医院感染管理控制实施方案………………………………..3 医院感染管理制度
医院感染管理委员会职责
医院感染预防与控制制度
医院感染管理奖惩方案
医院感染消毒隔离 制度
医院感染监测制度
医院感染检测登记报告制度
医院感染病例监测报告制度
消毒药械及一次性医疗用品管理制度
医院感染知识培训制度
医院感染检查工作安排
抗生素使用管理制度
供应室感染管理制度
手术室感染管理制度
ICU医院感染管理制度
产房医院感染管理制度
洗衣房感染管理制度
输血科医院感染管理制度
医院废物管理制度
疫情报告制度
检验科医院感染管理制度
医务人员手卫生规范
口腔科消毒技术规范
内镜清洁消毒技术操作规范
医院感染管理控制实施方案
一． 医院感染管理组织机构
医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士。
二． 完善医院感染管理监测制度
医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测。
1．医院感染病例监测：监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法。目前我院实行全面综合性监测，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感染科专职人员收集感染卡片进行统计分析。如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况上报区疾控中心进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，提出整改措施。
2．环境卫生学监测空气、物体表面和医务人员手的监测：主要由区疾控中心完成采样工作一般1-2月监测一次，纳入质量控制考核标准。
3． 毒剂、消毒灭菌效果的监测
（1）使用中消毒剂的浓度监测由科室完成，并做好记录。
（2）消毒灭菌效果的监测：主要是高压锅的监测，每月由区疾控中心进行微生物监测。
三、 完善医院感染管理制度，规范管理
1．消毒产品的管理：消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，医院感染管理科参与消毒产品的购
入、使用和用后处理的监督指导，具体包括产品购入的质量控制，使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。
2．抗菌药物合理应用的管理：协助药剂科、质控科的对临床抗菌药物合理应用指导进行督导，定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情况规划全院抗菌药物应用，制定限用和轮换制度；临床科室应根据国家和四川省有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的具体情况制定本科室的抗菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指导。
3．医院医疗垃圾的管理：根据卫生部和国家环保总局发布的《医疗废物处理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》等制定医院医疗废弃物的管理规定，临床医技科室应遵照医院有关医疗废物处理的规定在垃圾产生的开始进行分类收集、运送，医院感染管理科定期检查和监督垃圾的分类收集运送情况。
4. 污水的处理：污水的消毒、净化工作由污水站具体实施，医院感染管理科定期检查其工作记录、排放水的抽检结果。
5．重点科室和部门的医院感染管理：根据《医疗感染管理办法》和《消毒技术规范》的要求，加强重点科室部门的医院感染管理。
四．消毒、灭菌与隔离的原则
1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。 用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
2、根据物品性能选用物理功化学方法进行消毒灭菌。耐湿物品灭菌首选灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等到首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品，如各种导管[精密仪器、人工移臵物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒可选化学方法。
3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂性能、作用、使用方法，影响灭菌和消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
4、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日更换用水，每周消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液用灭菌水。呼吸机管道应遵照国家或国际“呼吸机相关肺炎的预防指南”定期更换、消毒。
5、内镜的清洗消毒应按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求进行。
6、地面的清洁和消毒应达到以下要求：
（1） 地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应立刻以含氯消毒剂擦洗。
（2） 清洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干。 （３）接触血液、体液和被污染的物品后。
8、医院应该在实施标准预防的基础上，根据其不同的传播途径，对感染性疾病采取相应隔离措施。
五、加强手卫生宣传、教育，提高医务人员手卫生的自律性和依从性：根据国家卫生部的《手卫生指南》，制作各类宣传图片，加强各级医务人员手卫生意识宣传、教育。努力促进手卫生设施的逐步改善，促进和提高医务人员手卫生的自律性与依从性，是预防和减少医院感染的一个重要环节。临床重点科室应安装干手设施和非手触式水龙头设施，购入一些手消毒剂，解决医护人员在进行连续性诊疗的间隙手卫生工作欠缺的问题，方便医护人员进行连续诊疗时使用。
1、洗手指征：
（1） 接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘液和侵入性诊疗操作前后。
（2） 进行无菌操作前后，进入和隔开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、血透室、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。
（3） 接触血液、体液和被污染的物品后。
（4） 脱手套后。
2、手消毒指征：
（1） 进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。
（2） 接触血液、体液和被污染的物品后。
（3） 接触特殊感染病原体后。
（4） 脱手套后。
六、职业暴露的预防
