6314
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收稿日期:2009-01-27; 修回日期:2009-05-17 责任编辑:刘玮许纬洲
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[9] 王肃清, 习羽. 肝硬化合并上消化道出血的四季分布调查与防护
留置胃管的护理研究进展
何春渝1(综述), 赵小玉2(审校)
【摘要】 目的:探讨如何提高不同患者留置胃管的置管一次成功率与正确率。方法:就鼻胃管置管长度、方法、胃管置入后的管理问题综述。结果:置入鼻胃管插入长度应在体表测量基础上延长10～15cm, 留置胃管更换时间根据病情、胃管类型决定, 硅胶胃管21～30d 更换, 复尔凯胃管60～180d 更换。结论:加强留置胃管患者的护理, 保持管腔通畅才能适当延长留置胃管时间, 减少插管次数, 减少感染并发症发生, 减轻患者的痛苦。
【主题词】 导管, 留置; 插管法, 胃肠/护理; 综述[文献类型]; 人类
【中图分类号】 R472. 91 【文献标识码】 A 【文章编号】 1009-6647(2009) 26-6314-03
留置胃管是临床常用的护理操作技术, 按常规方法操作大部分护士都能熟练掌握, 但临床上置管困难、置管异常的现象屡见不鲜。因此对胃管置入的研究更加注重个性化与操作方法的多样化, 现就插胃管的长度, 不同患者的置管方法, 置入后应重视的问题进行综述。1 插胃管的长度
传统置管法认为, 胃管插入45～55cm 即可。通过临床实践
发现将胃管插入长度在体表测试基础上延长10～15cm , 可提高鼻饲效果, 减少药物刺激, 减轻患者不适感。对于小儿则应采用“发际-脐”体表测量法, 在长度上与实际胃管留置长度相仿。2 留置胃管的方法
2. 1 小儿插管方法 新生儿用内径3mm 、外径4. 2mm 、总长度50cm 硅胶胃管进行插管, 在插胃管过程中当胃管下至5～7cm 时, 助手迅速用消毒棉签蘸少许温度适宜(37～38℃) 的糖水或奶汁放入患儿口腔, 使其安静并产生吸吮动作, 此时操作者迅速将胃管往下插至胃内, 既提高了新生儿安静状态下插胃管1次成功率, 又减少了并发症的发生。对能配合的3岁以上患儿则采用同服盐水法, 当胃管到达咽部时助手用汤匙给患儿喂生理盐水, 边喂边将胃管插至胃内; 对昏迷、哭闹不合作小儿适
作者单位:1. 成都医学院第一附属医院医务科, 四川成都610500; 2. 成都医学院护理学院, 四川成都610083
作者简介:何春渝(1970-) , 女, 重庆人, 副教授, 副主任护师。研究方向:用简易开口器法, 患儿仰卧, 固定头部, 将特制注射器(一次性5m l 注射器去掉活塞, 剪去乳头及根部, 修整切面使其平滑) 插入口腔至舌根部, 助手固定口腔外空筒柄部, 操作者将胃管沿注射器内壁送下直至胃部, 与常规操作相比降低了患儿的痛苦, 便于护士操作, 提高了插管成功率; 另一方法是在给小儿心理安慰的同时, 当患儿哭声末, 深吸气时立即迅速将胃管插入, 因此时为吸气期, 胸腔、食道内呈负压, 食道、喷门处于平滑肌松弛, 胃管所受阻力小, 易顺利插入胃内。
2. 2 成人一般插胃管法 采用常规法留置胃管时, 当胃管通过咽部刺激喉上神经, 易引起恶心、呕吐而致插管失败。因此, 成功的关键是减少对喉上神经的刺激。可采用鼻咽部喷局麻药插胃管法, 即在插胃管前5min 用1%地卡因液分别经口鼻喷入咽部, 使患者咽喉部出现麻木感。或选用快速插胃管法、饮水插胃管法, 按摩耳穴插胃管法。还可采用在患者含化维生素C 片剂约60s 后插入鼻胃管约15cm , 再随患者的吞咽动作置管[1]。由于维生素C 显酸性, 含化维生素C 片剂时, 在条件反射和非条件反射的共同作用下, 患者会分泌唾液并不自主地产生吞咽动作, 便于鼻胃管顺利插入。也可以先滴数滴润滑止痛胶于一侧鼻孔, 再将0. 4～0. 8ml 润滑止痛胶经口腔滴入舌根部, 嘱患者做吞咽动作, 使药物布满咽喉并进入食管起局部麻醉作用, 再行置管[2]。可降低咽部喉上神经对鼻胃管刺激的敏感性, 减轻患者痛苦, 提高了置管成功率。2. 3 昏迷患者插胃管方法
