护 理 部 工 作 制 度
一、根据中心工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定中心护理工作计划，经中心主任批准后，组织具体实施。
二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。
三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。
四、负责中心护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程，并定期考核。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动。不断提高护理技术水平。
五、做好输液室的管理，达到环境整洁，安静、舒适安全、工作有序的要求，同时做好患者的健康宣教。
六、定期对对输液室常备药品、器械物品的保管和使用情况进行检查。
七、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。
八、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实情况，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向分管主任汇报工作，提出改进工作措施。
九、掌握中心护理人员的工作学习情况、关心护理人员生活。
护 理 质 量 管 理 制 度
护理质量是中心护理工作的集中表现，是衡量护理人员业务技术水平和护理管理水平的重要标志， 护理质量的好坏直接影响到医疗质量和病人的安危。为了更好提高护理人员的工作责任心，全面提高我中心护理质量，充分体现以“病人为中心，以质量为核心”的指导思想，特制定护理质量管理制度。
一、中心护理质量由护理质量管理小组和护理质量监督小组全面负责完成。
二、制订中心护理质量考核标准规范。
三、采取定期和不定期护理质量检查形式，对护理工作进行检查。
四、及时召开护理部质控会议，发现存在问题，提出改进措施。
五、加强护理信息管理，完善统一各项护理记录，建立各种护理质量管理档案。
六、护理部专人负责护理质量考核资料管理，定期将考评结果报绩效考核小组，实行绩效工资。
护 理 交 接 班 制 度
交接班制度是保证临床医疗护理工作连续进行的重要措施。
一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。
二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告及医嘱本，在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。
三、值班者必须在交班完成本班各项工作，写好交接班报告及各项护理记录，整理好物品。遇到特殊情况，必须详细交班，并与接班者共同出后方可离去。
四、接班者如发现病情、治疗、器械物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责。接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
五、交班报告应由值班护士书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。
各 级 护 理 人 员 培 训 计 划 及 措 施
一、对新分配护士进行岗前教育，熟悉工作环境。未定科前，各科轮转，尽快掌握基础护理常规、专科护理、生活护理及护理基本操作，工作一年后进行转正定级考核。
二、对转正后护士1-5年内，重点在临床护理工作能力的培养，提高正确书写理论交班记录、重危病情记录、口头接班表达能力等。
三、护师：熟悉通晓掌握本专业理论知识，按规范化严格无菌操作规程，撰写论文一篇。有时间争取参加论文交流或外出学习，并指导护生的带教工作。
四、主管护师：必须接受给护生上课及临床教学任务，选登论文1-2篇，综述1篇，为晋升打基础。指导护理临床工作，帮助和指导年轻护士、护师，以便提高其理论知识和临床操作技能。
五、各级护理人员按中心规定的要求参加一定时间的继续教育，所得的学分与晋升职称挂钩。
各级护理管理人员的要求和工作职责
一 、护理部主任
1、要求：
（1）．应具备护师以上技术职称，护理专业大专以上学历，并从事护理行政管理工作五年以上，德才兼备。
（2）．熟悉各科护理业务技术，以及有关的基础医学、临床医学和护理学理论知识。
（3）．掌握国内外护理技术进展情况，重视吸收、应用先进护理经验和科研新成果。
（4）．掌握现代管理科学基础知识、熟悉有关心理学、教育学、伦理学等人文科学知识，并能应用管理工作。
（5）．具有丰富的临床经验和组织、管理能力，及时发现并解决护理工作中的重大问题，善于总结经验，不断提高护理质量。
2、职责：
（1）．在分管主任的领导下，负责全面护理管理工作，参加中心办公会议和科主任会议，拟订中心护理工作计划，并组织实施。
（2）．组织修订各级护理人员岗位职责和考评标准；护理质量标准和考评标准；各项规章制度；管理制度，并组织实施。
（3）．督促、检查各科室执行规章制度、技术操作规程及质量管理情况，对危重病人的抢救护理工作进行技术指导。
（4）．负责制订在职护理人员培训计划并组织实施。组织中心护理人员业务学习，业务查房和业务培训，定期进行业务技术考核，并建立技术档案。
（5）．掌握中心护理人员思想、工作、学习动态，协同有关部门抓好政治思想工作和职业道德教育。负责中心内护理人员的调配，并向中心主任提供护理人员晋升、调配、奖惩的意见。护理工作中发现的问题和差错，及时指导并督促有关科室研究处
理，组织查处护理事故。
（6）．主持召开中心护士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护士长检查科室护理工作及夜间护理查房，学习和交流经验，不断提高护理质量。
（7）．组织领导中心护理科研工作，开展新业务，推广新技术。
（8）.组织落实实习生、校护士学生的教学及临床实习任务。
（9）．关心护理人员的工作和生活，积极帮助解决各种困难和实际问题。
二、 护士长
1、要求：
（1）．应具备护师以上技术职称，具备护理专业中专以上学历。
（2）．掌握护理基础理论，及有关医学基础知识和本病区常见疾病诊疗护理原则；了解常用的临床检验及本病区特殊检查方法，临床意义。
（3）．了解与本病区工作有关的国内外护理技术发展情况；有较丰富的临床经验，能解决病区护理工作中的疑难问题；有组织指导本病区护理人员业务学习、教学、科研工作能力。
（4）．能写出较有水平的护理总结。
2、职责：
（1）．在护理部主任的领导和科主任的业务指导下，根据护理部及科内工作计划，制定本病区具体护理工作计划，并付诸实施。
（2）．负责检查本病区的护理工作，参加并指导危重、大手术及
抢救病人的护理。督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程。检查岗位职责的落实和医嘱执行情况，加强医护配合，严防差错及事故发生。对本病区发生的护理事故、差错，及时向上级报告。并查明原因，吸取教训，妥善处理。
（3）．随同科主任和主治医师查房，参加科内会诊，大手术或新开展手术的术前讨论，以及疑难病例，死亡病例的讨论。
（4）．组织本病区护理查房和业务查房，积极开展新业务、新技术及护理科研工作。
（5）．组织领导护理人员的业务学习，技术培训及考核。
（6）．负责病区护理人员的分工和派班工作，合理安排人力，做好病房管理。
（7）．计划请领本病区的药品、器材、被服和办公用品等，加强对麻剧限药及急救物品的管理，保证完备实用。并分别指定专人负责领取、保管和定期检查，做到账、物相符。
（8）．指定护师或有经验、有教学能力的护士担任实习、进修人员的带教工作，并负责指导、督促。（9）．督促检查卫生员、配膳员做好清洁卫生、消毒隔离及配餐工作。
（10）．加强病房管理，使病房达到安静、整齐、清洁、有序、安全。定期召开公休人员座谈会，听取意见，研究改进措施。
（11）.加强护理质量管理，按时完成月计划，周重点。有总结分析工作，安要求认真收集，积累有关资料。
（12）．完成护理部交给的其他任务。
三、主管护师
1、要求：
（1）通晓本专科护理理论，有较全面的护理知识，掌握与护理有关的基础医学和临床医学知识。
（2）掌握国内外护理技术发展情况，熟悉与本专科有关的现代科学技术知识及社会学人文科学知识。
（3）掌握一门外语
（4）具有指导护师、护士开展业务学习、科学研究、教学工作的能力，能写出较高水平的学术论文。