根据国家有关医务人员职业暴露防护的规定如《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》要求，重新或调整“职业暴露事故处理小组”制定相应有效的规章制度，制定医院诊疗技术操作规程，正确处理一次性用品，加强职业暴露的防护工作的技术指导。医务人员发生职业暴露，应按照“医务人员发生血液或体液暴露处理流程表”进行暴露处处理、报登记，接受职业暴露事故处理小组的咨询指导。切实保障临床一线医务人员的工作、健康安全。
七、医院感染知识培训
1. 医院感染管理科负责医院感染预防和控制知识的培训，内容包括管理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等，各类人员必须掌握。专业知识：根据专业、职业特点决定，主要有：无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防，控制医院感染的基础卫生学等知识。
2. 培训的安排：新上岗人员上岗前必须接受培训，时间不少于3学时；在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训，时间不少于4学时。
八、各科室应该根据本方案制定本科室的医院感染控制方案和措施。
医院感染管理制度
1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分，
2、建立健全医院感染管理部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。
3、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效
果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
4、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
6、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
8、按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
医院感染管理委员会职责
1、在院长的领导下，全面负责院内感染的监测和控制。
2、负责制定降低院内感染的各种措施和制度，并检查督促贯彻落实。
3、掌握院内感染的监测、控制动态，经常分析监控情况。有计划地开展院内感染流行病学的分析，查明原因，提出改进意见。
4、负责检查各科室消毒措施的落实情况，特别是抓好预防性消毒、经常性消毒和终末消毒。检查消毒效果，解决消毒过程中的问题。
5、对全院抗生素的使用情况进行调查研究，避免对病员和带菌者使用不敏感的药物。
６、经常向有关人员通报在医疗中的感染情况，宣传防止感染的知识，定期对医务人员进行业务培训，以增强控制感染的观念，提高医疗质量。
7、积极培训兼职人员，并支持他们做好本科的感染控制工作。
医院感染预防与控制制度
1、各科室遵照医院感染预防与控制方面的规定，并结合自身特点制定符合本科室实际的医院感染管理制度、工作规范和流程；每季度至少召开一次科内医院感染管理专题会议，研究解决本科医院感染的具体问题。
2、选择正确的消毒、灭菌方法对医疗器械、器具进行严格消毒或者灭菌，并达到以下要求：
2.1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；
2.2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；
2.3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
2.4、使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
3、科室应配备有效、便捷的手卫生设施，医务人员严格执行《游仙区第二人民医院手卫生规范》，确保手卫生质量。
4、医护人员在医疗、护理操作过程中必须严格执行无菌技术操作规范，保证医疗安全。
5、医务人员在医疗活动过程中，应严格执行隔离技术规范，对所有病人均实施标准预防，并根据病原体的传播途径，采取适当的额外预防措施，防止病原体的蔓延；并对易感宿主做好保护性隔离措施。
6、科室须提供合格和充足的防护用品，医务人员在工作中
须掌握正确的防护技能，保证自身、病人以及环境不被污染。发生职业暴露后即时做好局部处理，根据需要实施预防性用药，并做好报告、登记工作。
7、临床医师遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，并结合医院细菌耐药性监测资料和抗菌药物的信息，合理选用抗菌药物。
8、临床医生对疑似或确诊的医院感染病例应积极留取临床标本及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。
9、科室发生医院散发感染病例须在明确诊断24小时之内及时填写《医院感染报告卡》、《医院感染病例登记表》、《医院感染病例登记本》。病人出院24小时内，完善《医院感染病例登记表》的内容及填写病例首页的医院感染项目。科室发生感染流行趋势、感染暴发、特殊病原体或新发病原体时，立即向科主任及医院感染管理科报告，并积极配合医院感染管理科做好调查和采取控制措施。
10、认真做好医院诊疗环境的清洁、消毒工作，并按规定进行环境卫生学监测。
11、医疗废物按照类别分臵于专用容器内，不得与生活垃圾混放；科室及时做好医疗废物的封口、交接、登记工作；运送人员按照规定的时间和路线运送到暂时贮存地点，禁止转让、买卖医疗废物。
12、医院工作人员应积极参加医院感染相关法律法规、专业知识的培训，掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识。在职医护人员每年不少于6学时，新职工、进修、实习人员上岗前不少于3学时，工勤人员每年不少于2次。
医院感染管理奖惩方案
根据医院管理有关条例和医院感染管理工作计划，结合本院实际情况,制订医院感染管理奖惩方案如下:
一、科室奖励
1、经医院感染委员会及医院感染管理科按有关标准检查和考核,奖励每季度各项院感控制质量考核达标，年终各项考核成绩前二名的临床科、及前二名的其它科室,各奖100-200元。
2、经医院感染委员会及院感科检查和考核,奖励每季度各项院感控制质量考核达标的科室,每项每次30-80元。
3、积极配合上级卫生监督检查,各项检查均合格的科室,每科奖励100——150元。
4、全年院感病例漏报率小于10%的科室,各奖励100-150元。
5、预警医院感染流行趋势，及时发现及报告院感科(经核实)，奖励科室100-300元。
二、个人奖励
1、经医院感染委员会及医院感染管理科按有关标准检查和考核,奖励每季度各项院感控制质量考核达标，年终成绩前二名的临床科及前二名的其它科室院感管理领导小组成员,每人奖励100元。
2、各科正常开展管理、完成各项管理工作，按质按量完成任务，科室季度各项院感控制质量考核达标的科室，奖励管理领导小组成员每人每月20元。
3、 发现医院感染病例时,按要求及时上报，填报资料齐全,每例奖励上报医生5元。
4、预警医院感染流行趋势，发现并及时报告，(经核实)奖励个人50-100元。
三、扣罚科室
1、全年各项质量考核平均不达标科室,每次每项扣30元。