直、
中国误诊学杂志2009年9月第9卷第26期 Ch in J M isdiagn , Sep 2009Vol 9N o . 266315
头部不宜搬动者。插管时患者侧卧, 操作者面对患者, 由一侧鼻孔缓缓插入胃管。该方法可不依赖患者做吞咽动作, 且避免搬运头部。
2. 3. 2 液体石蜡浸泡法 将胃管浸入液体石蜡中, 于患者肩部及后颈垫一软枕使颈部伸展, 头后仰, 将胃管从鼻腔缓缓插入至预测深度并固定。可增加胃管表面的光滑度, 减轻置管过程中胃管对食道黏膜的损伤, 减轻患者痛苦。
2. 3. 3 侧卧位拉舌法 适合昏迷、延髓麻醉舌后坠患者。患者取侧卧位, 当胃管插入口咽部(约12～14cm ) 感到有阻力时, 助手用拉舌钳将舌头拉出, 此时咽喉部通道增大, 胃管即可顺利插入。既减少了护士的工作量, 又减轻了患者的痛苦; 同时对脑出血急性期、蛛网膜下腔出血伴颈项强直、气管切开头颅活动受限的患者, 还可避免将头先后仰再托起, 因增加咽部通道弧度而造成病情加重或气管套管脱出。
2. 3. 4 托下颌置管法 患者仰卧, 当胃管插至口咽部时, 另一人双手将患者的下颌托起, 使其头呈后仰状态, 将舌根肌提起, 将胃管插入胃内。此方法操作简便, 无需辅助用具, 利于急救, 适合深昏迷并舌后坠患者。
2. 3. 5 双枕垫头快速插胃管法 用于重型颅脑损伤昏迷及躁动患者。将双枕直接放于患者头下, 使其下颌尽量贴近胸骨柄, 常规法置管通过鼻腔, 双手交替向同一方向稍做捻转快速插管。此法明显缩短了胃管对咽喉部刺激的时间, 减轻插管时对咽喉部的刺激, 并且节省人力和操作者的体力。脑干损伤的患者禁用此法。
2. 3. 6 低头贴胸法 适用于昏迷、脑血管意外但无明显颅内压增高的患者。患者平卧, 当胃管插至口咽部时, 一手托住患者头向前低下, 使下颌部尽量向胸部靠近, 继续插管多能起效。该方法使咽喉部通道增大, 胃管头端达咽后壁时, 容易向食道口下滑, 提高置管的成功率。
2. 3. 7 胃管后退法[3] 适合脑血管病昏迷、吞咽反射消失而咳嗽反射存在的患者, 当胃管插入20～24cm 引起咳嗽时, 将胃管退后1～3cm , 待咳嗽停止后于吸气末的一瞬间迅速插入。而对于吞咽反射、咳嗽反射同时消失的患者, 可于胃管插入20～24cm 有轻度阻力时, 将胃管退后1～3cm, 再用一手的大拇指轻推喉头, 另一手持管于吸气末迅速插入。
2. 3. 8 头低脚高左侧卧位置管法[4] 患者取头低脚高、左侧卧位, 由一侧鼻孔插入胃管即可。对口服、误服毒物以及食物中毒的急性重症患者适用。
2. 3. 9 利用辅助工具帮助插管 喉镜直视下置入鼻胃管法[5] 操作前经患者口、鼻喷雾2%利多卡因溶液表面麻醉, 协助其取平卧位, 抬高头部10～20cm , 以消除咽部与喉头角度。操作者沿舌面右侧插入喉镜, 在将舌体向左上推挤的同时, 将镜片沿正中线插至能看清会咽处, 另一手经一侧鼻孔置入鼻胃管45李兵发[6]将引导钢丝插入鼻胃管内, 与cm 左右, 迅速退出喉镜。
鼻胃管尖部盲端吻合, 按常规置管法置管后, 再将引导钢丝轻轻拔出。何荷番等[7]采用内镜介入法将胃镜插至食管观察到食管的狭窄处后, 使用扩张器扩张5～10cm , 内镜活检口插入导丝后拔出内镜, 沿导丝送入胃管至胃内, 拔导丝固定胃管。2. 3. 分别站在患者人两侧, 右侧操作者按传统方法插胃管至14～16cm 后停住, 待患者不适反应消失后, 左侧操作者用棉签蘸水, 轻擦患者唇部及舌面, 并呼唤患者“喝水”“吞咽”, 待出现吞咽动作后, 右侧操作者即将胃管快速向前推进, 进入食管, 再轻插至胃部。