2、职责：
（1）在护理部主任和本科主任（副主任）护师业务指导下
从事临床护理、教学、科研等业务技术工作；协助护士长抓好病区管理；对初级护理人员负有技术指导责任。
（2）负责督促检查本科护理工作质量，发现问题，及时解决，把好护理质量关。
（3）参加科主任查房和病例讨论；解决本科护理业务上的疑难问题，参与制定危重、疑难病人护理计划并指导实施。
（4）负责指导本病区的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。
（5）组织本科护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，编写教材，负责讲授。
（6）对本科各病区发生的护理差错、事故进行分析、鉴定并提出防范措施。
（7）负责组织护理系、护理专修科和护校学生的临床实习，负责讲课和评定成绩。
（8）制定本科护理科研和技术革新计划，并组织实施。
（9）协助本科护士长做好行政管理和护理队伍建设工作。
四、护师
1、要求：
（1）掌握护理基础理论及各种护理操作规程，掌握有关基础医学知识，有一定的临床医学知识，并熟悉本科疾病的诊疗原则，常用临床检验和特殊检查的方法及临床意义。
（2）能独立解决本科护理技术问题，根据病情指定完整护理计划，对危重病人能采取相应的护理及抢救措施。
（3）了解国内外护理技术发展情况及与本专业有关的现代科学技术，熟悉医学心理学，医学伦理学等知识。
（4）能对护士及初级护理人员进行业务指导，具有病房科学管理和教学能力，能不断总结护理工作经验，提高护理质量，能写护理学术论文，借助字典可以阅读一门专业外语。
2、职责：
（1）在病区护士长领导下和本科主管护师业务指导下进行临床护理、教学工作。协助护士长抓好病区管理及科研工作。
（2）参加病区的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程。发现问题，及时解决。
（3）参与病区危重疑难病人的护理工作及难度较大的技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践研究。
（4）参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论，主持本病区的护理查房。
（5）协助护士长拟定病区护理工作计划，参与病区管理工作。
（6）协助护士长负责本病区护士业务的培训，制定学习计划，组织编写教材担任讲课，对护士进行技术指导和考核。
（7）负责本病区实习护生或进修护士的临床带教工作。
（8）对病区的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。
（9）协助护士长制订本病区的科研、技术革新计划，提出科研课题，并组织实施。
五、护士
1、要求（1）掌握基础护理理论及护理操作规程，熟悉专科护理技术，了解与护理有关的基础医学及临床医学知识。（2）熟悉本病区常见病的诊治原则。（3）掌握各种化验标本的采集方法，具有临床检验及常用药物的基本知识。（4）了解医学心理学，伦理学等人文科学的基本知识，具有医嘱及处方的外文应用能力。
（5）具有对实习生、护理员进行业务指导的能力。
2、职责：（1）在护士长领导和护师指导下进行工作。（2）认真执行各项制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，防止差错事故发生。（3）做好基础护理工作。经常巡视病房，密切观察病人病情变化，了解病人心理动态，发现异常及时报告或处理。（4）认真做好危重病人的护理及抢救工作。（5）协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标准。
（6）参加护理教学和科研，指导护生和护理员、卫生员工作。
（7）定期组织病员学习，宣传卫生知识和住院规则，经常征求
病人意见，改进护理工作。做好病人出院的卫生宣传指导工作。
（8）在护士长领导下，做好病房管理，消毒隔离、物资、药品和器材请领保管等工作。
查 对 制 度
查对制度是保证病人安全，防止差错事故的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严格认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度。
以保证病人的安全和护理工作的正常进行。
一、医嘱查对制度
（一）转抄和处理医嘱应做到班班查对。
（二）转抄和处理医嘱者、查对者，均须签全名
（三）临时医嘱要记录执行时间，并签名，对有疑问的医嘱，查清后方可执行。
（四）抢救病人时，医师下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍，经核实无误，方可执行。用过的安瓿 ，必须经另一个核对后方可弃去。
（五）整理医嘱单后，必须经第二人查对。
二、服药、注射、输液查对制度
（一）服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
（二）备药前要检查药品质量，注意水剂片剂有无变质，针剂有无裂痕，有否过期，如不符合要求或标签不清者，不得使用。
（三）摆药后必须经第二人核对方可执行。
（四）易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿 。用多种药物时要注意无配伍禁忌。
（五）发药或注射时，病人如提出疑问，应即时查清，方可执行。
三、输血查对制度
（一）查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血瓶有无裂痕。
（二）查对输血单与血瓶上标签上的供血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相符。
（三）查对病人床号、姓名、住院号、血型及用血量。
（四）与受血者的交叉配血有无凝集。交叉配血报告必须两人核对无误后（两人全签名）方可执行。
（五）输血完毕，应保留血瓶，以便必要时检验。
四、手术病人查对制度
（一）接收病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左或右）。术前用药、药物过敏实验结果等。
（二）已备血病人，查配血报告。
（三）查无菌包灭菌标志，以及手术器械是否齐全。
（四）凡体腔或深部组织手术，在缝合前核对盐水巾、纱布、缝针、器械的数目，是否与术前相符。
（五）手术取下标本，应由洗手护士与手术者核对对填写病理检验单送检。
五、供应室查对制度
（一） 准备器械包时，要查对品名、数量及清洁度。
（二） 发器械包时，要查对名称、消毒有效日期及灭菌标志。
（三） 收回器械包时，查对数量、质量及清洁处理情况。
分 级 护 理 制 度
一、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为特别护理及一、二、三级护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级标识。
二、特别护理
1.病情依据：
(1)病情危重、随时需要抢救和监护的患者;
(2)病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等;
(3)各种严重外伤，如大面积烧伤等。
2.护理要求：
(1)设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救；
(2)制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量；
(3)认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。
三、一级护理
1.病情依据：
(1)重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者；
(2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者；
(3)瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。
2.护理要求：
(1)绝对卧床休息，解决生活的各种需要；
(2)注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理
