重症行者翻译组 汤林艳 译
综述目的
近来应用微创或无创监测设备来对重症患者进行监测和指导复苏被证实是有效的，本综述目的在于对此类监测进行评价。
最新发现
近来，有关血压、血流、血管紧张度的无创监测方面的进展已得到了认可，而且这些监测方法也成为了现存的微创和侵入性监测技术的补充。这些监测方法应用前应对患者进行有重点的查体和静态生命体征分析。如果有可能，也应监测尿量。所有研究均显示，这些有关动脉压和心输出量的微创和无创的监测方法都是可行的，而且具备了和有创性监测一样的准确性。在严重循环衰竭和应用升压药物治疗情况下，无创监测技术应用略差。重要的是，这些输出参数成为了许多目标导向性治疗方案中的治疗目标。
总结
若能将有重点的查体和有效的血流动力学监测分析相结合，这些监测措施将能更特异的表明容量反应性和血管紧张度，从而用来指导复苏策略。
关键词
动脉紧张度，功能性血流动力学，目标导向性治疗，微创监测，休克，容量反应性
引言
预计全世界每年有2.3亿项手术操作被实施。接受手术的患者中约18%会发生严重的术后并发症，而这些术后并发症是决定功能恢复与长期生存率的重要因素。基于此，对此类患者进行适当的管理和前瞻性的评估对于患者和医务工作者都是非常重要的。
血容量不足和心功能不全，导致组织灌注不足、氧合功能障碍，是围手术期并发症和不良预后的主要原因。以有效的液体管理来防治血容量不足，应用血管活性药物治疗心脏和血管功能障碍，这些对于保证氧输送和预防血管内血容量紊乱是非常重要的。所以，应用最合适的血流动力学监测设备来指导围手术期血流动力学的优化，是降低并发症风险首要一步。需要强调的是，患者的基础生理状况和手术的严重程度是影响预后的首要决定因素。尽管只有不到15%的手术在高风险患者中实施，这些患者却构成院内死亡的80%。与此有关，最近一项针对高风险患者围手术期心血管监测的“12共识”（consensus of 12）研究表明，充分和有侧重的血流动力学监测联合早期恰当的治疗能改善这些高风险手术患者的预后。
临床查体依然是高风险患者血流动力学评估的首要一步。初步查体能迅速判断出心肺功能不全的迹象，而且可用ABCDE简化记忆，ABCDE分别代表：气道（airway），呼吸（breathing），循环（circulation），功能障碍（disability）（功能状态），接触（exposure）（病人的直接视觉印象）（表1）。在初步评估和管理阶段，血流动力学监测的最初目标是评估心肺功能、心血管储备、组织血流量及氧输送是否充足，以及在不充足时，监测用于恢复心肺功能的治疗措施的效果。血流动力学监测包括从基础到高级，从无创到有创，从间断到持续，从静态到动态的测量。表2按照设备的侵袭性、采样频率和所监测生理参数的特性，列出了各种监测设备。
要点
● 监测只是患者评估全过程中的一个程序。
● 近来，技术进步使床旁监测心输出量(CO)变得常见而准确。
● 若不是严重的血管麻痹和较大量的升压药物应用条件下，无创监测、有创监测与微创监测的准确性是相似的。
● 所有的监测应该与治疗相联系。
基础血流动力学监测
ICU中用于全面心肺功能评估和治疗的基础血流动力学检查包括：有重点的病史（问诊），查体，对基本血流动力学指标，例如生命体征（即心率，平均动脉压MAP，呼吸频率，体温，脉搏血氧饱和度）的无创性评估，以及尿量（如果可行）。然而，这些基本检测和体格检查对于血流动力学的评估、快速评价、隐性或代偿性休克的识别，已经被一再证明是不充足和不准确的，特别是在先前健康患者和心肺状态变化迅速时。 心血管功能不全导致组织低灌注时生化指标（如乳酸、代谢性酸中毒和中心静脉血氧饱和度）可能出现异常，表示隐性的组织灌注不足，此时可能没有全身低血压或其他休克的临床征象。最近 Casserly 等再次证明，乳酸＞4mmol/L的脓毒症患者死亡率显著增加，即便患者可能没有低血压。对于脓毒症，高乳酸血症反映的是组织的低灌注还是感染引起的过度炎症反应尚不清楚，但是高乳酸血症是一个普遍认可的不良预后征象，即使它不用来指导复苏。
高级血流动力学监测