2. 4 气管插管或气管切开患者插胃管的方法 气管切开患者由于气管套的压迫使胃管插入受阻, 为了提高插管成功率。临床多次验证用以下几种方法效果较好:(1) 将昏迷患者保持头、颈、躯干水平位, 当胃管置人16～18cm 感到阻力增加时, 由助
手拔出气管套管0. 5～1. 0cm , 操作者将胃管顺势插下, 待胃管通过气管切开部位后再将气管套管返回原位, 然后继续将胃管插至胃内。(2) 对气管切开清醒的患者置管关键在于有效沟通, 减轻对鼻部和咽部的刺激。方法是用2%利多卡因和适量的石蜡油配制的润滑麻醉剂, 滴0. 3ml 于一侧鼻孔, 0. 5ml 于舌根部, 并涂于胃管前10cm 处, 由于患者反应轻而获成功。(3) 气管插管患者可采用气管导管引导插胃管法, 成功率达100%。(4) 对机械通气患者插胃管方法也大有改进, 既往认为卡弗充气会造成插管困难, 放气后才易插管, 但此方法易造成患者SpO 2下降及误吸发生率增加, 所以现在不采用卡弗放气, 实践证明卡弗放气与不放气插管成功率没有显著性差异, 建议不放卡弗直接插管对患者有利。3 胃管置入后的管理
3. 1 胃管的固定 由于胃管粗、硬, 加上患者面颊部出汗, 有皮脂腺分泌物, 采用常规固定胃管法固定胶布易松脱导致胃管滑出。通过改进探索出一种新的固定方法, 即用棉线在胃管鼻端处打双十结, 棉线两端经两颊、耳后置于头顶, 打活结固定。不仅可有效防止滑脱, 还不影响患者的活动及睡眠, 而且可减少患者因置管滑脱而再次置管的痛苦。
3. 2 胃管留置时间 按《护理学基础》要求, 长期鼻饲患者每7d 更换1次胃管, 改插另一侧鼻孔, 以防止鼻、咽黏膜刺激性损伤。但最新研究表明, 硅胶胃管留置的适宜时间是21～30d, 复尔凯胃管60～180d 更换1次, 可降低反复插管对鼻、咽黏膜的刺激, 减少插管时患者的痛苦、材料的损耗及费用。
3. 3 鼻饲误吸问题 颅脑外伤、意识不清、脑血管意外或气管切开的患者均有鼻饲误吸的危险, 咳嗽、呕吐有可能会使胃管变更位置, 增加误吸的可能性, 鼻饲过快引起大量胃残留和肠动力低下, 胃排空延迟, 均可能导致发生误吸, 并引发误吸性肺炎。护士应掌握预防对策, 首先每次鼻饲前均需验证胃管位置, 正确吸尽气管内的痰液, 防止吸痰呛咳、憋气使腹内压增高引起反流。患者体位也是预防误吸的关键, 鼻饲时应取半坐卧位, 借重力作用可防止反流、误吸。注入食物前应将胃内残留液抽出, 注意观察胃内容物残留情况, 如鼻饲前抽出100ml, 应适当延长间隔时间。鼻饲30min 内不可翻身, 严密观察, 若突然出现呼吸道分泌物增多时, 应警惕有无胃内容物反流误吸, 出现误吸尽早处理, 以防意外发生。【参考文献】
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肿瘤患者放疗致急性放射性皮炎的防治及护理进展
高玲(综述) , 宁四海(审校)
【主题词】 肿瘤/放射疗法; 放射疗法/副作用; 放射性皮炎/预防和控制; 放射性皮炎/护理; 综述[文献类型]; 人类【中图分类号】 R758. 13 【文献标识码】 A 【文章编号】 1009-6647(2009) 26-6316-02 急性放射性皮炎(A cute radiat ion der matitis ) 是肿瘤放射治疗过程中常见并发症。轻者局部皮肤表现为红斑、色素沉着、脱屑, 有烧灼、刺痒感; 重者出现局部皮肤出血、水肿、溃疡、糜烂、有渗出液、感染等。并发症的发生不仅给患者带来极大的痛苦, 严重者可导致放疗中断疗程延长, 从而影响肿瘤的放疗效果。如何最大限度地减轻皮肤放射性反应, 提高正常皮肤放射耐受性, 增进肿瘤放疗效果, 已成为当今基础医学和放射肿瘤学界所关注的重大课题。目前用于防治及护理急性放射性皮炎的药物及方法较多, 现就此作一综述。1 急性放射性皮炎的发病机制
