藤州镇藤城卫生院病重通知书
姓名： 性别： 年龄 病历号
尊敬的患者家属或患者法定监护人及授权委托人：您好！您的家人
现在我院 科治疗。 目前诊断
为： .
虽然经医护人员积极救治，但目前患者病情仍然极其危重，并且可能进一步恶化，
随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况：1.
其他难以预料的意外情况。
上述情况发生会严重威胁患者生命，建议转送上级医院治疗，如不同意转院，
医护人员将竭尽全力抢救，在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不
征得您的同意，依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，
然后履行告知义务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。 如果您有需要了解
的问题，请您在接到此通知后主动向医生询问；此外，尽管我院医护人员已全力
抢救患者，但是由于目前医学科学技术条件的限制，患者仍然存在因疾病原因不
幸死亡的可能，请家属予以理解。
医师陈述： 我已经将患者目前的病情危重，可能出现的危险和后果以及
医护人员对患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或法定监护人、授权委托
人详细说明。
医师/士签名：
签名日期： 年 月 日 时 分
患者家属或法定监护人、授权委托人的意见： 关于患者目前的危重病情，
可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时的救治措施，医护人员已
向我详细说明，我已经了解患者目前的病情危重，不同意转院，并同意医护人员
对患者进行抢救。 对拒绝转院及救治所发生的一切责任和后果将由患方家属及
法定监护人、授权委托人自行承担。
患者家属/法定监护人/授权委托人签字：
与患者关系：
签字日期： 年 月 日 时 分
注：此通知书为一书两份，家属和医院各持一份
藤州镇藤城卫生院病重通知书
姓名： 性别： 年龄 病历号
尊敬的患者家属或患者法定监护人及授权委托人：您好！您的家人
现在我院 科治疗。 目前诊断
为： .
虽然经医护人员积极救治，但目前患者病情仍然极其危重，并且可能进一步恶化，
随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况：1.
其他难以预料的意外情况。
上述情况发生会严重威胁患者生命，建议转送上级医院治疗，如不同意转院，
医护人员将竭尽全力抢救，在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不
征得您的同意，依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，
然后履行告知义务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。 如果您有需要了解
的问题，请您在接到此通知后主动向医生询问；此外，尽管我院医护人员已全力
抢救患者，但是由于目前医学科学技术条件的限制，患者仍然存在因疾病原因不
幸死亡的可能，请家属予以理解。
医师陈述： 我已经将患者目前的病情危重，可能出现的危险和后果以及
医护人员对患者病情危重时进行的抢救措施向患者家属或法定监护人、授权委托
人详细说明。
医师/士签名：
签名日期： 年 月 日 时 分
患者家属或法定监护人、授权委托人的意见： 关于患者目前的危重病情，
可能出现的危险和后果以及医护人员对患者病情危重时的救治措施，医护人员已
向我详细说明，我已经了解患者目前的病情危重，不同意转院，并同意医护人员
对患者进行抢救。 对拒绝转院及救治所发生的一切责任和后果将由患方家属及
法定监护人、授权委托人自行承担。
患者家属/法定监护人/授权委托人签字：
与患者关系：
签字日期： 年 月 日 时 分
注：此通知书为一书两份，家属和医院各持一份