如果初步干预（如大剂量补液）没有迅速逆转休克状态，恢复动脉血压和组织灌注，则必须收集更多针对性的生理参数。持续监测动脉血压、心输出量（CO）、血氧可用来对重症患者进行更好的监护。对这些高级参数的持续监测，使血流动力学目标指导的复苏治疗的发展成为可能。
然而，从基础到高级血流动力学监测的过渡最好是人为的（artificial）。因为许多非常重要的血流动力学数值，如动脉波形和CO的持续监测，应用完全无创的方法也可能得到准确测量，故而单纯依据侵入性来区分基础与高级血流动力学监测是易令人误解的。某些原则依然适用。首先，在严重循环休克情况下，就同样的血流动力学监测指标，非侵入性测量可能不如侵入性的测量准确，或能显示出动态变化的趋势。同时，能迅速掌握实时的动脉血压和动脉波形，监测CO以及其派生的指标，为临床医师增加了诊断和治疗的策略选择。
尽管肺动脉导管是一项多功能的（pleuripotential，疑为pleuripotent）监测设备，它在危重患者管理中的应用是有争议的。如果不是用来确定特定的、可治疗的、导致血流动力学异常的原因（此类治疗能改善预后），这种设备的潜在获益是微乎其微的。事实上，最近的一项对200万心脏术后病人的研究显示，与偏倚控制配对的对照组相比，肺动脉导管的应用没有改善患者的预后。
循环休克的实质是组织氧供不足，而对组织的氧供决定于灌注压和灌注血量。除了肾和心脏，大多数器官和组织利用对局部血管张力的调节，自动调节灌注血流量和局部氧输送。但是当MAP低于某临界值时，自动调节机制会失效。尽管针对所有患者和所有器官系统的MAP最小临界值尚不明确且有争议，低于60mmHg的MAP是低于大部分患者的自动调节临界值并可导致心脏和其他器官灌注不足的。MAP低于60-65mmHg时，低血压的持续时间和程度与死亡率和器官衰竭呈强相关性。所以，多数研究和指南将休克的最初复苏治疗目标定为MAP最低65mmHg。除了对慢性高血压和严重动脉粥样硬化患者，在此临界值以上进一步提高MAP未增加获益，而且人为的增加血管紧张性因其导致小动脉收缩和心律失常发生率增加，甚至实际上会降低血流量。
初期复苏治疗常伴有静脉内晶体液输注（除了某些失血性休克和心源性休克患者），然而只有约半数的循环休克的住院患者具有容量反应性。以某特定的中心静脉压（central venous pressure，CVP）临界值为目标也常常是无效的，除非患者的CVP非常低（如，＜2mmHg）。Marik 和Cavallazzi 进行的一项 meta分析研究显示，CVP、每搏输出量、CO与液体反应性没有相关性。如果说CVP有指导意义的话则为：输液后CVP升高应作为停止进一步补液治疗的指症。
因此，作为低血压和低灌注的普遍的初始治疗，静脉晶体液输注是尤其难以管理的。此外，越来越多的观察性研究和相关性分析研究显示，液体正平衡与死亡率和器官功能衰竭相关，特别是急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）。而且，从现有的回顾性数据分析仍不能明确，给予早期正性肌力/升压药物取代或辅助扩容治疗是改善患者的预后还是对患者有害。尽管伴随着临床医生过度积极的初始复苏治疗，对早期目标导向的热情已经在消退，关注后续优化（postoptimization）来维持术后CO仍然是一项有用的治疗措施。 重要的是，Pearse等施行了一项荟萃分析研究（作为针对高危手术患者术后高氧输送治疗的大型多中心前瞻性临床研究的一部分）显示，尽管他们的研究数据尚没有统计学意义，但当与所有其他发表的临床实验数据相结合分析时，得到了有统计学意义的生存率获益。
经胸壁超声心动图（TTE）被认为是休克病人的一项重要检查步骤，用来判断休克类型及评价心功能。TTE获得的左室射血分数（EF）取决于左室的心肌收缩力与后负荷，所以对它的解读要结合MAP。心肌收缩力下降可能提示需要正性肌力药物支持。每搏输出量可以用“乳头肌亲吻征”估计，并可以用主动脉下血流的速度时间积分和左室流出道面积来估算。临床医师可以通过测量腹部下腔静脉的直径获得对容量状态更多的参考。最后，TTE通过检测右心室功能和右室/左室大小比来检测急性肺血管阻力增加，从而成为检测急性肺源性心脏病的金标准。