所有的体外照射, 其射线需要通过皮肤才能达到瘤体。皮肤及皮肤附属器官的上皮细胞对射线比较敏感, 受到一定剂量照射后可发生一系列渐进性改变[1], 最终形成放射性皮肤损伤。在放疗过程中, 射线不仅直接损伤照射野皮肤上皮细胞, 而且使皮肤毛细血管发生反应性改变, 首先使微血管扩张、局部充血形成红斑, 而后微血管的管壁发生肿胀、痉挛、管腔变窄或堵塞, 皮肤出现糜烂, 甚至溃疡形成[2]。放射性皮炎的轻重与单次照射剂量、分割方法、总剂量、射线质、受照射面积及放射不良反应处理等多种因素有关。2 急性放射性皮炎的分级
根据RT O G 急性放射性皮肤反应的分级标准可将放射性皮炎分为5级[3]:0级为放射野皮肤无变化; 1级为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少; 2级为皮肤触痛或鲜红色斑或片状湿性脱皮或中度水肿; 3级为皮肤皱褶以外部位出现融合性湿性脱皮或凹陷性水肿; 4级皮肤出现溃疡、出血和坏死。
3 急性放射性皮炎的预防与治疗
3. 1 芦荟凝胶 芦荟属百合科植物, 芦荟汁中含有多种化学成分, 能渗透到皮肤深处, 维持皮肤pH 值的平衡, 促进胶原的合成和细胞的再生。芦荟汁中的氨基酸及活性酶, 对改善免疫功能, 增加白介素, 清除自由基等具有重要作用。其多糖成分,
作者单位:广西医科大学第四附属医院545005
作者简介:高玲(1960-) , 女, 吉林扶余县人, 主管护师。研究方向:肿瘤如甘露聚糖肤具有抗菌、抗病毒的作用, 并能抑制白细胞黏着和促进血管再通, 从而促进伤口的愈合。姚惠娟等[4]应用芦荟汁涂抹照射野区皮肤, 通过随机对照发现, 芦荟能明显降低恶性肿瘤放疗患者皮肤放射性损伤的发生率, 有效减轻皮肤放射性损伤的程度, 延缓损伤发生的时间。车金等[5]用芦荟外敷治疗放射性皮肤湿性反应疗效观察, 治疗组与对照组治愈率分别为90%和40%～50%。
3. 2 凝胶类 亲水性凝胶是一种亲水性敷料, 在促进伤口愈合过程中, 使伤口处于一种湿润的微环境, 减少皮肤的炎性反应。李健等[6]用亲水性凝胶能使Ⅱ度及以上急性放射性皮炎发病率降低, 并延缓急性放射性皮炎的发生。对放射治疗患者皮肤具有一定的保护作用。黄赖机等[7]用富林蜜凝胶治疗急性放射性皮炎, 治疗组与对照组急性放射性皮炎的治愈率分别为83%和47%; 两组病例急性放射性皮炎的愈合速度也有所不同, 其2周内愈合率在治疗组((60%) 优于对照组(15%) 。治疗过程中Ⅲ度及以上放射性皮炎的发生率在对照组(33%) 明显高于治疗组(10%) , 显示富林蜜凝胶对急性放射性皮炎有较好的治疗作用, 能明显加快皮损的愈合并能有效降低Ⅲ度及以上严重急性放射性皮炎的发生。另外, Kitagaw a 等[8]通过实验等证实别嘌呤醇凝胶可以减轻放疗引起的口腔及皮肤反应。3. 3 重组人表皮生长因子 金因肽, 为重组人表皮生长因子, 其分子结构和生物学活性与人体内源性表皮生长因子高度一致, 作用于细胞生长调节基因, 促进R NA 、DN A 的复制和蛋白质的合成, 促进胞外基质的合成, 提供组织再生与修复的基础; 它能促进上皮细胞、中性粒细胞、成纤维细胞等多种细胞向创面迁移, 预防感染, 提高上皮细胞完全再生度和连续性、预防和减少疤痕形成, 提高创面修复质量, 加速创面愈合的速度。吴冬等[9]使用依济复治疗患者50例, 结果证明依济复预防和治疗急性放射性黏膜炎及皮炎效果显著, 可以将放射性皮炎和黏膜炎基本控制在Ⅱ度以内, 起到止痛、止痒、促进伤口愈合等作用。李素艳等[10]预防性使用重组人表皮生长因子-金因肽喷剂, 预防急性放射性皮炎可降低3级、4级放射性皮炎的发生, 并能缩短放射性皮炎的愈合时间。
3. 4 中药类 马红兵等[11]研究用连柏液防治放射性皮肤损伤, 观察连柏液在预防和治疗急性放射性皮肤损伤中的作用,
6314
1992.