(3)严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录；
(4)加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生并发症；
(5)加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。
四、二级护理
（一）.病情依据：
1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，及骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者；
2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者；
3.一般手术后或轻型先兆癫痫等。
（二）.护理要求：
1.卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动；
2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每l～2小时巡视1次；
3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症；
4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
五、三级护理
（一）.病情依据：
1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等；
2.各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；
3.可以下床活动，生活可以自理。
（二）.护理要求：
1.可以下床活动，生活可以自理；
2.每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况；
3.督促患者遵守中心规定，保证休息，注意饮食，每日巡视两次；
4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；
5.进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。
差 错 事 故 管 理 制 度
事故差错的分类及评定标准：
根据发生的原因分为二类：由于工作责任心不强而造成的为责任事故或差错；由于设备条件或技术水平的限制而造成的为技术事故或差错。根据其性质、后果的轻重不同分事故、严重差错、差错和缺点。
一、事故：凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程、作风粗暴或业务不熟悉，而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。
事故等级分类：
（一） 一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。
（二） 二级事故分类：造成病人残废，全部或部分丧失劳动能力者。
（三） 三级事故：造成组织器官损伤并累及功能障碍；或因护理不当使病情加剧或一度恶化延长治疗日期，增加病人痛苦和负担者。
责任事故范围：
（一）护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，擅自离开工作岗位，以致失去抢救机会或造成严重后果者。
（二）不严格执行查对制度而打错针、发错药、输错血等造成不良后果；由于不负责任，护理不周到，发生严重烫伤、跌伤、以及三度褥疮者；昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。
（三）对疑难问题不会正确处理，但又不请示汇报，主观判断、盲目蛮干，造成不良后果者。
（四）因不认真执行消毒隔离制度，供应、使用的器械和敷料等物品不符合消毒要求，或不认真执行无菌操作规程，造成严重感染者。
（五）在助产工作中，由于不认真观察产程进展，或违反助产原则和操作规程，造成产妇、婴儿死亡或会阴三度撕裂伤者。
（六）手术中不严格执行清点制度，而将纱布、器械等物遗留在体内，造成不良后果者。
（七）不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重后果者。 技术事故范围
凡在医疗工作中，尽最大努力，确因业务水平所限，发生治疗、护理等方面的原则性错误，造成不良后果者。
二、差错
凡在护理工作中，因责任心不强，粗枝大叶，不按规章制度办事或技术水平低等而发生差错，对病人产生直接或间接影响，延长治疗时间，影响治疗效果，增加病人痛苦，浪费国家财产，但无严重后果者为严重差错，无不良后果者为一般差错。
（一） 错抄、漏抄医嘱而影响病人治疗者。
（二） 错服、漏服、多服药、按给药时间延迟或提前给药超过2小时者。
（三） 错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷药敷等临床治疗者
（四） 误服、漏服、误发、漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食以致拖延治疗时间者。
（五） 各种检查、手术、因漏做皮肤准备或皮肤划破多处，而影响手术及检查者。
（六） 由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者。
三、严重差错
（一） 漏做药物过敏试验或做了过敏试验未即时观察结果又不再重做者；未做青霉素皮试而注入病人身体但未造成严重后果者。
（二） 因护理不当，未尽责任，而造成Ⅱ度灼伤或Ⅱ度褥疮，短期治疗难以治愈者。
（三） 抢救病人或对有心功能不全、严重脱水、各型休克、肺炎等病人，未按医嘱要求进行静脉推注药物或补充液体，影响疗效或引起明显副作用；静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染坏死，经治愈者。因查对不仔细，误将带有霉菌液注入静脉，未发生严重后果者。
（四） 护理昏迷、躁动、小儿等病人，因管理不严，或不符合正常约束要求等原因所致坠床、造成软组织挫伤、经治而无功能障碍者。凡精神病发生自杀、自伤、伤人等行为时，工作人员虽有不足之处，但后果不严重者。
（五） 分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错，但被纠正者；或婴儿性别写错引起意见，或产下畸形婴儿（如无肛门婴儿）在24小时内未被发现。
（六） 手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、器械、棉片等遗留才创口或被检查器官中，经即时治疗和纠正后无严重后果者。
（七） 因责任心不强，丢失重要标本，而贻误诊断，增加病员痛苦和经济负担，但未引起严重后果者。
四、建立事故、差错、错点登记报告制度
（一）各科室建立事故、差错登记本，由本人及时登记发生事故、差错的经过、原因、后果、护士长及时组织讨论总结。
（二）发生差错事故后，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错而造成的不良后果。
（三）发生事故或严重差错后，责任者应立即向护士长报告，护士长在二十四小时内口头或电话报告护理部，重大事故应立即报告护理部及科主任，责任者应在三天内提交有关事件的书面检查。
（四）发生事故或严重差错的有关各种记录、检验报告、造成事故的药品、器械均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定，
（五）差错事故发生后，按其性质与清洁分别组织全科、或全中心有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，
并确定事故性质，提出处理意见。
（六）发生差错事故的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事或给领导或他人发现时，按情节轻重给予处分。
（七）为了弄清事情真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想工作，以达到教育的目的。
（八）护理部应定期组织护士长分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。
抢 救 工 作 制 度
抢救工作是否迅速、及时、有效和衡量中心业务技术水平和管理水平的重要标志，是护理工作中的一项和重要的任务。