功能性血流动力学监测
功能性血流动力学监测是指对某预先决定干预措施的血流动力学反应进行监测，并用此结果来判断患者的病理生理状态，并预测机体对可能治疗方案的反应。最近的研究已允许应用功能性血流动力学监测来预测以下指标：容量反应性，动脉血管紧张度反应性（弹性），心血管功能不全导致的微循环组织缺氧，甚至在休克的代偿阶段通过高级血流动力学监测测定大血管指数（macrovascular indices）。
容量反应性
Michard 等定义容量反应性为：静脉补液500ml后CO反应性上升至少15%。在潮气量至少为8ml/kg的机械通气患者中，容量有反应者与无反应者的区分点为：动脉脉压变异度(pulse pressure variation，PPV)的呼吸变异最低为13%。准确测量PPV需要持续性血流动力学监测、显示动脉压力，或应用市场上可获得的自动进行此类运算的设备。自从2000年Michard 等发表原始文献后，支持最低13%-15%的PPV能准确并可重复性的预测容量反应性的文献大量出现。现在PPV的床旁应用能被很好的支持，而且方便获得。现在多种在售的设备能计算并持续显示PPV、每搏输出量变异度（stroke volume variation ，SVV）以及基于这些参数的心脏指数。
对SVV的无创性监测措施包括：超声心动图测量的主动脉血流的速度-时间积分，体积描记的波形变异分析，超声评估下腔静脉、上腔静脉及颈内静脉直径的呼吸变异，应用无创性的CO监测仪监测颈动脉血流量及生物电阻抗。然而，PPV是预测容量反应性最特异和最敏感的指标，甚至略优于SVV。在一项对多中心数据的系统回顾分析研究中，Marik等计算的PPV与心脏指数增加的相关系数为0.78，而与SVV的相关系数仅为0.72.但是PPV和SVV都要优于用静态的容量状态指标（如CVP，左室舒张末期容积）对容量反应性的预测性，这些静态指标的相关性甚至不优于随机数字。
虽然PPV的预测价值是强有力的，但其预测价值会受到某些干扰性疾病和治疗的限制。腹腔内高压、心律失常（如房颤），自主呼吸，胸壁顺应性减低，风险比的高相对风险等都可能导致PPV估算不准确。Richard及同事进行一项随机对照试验，应用PPV指导感染性休克患者的液体治疗，但却由于低潮气量通气而只能在9%的病例中应用预定方案。在这些情况下，我们可以应用被动抬腿试验中CO的动态改变，或呼气末屏气试验中动脉收缩压的增加来作为预测指标。被动抬腿试验被证实是容量反应性的强预测指标。
动态动脉血管紧张度、血管顺应性和弹性
动脉顺应性和弹性是相对的监测指标，表示血管对容量变化和压力变化的反应关系。动态动脉顺应性定义为SVV与PPV的比值，而动态弹性，或称为“瞬时血管硬度”（instantaneous stiffness），被定义为该比值的倒数。所以，我们能推断，动脉弹性恒定时，CO的增加（如心率不变而SV增加）能预测MAP的反应。当CO增加而MAP的改变微小时，动态弹性就非常低，反之亦然。
Monge Garci’a等研究了一组急性循环休克中的低血压患者，他们都被证实为有容量反应性（SVV 10%），在输注500ml羟乙基淀粉后，MAP反应性上升15%以上者与MAP无反应者仅能用动态动脉弹性（PPV/SVV）来区分。基于扩容前动态动脉弹性的预测值的ROC曲线（receiver operator curve，受试者工作曲线）下面积是0.986（95% 可信区间为0.84-1）。
尽管Pierrakos等发现快速输液能增加“容量反应者”（以CO增加来确定）的MAP，而不能增加“容量无反应者”（液体复苏后CO未增加）的MAP，但是若不用动态（动脉）弹性作为区分因子，他们未能发现增加的CO或SVV与MAP的相关性。同样的，Monnet等研究脓毒症休克患者应用去甲肾上腺素治疗基础上，动态（动脉）弹性的作用能够解释，单独输注去甲肾上腺素（无同时静脉液体大量输注）的下降率能降低前负荷的静态指标（如CVP，左室舒张末期容积）和MAP，尽管此时CO（代替容量反应性/前负荷依赖性）并没有下降。去甲肾上腺素减量导致的前负荷静态指标的下降可能也是因为外周血管扩张，因为外周血管扩张能增加非阻力血管（unstress）的血容量，并减少对静脉回流的抵抗。