中国误诊学杂志2009年9月第9卷第26期 Chin J M is diagn , Sep 2009Vol 9No . 26
[J ]. 实用护理杂志, 2002, 18(6) :64-65.
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留置胃管的护理研究进展
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留置胃管是临床常用的护理操作技术, 按常规方法操作大部分护士都能熟练掌握, 但临床上置管困难、置管异常的现象屡见不鲜。因此对胃管置入的研究更加注重个性化与操作方法的多样化, 现就插胃管的长度, 不同患者的置管方法, 置入后应重视的问题进行综述。1 插胃管的长度
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2. 1 小儿插管方法 新生儿用内径3mm 、外径4. 2mm 、总长度50cm 硅胶胃管进行插管, 在插胃管过程中当胃管下至5～7cm 时, 助手迅速用消毒棉签蘸少许温度适宜(37～38℃) 的糖水或奶汁放入患儿口腔, 使其安静并产生吸吮动作, 此时操作者迅速将胃管往下插至胃内, 既提高了新生儿安静状态下插胃管1次成功率, 又减少了并发症的发生。对能配合的3岁以上患儿则采用同服盐水法, 当胃管到达咽部时助手用汤匙给患儿喂生理盐水, 边喂边将胃管插至胃内; 对昏迷、哭闹不合作小儿适
作者单位:1. 成都医学院第一附属医院医务科, 四川成都610500; 2. 成都医学院护理学院, 四川成都610083
作者简介:何春渝(1970-) , 女, 重庆人, 副教授, 副主任护师。研究方向:用简易开口器法, 患儿仰卧, 固定头部, 将特制注射器(一次性5m l 注射器去掉活塞, 剪去乳头及根部, 修整切面使其平滑) 插入口腔至舌根部, 助手固定口腔外空筒柄部, 操作者将胃管沿注射器内壁送下直至胃部, 与常规操作相比降低了患儿的痛苦, 便于护士操作, 提高了插管成功率; 另一方法是在给小儿心理安慰的同时, 当患儿哭声末, 深吸气时立即迅速将胃管插入, 因此时为吸气期, 胸腔、食道内呈负压, 食道、喷门处于平滑肌松弛, 胃管所受阻力小, 易顺利插入胃内。
2. 2 成人一般插胃管法 采用常规法留置胃管时, 当胃管通过咽部刺激喉上神经, 易引起恶心、呕吐而致插管失败。因此, 成功的关键是减少对喉上神经的刺激。可采用鼻咽部喷局麻药插胃管法, 即在插胃管前5min 用1%地卡因液分别经口鼻喷入咽部, 使患者咽喉部出现麻木感。或选用快速插胃管法、饮水插胃管法, 按摩耳穴插胃管法。还可采用在患者含化维生素C 片剂约60s 后插入鼻胃管约15cm , 再随患者的吞咽动作置管[1]。由于维生素C 显酸性, 含化维生素C 片剂时, 在条件反射和非条件反射的共同作用下, 患者会分泌唾液并不自主地产生吞咽动作, 便于鼻胃管顺利插入。也可以先滴数滴润滑止痛胶于一侧鼻孔, 再将0. 4～0. 8ml 润滑止痛胶经口腔滴入舌根部, 嘱患者做吞咽动作, 使药物布满咽喉并进入食管起局部麻醉作用, 再行置管[2]。可降低咽部喉上神经对鼻胃管刺激的敏感性, 减轻患者痛苦, 提高了置管成功率。2. 3 昏迷患者插胃管方法
直、
中国误诊学杂志2009年9月第9卷第26期 Ch in J M isdiagn , Sep 2009Vol 9N o . 266315
头部不宜搬动者。插管时患者侧卧, 操作者面对患者, 由一侧鼻孔缓缓插入胃管。该方法可不依赖患者做吞咽动作, 且避免搬运头部。