一、组织形式及人员安排
各种抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需根据病情提出方案，并立即呈报中心领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。
二、保证抢救药品及器材装备的供应
抢救器材及药品必须力求齐全完备。要定人保管、定位放臵、定量贮存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品一般不外借。以保证应急使用。
三、严格执行抢救制度
（一）参加抢救人员必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，进行人工呼吸和胸外心脏挤压、配血、止血等。并提供诊断依据。
（二）严密观察病情，记录要及时详细，用药处臵要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。
（三）应有专人留守，严格执行交接班制度和查对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交接及记录，所有药品和空安瓿 ，须经两人核对方可弃去。口头医嘱在执行时，应加以复核。
（四）及时与病人家属及单位联系。
（五）除做好抢救记录、登记和消毒外，抢救完毕，须做好抢救小结。
（六）对危重患者做好及时转诊。
一、护理人员上班时衣帽整洁。
二、护理、治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。 三、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定期灭菌与更换消毒液。注射时做到一人一针。
四、诊室定期通风换气、定期空气消毒、地面湿擦，床、桌椅每日湿擦，抹布应专用，用后消毒。
五、被褥定期更换，保持整洁干净。 六、各种器械用具，使用后均需消毒。 七、床、桌、椅等应定期用消毒液擦拭。
八、进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。
九、治疗室与换药室应每天通风换气，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外线对空气消毒，每月作细菌培养1次。 十、定期检查无菌物品是否过期，用过物品与未用过物品应严格分开，并有明显的标记。
十一、治疗室抹布、拖把等用具应专用。
十二、换药车上的用物要定期更换和灭菌；换药用具应先消毒处理，然后再进行清洗消毒。
1、 医务人员工作期间，必须着装整齐，戴好口罩、帽子。 2、 医务人员在接触病人前后，应立即用皂液或快速洗手液，流动水进行卫生学洗手1-3分钟并严格执行六部洗手法，以防止因医护人员的手造成交叉感染。
3、 诊室要定期消毒，每日紫外线照射2次，每次30-60分钟，并做好登记。每月做空气培养一次。
4、 病人使用过的体温表用75%酒精浸泡30分钟，血压表、听诊器用2.5-5%含氯消毒剂擦拭，桌椅、门把手等物品表面可用2.5%-5%含氯消毒剂擦拭消毒。
5、 地面可采用湿式清扫，可用1000-2000mg/L含氯消毒剂喷雾。
7、 消毒液按照要求配制浓度，定期更换。
护理及中心内感染不良反应报告制度
为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定中心内感染不良事件报告制度。
一、不良事件定义
指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
二、上报范围
可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
三、上报程序
1、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。
2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全中心多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管中心领导。
四、结果分析
不良事件上报后，由办公室组织护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，通过讨论，制定整改措施，并组织全中心护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。
五、免罚及奖励
1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经中心办讨论减轻或免于处罚。
2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
一、 凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按规定做好注射前的药物过敏试验。
二、 严格执行查对制度，对待患者热情体贴。
三、 密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时处臵，并通知医生。
四、 严格执行无菌操作规程，操作应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。
五、 备齐抢救药品及器械，放于固定位臵，定期检查，及时补充更换。
六、 每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。 七、 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
1、 保持室内清洁，完成一项工作后要及时清理，每天消毒一次。除工作人员及治疗患者外，其他人员不许在室内逗留。 2、 器械物品放在固定位臵，及时请领，损耗上报，严格交接手续。
3、 各种药品分类放臵，标签明显，字迹清楚。 4、 毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。 5、 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。
6、 无菌物品应注明灭菌日期，并在有效期内使用。 7、 定期进行治疗室的空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。
1、 严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。 2、 换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液定期检查，无过期。
3、 换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。 4、 特殊感染用物不得在换药室处理。 5、 换药室每日用紫外线照射消毒一次。
6、 使用过的医疗器械按要求清洁、消毒浸泡、高压灭菌。
无 菌 技 术 操 作 原 则
1、环境要清洁，进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室应每日用紫外线照射消毒一次。
2、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲、洗手。
3、无菌物和非无菌物应分别放臵。无菌物品不可暴露在空气中，必须存于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经灭菌处理后方可再用。从无菌容器内取出的物品，虽未使用，也不可再放回无菌容器内。
4、无菌包外应注明物品名称、消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排列，放在固定的地方，以便取用。无菌包在未污染的情况下，保存期以一周为宜，过期应重新灭菌。
5、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的用物，不可触及无菌物品或跨越无菌区。
6、进行无菌操作时，如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应予更换或重新灭菌。
7、一份无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。