组织灌注的动态监测
传统上通过监测氧合和CO2流量来评估组织灌注。同样，高乳酸血症和代谢性酸中毒是休克严重的卓越指标，至少在治疗前的初步评估时。尽管中心静脉血氧饱和度值低于70%可以很好的预测循环压力（不良）（circulatory stress），此值高却不能排除此诊断，因为静脉血的氧饱和度水平非常不均匀的。然而，监测中心静脉与动脉的CO2分压差是非常敏感的指标，因为CO2易于扩散。CO2差大于6mmHg提示血供不能满足代谢需要，并可用来指导复苏。同样，监测血管再充盈试验（vascular occlusion test）中组织氧饱和度下降和恢复的速度，已被证实能识别创伤患者的复苏不良，并能预测脓毒症休克患者的生存率。但是，这些以及其他反应局部血流量的指标与全身循环的指标，如MAP和CO的改变的相关性差。所以目前，最好将此类监测和指标置于临床试验领域。
结论
在术后患者中单独应用血流动力学监测设备尚未被证实能改善预后，然而恰当的解释心血管参数可能有助于得到最优的干预措施。应用上述监测设备，通过关注组织的早期和充足氧输送，而制定的围手术期目标导向的治疗方案，已被证实能改善手术高危患者的预后。一旦初始治疗没有恢复患者的心肺功能，超声心动图越来越多的被作为早期辅助性的工具识别问题所在。全身循环的靶向指标已基本明确，而现在研究主要集中于局部组织灌注、器官组织内部在小动脉和小静脉水平灌注压的平衡、微循环障碍、血管内皮功能障碍、线粒体性缺氧、毛细血管血流等。医务工作者要了解多种设备的功用和限制，以便能为高风险的手术患者提供优化的医疗服务。
原文链接：http://pan.baidu.com/s/1hs274d2 密码：q152
重症行者翻译组 汤林艳 译
综述目的
近来应用微创或无创监测设备来对重症患者进行监测和指导复苏被证实是有效的，本综述目的在于对此类监测进行评价。
最新发现
近来，有关血压、血流、血管紧张度的无创监测方面的进展已得到了认可，而且这些监测方法也成为了现存的微创和侵入性监测技术的补充。这些监测方法应用前应对患者进行有重点的查体和静态生命体征分析。如果有可能，也应监测尿量。所有研究均显示，这些有关动脉压和心输出量的微创和无创的监测方法都是可行的，而且具备了和有创性监测一样的准确性。在严重循环衰竭和应用升压药物治疗情况下，无创监测技术应用略差。重要的是，这些输出参数成为了许多目标导向性治疗方案中的治疗目标。
总结
若能将有重点的查体和有效的血流动力学监测分析相结合，这些监测措施将能更特异的表明容量反应性和血管紧张度，从而用来指导复苏策略。
关键词
动脉紧张度，功能性血流动力学，目标导向性治疗，微创监测，休克，容量反应性
引言
预计全世界每年有2.3亿项手术操作被实施。接受手术的患者中约18%会发生严重的术后并发症，而这些术后并发症是决定功能恢复与长期生存率的重要因素。基于此，对此类患者进行适当的管理和前瞻性的评估对于患者和医务工作者都是非常重要的。
血容量不足和心功能不全，导致组织灌注不足、氧合功能障碍，是围手术期并发症和不良预后的主要原因。以有效的液体管理来防治血容量不足，应用血管活性药物治疗心脏和血管功能障碍，这些对于保证氧输送和预防血管内血容量紊乱是非常重要的。所以，应用最合适的血流动力学监测设备来指导围手术期血流动力学的优化，是降低并发症风险首要一步。需要强调的是，患者的基础生理状况和手术的严重程度是影响预后的首要决定因素。尽管只有不到15%的手术在高风险患者中实施，这些患者却构成院内死亡的80%。与此有关，最近一项针对高风险患者围手术期心血管监测的“12共识”（consensus of 12）研究表明，充分和有侧重的血流动力学监测联合早期恰当的治疗能改善这些高风险手术患者的预后。
