常州工学院2016级新生家庭情况调查问卷
学生姓名（ ） 班级（ ） 学号（ ） 学生的居民身份号码（ ）
1. 学生入学前原户籍地为（ ）
A1. （ ）省 A2.（ ）市 A3.（ ）县（区、市）
2. 学生家庭所在地为（ ）
A. 农村 B.县城或镇区 C.地级市所辖区 D.省城所辖区
3. 学生家庭最符合以下哪一种类型（ ）
A. 孤儿 B.烈士或因公牺牲军警家庭 C.低保家庭 D.农村五保户（持《农村五保供养证书》) E. 特困职工家庭 F.单亲或离异家庭 G.农村扶贫户 H.以上都不是
4. 学生家庭成员最符合以下哪一种情况（ ）
A. 父母有残疾或重病 B.学生本人残疾或重病 C.学生兄弟姊妹中有残疾或重病 D.家庭赡养的祖父母残疾或重病 E.以上都不是（全都健康）
5. 学生兄弟姊妹目前接受教育情况（ ）
A. 仅学生本人在读书 B.有2个孩子在读书 C.有3个以上孩子在读书
6. 学生父亲的最高文化程度是（ ）
A. 文盲 B.小学 C.初中 D.高中（中职） E.高职高专 F.大学本科 G.研究生及以上 H.父亲目前已经去世，无法填写该项内容
7. 学生母亲的最高文化程度是（ ）
A. 文盲 B.小学 C.初中 D.高中（中职） E.高职高专 F.大学本科 G.研究生及以上 H.父亲目前已经去世，无法填写该项内容
8. 学生父亲职业最适合以下哪一项（ ）
A. 企业单位中层以上管理人员或技术人员
B. 企业单位一般管理人员或技术人员
C. 城市自主创业（有雇员，含在城市创业的农民）
D. 城市自主创业（无雇员，含个体户及在城市创业的农民）
E. 城市技术性工人（含在城市从事技术性工种的农民）
F. 城市劳力工人（含在城市从事纯体力劳动的农民）
G. 农村种植或养殖户（雇佣劳动力生产，含在农村经营的城市居民）
H. 农村种植或养殖户（不雇佣劳动力生产，含在农村经营的城市居民）
I. 政府机关和事业单位、军人、警察
J. 无业人员（含丧失劳动力、失业、意愿失业）
9. 学生母亲职业最适合以下哪一项（ ）
A. 企业单位中层以上管理人员或技术人员
B. 企业单位一般管理人员或技术人员
C. 城市自主创业（有雇员，含在城市创业的农民）
D. 城市自主创业（无雇员，含个体户及在城市创业的农民）
E. 城市技术性工人（含在城市从事技术性工种的农民）
F. 城市劳力工人（含在城市从事纯体力劳动的农民）
G. 农村种植或养殖户（雇佣劳动力生产，含在农村经营的城市居民）
H. 农村种植或养殖户（不雇佣劳动力生产，含在农村经营的城市居民）
I. 政府机关和事业单位、军人、警察
J. 无业人员（含丧失劳动力、失业、意愿失业）
10. 学生父亲和母亲每月收入之和（扣除社会保险和个税后）最接近以下哪一个选项（ ）
A.1400元及以下 B.2000元 C.2600元 D.3200元 E.3800元 F.4400元 G.5000元 H.5600元 I.6200元 J.6800元 K.7500元及以上 L.无收入
11. 学生家庭住房情况最符合以下哪一个选项（ ）
A. 城市房改房或商品房1套（只有1个卫生间）
B. 城市房改房或商品房1套（有2个以上卫生间）
C. 城市房改房或商品房2套及以上
D. 农村自建房（草房）
E. 农村自建房（砖瓦平房）
F. 农村自建房（楼房）
G. 城市商品房（只有1个卫生间）和农村自建房均有
H. 城市商品房（只有2个卫生间）和农村自建房均有
I. 在城市租房住
J. 在农村租房住
K. 免费借房住（向亲友或单位免费借住）
12. 学生家庭还有哪些资产、家具、设施或财产（可多选 ）（ ）
A. 小汽车 B.营运车辆 C.商铺 D.股票 E.液晶电视机 F.老式电视机
G. 移动电脑 H.台式电脑 I.滚筒洗衣机 J.老式洗衣机 K.中央空调
L. 柜式空调 M.壁挂式空调 N.洗碗机 O.烤箱 P.船舶 Q.大型机械
R. 厂房 S.猪、牛、羊等牲畜（4头以上） T.猪、牛、羊等牲畜（1-3头）
U. 承包生产的山地 V.农田（6亩及以上） W.农田（1-6亩） X.金属、煤炭等矿场
13. 与家庭经济状况相比，你认为学费、生活费和住宿费最符合以下哪一个选项（ ）
A. 占家庭资产和收入的比例较小，家庭能够轻松承担
B. 占家庭资产和收入的比例合适，家庭在合理安排支出的情况下能够承担
C. 占家庭资产和收入的比例较大，家庭在大幅约束支出的情况下能够承担
D. 占家庭资产和收入的比例很大，全额支出后家庭基本支出有问题或需要负债
E. 超出家庭资产和收入水平，家庭无法承担，如果得到资助则可以继续学习