2. 3. 2 液体石蜡浸泡法 将胃管浸入液体石蜡中, 于患者肩部及后颈垫一软枕使颈部伸展, 头后仰, 将胃管从鼻腔缓缓插入至预测深度并固定。可增加胃管表面的光滑度, 减轻置管过程中胃管对食道黏膜的损伤, 减轻患者痛苦。
2. 3. 3 侧卧位拉舌法 适合昏迷、延髓麻醉舌后坠患者。患者取侧卧位, 当胃管插入口咽部(约12～14cm ) 感到有阻力时, 助手用拉舌钳将舌头拉出, 此时咽喉部通道增大, 胃管即可顺利插入。既减少了护士的工作量, 又减轻了患者的痛苦; 同时对脑出血急性期、蛛网膜下腔出血伴颈项强直、气管切开头颅活动受限的患者, 还可避免将头先后仰再托起, 因增加咽部通道弧度而造成病情加重或气管套管脱出。
2. 3. 4 托下颌置管法 患者仰卧, 当胃管插至口咽部时, 另一人双手将患者的下颌托起, 使其头呈后仰状态, 将舌根肌提起, 将胃管插入胃内。此方法操作简便, 无需辅助用具, 利于急救, 适合深昏迷并舌后坠患者。
2. 3. 5 双枕垫头快速插胃管法 用于重型颅脑损伤昏迷及躁动患者。将双枕直接放于患者头下, 使其下颌尽量贴近胸骨柄, 常规法置管通过鼻腔, 双手交替向同一方向稍做捻转快速插管。此法明显缩短了胃管对咽喉部刺激的时间, 减轻插管时对咽喉部的刺激, 并且节省人力和操作者的体力。脑干损伤的患者禁用此法。
2. 3. 6 低头贴胸法 适用于昏迷、脑血管意外但无明显颅内压增高的患者。患者平卧, 当胃管插至口咽部时, 一手托住患者头向前低下, 使下颌部尽量向胸部靠近, 继续插管多能起效。该方法使咽喉部通道增大, 胃管头端达咽后壁时, 容易向食道口下滑, 提高置管的成功率。
2. 3. 7 胃管后退法[3] 适合脑血管病昏迷、吞咽反射消失而咳嗽反射存在的患者, 当胃管插入20～24cm 引起咳嗽时, 将胃管退后1～3cm , 待咳嗽停止后于吸气末的一瞬间迅速插入。而对于吞咽反射、咳嗽反射同时消失的患者, 可于胃管插入20～24cm 有轻度阻力时, 将胃管退后1～3cm, 再用一手的大拇指轻推喉头, 另一手持管于吸气末迅速插入。
2. 3. 8 头低脚高左侧卧位置管法[4] 患者取头低脚高、左侧卧位, 由一侧鼻孔插入胃管即可。对口服、误服毒物以及食物中毒的急性重症患者适用。
2. 3. 9 利用辅助工具帮助插管 喉镜直视下置入鼻胃管法[5] 操作前经患者口、鼻喷雾2%利多卡因溶液表面麻醉, 协助其取平卧位, 抬高头部10～20cm , 以消除咽部与喉头角度。操作者沿舌面右侧插入喉镜, 在将舌体向左上推挤的同时, 将镜片沿正中线插至能看清会咽处, 另一手经一侧鼻孔置入鼻胃管45李兵发[6]将引导钢丝插入鼻胃管内, 与cm 左右, 迅速退出喉镜。
鼻胃管尖部盲端吻合, 按常规置管法置管后, 再将引导钢丝轻轻拔出。何荷番等[7]采用内镜介入法将胃镜插至食管观察到食管的狭窄处后, 使用扩张器扩张5～10cm , 内镜活检口插入导丝后拔出内镜, 沿导丝送入胃管至胃内, 拔导丝固定胃管。2. 3. 分别站在患者人两侧, 右侧操作者按传统方法插胃管至14～16cm 后停住, 待患者不适反应消失后, 左侧操作者用棉签蘸水, 轻擦患者唇部及舌面, 并呼唤患者“喝水”“吞咽”, 待出现吞咽动作后, 右侧操作者即将胃管快速向前推进, 进入食管, 再轻插至胃部。
2. 4 气管插管或气管切开患者插胃管的方法 气管切开患者由于气管套的压迫使胃管插入受阻, 为了提高插管成功率。临床多次验证用以下几种方法效果较好:(1) 将昏迷患者保持头、颈、躯干水平位, 当胃管置人16～18cm 感到阻力增加时, 由助