临床查体依然是高风险患者血流动力学评估的首要一步。初步查体能迅速判断出心肺功能不全的迹象，而且可用ABCDE简化记忆，ABCDE分别代表：气道（airway），呼吸（breathing），循环（circulation），功能障碍（disability）（功能状态），接触（exposure）（病人的直接视觉印象）（表1）。在初步评估和管理阶段，血流动力学监测的最初目标是评估心肺功能、心血管储备、组织血流量及氧输送是否充足，以及在不充足时，监测用于恢复心肺功能的治疗措施的效果。血流动力学监测包括从基础到高级，从无创到有创，从间断到持续，从静态到动态的测量。表2按照设备的侵袭性、采样频率和所监测生理参数的特性，列出了各种监测设备。
要点
● 监测只是患者评估全过程中的一个程序。
● 近来，技术进步使床旁监测心输出量(CO)变得常见而准确。
● 若不是严重的血管麻痹和较大量的升压药物应用条件下，无创监测、有创监测与微创监测的准确性是相似的。
● 所有的监测应该与治疗相联系。
基础血流动力学监测
ICU中用于全面心肺功能评估和治疗的基础血流动力学检查包括：有重点的病史（问诊），查体，对基本血流动力学指标，例如生命体征（即心率，平均动脉压MAP，呼吸频率，体温，脉搏血氧饱和度）的无创性评估，以及尿量（如果可行）。然而，这些基本检测和体格检查对于血流动力学的评估、快速评价、隐性或代偿性休克的识别，已经被一再证明是不充足和不准确的，特别是在先前健康患者和心肺状态变化迅速时。 心血管功能不全导致组织低灌注时生化指标（如乳酸、代谢性酸中毒和中心静脉血氧饱和度）可能出现异常，表示隐性的组织灌注不足，此时可能没有全身低血压或其他休克的临床征象。最近 Casserly 等再次证明，乳酸＞4mmol/L的脓毒症患者死亡率显著增加，即便患者可能没有低血压。对于脓毒症，高乳酸血症反映的是组织的低灌注还是感染引起的过度炎症反应尚不清楚，但是高乳酸血症是一个普遍认可的不良预后征象，即使它不用来指导复苏。
高级血流动力学监测
如果初步干预（如大剂量补液）没有迅速逆转休克状态，恢复动脉血压和组织灌注，则必须收集更多针对性的生理参数。持续监测动脉血压、心输出量（CO）、血氧可用来对重症患者进行更好的监护。对这些高级参数的持续监测，使血流动力学目标指导的复苏治疗的发展成为可能。
然而，从基础到高级血流动力学监测的过渡最好是人为的（artificial）。因为许多非常重要的血流动力学数值，如动脉波形和CO的持续监测，应用完全无创的方法也可能得到准确测量，故而单纯依据侵入性来区分基础与高级血流动力学监测是易令人误解的。某些原则依然适用。首先，在严重循环休克情况下，就同样的血流动力学监测指标，非侵入性测量可能不如侵入性的测量准确，或能显示出动态变化的趋势。同时，能迅速掌握实时的动脉血压和动脉波形，监测CO以及其派生的指标，为临床医师增加了诊断和治疗的策略选择。
尽管肺动脉导管是一项多功能的（pleuripotential，疑为pleuripotent）监测设备，它在危重患者管理中的应用是有争议的。如果不是用来确定特定的、可治疗的、导致血流动力学异常的原因（此类治疗能改善预后），这种设备的潜在获益是微乎其微的。事实上，最近的一项对200万心脏术后病人的研究显示，与偏倚控制配对的对照组相比，肺动脉导管的应用没有改善患者的预后。
循环休克的实质是组织氧供不足，而对组织的氧供决定于灌注压和灌注血量。除了肾和心脏，大多数器官和组织利用对局部血管张力的调节，自动调节灌注血流量和局部氧输送。但是当MAP低于某临界值时，自动调节机制会失效。尽管针对所有患者和所有器官系统的MAP最小临界值尚不明确且有争议，低于60mmHg的MAP是低于大部分患者的自动调节临界值并可导致心脏和其他器官灌注不足的。MAP低于60-65mmHg时，低血压的持续时间和程度与死亡率和器官衰竭呈强相关性。所以，多数研究和指南将休克的最初复苏治疗目标定为MAP最低65mmHg。除了对慢性高血压和严重动脉粥样硬化患者，在此临界值以上进一步提高MAP未增加获益，而且人为的增加血管紧张性因其导致小动脉收缩和心律失常发生率增加，甚至实际上会降低血流量。