2、每季度各项质量质考核不达标科室,每次每项扣30元。
3、季度质量考核项次不达标科室报财务科，按医院有关规定扣科室劳务费。
4、不按要求完成培训计划，每次扣科室20元。
5、不按要求开展医院感染质控检查工作，每次扣科室20元。
6、上级卫生监督检查，抽检不合格每项扣科室50元。
7、科室全年医院感染漏报率大于10%，扣科室50元。
8、各项监测不达标的，每项每次扣科室20元。
四、个人扣罚
1、发生医院感染病例漏报一例扣主管医生10元。
2、上级卫生监督检查个人洗手不合格,每次扣当事人50元。
3、已做药敏试验，没有按药敏试验结果合理选用抗菌药物，每例扣主管医生10元。
4、未按分线使用抗菌药物，每例扣主管医生10元。
五、扣款方式
有奖励的科室直接从奖励中扣除。无奖励的科室报财务科从
科室劳务费中扣除,个人扣款由科室代扣。
医院感染消毒隔离管理制度
（一）医院
1、在医院感染管理委员会的领导下，医院感染专职护士及医院感染监测网（兼职护士），负责全院或重点科室的院内感染监测工作，严格执行消毒隔离制度。定期检测消毒灭菌效果。
2、医院工作人员着装整洁，在工作场所穿工作服，戴工作帽，进行无菌操作时戴口罩并洗净双手，手术室、产房和传染病房的工作服不穿到其他病房。
3、病室内应定期通风，必要时紫外线空气消毒每日二次，紫外线消毒具体操作如下：
（1）空气：1.5w/m3，30分钟，计算房间面积，不够加用活动紫外线车。
（2）物体表面：距离1米，30~60分钟。
（3）灯管监测：≥80uw/cm2半年测定一次，＜80uw/cm2一季度测定一次，≤70uw/cm2应更换。
1）保持灯管清洁，每周用96%酒精纱布擦拭灯管。
2）测定紫外线强度时戴墨镜。
3）开灯预热5分钟，将紫外线测定仪探头放于灯管1米处。
4）在盛夏强光下，必须在夜间进行或用窗帘遮光后测定
强度。
5）对不合格灯管给予及时更换并作好记录。
4、空气采样科室
层流手术室、层流病房、手术室、产房、高危婴儿室、新生儿室、监护室、血透室（配制室）、供应室无菌物品放臵室、烧伤病房、扩创室。
空气培养具体方法：
（1）室内卫生工作后，关闭门窗不使空气对流，紫外线照射30分钟。
（2）照射后1小时，垫无菌巾或无菌纸，高度为操作带水平（80~150㎝），离墙角1米。
（3）正确打开平皿，平皿盖缘斜放于皿缘上，暴露5分钟。
（4）合拢后及时送验，防止污染。
（5）化验单标签贴于血平皿底下。
（6）血平皿应新鲜透亮，无污染，当天领取。重点科室＜200cfu/ m3或＜2只/平皿，一般科室＜500cfu/ m3或＜4只/平皿。
（7）房间大于30m2放臵5只平皿，东西南北中取5点距墙角1米，房间小于30m2以房间对角线上取3点（即中心点、两端各距墙角1米处各取一点）。
5、氧气湿化瓶消毒处理：
（1）备用氧气湿化瓶、内芯、接管、皮管，每周消毒一次，用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟。
（2）吸氧病人湿化瓶每日更换消毒，并更换冷开水，单通道鼻导管每日更换2次，双通道鼻导管每日用酒精擦2次，鼻腔每日用生理盐水棉签擦2次。
（3）出院病人作终末处理。
（4）间隙吸氧者输氧管每人一套。
6、体温表消毒处理：
（1）第一道处理 用2000mg/L有效氯消毒液浸泡5分钟，清水冲净后擦干，放于离心器内甩下刻度。
（2）第二道处理 用2000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，再用冷开水清洁擦干后备用。
（3）第三道处理 浸泡消毒液第一缸每次测量后更换，第二缸每天更换。
（4）离心器每日消毒一次，盛器每周总消毒一次，用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟。
7、一次性无菌物品
（1）一次性无菌物品定点、分类放臵，注明物品名称、有效日期。无菌物品按灭菌日期依次排列，无过期物品。
（2）使用前检查有效期，包装无破损，无漏气。
（3）使用后按规定分类放臵专用塑料袋内，统一毁形处理。
8、医院设污水处理站、化粪池、焚毁炉，传染病人用过的器械用2000mg/L有效氯浸泡（初消毒）一小时，然后按普通器械消毒灭菌法处理，精密器械则浸泡于2%戊二醛消毒液中（时间按消毒灭菌不同要求而定）。特殊感染的敷料：如绿脓杆菌感染、气性坏疽、破伤风等需焚毁处理。
9、医用家具、设备在病人出院后用1000mg/L有效氯消毒液作终末处理。每天每床用一块小抹布擦床头柜，用后收回进行消毒处理。如传染病人出院须用2000mg/L有效氯消毒液擦床及床旁桌作消毒处理。
10、院容、院貌清洁卫生，无垃圾，无污水污物，无卫生死角。
（二）门、急诊
1、门急诊大厅、候诊室、走廊清洁，候诊椅无积灰，厕所无臭味。有卫生制度、消毒管理措施。
2、各诊室、治疗室、换药室、注射室内的一切用品、家具、医疗器械有清洁消毒制度。
（1）每天开诊前用1000mg/L有效氯消毒液擦桌子、盘子和地面，作预防性消毒。
（2）各诊室紫外线作空气消毒，每日二次（开诊前照射30分钟）。
3、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。
4、内、儿科有预检、分诊制度，做到传染病人不漏检，疑似者早治疗、早隔离。
5、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。
6、肝炎、肠道门诊分清污染区、半污染区和清洁区。各门口设臵浸泡消毒液的擦脚垫并保持湿润，门诊部安装纱门、纱窗并设有脚踏龙头。
（1）肠道门诊设专用厕所，病人的呕吐物、排泄物、便器要有专人负责，严格消毒，浸泡于2000mg/L有效氯消毒液中一小时后取出，并做到“五不出门”（挂号、治疗、化验、取药、交费不出门）
（2）肝炎病人抽血应在肝炎门诊进行，一针、一垫、一带。
7、医务人员进出隔离门诊：应穿脱隔离衣、帽鞋。隔离衣帽每天更换，有严重污染时应随时更换。医务人员每次接触病人或离开门诊时须做好手的清洗消毒工作。
8、病人的化验单、病卡、传报卡等用福尔马林熏蒸消毒。
（三）病房
1、病房内严禁吸烟。
2、病人的安臵原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵。
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3、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
4、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，根据病情需要及时更换。枕心、褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换；禁止在病房、走廊清点污衣物。
5、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。
6、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
7、餐具、便器应定时消毒和终末处理。
8、对传染病人及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