护 理 部 工 作 制 度
一、根据中心工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定中心护理工作计划，经中心主任批准后，组织具体实施。
二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。
三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查。
四、负责中心护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程，并定期考核。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动。不断提高护理技术水平。
五、做好输液室的管理，达到环境整洁，安静、舒适安全、工作有序的要求，同时做好患者的健康宣教。
六、定期对对输液室常备药品、器械物品的保管和使用情况进行检查。
七、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。
八、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实情况，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向分管主任汇报工作，提出改进工作措施。
九、掌握中心护理人员的工作学习情况、关心护理人员生活。
护 理 质 量 管 理 制 度
护理质量是中心护理工作的集中表现，是衡量护理人员业务技术水平和护理管理水平的重要标志， 护理质量的好坏直接影响到医疗质量和病人的安危。为了更好提高护理人员的工作责任心，全面提高我中心护理质量，充分体现以“病人为中心，以质量为核心”的指导思想，特制定护理质量管理制度。
一、中心护理质量由护理质量管理小组和护理质量监督小组全面负责完成。
二、制订中心护理质量考核标准规范。
三、采取定期和不定期护理质量检查形式，对护理工作进行检查。
四、及时召开护理部质控会议，发现存在问题，提出改进措施。
五、加强护理信息管理，完善统一各项护理记录，建立各种护理质量管理档案。
六、护理部专人负责护理质量考核资料管理，定期将考评结果报绩效考核小组，实行绩效工资。
护 理 交 接 班 制 度
交接班制度是保证临床医疗护理工作连续进行的重要措施。
一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。
二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告及医嘱本，在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。
三、值班者必须在交班完成本班各项工作，写好交接班报告及各项护理记录，整理好物品。遇到特殊情况，必须详细交班，并与接班者共同出后方可离去。
四、接班者如发现病情、治疗、器械物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责。接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
五、交班报告应由值班护士书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。
各 级 护 理 人 员 培 训 计 划 及 措 施
一、对新分配护士进行岗前教育，熟悉工作环境。未定科前，各科轮转，尽快掌握基础护理常规、专科护理、生活护理及护理基本操作，工作一年后进行转正定级考核。
二、对转正后护士1-5年内，重点在临床护理工作能力的培养，提高正确书写理论交班记录、重危病情记录、口头接班表达能力等。
三、护师：熟悉通晓掌握本专业理论知识，按规范化严格无菌操作规程，撰写论文一篇。有时间争取参加论文交流或外出学习，并指导护生的带教工作。
四、主管护师：必须接受给护生上课及临床教学任务，选登论文1-2篇，综述1篇，为晋升打基础。指导护理临床工作，帮助和指导年轻护士、护师，以便提高其理论知识和临床操作技能。
五、各级护理人员按中心规定的要求参加一定时间的继续教育，所得的学分与晋升职称挂钩。
各级护理管理人员的要求和工作职责
一 、护理部主任
1、要求：
（1）．应具备护师以上技术职称，护理专业大专以上学历，并从事护理行政管理工作五年以上，德才兼备。
（2）．熟悉各科护理业务技术，以及有关的基础医学、临床医学和护理学理论知识。
（3）．掌握国内外护理技术进展情况，重视吸收、应用先进护理经验和科研新成果。
（4）．掌握现代管理科学基础知识、熟悉有关心理学、教育学、伦理学等人文科学知识，并能应用管理工作。
（5）．具有丰富的临床经验和组织、管理能力，及时发现并解决护理工作中的重大问题，善于总结经验，不断提高护理质量。
2、职责：
（1）．在分管主任的领导下，负责全面护理管理工作，参加中心办公会议和科主任会议，拟订中心护理工作计划，并组织实施。
（2）．组织修订各级护理人员岗位职责和考评标准；护理质量标准和考评标准；各项规章制度；管理制度，并组织实施。
（3）．督促、检查各科室执行规章制度、技术操作规程及质量管理情况，对危重病人的抢救护理工作进行技术指导。
（4）．负责制订在职护理人员培训计划并组织实施。组织中心护理人员业务学习，业务查房和业务培训，定期进行业务技术考核，并建立技术档案。
（5）．掌握中心护理人员思想、工作、学习动态，协同有关部门抓好政治思想工作和职业道德教育。负责中心内护理人员的调配，并向中心主任提供护理人员晋升、调配、奖惩的意见。护理工作中发现的问题和差错，及时指导并督促有关科室研究处
理，组织查处护理事故。
（6）．主持召开中心护士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护士长检查科室护理工作及夜间护理查房，学习和交流经验，不断提高护理质量。
（7）．组织领导中心护理科研工作，开展新业务，推广新技术。
（8）.组织落实实习生、校护士学生的教学及临床实习任务。
（9）．关心护理人员的工作和生活，积极帮助解决各种困难和实际问题。
二、 护士长
1、要求：
（1）．应具备护师以上技术职称，具备护理专业中专以上学历。
（2）．掌握护理基础理论，及有关医学基础知识和本病区常见疾病诊疗护理原则；了解常用的临床检验及本病区特殊检查方法，临床意义。
（3）．了解与本病区工作有关的国内外护理技术发展情况；有较丰富的临床经验，能解决病区护理工作中的疑难问题；有组织指导本病区护理人员业务学习、教学、科研工作能力。
（4）．能写出较有水平的护理总结。
2、职责：
（1）．在护理部主任的领导和科主任的业务指导下，根据护理部及科内工作计划，制定本病区具体护理工作计划，并付诸实施。
（2）．负责检查本病区的护理工作，参加并指导危重、大手术及
抢救病人的护理。督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程。检查岗位职责的落实和医嘱执行情况，加强医护配合，严防差错及事故发生。对本病区发生的护理事故、差错，及时向上级报告。并查明原因，吸取教训，妥善处理。
（3）．随同科主任和主治医师查房，参加科内会诊，大手术或新开展手术的术前讨论，以及疑难病例，死亡病例的讨论。
（4）．组织本病区护理查房和业务查房，积极开展新业务、新技术及护理科研工作。
（5）．组织领导护理人员的业务学习，技术培训及考核。
（6）．负责病区护理人员的分工和派班工作，合理安排人力，做好病房管理。
（7）．计划请领本病区的药品、器材、被服和办公用品等，加强对麻剧限药及急救物品的管理，保证完备实用。并分别指定专人负责领取、保管和定期检查，做到账、物相符。
（8）．指定护师或有经验、有教学能力的护士担任实习、进修人员的带教工作，并负责指导、督促。（9）．督促检查卫生员、配膳员做好清洁卫生、消毒隔离及配餐工作。
（10）．加强病房管理，使病房达到安静、整齐、清洁、有序、安全。定期召开公休人员座谈会，听取意见，研究改进措施。
（11）.加强护理质量管理，按时完成月计划，周重点。有总结分析工作，安要求认真收集，积累有关资料。
（12）．完成护理部交给的其他任务。
三、主管护师
1、要求：
（1）通晓本专科护理理论，有较全面的护理知识，掌握与护理有关的基础医学和临床医学知识。
（2）掌握国内外护理技术发展情况，熟悉与本专科有关的现代科学技术知识及社会学人文科学知识。
（3）掌握一门外语
（4）具有指导护师、护士开展业务学习、科学研究、教学工作的能力，能写出较高水平的学术论文。