初期复苏治疗常伴有静脉内晶体液输注（除了某些失血性休克和心源性休克患者），然而只有约半数的循环休克的住院患者具有容量反应性。以某特定的中心静脉压（central venous pressure，CVP）临界值为目标也常常是无效的，除非患者的CVP非常低（如，＜2mmHg）。Marik 和Cavallazzi 进行的一项 meta分析研究显示，CVP、每搏输出量、CO与液体反应性没有相关性。如果说CVP有指导意义的话则为：输液后CVP升高应作为停止进一步补液治疗的指症。
因此，作为低血压和低灌注的普遍的初始治疗，静脉晶体液输注是尤其难以管理的。此外，越来越多的观察性研究和相关性分析研究显示，液体正平衡与死亡率和器官功能衰竭相关，特别是急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）。而且，从现有的回顾性数据分析仍不能明确，给予早期正性肌力/升压药物取代或辅助扩容治疗是改善患者的预后还是对患者有害。尽管伴随着临床医生过度积极的初始复苏治疗，对早期目标导向的热情已经在消退，关注后续优化（postoptimization）来维持术后CO仍然是一项有用的治疗措施。 重要的是，Pearse等施行了一项荟萃分析研究（作为针对高危手术患者术后高氧输送治疗的大型多中心前瞻性临床研究的一部分）显示，尽管他们的研究数据尚没有统计学意义，但当与所有其他发表的临床实验数据相结合分析时，得到了有统计学意义的生存率获益。
经胸壁超声心动图（TTE）被认为是休克病人的一项重要检查步骤，用来判断休克类型及评价心功能。TTE获得的左室射血分数（EF）取决于左室的心肌收缩力与后负荷，所以对它的解读要结合MAP。心肌收缩力下降可能提示需要正性肌力药物支持。每搏输出量可以用“乳头肌亲吻征”估计，并可以用主动脉下血流的速度时间积分和左室流出道面积来估算。临床医师可以通过测量腹部下腔静脉的直径获得对容量状态更多的参考。最后，TTE通过检测右心室功能和右室/左室大小比来检测急性肺血管阻力增加，从而成为检测急性肺源性心脏病的金标准。
功能性血流动力学监测
功能性血流动力学监测是指对某预先决定干预措施的血流动力学反应进行监测，并用此结果来判断患者的病理生理状态，并预测机体对可能治疗方案的反应。最近的研究已允许应用功能性血流动力学监测来预测以下指标：容量反应性，动脉血管紧张度反应性（弹性），心血管功能不全导致的微循环组织缺氧，甚至在休克的代偿阶段通过高级血流动力学监测测定大血管指数（macrovascular indices）。
容量反应性
Michard 等定义容量反应性为：静脉补液500ml后CO反应性上升至少15%。在潮气量至少为8ml/kg的机械通气患者中，容量有反应者与无反应者的区分点为：动脉脉压变异度(pulse pressure variation，PPV)的呼吸变异最低为13%。准确测量PPV需要持续性血流动力学监测、显示动脉压力，或应用市场上可获得的自动进行此类运算的设备。自从2000年Michard 等发表原始文献后，支持最低13%-15%的PPV能准确并可重复性的预测容量反应性的文献大量出现。现在PPV的床旁应用能被很好的支持，而且方便获得。现在多种在售的设备能计算并持续显示PPV、每搏输出量变异度（stroke volume variation ，SVV）以及基于这些参数的心脏指数。
对SVV的无创性监测措施包括：超声心动图测量的主动脉血流的速度-时间积分，体积描记的波形变异分析，超声评估下腔静脉、上腔静脉及颈内静脉直径的呼吸变异，应用无创性的CO监测仪监测颈动脉血流量及生物电阻抗。然而，PPV是预测容量反应性最特异和最敏感的指标，甚至略优于SVV。在一项对多中心数据的系统回顾分析研究中，Marik等计算的PPV与心脏指数增加的相关系数为0.78，而与SVV的相关系数仅为0.72.但是PPV和SVV都要优于用静态的容量状态指标（如CVP，左室舒张末期容积）对容量反应性的预测性，这些静态指标的相关性甚至不优于随机数字。