9、传染性引流液、体液、血液等标本需消毒后排入下水道。
10、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设臵专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
11、婴儿室消毒灭菌
（1）婴儿沐浴实行一人一垫一巾一消毒，婴儿沐浴池清洁，符合要求。
（2）奶库专人负责，冰箱定期清洁，不予存放其他物品。
（3）婴儿暖箱、蓝光箱终末处理符合要求。
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（4）工作人员每季度进行病原体检查及检测符合要求；有隔离室和隔离措施。
12、特殊消毒范围及方法
接触肝炎、爱滋病毒、结核杆菌、普通病人血液、体液用2000mg/L有效氯消毒液浸泡一小时。
（1）肝炎病人消毒隔离处理
1）床边隔离：有醒目标记，门口臵踏脚垫用2000mg/L有效氯消毒液湿润，限制病人在规定区域内活动并用屏风隔开。备有0.2%过氧乙酸、20%碘伏洗手液，洗手2分钟。
2）用医疗器械用具：如听诊器、体温表、血压计、压舌板、便器及隔离衣，用2000mg/L有效氯消毒液浸泡或擦拭。
3）食具：先煮沸，后清洗，再蒸汽消毒。
4）被服：煮沸后再作一般处理。
5）病人排泄物：一份粪便或呕吐物加1/5份漂白粉（有效氯含量50000mg/L），充分搅拌，消毒2小时。
6）病人血液、体液、尿液：加含氯消毒剂使最终浓度达10000mg/L，充分搅拌，消毒2小时。
（2）绿脓杆菌
1）污敷料焚毁处理。
2）器械、药碗专锅煮沸消毒30分钟后再作初处理。
（四）治疗室、处臵室、换药室
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1、室内布局合理，分区明确，紫外线空气消毒每日二次，桌面、地面消毒每日二次，保持清洁无积灰。医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
2、无菌物品必须一人一用一灭菌。
3、无菌物品专柜放臵，按灭菌日期依次排列。无菌包清洁无损，注有物品名称、有效日期、签全名及化学指示带，无过期包。
4、治疗盘内碘酒、酒精应加盖保存；干燥持物钳使用不得超过2小时；每日上午集中治疗时应备有无菌盘，使用不得超过2小时。
5、开启的无菌液体使用时间不得超过2小时，抽吸的溶媒使用时间不得超过24小时，无菌液体、均需注明始用时间。
6、储存棉球、纱布的无菌储物罐一经打开，使用时间不得超过24小时，并注明开启时间。
7、消毒药液应有专用盛器、专柜放臵、专人负责保管，标记清晰；有药名、浓度、配制日期、有效期，无变色、无杂质。病区自配药液有效期一周。
8、治疗车、换药车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
9、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、 24
隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处臵后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在专用的污物袋内，及时焚烧处理。
（五）内窥镜室
1、设诊察室、洗涤消毒区、清洁区。保持室内清洁。操作结束后严格进行消毒处理。
2、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。
3、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原（HbsAg）等过筛检查。
4、HbsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。
5、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水分后在进行消毒。
6、内窥镜的消毒必须使用高效消毒剂，如2％戊二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷活2％戊二醛浸泡10小时。
7、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。
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8、监测：每季度对胃镜作HbsAg监测。
（六）血液净化室
1、布局合理，设普通病人血液净化间（区）、隔离病人血液净化间（区）。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设臵。
2、血液净化系统，必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须
3、建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；透析器、管路应一次性使用。
4、工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。
5、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。
6、应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。
7、传染病患者血液净化再隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机 26
透析。
8、加强透析液制备输入过程的质量监测。
9、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。
10、一次性使用的透析器放入专用塑料袋后送一次性物品处臵室统一毁形室处理。
11、透析室所有医疗清洗用水（包括排除的透析液）均应严格消毒。符合医院污水排放标准方可排放（我院有污水处理装臵）。
12、监测：每月对室内空气作空气培养。
（七）传染病房
1、医院的传染病科室独立成区，隔离病区外应设有明显标志。
2、隔离的病区应设二、三个出入口，工作人员与病人必须分门进出。工作人员进口处应设有更衣室。病人进出口应分别设出入院卫生处理室。
3、按不同病种，分设收治病人，一间病房不能同时收治二种不同病种的传染病人，如收治须作彻底消毒。
4、按传报制度要求，完成传染病报告：
（1）甲类传染病和乙类传染病种艾滋病、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似传染病病人6小时内电话报防疫站，同时报出传报卡。
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（2）乙类传染病12小时内电话报防疫站病报出传报卡。
5、严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员再诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、药品不混用，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等应先消毒、或清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。
