北京市医师多点执业注册申请审核表
姓 名: 医师 资 格 类 别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 已 注 册医疗机构:
填表时间: 年 月 日
北京市卫生局监制
填 表 说 明
1、本表为医师多点执业注册申请审核事项使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印,签名须为手写签名,填写内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 4、申请执业类别请选填临床、口腔或公共卫生。 5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
7、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
北京市医师多点执业注册申请审核表
姓 名: 医师 资 格 类 别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 已 注 册医疗机构:
填表时间: 年 月 日
北京市卫生局监制
填 表 说 明
1、本表为医师多点执业注册申请审核事项使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印,签名须为手写签名,填写内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 4、申请执业类别请选填临床、口腔或公共卫生。 5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
7、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
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