常州工学院2016级新生家庭情况调查问卷
学生姓名（ ） 班级（ ） 学号（ ） 学生的居民身份号码（ ）
1. 学生入学前原户籍地为（ ）
A1. （ ）省 A2.（ ）市 A3.（ ）县（区、市）
2. 学生家庭所在地为（ ）
A. 农村 B.县城或镇区 C.地级市所辖区 D.省城所辖区
3. 学生家庭最符合以下哪一种类型（ ）
A. 孤儿 B.烈士或因公牺牲军警家庭 C.低保家庭 D.农村五保户（持《农村五保供养证书》) E. 特困职工家庭 F.单亲或离异家庭 G.农村扶贫户 H.以上都不是
4. 学生家庭成员最符合以下哪一种情况（ ）
A. 父母有残疾或重病 B.学生本人残疾或重病 C.学生兄弟姊妹中有残疾或重病 D.家庭赡养的祖父母残疾或重病 E.以上都不是（全都健康）
5. 学生兄弟姊妹目前接受教育情况（ ）
A. 仅学生本人在读书 B.有2个孩子在读书 C.有3个以上孩子在读书
6. 学生父亲的最高文化程度是（ ）
A. 文盲 B.小学 C.初中 D.高中（中职） E.高职高专 F.大学本科 G.研究生及以上 H.父亲目前已经去世，无法填写该项内容
7. 学生母亲的最高文化程度是（ ）
A. 文盲 B.小学 C.初中 D.高中（中职） E.高职高专 F.大学本科 G.研究生及以上 H.父亲目前已经去世，无法填写该项内容
8. 学生父亲职业最适合以下哪一项（ ）
A. 企业单位中层以上管理人员或技术人员
B. 企业单位一般管理人员或技术人员
C. 城市自主创业（有雇员，含在城市创业的农民）
D. 城市自主创业（无雇员，含个体户及在城市创业的农民）
E. 城市技术性工人（含在城市从事技术性工种的农民）
F. 城市劳力工人（含在城市从事纯体力劳动的农民）
G. 农村种植或养殖户（雇佣劳动力生产，含在农村经营的城市居民）
H. 农村种植或养殖户（不雇佣劳动力生产，含在农村经营的城市居民）
I. 政府机关和事业单位、军人、警察
J. 无业人员（含丧失劳动力、失业、意愿失业）
9. 学生母亲职业最适合以下哪一项（ ）
A. 企业单位中层以上管理人员或技术人员
B. 企业单位一般管理人员或技术人员
C. 城市自主创业（有雇员，含在城市创业的农民）
D. 城市自主创业（无雇员，含个体户及在城市创业的农民）
E. 城市技术性工人（含在城市从事技术性工种的农民）
F. 城市劳力工人（含在城市从事纯体力劳动的农民）
G. 农村种植或养殖户（雇佣劳动力生产，含在农村经营的城市居民）
H. 农村种植或养殖户（不雇佣劳动力生产，含在农村经营的城市居民）
I. 政府机关和事业单位、军人、警察
J. 无业人员（含丧失劳动力、失业、意愿失业）
10. 学生父亲和母亲每月收入之和（扣除社会保险和个税后）最接近以下哪一个选项（ ）
A.1400元及以下 B.2000元 C.2600元 D.3200元 E.3800元 F.4400元 G.5000元 H.5600元 I.6200元 J.6800元 K.7500元及以上 L.无收入
11. 学生家庭住房情况最符合以下哪一个选项（ ）
A. 城市房改房或商品房1套（只有1个卫生间）
B. 城市房改房或商品房1套（有2个以上卫生间）
C. 城市房改房或商品房2套及以上
D. 农村自建房（草房）
E. 农村自建房（砖瓦平房）
F. 农村自建房（楼房）
G. 城市商品房（只有1个卫生间）和农村自建房均有
H. 城市商品房（只有2个卫生间）和农村自建房均有
I. 在城市租房住
J. 在农村租房住
K. 免费借房住（向亲友或单位免费借住）
12. 学生家庭还有哪些资产、家具、设施或财产（可多选 ）（ ）
A. 小汽车 B.营运车辆 C.商铺 D.股票 E.液晶电视机 F.老式电视机
G. 移动电脑 H.台式电脑 I.滚筒洗衣机 J.老式洗衣机 K.中央空调
L. 柜式空调 M.壁挂式空调 N.洗碗机 O.烤箱 P.船舶 Q.大型机械
R. 厂房 S.猪、牛、羊等牲畜（4头以上） T.猪、牛、羊等牲畜（1-3头）
U. 承包生产的山地 V.农田（6亩及以上） W.农田（1-6亩） X.金属、煤炭等矿场
13. 与家庭经济状况相比，你认为学费、生活费和住宿费最符合以下哪一个选项（ ）
A. 占家庭资产和收入的比例较小，家庭能够轻松承担
B. 占家庭资产和收入的比例合适，家庭在合理安排支出的情况下能够承担
C. 占家庭资产和收入的比例较大，家庭在大幅约束支出的情况下能够承担
D. 占家庭资产和收入的比例很大，全额支出后家庭基本支出有问题或需要负债
E. 超出家庭资产和收入水平，家庭无法承担，如果得到资助则可以继续学习