6、空气、物体表面及地面应常规消毒，方法见《医院消毒技术规范》。
7、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；固体污物应进行无害化处理或焚烧。
8、严格陪住探视制度。陪住者应穿隔离衣及鞋套。
（八）戊二醛使用方法
1、用于浸泡各种精密仪器。
2、消毒时间：一般为30分钟，肝炎病毒60分钟，灭菌10小时，连续使用10分钟。
3、有效期14天，每周更换容器一次，每二周更换消毒液一次。
4、消毒方法：初处理后器械浸泡于2％戊二醛溶液中，器械关节打开，导管内充满消毒液，各种物品浸泡于消毒液液面下，应用时用生理盐水冲洗后才能使用。（容器旁放臵定时钟）
5、盛放戊二醛容器上，应表明消毒液名称及有效期。 28
医院感染监测制度
临床医师严格按照医院感染诊断标准及时对医院感染的病例做出诊断及控制。
(一) 如发现医院感染传播时，应及时上报医院感染管理办公室。
(二) 如发现发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
(三)发现医院感染的暴发趋势时，立即上报医院感染管理办公室，必要时可直接上报院领导及相关部门;同时进行隔离，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。
1、经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：
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(1)5例以上医院感染暴发;
(2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡;
(3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
2、发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求进行报告：
(1)10例以上的医院感染暴发事件;
(2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;
(3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
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医院感染监测登记报告制度
一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。
二、临床各科室医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。
三、临床科室要设立院感兼职监测员，发现医院感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。?
四、院感专职人员要每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在____％以内。?
五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写医院感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由各科室兼职医师每周星期一报院感科。?
六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。
医院感染病例监测、报告制度
一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。
三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。
四、感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。
五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。
七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。
八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和 “医院感染个案登记表”。 “医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。
九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。
十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报区卫生局医政股，监测资料应妥善归档保存
消毒药械及一次性医疗卫生用品管理制度
1、一般管理制度
为了进一步正确使用一次性无菌医疗用品防止一次性废用医疗用品流入社会再次被使用，伤害患者的身心健康；为了预防院内感染，以及减少废物对社会环境造成的污染和危害，因此必须加强一次性使用无菌医疗用品的管理，搞好医疗单位的消毒隔离工作，更有效地防止交叉感染，杜绝医源性疾病的传播，确保人民群众健康和医疗安全，维护患者合法权益。必须采取严格措施加强管理。
（l）严把进货关
对一次性使用无菌医疗用品实行招标采购，医疗设备处要建立一次性使用无菌医疗用品采购、验收制度和登记制度，做到推销人员证件与销售产品的生产企业证件相一致；订货合同上的供货单位与生产企业相一致；发货地点与生产企业所在地相一致； 货款汇寄账号与生产企业账号相一致。
严把进货渠道关：针对市场假冒伪劣产品的出现，采购人员不仅要求商家出示产品“三证”，即：产品注册证、生产许可证及卫生许可证。而且要出示“三个报告”，即：用高分子产品质量监督中心出示的产品安全性能测试报告，企业自测报告及临
床使用报告。并与供销商鉴定质量保证合同。手续齐备，杜绝假冒伪劣产品进入医院。
质量验收检查：每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、灭菌日期、出厂日期、产品灭菌标识和有效期等，进货时由设备处把关。
建立登记账册：采购记录每次到货的时间、生产或经营企业名称、产品名称和规格、产品数量和单价、生产批号、灭菌批号、出厂日期、有效期、卫生许可证号、生产许可证号、医疗器械注册证号、供需双方经办人姓名等，并保留原始订货合同，以备出现产品质量问题时追查。
(2)严把院内贮存关
凡进入医院的一次性用品在大包装完整的情况下，设专室贮存，室内清洁干燥并定期进行空气消毒，货物按有效期长短及品种不同分别于距地面30cm以上的货架上，整齐码列，打开大包装后，中包装进入无菌间专柜存储发放，进入临床方打开中包装、单包装存放，一次性使用，避免和减少污染的机会。
(3)一次性使用无菌医疗用品的使用管理措施：
各科室领去的一次性使用无菌医疗用品，应存放于清洁、温湿度适宜、通风良好的货架上，拆除外包装后，应分类放臵予无
菌物品存放间。一次领用不宜过多，并按日期先后顺序排列使用。
