯嗜好
（3）体格和身体情况 （4）个人病史和家族病史
（四）划分风险类别
1、标准风险 2、优质风险 3、弱质或弱体风险 4、不可保风险
四、保险理赔
（一）保险理赔的含义：是指保险人在保险标的发生风险事故后，对被保险人提出的索赔要求进行处理的行为。
（二）理赔环节
1、出险通知：
“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。”
“ 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”
“ 人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”
2、验证保单：验证保单的有效性
3、现场查勘
4、保险审核：对照查勘报告和保险单
5、赔款计算
6、赔付结案
（三）我国法律规定
“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 ”
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
“ 保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。 ”
案例1 迟到的申请：
王先生是一份人寿保险合同的指定受益人，1994年7月8日，王先生出国留学，由于种种原因，王先生与投保人和被保险人中止了联系。1994年12月14日，被保险人因疾病身故，投保人知道后既没有向保险公司申请理赔，也没有通知王先生。2000年1月20日，王先生回国得知了上述情况，随后第2天王先生向保险公司提出了索赔申请。由于王先生提出理赔申请离保险事故的发生已5年多的时间，一些必要的证据和事故性质、原因难以认定，因此，保险公司的理赔人员对是否应当给付王先生保险金产生了分歧意见。
请分析：王先生是否能获得该笔保险金金？
案例2 受益人身份无法确定，保险人如何给付保险金？
2000年4月6日，张某为自己向某保险公司投保了1万元终身寿险及附加1万元意外伤害保险，身故受益人指定为“张军”。同年6月3日，张某因车祸身故。保险公司经调查，确定属于保险责任。7月4日，张某的父母及妻子、女儿向保险公司提出理赔申请，保险公司经审核发现他们不是保单上指定的受益人，不具有申请资格。但是，申请人称保单上指定的受益人“张军”根本不存在，保险金应作为被保险人的遗产处理，由保险公司支付给法定继承人。
根据保单上显示的资料，受益人“张军”，与被保险人系父子关系。投保书上同时记载了确定受益人“张军”身份的证件是出生证，但投保书未附出生证的复印件，投保书由张某亲笔签字。通过调查，张某所在地的公安局、村委会、计划生育办公室均证明张某只有一个女儿，无二胎指标和超生资料。但是仍然不能完全排除张军的存在。
鉴于本案受益人无法确定其是否存在，如保险公司应申请人的要求按没有受益人处理，将保险金给付法定继承人，则如果受益人确实存在，并向保险公司申请给付保险金，保险公司将承担双重给付的风险。但如果不予受理法定继承人的申请，法定继承人又反映强烈，可能导致与保险公司的诉讼纠纷。
在此情况下，保险公司应如何处理？
案例3 失踪的理赔：
被保险人失踪后能否按死亡事故给付保险金
沈女士为12岁的女儿小芳投保了2万元人寿保险，半年前，因为小芳考试成绩不好，沈女士责怪小芳没出息，将小芳打骂了一顿。晚上，沈女士上夜班，叮嘱小芳在家好好学习，不许出去玩。但等沈女士下班回家，小芳不见了。到处打听寻找，均不见踪影。至今半年多了，小芳仍杳无音讯。沈女士和亲属认定小芳已无生还的希望，无奈之下，沈女士以失踪为由提请人民法院依
法宣布小芳失踪，人民法院依据法律程序，宣布小芳失踪。
得到法院宣判后，沈女士向保险公司提出了给付小芳的身故保险金的申请。保险公司认为被保险人虽被宣告失踪，但是并不符合被保险人身故的给付条件，故不能给付身故保险金。为此，双方发生争执。
应如何分析？
案例4 ：张某为某保险公司业务员，1997年7月8日，张某为自己投保了重大疾病和住院安心保险。根据住院安心保险条款规定，合同生效90天后初次患恶性肿瘤，经医院诊断必需住院治疗的，保险公司按被保险人住院天数给付癌症住院医疗津贴。同年10月20日，张某向保险公司报案称10月18日在肿瘤医院经病理检查诊断为肝癌。同时申请给付重大疾病和住院安心保险金。
保险公司经调查，发现张某1997年7月18日在某医院做CT检查，CT报告提示“肝占位”，随后服中药治疗。并在肿瘤医院两次住院，接受化疗。第二次住院时，张某要求行肝穿刺，进行病理检查，病理检查报告为肝细胞癌。据此，保险公司按照条款约定给付了重大疾病保险金，对于住院安心保险金，则以在健康观察期内患病为由，拒绝给付保险金。张某对保险公司的理赔决定不服，诉至法院。
法院应如何判决？