卫生监督协管现场检查记录(生活饮用水)

卫生监督协管现场检查记录(生活饮用水)

一、基本情况

单位名称: 负责人: 联系电话: 单位地址: 邮政编码: 供水人口数: 万,日需水量: m 3

设施基本结构:蓄水池□ 水箱□

水处理: ( 过滤□ 软化□ 矿化□ 消毒□ 其他□)

二、检查结果

1、 制度、设施与记录

⑴ 卫生管理制度: 有□ 无□ ⑵ 水质污染报告制度: 有□ 无□ ⑶ 水质污染防范措施: 有□ 无□ ⑷ 设施清洗、消毒和检验记录: 有□ 无□

2、卫生管理人员数: 持有健康证人数: 卫生知识培训人数:

3、设施卫生安全

⑴设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质检测:是□ 否□ ⑵蓄水池周围10M 以内无污染源: 是□ 否□ ⑶水箱周围2M 内有无污染管线及污染物: 是□ 否□ ⑷室外蓄水池出入口应高于地面20-50CM 并设有防护设施 是□ 否□ ⑸饮用水箱或蓄水池是否专用是□否□;入口有无上锁装置 是□ 否□ ⑹溢水管与泄水管是否与下水管直接连通: 是□ 否□ ⑺涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件: 是□ 否□ ⑻每年按规定对设施进行全面清洗、消毒: 是□ 否□ ⑼每年对水质进行检验,并有检验报告: 是□ 否□

陪同检查人签名: 卫生监督协管员签名: 年 月 日 年 月 日

备注:此记录一式两份,一份留存备案,一份交被检查单位。

卫生监督协管现场检查记录(生活饮用水)

一、基本情况

单位名称: 负责人: 联系电话: 单位地址: 邮政编码: 供水人口数: 万,日需水量: m 3

设施基本结构:蓄水池□ 水箱□

水处理: ( 过滤□ 软化□ 矿化□ 消毒□ 其他□)

二、检查结果

1、 制度、设施与记录

⑴ 卫生管理制度: 有□ 无□ ⑵ 水质污染报告制度: 有□ 无□ ⑶ 水质污染防范措施: 有□ 无□ ⑷ 设施清洗、消毒和检验记录: 有□ 无□

2、卫生管理人员数: 持有健康证人数: 卫生知识培训人数:

3、设施卫生安全

⑴设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质检测:是□ 否□ ⑵蓄水池周围10M 以内无污染源: 是□ 否□ ⑶水箱周围2M 内有无污染管线及污染物: 是□ 否□ ⑷室外蓄水池出入口应高于地面20-50CM 并设有防护设施 是□ 否□ ⑸饮用水箱或蓄水池是否专用是□否□;入口有无上锁装置 是□ 否□ ⑹溢水管与泄水管是否与下水管直接连通: 是□ 否□ ⑺涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件: 是□ 否□ ⑻每年按规定对设施进行全面清洗、消毒: 是□ 否□ ⑼每年对水质进行检验,并有检验报告: 是□ 否□

陪同检查人签名: 卫生监督协管员签名: 年 月 日 年 月 日

备注:此记录一式两份,一份留存备案,一份交被检查单位。


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