2、职责：
（1）在护理部主任和本科主任（副主任）护师业务指导下
从事临床护理、教学、科研等业务技术工作；协助护士长抓好病区管理；对初级护理人员负有技术指导责任。
（2）负责督促检查本科护理工作质量，发现问题，及时解决，把好护理质量关。
（3）参加科主任查房和病例讨论；解决本科护理业务上的疑难问题，参与制定危重、疑难病人护理计划并指导实施。
（4）负责指导本病区的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。
（5）组织本科护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，编写教材，负责讲授。
（6）对本科各病区发生的护理差错、事故进行分析、鉴定并提出防范措施。
（7）负责组织护理系、护理专修科和护校学生的临床实习，负责讲课和评定成绩。
（8）制定本科护理科研和技术革新计划，并组织实施。
（9）协助本科护士长做好行政管理和护理队伍建设工作。
四、护师
1、要求：
（1）掌握护理基础理论及各种护理操作规程，掌握有关基础医学知识，有一定的临床医学知识，并熟悉本科疾病的诊疗原则，常用临床检验和特殊检查的方法及临床意义。
（2）能独立解决本科护理技术问题，根据病情指定完整护理计划，对危重病人能采取相应的护理及抢救措施。
（3）了解国内外护理技术发展情况及与本专业有关的现代科学技术，熟悉医学心理学，医学伦理学等知识。
（4）能对护士及初级护理人员进行业务指导，具有病房科学管理和教学能力，能不断总结护理工作经验，提高护理质量，能写护理学术论文，借助字典可以阅读一门专业外语。
2、职责：
（1）在病区护士长领导下和本科主管护师业务指导下进行临床护理、教学工作。协助护士长抓好病区管理及科研工作。
（2）参加病区的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程。发现问题，及时解决。
（3）参与病区危重疑难病人的护理工作及难度较大的技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践研究。
（4）参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论，主持本病区的护理查房。
（5）协助护士长拟定病区护理工作计划，参与病区管理工作。
（6）协助护士长负责本病区护士业务的培训，制定学习计划，组织编写教材担任讲课，对护士进行技术指导和考核。
（7）负责本病区实习护生或进修护士的临床带教工作。
（8）对病区的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。
（9）协助护士长制订本病区的科研、技术革新计划，提出科研课题，并组织实施。
五、护士
1、要求（1）掌握基础护理理论及护理操作规程，熟悉专科护理技术，了解与护理有关的基础医学及临床医学知识。（2）熟悉本病区常见病的诊治原则。（3）掌握各种化验标本的采集方法，具有临床检验及常用药物的基本知识。（4）了解医学心理学，伦理学等人文科学的基本知识，具有医嘱及处方的外文应用能力。
（5）具有对实习生、护理员进行业务指导的能力。
2、职责：（1）在护士长领导和护师指导下进行工作。（2）认真执行各项制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，防止差错事故发生。（3）做好基础护理工作。经常巡视病房，密切观察病人病情变化，了解病人心理动态，发现异常及时报告或处理。（4）认真做好危重病人的护理及抢救工作。（5）协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标准。
（6）参加护理教学和科研，指导护生和护理员、卫生员工作。
（7）定期组织病员学习，宣传卫生知识和住院规则，经常征求
病人意见，改进护理工作。做好病人出院的卫生宣传指导工作。
（8）在护士长领导下，做好病房管理，消毒隔离、物资、药品和器材请领保管等工作。
查 对 制 度
查对制度是保证病人安全，防止差错事故的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严格认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度。
以保证病人的安全和护理工作的正常进行。
一、医嘱查对制度
（一）转抄和处理医嘱应做到班班查对。
（二）转抄和处理医嘱者、查对者，均须签全名
（三）临时医嘱要记录执行时间，并签名，对有疑问的医嘱，查清后方可执行。
（四）抢救病人时，医师下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍，经核实无误，方可执行。用过的安瓿 ，必须经另一个核对后方可弃去。
（五）整理医嘱单后，必须经第二人查对。
二、服药、注射、输液查对制度
（一）服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
（二）备药前要检查药品质量，注意水剂片剂有无变质，针剂有无裂痕，有否过期，如不符合要求或标签不清者，不得使用。
（三）摆药后必须经第二人核对方可执行。
（四）易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿 。用多种药物时要注意无配伍禁忌。
（五）发药或注射时，病人如提出疑问，应即时查清，方可执行。
三、输血查对制度
（一）查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血瓶有无裂痕。
（二）查对输血单与血瓶上标签上的供血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相符。
（三）查对病人床号、姓名、住院号、血型及用血量。
（四）与受血者的交叉配血有无凝集。交叉配血报告必须两人核对无误后（两人全签名）方可执行。
（五）输血完毕，应保留血瓶，以便必要时检验。
四、手术病人查对制度
（一）接收病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左或右）。术前用药、药物过敏实验结果等。
（二）已备血病人，查配血报告。
（三）查无菌包灭菌标志，以及手术器械是否齐全。
（四）凡体腔或深部组织手术，在缝合前核对盐水巾、纱布、缝针、器械的数目，是否与术前相符。
（五）手术取下标本，应由洗手护士与手术者核对对填写病理检验单送检。
五、供应室查对制度
（一） 准备器械包时，要查对品名、数量及清洁度。
（二） 发器械包时，要查对名称、消毒有效日期及灭菌标志。
（三） 收回器械包时，查对数量、质量及清洁处理情况。
分 级 护 理 制 度
一、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为特别护理及一、二、三级护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级标识。
二、特别护理
1.病情依据：
(1)病情危重、随时需要抢救和监护的患者;
(2)病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等;
(3)各种严重外伤，如大面积烧伤等。
2.护理要求：
(1)设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救；
(2)制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量；
(3)认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。
三、一级护理
1.病情依据：
(1)重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者；
(2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者；
(3)瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。
2.护理要求：
(1)绝对卧床休息，解决生活的各种需要；
(2)注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理