手拔出气管套管0. 5～1. 0cm , 操作者将胃管顺势插下, 待胃管通过气管切开部位后再将气管套管返回原位, 然后继续将胃管插至胃内。(2) 对气管切开清醒的患者置管关键在于有效沟通, 减轻对鼻部和咽部的刺激。方法是用2%利多卡因和适量的石蜡油配制的润滑麻醉剂, 滴0. 3ml 于一侧鼻孔, 0. 5ml 于舌根部, 并涂于胃管前10cm 处, 由于患者反应轻而获成功。(3) 气管插管患者可采用气管导管引导插胃管法, 成功率达100%。(4) 对机械通气患者插胃管方法也大有改进, 既往认为卡弗充气会造成插管困难, 放气后才易插管, 但此方法易造成患者SpO 2下降及误吸发生率增加, 所以现在不采用卡弗放气, 实践证明卡弗放气与不放气插管成功率没有显著性差异, 建议不放卡弗直接插管对患者有利。3 胃管置入后的管理
3. 1 胃管的固定 由于胃管粗、硬, 加上患者面颊部出汗, 有皮脂腺分泌物, 采用常规固定胃管法固定胶布易松脱导致胃管滑出。通过改进探索出一种新的固定方法, 即用棉线在胃管鼻端处打双十结, 棉线两端经两颊、耳后置于头顶, 打活结固定。不仅可有效防止滑脱, 还不影响患者的活动及睡眠, 而且可减少患者因置管滑脱而再次置管的痛苦。
3. 2 胃管留置时间 按《护理学基础》要求, 长期鼻饲患者每7d 更换1次胃管, 改插另一侧鼻孔, 以防止鼻、咽黏膜刺激性损伤。但最新研究表明, 硅胶胃管留置的适宜时间是21～30d, 复尔凯胃管60～180d 更换1次, 可降低反复插管对鼻、咽黏膜的刺激, 减少插管时患者的痛苦、材料的损耗及费用。
3. 3 鼻饲误吸问题 颅脑外伤、意识不清、脑血管意外或气管切开的患者均有鼻饲误吸的危险, 咳嗽、呕吐有可能会使胃管变更位置, 增加误吸的可能性, 鼻饲过快引起大量胃残留和肠动力低下, 胃排空延迟, 均可能导致发生误吸, 并引发误吸性肺炎。护士应掌握预防对策, 首先每次鼻饲前均需验证胃管位置, 正确吸尽气管内的痰液, 防止吸痰呛咳、憋气使腹内压增高引起反流。患者体位也是预防误吸的关键, 鼻饲时应取半坐卧位, 借重力作用可防止反流、误吸。注入食物前应将胃内残留液抽出, 注意观察胃内容物残留情况, 如鼻饲前抽出100ml, 应适当延长间隔时间。鼻饲30min 内不可翻身, 严密观察, 若突然出现呼吸道分泌物增多时, 应警惕有无胃内容物反流误吸, 出现误吸尽早处理, 以防意外发生。【参考文献】
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收稿日期:2009-01-10; 修回日期:2009-05-10 责任编辑:刘玮许纬洲
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肿瘤患者放疗致急性放射性皮炎的防治及护理进展
高玲(综述) , 宁四海(审校)
【主题词】 肿瘤/放射疗法; 放射疗法/副作用; 放射性皮炎/预防和控制; 放射性皮炎/护理; 综述[文献类型]; 人类【中图分类号】 R758. 13 【文献标识码】 A 【文章编号】 1009-6647(2009) 26-6316-02 急性放射性皮炎(A cute radiat ion der matitis ) 是肿瘤放射治疗过程中常见并发症。轻者局部皮肤表现为红斑、色素沉着、脱屑, 有烧灼、刺痒感; 重者出现局部皮肤出血、水肿、溃疡、糜烂、有渗出液、感染等。并发症的发生不仅给患者带来极大的痛苦, 严重者可导致放疗中断疗程延长, 从而影响肿瘤的放疗效果。如何最大限度地减轻皮肤放射性反应, 提高正常皮肤放射耐受性, 增进肿瘤放疗效果, 已成为当今基础医学和放射肿瘤学界所关注的重大课题。目前用于防治及护理急性放射性皮炎的药物及方法较多, 现就此作一综述。1 急性放射性皮炎的发病机制