虽然PPV的预测价值是强有力的，但其预测价值会受到某些干扰性疾病和治疗的限制。腹腔内高压、心律失常（如房颤），自主呼吸，胸壁顺应性减低，风险比的高相对风险等都可能导致PPV估算不准确。Richard及同事进行一项随机对照试验，应用PPV指导感染性休克患者的液体治疗，但却由于低潮气量通气而只能在9%的病例中应用预定方案。在这些情况下，我们可以应用被动抬腿试验中CO的动态改变，或呼气末屏气试验中动脉收缩压的增加来作为预测指标。被动抬腿试验被证实是容量反应性的强预测指标。
动态动脉血管紧张度、血管顺应性和弹性
动脉顺应性和弹性是相对的监测指标，表示血管对容量变化和压力变化的反应关系。动态动脉顺应性定义为SVV与PPV的比值，而动态弹性，或称为“瞬时血管硬度”（instantaneous stiffness），被定义为该比值的倒数。所以，我们能推断，动脉弹性恒定时，CO的增加（如心率不变而SV增加）能预测MAP的反应。当CO增加而MAP的改变微小时，动态弹性就非常低，反之亦然。
Monge Garci’a等研究了一组急性循环休克中的低血压患者，他们都被证实为有容量反应性（SVV 10%），在输注500ml羟乙基淀粉后，MAP反应性上升15%以上者与MAP无反应者仅能用动态动脉弹性（PPV/SVV）来区分。基于扩容前动态动脉弹性的预测值的ROC曲线（receiver operator curve，受试者工作曲线）下面积是0.986（95% 可信区间为0.84-1）。
尽管Pierrakos等发现快速输液能增加“容量反应者”（以CO增加来确定）的MAP，而不能增加“容量无反应者”（液体复苏后CO未增加）的MAP，但是若不用动态（动脉）弹性作为区分因子，他们未能发现增加的CO或SVV与MAP的相关性。同样的，Monnet等研究脓毒症休克患者应用去甲肾上腺素治疗基础上，动态（动脉）弹性的作用能够解释，单独输注去甲肾上腺素（无同时静脉液体大量输注）的下降率能降低前负荷的静态指标（如CVP，左室舒张末期容积）和MAP，尽管此时CO（代替容量反应性/前负荷依赖性）并没有下降。去甲肾上腺素减量导致的前负荷静态指标的下降可能也是因为外周血管扩张，因为外周血管扩张能增加非阻力血管（unstress）的血容量，并减少对静脉回流的抵抗。
组织灌注的动态监测
传统上通过监测氧合和CO2流量来评估组织灌注。同样，高乳酸血症和代谢性酸中毒是休克严重的卓越指标，至少在治疗前的初步评估时。尽管中心静脉血氧饱和度值低于70%可以很好的预测循环压力（不良）（circulatory stress），此值高却不能排除此诊断，因为静脉血的氧饱和度水平非常不均匀的。然而，监测中心静脉与动脉的CO2分压差是非常敏感的指标，因为CO2易于扩散。CO2差大于6mmHg提示血供不能满足代谢需要，并可用来指导复苏。同样，监测血管再充盈试验（vascular occlusion test）中组织氧饱和度下降和恢复的速度，已被证实能识别创伤患者的复苏不良，并能预测脓毒症休克患者的生存率。但是，这些以及其他反应局部血流量的指标与全身循环的指标，如MAP和CO的改变的相关性差。所以目前，最好将此类监测和指标置于临床试验领域。
结论
在术后患者中单独应用血流动力学监测设备尚未被证实能改善预后，然而恰当的解释心血管参数可能有助于得到最优的干预措施。应用上述监测设备，通过关注组织的早期和充足氧输送，而制定的围手术期目标导向的治疗方案，已被证实能改善手术高危患者的预后。一旦初始治疗没有恢复患者的心肺功能，超声心动图越来越多的被作为早期辅助性的工具识别问题所在。全身循环的靶向指标已基本明确，而现在研究主要集中于局部组织灌注、器官组织内部在小动脉和小静脉水平灌注压的平衡、微循环障碍、血管内皮功能障碍、线粒体性缺氧、毛细血管血流等。医务工作者要了解多种设备的功用和限制，以便能为高风险的手术患者提供优化的医疗服务。
原文链接：http://pan.baidu.com/s/1hs274d2 密码：q152