(3)严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录；
(4)加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生并发症；
(5)加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。
四、二级护理
（一）.病情依据：
1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，及骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者；
2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者；
3.一般手术后或轻型先兆癫痫等。
（二）.护理要求：
1.卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动；
2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每l～2小时巡视1次；
3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症；
4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
五、三级护理
（一）.病情依据：
1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等；
2.各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；
3.可以下床活动，生活可以自理。
（二）.护理要求：
1.可以下床活动，生活可以自理；
2.每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况；
3.督促患者遵守中心规定，保证休息，注意饮食，每日巡视两次；
4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；
5.进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。
差 错 事 故 管 理 制 度
事故差错的分类及评定标准：
根据发生的原因分为二类：由于工作责任心不强而造成的为责任事故或差错；由于设备条件或技术水平的限制而造成的为技术事故或差错。根据其性质、后果的轻重不同分事故、严重差错、差错和缺点。
一、事故：凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程、作风粗暴或业务不熟悉，而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。
事故等级分类：
（一） 一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。
（二） 二级事故分类：造成病人残废，全部或部分丧失劳动能力者。
（三） 三级事故：造成组织器官损伤并累及功能障碍；或因护理不当使病情加剧或一度恶化延长治疗日期，增加病人痛苦和负担者。
责任事故范围：
（一）护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，擅自离开工作岗位，以致失去抢救机会或造成严重后果者。
（二）不严格执行查对制度而打错针、发错药、输错血等造成不良后果；由于不负责任，护理不周到，发生严重烫伤、跌伤、以及三度褥疮者；昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。
（三）对疑难问题不会正确处理，但又不请示汇报，主观判断、盲目蛮干，造成不良后果者。
（四）因不认真执行消毒隔离制度，供应、使用的器械和敷料等物品不符合消毒要求，或不认真执行无菌操作规程，造成严重感染者。
（五）在助产工作中，由于不认真观察产程进展，或违反助产原则和操作规程，造成产妇、婴儿死亡或会阴三度撕裂伤者。
（六）手术中不严格执行清点制度，而将纱布、器械等物遗留在体内，造成不良后果者。
（七）不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重后果者。 技术事故范围
凡在医疗工作中，尽最大努力，确因业务水平所限，发生治疗、护理等方面的原则性错误，造成不良后果者。
二、差错
凡在护理工作中，因责任心不强，粗枝大叶，不按规章制度办事或技术水平低等而发生差错，对病人产生直接或间接影响，延长治疗时间，影响治疗效果，增加病人痛苦，浪费国家财产，但无严重后果者为严重差错，无不良后果者为一般差错。
（一） 错抄、漏抄医嘱而影响病人治疗者。
（二） 错服、漏服、多服药、按给药时间延迟或提前给药超过2小时者。
（三） 错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷药敷等临床治疗者
（四） 误服、漏服、误发、漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食以致拖延治疗时间者。
（五） 各种检查、手术、因漏做皮肤准备或皮肤划破多处，而影响手术及检查者。
（六） 由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果者。
三、严重差错
（一） 漏做药物过敏试验或做了过敏试验未即时观察结果又不再重做者；未做青霉素皮试而注入病人身体但未造成严重后果者。
（二） 因护理不当，未尽责任，而造成Ⅱ度灼伤或Ⅱ度褥疮，短期治疗难以治愈者。
（三） 抢救病人或对有心功能不全、严重脱水、各型休克、肺炎等病人，未按医嘱要求进行静脉推注药物或补充液体，影响疗效或引起明显副作用；静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染坏死，经治愈者。因查对不仔细，误将带有霉菌液注入静脉，未发生严重后果者。
（四） 护理昏迷、躁动、小儿等病人，因管理不严，或不符合正常约束要求等原因所致坠床、造成软组织挫伤、经治而无功能障碍者。凡精神病发生自杀、自伤、伤人等行为时，工作人员虽有不足之处，但后果不严重者。
（五） 分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错，但被纠正者；或婴儿性别写错引起意见，或产下畸形婴儿（如无肛门婴儿）在24小时内未被发现。
（六） 手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、器械、棉片等遗留才创口或被检查器官中，经即时治疗和纠正后无严重后果者。
（七） 因责任心不强，丢失重要标本，而贻误诊断，增加病员痛苦和经济负担，但未引起严重后果者。
四、建立事故、差错、错点登记报告制度
（一）各科室建立事故、差错登记本，由本人及时登记发生事故、差错的经过、原因、后果、护士长及时组织讨论总结。
（二）发生差错事故后，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错而造成的不良后果。
（三）发生事故或严重差错后，责任者应立即向护士长报告，护士长在二十四小时内口头或电话报告护理部，重大事故应立即报告护理部及科主任，责任者应在三天内提交有关事件的书面检查。
（四）发生事故或严重差错的有关各种记录、检验报告、造成事故的药品、器械均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定，
（五）差错事故发生后，按其性质与清洁分别组织全科、或全中心有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，
并确定事故性质，提出处理意见。
（六）发生差错事故的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事或给领导或他人发现时，按情节轻重给予处分。
（七）为了弄清事情真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想工作，以达到教育的目的。
（八）护理部应定期组织护士长分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。
抢 救 工 作 制 度
抢救工作是否迅速、及时、有效和衡量中心业务技术水平和管理水平的重要标志，是护理工作中的一项和重要的任务。