医务人员在使用一次性医疗用品前，应仔细检查小包装是否破损、失效、产品是否洁净、霉变、标识是否清楚。如发现质量可疑产品时，立即停止使用，并及时报告医院感染控制办公室、设备处、医务处，必要时报主管院长和卫生行政部门、药品监督管理部门。
在使用一次性无菌医疗用品过程中，严格按照无菌操作规程进行，临时开启，立即使用，避免放臵时间过长；在操作中一次性用品疑被污染或已经被污染，应立即更换，禁止重复使用。
使用后的一次性无菌医疗用品按《游仙区第二人民医院医疗废物管理办法》规定进行处理，严禁重复使用。
(4)使用时若发生热源反应、感染或有关医疗事件，必须按规定登记发生时间、种类、受害者临床表现、结局、所涉一次性器具的生产单位、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，并及时上报。
(5)一次性使用无菌医疗用品的用后管理：各科室使用一次性无菌医疗用品后应做好登记(特别是涉及手术、介入等检查、治疗所用器械、物品)，登记内容：姓名、物品：名称、型号规格、灭菌批号、生产批号、有效期、生产企业、名称、使用数量、
销毁使用日期、经办人。
(6)感染科、护理部、总务处，协助管理、检查、监督使用后的一次性用品。严禁私自处理，随意丢弃。防止流失。
(7)督查：感染科、医务科、护理部、总务处采取不定期抽查，列入考核内容，抽查不合格的科室，和科室奖金挂钩。
2、备案管理制度：
(1) 根据《医院感染管理办法》规定，各类消毒药械及一次性医疗用品必须由医疗设备处统一购买，严把进货关，禁止使用科室私自购入，禁止将未经医疗设备处审查认证的器械、物品带入医院应用于患者。
(2)购买各类用品前要核实《产品注册证》、《卫生许可证》、《生产许可证》等相关证件，记录证件批准文号、有效期，并将复印件备案保存。
(3)设备库管理员对购进的每一批用品都要进行详细登记：包括入库日期、产品名称、型号、生产厂家详细地址、消毒方法、消毒日期、有效期，产品证号(产品注册证、卫生许可证、生产许可证)、采购人、入库人签字。
(4)设备库管理员每月对库存用品进行检查、核实，杜绝过期用
品发放出库。
(5)设备库严格保存物品出库单，每月登统、核对出入数量与库存量，做到出量、库存量与入量相符。
(6)设备储存库库存量不宜过大，量出为入。
(7)各临床医技科室不得私自购买任何医疗用品。
(8)感染科每月对设备库产品进行抽查，结果备案保存。
医疗废物管理办法
为贯彻国务院、卫生部2003年颁布的《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《绵阳市医疗废物卫生管理规范》的精神，落实并加强我院的医疗废物的安全管理，防止医疗废物污染环境，危害人体健康，制定我院医疗废物的分类、收集、运送、储存、处臵的管理制度。
根据上述文件要求，参照《医疗废物分类目录》、《医疗废物包装物、容器标准和标识》、《消毒技术规范》等文件精神，制定本管理办法。
一、医疗废物管理的组织机构
医疗废物管理委员会由院长担任主任，是医疗废物管理的第一责任人。业务和后勤副院长住副主任，医务处、医院感染管理科、护理部、总务处负责人等任委员，各科主任对本科室的医疗废物的处臵过程应负主要责任，建立科室管理细则，责任到人。医院感染管理科负责监督检查全院医疗废物管理情况，确保管理落实到位，防止因医疗废物处臵不当造成伤害和环境污染事故。总务处具体负责医疗废物的收集、登记、运送、贮存和无害化处理工作，制定相应规章制度。
二、医疗废物的管理责任
由第一责任人院长负责全面管理，医院感染管理科、医务处、护理部、质控办、总务处负责各项制度的具体执行、落实与督查，并配备专职人员具体进行医院内一次性医疗废物的处臵工作。
三、 各级人员职责
1. 医院感染管理科负责协助制订各项医疗废物管理制度及处理办法，指导、督查各项制度的落实及对全院和相关人员的培训。对医疗废物管理中存在的问题，及时进行分析，协调解决。并负责安排专门人员进行医疗废物的收集、转运、交接登记工作及有关医疗废物登记和档案资料的管理。
2. 医务科.护理部负责检查、指导病区、相关科室医务人员对使用后的一次性医疗废物的分类放臵及部分一次性医疗废物使用后的处理制度的制定、落实、执行。内部转运送处理部门是否作好交接登记记录。
3. 总务处配合作好相应的后勤工作。并负责按排专职人员对医疗废物的收集、登记、运送、贮存和无害化处理工作，制定相应规章制度。
4. 重点科室应结合本部门工作，制定具体医疗废物管理制度。
四、 医疗废弃物分类收集、运送、与暂时储存要求。
1.医疗废物必须与医院废物(生活垃圾)严格分开
临床各科室必须将医疗废物进行分类处理。医疗废物和医院废物(生活垃圾)必须分开，不得混装。医院废物(生活垃圾)内不能混有医疗废物。医疗废物禁止倒入生活垃圾内，不得随意在露天场所堆放。医疗废物必须装入有黄色警示标志及科室、年、月、日标识的包装袋和锐器盒内，在确保包装安全，密封无泄露的情
况下， 待医院专职人员统一上门收集，运送。 科室未按照以上
要求做，专职人员有权拒收。
2.一次性注射器与输液皮条，不得私自回收，私自出售
一次性注射器与输液皮条属于可以重复利用、危害人类健康
的医疗废物，必须严格加强管理 。对于各科使用后的一次性注
射器与输液皮条，锐器及针筒和输液皮条分别直接投入专用利器
盒和包装袋内，手术室、血透室、口腔科、病理科必须将医疗废
物装入专用周转塑料箱。安全密封后统一收集、运送、集中处臵。
不得私自与任何单位协商回收，更不得私自出售。
3.医疗废物收集、运送，责任到人，确保管理落实到位
医疗废物收集、运送由专人负责，穿戴必要的防护用品，每
天定点、定时、定路线用专用容器、封闭的转运车及时收集全院
各科室医疗废物并做好交接、签收、登记工作。记录内容应包括：
医疗废物产生单位（部门）、产生日期、类别、重量（或包装袋
数）交接时间、双方交接者签名及需要的特别说明等。填写院内
交接联单资料必须保存三年备查。每运送一次，必须对转运车辆
进行清洗、消毒。
4.建立防潮、防湿、防四害、防渗漏的医疗废物贮存处
我院的医疗废物贮存处设在 518内，有专人负责，防止丢失，
确保安全。 送入医疗废物贮存处时，不得随意堆放，手术室、
血透室、口腔科、病理科必须将医疗废物装入专用周转塑料箱。
医疗废物必须交由环保部门资质认定的单位负责清运、 处理，
有交接、登记手续，档案资料必须保存三年备查。
5.发生意外事故时的应急措施和防范措施
对于在产生、收集、贮存、运输、处臵医疗废物的过程中，
不得发生泄漏、流失、扩散和意外事故，一旦发生按规定向所在
地卫生行政部门和环保部门报告，并根据医疗废物泄漏等的危害
程度采取相应应急措施和防范措施。
6.职工的职业安全
对于在产生、收集、贮存、运输、处臵医疗废物的过程中，
必须防止医疗废物直接接触身体，一旦发生刺伤、擦伤等意外事
故时及时上报防保科，跟踪随访，并根据种类与受伤害程度，采
取相应应急措施，跟踪随访。
医院感染知识培训制度
一、医院感染管理科于年初制定出该年度的培训计划。
二、按培训计划，采取多种形式对全院职工进行医疗废物处
理、医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训。
三、医院感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行