所有的体外照射, 其射线需要通过皮肤才能达到瘤体。皮肤及皮肤附属器官的上皮细胞对射线比较敏感, 受到一定剂量照射后可发生一系列渐进性改变[1], 最终形成放射性皮肤损伤。在放疗过程中, 射线不仅直接损伤照射野皮肤上皮细胞, 而且使皮肤毛细血管发生反应性改变, 首先使微血管扩张、局部充血形成红斑, 而后微血管的管壁发生肿胀、痉挛、管腔变窄或堵塞, 皮肤出现糜烂, 甚至溃疡形成[2]。放射性皮炎的轻重与单次照射剂量、分割方法、总剂量、射线质、受照射面积及放射不良反应处理等多种因素有关。2 急性放射性皮炎的分级
根据RT O G 急性放射性皮肤反应的分级标准可将放射性皮炎分为5级[3]:0级为放射野皮肤无变化; 1级为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少; 2级为皮肤触痛或鲜红色斑或片状湿性脱皮或中度水肿; 3级为皮肤皱褶以外部位出现融合性湿性脱皮或凹陷性水肿; 4级皮肤出现溃疡、出血和坏死。
3 急性放射性皮炎的预防与治疗
3. 1 芦荟凝胶 芦荟属百合科植物, 芦荟汁中含有多种化学成分, 能渗透到皮肤深处, 维持皮肤pH 值的平衡, 促进胶原的合成和细胞的再生。芦荟汁中的氨基酸及活性酶, 对改善免疫功能, 增加白介素, 清除自由基等具有重要作用。其多糖成分,
作者单位:广西医科大学第四附属医院545005
作者简介:高玲(1960-) , 女, 吉林扶余县人, 主管护师。研究方向:肿瘤如甘露聚糖肤具有抗菌、抗病毒的作用, 并能抑制白细胞黏着和促进血管再通, 从而促进伤口的愈合。姚惠娟等[4]应用芦荟汁涂抹照射野区皮肤, 通过随机对照发现, 芦荟能明显降低恶性肿瘤放疗患者皮肤放射性损伤的发生率, 有效减轻皮肤放射性损伤的程度, 延缓损伤发生的时间。车金等[5]用芦荟外敷治疗放射性皮肤湿性反应疗效观察, 治疗组与对照组治愈率分别为90%和40%～50%。
3. 2 凝胶类 亲水性凝胶是一种亲水性敷料, 在促进伤口愈合过程中, 使伤口处于一种湿润的微环境, 减少皮肤的炎性反应。李健等[6]用亲水性凝胶能使Ⅱ度及以上急性放射性皮炎发病率降低, 并延缓急性放射性皮炎的发生。对放射治疗患者皮肤具有一定的保护作用。黄赖机等[7]用富林蜜凝胶治疗急性放射性皮炎, 治疗组与对照组急性放射性皮炎的治愈率分别为83%和47%; 两组病例急性放射性皮炎的愈合速度也有所不同, 其2周内愈合率在治疗组((60%) 优于对照组(15%) 。治疗过程中Ⅲ度及以上放射性皮炎的发生率在对照组(33%) 明显高于治疗组(10%) , 显示富林蜜凝胶对急性放射性皮炎有较好的治疗作用, 能明显加快皮损的愈合并能有效降低Ⅲ度及以上严重急性放射性皮炎的发生。另外, Kitagaw a 等[8]通过实验等证实别嘌呤醇凝胶可以减轻放疗引起的口腔及皮肤反应。3. 3 重组人表皮生长因子 金因肽, 为重组人表皮生长因子, 其分子结构和生物学活性与人体内源性表皮生长因子高度一致, 作用于细胞生长调节基因, 促进R NA 、DN A 的复制和蛋白质的合成, 促进胞外基质的合成, 提供组织再生与修复的基础; 它能促进上皮细胞、中性粒细胞、成纤维细胞等多种细胞向创面迁移, 预防感染, 提高上皮细胞完全再生度和连续性、预防和减少疤痕形成, 提高创面修复质量, 加速创面愈合的速度。吴冬等[9]使用依济复治疗患者50例, 结果证明依济复预防和治疗急性放射性黏膜炎及皮炎效果显著, 可以将放射性皮炎和黏膜炎基本控制在Ⅱ度以内, 起到止痛、止痒、促进伤口愈合等作用。李素艳等[10]预防性使用重组人表皮生长因子-金因肽喷剂, 预防急性放射性皮炎可降低3级、4级放射性皮炎的发生, 并能缩短放射性皮炎的愈合时间。
3. 4 中药类 马红兵等[11]研究用连柏液防治放射性皮肤损伤, 观察连柏液在预防和治疗急性放射性皮肤损伤中的作用,