一、组织形式及人员安排
各种抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需根据病情提出方案，并立即呈报中心领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。
二、保证抢救药品及器材装备的供应
抢救器材及药品必须力求齐全完备。要定人保管、定位放臵、定量贮存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品一般不外借。以保证应急使用。
三、严格执行抢救制度
（一）参加抢救人员必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，进行人工呼吸和胸外心脏挤压、配血、止血等。并提供诊断依据。
（二）严密观察病情，记录要及时详细，用药处臵要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。
（三）应有专人留守，严格执行交接班制度和查对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交接及记录，所有药品和空安瓿 ，须经两人核对方可弃去。口头医嘱在执行时，应加以复核。
（四）及时与病人家属及单位联系。
（五）除做好抢救记录、登记和消毒外，抢救完毕，须做好抢救小结。
（六）对危重患者做好及时转诊。
一、护理人员上班时衣帽整洁。
二、护理、治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。 三、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定期灭菌与更换消毒液。注射时做到一人一针。
四、诊室定期通风换气、定期空气消毒、地面湿擦，床、桌椅每日湿擦，抹布应专用，用后消毒。
五、被褥定期更换，保持整洁干净。 六、各种器械用具，使用后均需消毒。 七、床、桌、椅等应定期用消毒液擦拭。
八、进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。
九、治疗室与换药室应每天通风换气，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外线对空气消毒，每月作细菌培养1次。 十、定期检查无菌物品是否过期，用过物品与未用过物品应严格分开，并有明显的标记。
十一、治疗室抹布、拖把等用具应专用。
十二、换药车上的用物要定期更换和灭菌；换药用具应先消毒处理，然后再进行清洗消毒。
1、 医务人员工作期间，必须着装整齐，戴好口罩、帽子。 2、 医务人员在接触病人前后，应立即用皂液或快速洗手液，流动水进行卫生学洗手1-3分钟并严格执行六部洗手法，以防止因医护人员的手造成交叉感染。
3、 诊室要定期消毒，每日紫外线照射2次，每次30-60分钟，并做好登记。每月做空气培养一次。
4、 病人使用过的体温表用75%酒精浸泡30分钟，血压表、听诊器用2.5-5%含氯消毒剂擦拭，桌椅、门把手等物品表面可用2.5%-5%含氯消毒剂擦拭消毒。
5、 地面可采用湿式清扫，可用1000-2000mg/L含氯消毒剂喷雾。
7、 消毒液按照要求配制浓度，定期更换。
护理及中心内感染不良反应报告制度
为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定中心内感染不良事件报告制度。
一、不良事件定义
指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
二、上报范围
可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
三、上报程序
1、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。
2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全中心多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管中心领导。
四、结果分析
不良事件上报后，由办公室组织护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，通过讨论，制定整改措施，并组织全中心护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。
五、免罚及奖励
1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经中心办讨论减轻或免于处罚。
2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
一、 凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按规定做好注射前的药物过敏试验。
二、 严格执行查对制度，对待患者热情体贴。
三、 密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时处臵，并通知医生。
四、 严格执行无菌操作规程，操作应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。
五、 备齐抢救药品及器械，放于固定位臵，定期检查，及时补充更换。
六、 每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。 七、 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
1、 保持室内清洁，完成一项工作后要及时清理，每天消毒一次。除工作人员及治疗患者外，其他人员不许在室内逗留。 2、 器械物品放在固定位臵，及时请领，损耗上报，严格交接手续。
3、 各种药品分类放臵，标签明显，字迹清楚。 4、 毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。 5、 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。
6、 无菌物品应注明灭菌日期，并在有效期内使用。 7、 定期进行治疗室的空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。
1、 严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。 2、 换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液定期检查，无过期。
3、 换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。 4、 特殊感染用物不得在换药室处理。 5、 换药室每日用紫外线照射消毒一次。
6、 使用过的医疗器械按要求清洁、消毒浸泡、高压灭菌。
无 菌 技 术 操 作 原 则
1、环境要清洁，进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室应每日用紫外线照射消毒一次。
2、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲、洗手。
3、无菌物和非无菌物应分别放臵。无菌物品不可暴露在空气中，必须存于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经灭菌处理后方可再用。从无菌容器内取出的物品，虽未使用，也不可再放回无菌容器内。
4、无菌包外应注明物品名称、消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排列，放在固定的地方，以便取用。无菌包在未污染的情况下，保存期以一周为宜，过期应重新灭菌。
5、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的用物，不可触及无菌物品或跨越无菌区。
6、进行无菌操作时，如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应予更换或重新灭菌。
7、一份无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。