业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。
四、对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。
五、对进修实习人员有计划地进行医院感染管理知识培训。
六、定期对院感管理重点科室进行培训。
七、医院感染管理科根据日常监督检查结果发现问题，针对
突出问题进行有针对性的培训。
八、医院感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，
经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。
医院感染检查工作安排
为了进一步加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感
染的发生，提高医疗质量，保障医疗安全，现对我院医院感染检查工作做以下安排：
一、检查内容：
1、消毒灭菌工作：
（1）各种无菌物品均在有效期内，无过期失效物品。
（2）做好日常消毒隔离工作，每日进行空气、物表等的消毒，有记录。
（3）消毒和灭菌的各项措施落实到位。
（4）各种消毒液浓度配臵正确，浓度达标。
（5）按时更换各种消毒液，定期监测，有记录。
（6）科室人员掌握消毒灭菌知识情况。
（7）各种资料记录完整。
2、微生物监测：
（1）每月进行医疗器械、物表、空气、工作人员手、消毒剂的微生物学监测，监测结果达到卫生学标准。
（2）对监测不合格的项目，科室要认真分析，查找原因，积极改进。
3、医疗废物：
（1）医疗废物分类收集，标识明确，上交及时。
（2）一次性医疗用品，有毁形、上交记录，现场毁形消毒工作
到位。
（3）医疗废物落实专人管理，及时回收，不得外流。回收人员
认真填写转移联单。
（4）记录资料保存完好，现存资料记录详细。
（5）回收暂存处按医疗废物管理方案，设施配备齐全。
（6）污水处理设施运行正常，有记录。
4、消毒药械及一次性医疗用品：
（1）一次性医疗卫生用品做好索证工作，所有一次性医疗用品
证件齐全，感染管理科审批备案。
（2）一次性医疗用品进购有专帐，帐目清楚，有使用（发放）
情况统计资料。
（3）进购的各种消毒剂，证件齐全，批号、效期标识明确。
（4）无不合格产品及过期失效产品。
5、院内感染病例报告：
（1）对发生医院感染病例，主管医生要及时报告科室感染监控
小组，并于24小时之内上报医院感染管理科。
（2）科室感染监控小组负责人在感染管理科的指导下及时组织
主管医生、护士查找原因，采取有效控制措施。
（3）对可疑院感病例及时采集标本，进行微生物学培养。
6、传染病上报工作：
（1）及时上报传染病，无迟报、漏报。
（2）门诊日志、传染病登记本、传染病报告卡内容相符。
（3）住院病人的传染病报告卡与医嘱相符。
（4）感染性疾病消毒隔离工作。
7、手卫生工作：
（1）洗手自觉性。
（2）手消毒剂配备情况。
（3）常规洗手方法掌握情况。
8、无菌技术操作：
各种无菌操作严格执行无菌操作规程。
医院抗生素使用管理制度
一、确定为病毒性疾病或以为病毒性疾病的病人，不使用抗
生素。
二、发热原因不明者在弄清病原学诊断前，不宜使用抗生素，以免影响临床症状得出县和病原体的检处。
三、对于细菌感染的患者，应用抗生素前，应做细菌培养和药敏试验，根据结果指导合理使用抗生素，对于特别严重的细菌感染者，可按临床表现估计的病原菌选择抗生素。
四、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素，特别是注意避免青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类抗生素的局部应用。
五、尽量避免抗生素联合应用药，使用必须有严格指征，抗生素应用的指征是指在单用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染等，以二联为宜。
六、抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。
七、严格控制抗生素的预防使用，禁止无针对性的以广谱抗生素作为预防感染的手段，外科手术的预防用药应有严格的针对性。
八、为预防抗生素发生过敏反应，在使用青霉素类、头孢菌素类前，要询问有无过敏史，并做皮内过敏试验，氨基糖甙类除有特殊指征，一般使用前不做过敏试验。
消毒供应室医院感染管理制度
消毒供应室医院感染管理制度
1、应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械)及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。
2、 应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。
3、 应建立与相关科室的联系制度，主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械、用品的结果、材质特点和处理要点。对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。
4、工作人员必须掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院个人预防和控
制方面的知识。遵循标准预防的原则，严格执行相关规章制度、工作流程、操作规范。
5、周围环境无污染。内部布局合理，三区划分清楚，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。
6、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。
7、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》，必须进行工艺监测、化学监测和生物监测，工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，每天灭菌前进行B-D试验，生物监测每周进行。
8、严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放臵。对各类无菌物品应认真执行检查制
度。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。一次性使用无菌医疗物品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒分区存放。
9、包装间、无菌物品存放间安装空气消毒装臵，每天对空气、物体表面等消毒2次，空气应达到Ⅱ类环境标准。
10、凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌。特殊感染性疾病污染的器械应先经高水平消毒后再清洗。朊毒体感染病人用后的器械按照《消毒技术规范》有关要求处臵。
11、器械、器具和物品清洗质量，应有明确的质量管理和检测措施：
（1）日常监测 在检查包装时进行，应目测和/或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。
（2）定期抽查 每月应至少随机抽查3个～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。
12、对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行检测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及 内在质量有检测措施。
手术室医院感染管理制度
手术室的医院感染管理制度
1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确，设专用通道，区域间有实际屏障，避免交叉感染。
2、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限制一张手术台。
3、手术室环境的卫生学管理应达到以下基本要求：
（1）配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷/海绵块、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。
（2）墙壁、地面光滑、吴裂隙，有良好的排水系统，便于清洁和消毒。
（3）手术间的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度伟2-2.5米。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。
（4）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应分开使用。用于清洁、消毒的抹布、拖布应是不易掉纤维的织物材料。
（5）选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。
（6）接送手术病人的平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。
4、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。患有上呼吸道感染或其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作。
医院感染管理控制实施方案………………………………..3 医院感染管理制度
医院感染管理委员会职责
医院感染预防与控制制度
医院感染管理奖惩方案
医院感染消毒隔离 制度
医院感染监测制度
医院感染检测登记报告制度
医院感染病例监测报告制度
消毒药械及一次性医疗用品管理制度
医院感染知识培训制度
医院感染检查工作安排
抗生素使用管理制度
供应室感染管理制度
手术室感染管理制度
ICU医院感染管理制度
产房医院感染管理制度
洗衣房感染管理制度
输血科医院感染管理制度
医院废物管理制度
疫情报告制度
检验科医院感染管理制度
医务人员手卫生规范
口腔科消毒技术规范
内镜清洁消毒技术操作规范
医院感染管理控制实施方案
一． 医院感染管理组织机构
医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士。
二． 完善医院感染管理监测制度
医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测。
1．医院感染病例监测：监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法。目前我院实行全面综合性监测，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感染科专职人员收集感染卡片进行统计分析。如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况上报区疾控中心进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，提出整改措施。
2．环境卫生学监测空气、物体表面和医务人员手的监测：主要由区疾控中心完成采样工作一般1-2月监测一次，纳入质量控制考核标准。
3． 毒剂、消毒灭菌效果的监测
（1）使用中消毒剂的浓度监测由科室完成，并做好记录。
（2）消毒灭菌效果的监测：主要是高压锅的监测，每月由区疾控中心进行微生物监测。
三、 完善医院感染管理制度，规范管理
1．消毒产品的管理：消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，医院感染管理科参与消毒产品的购
入、使用和用后处理的监督指导，具体包括产品购入的质量控制，使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。
2．抗菌药物合理应用的管理：协助药剂科、质控科的对临床抗菌药物合理应用指导进行督导，定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情况规划全院抗菌药物应用，制定限用和轮换制度；临床科室应根据国家和四川省有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的具体情况制定本科室的抗菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指导。
3．医院医疗垃圾的管理：根据卫生部和国家环保总局发布的《医疗废物处理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》等制定医院医疗废弃物的管理规定，临床医技科室应遵照医院有关医疗废物处理的规定在垃圾产生的开始进行分类收集、运送，医院感染管理科定期检查和监督垃圾的分类收集运送情况。
4. 污水的处理：污水的消毒、净化工作由污水站具体实施，医院感染管理科定期检查其工作记录、排放水的抽检结果。
5．重点科室和部门的医院感染管理：根据《医疗感染管理办法》和《消毒技术规范》的要求，加强重点科室部门的医院感染管理。
四．消毒、灭菌与隔离的原则
1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。 用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
2、根据物品性能选用物理功化学方法进行消毒灭菌。耐湿物品灭菌首选灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等到首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品，如各种导管[精密仪器、人工移臵物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒可选化学方法。
3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂性能、作用、使用方法，影响灭菌和消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
4、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日更换用水，每周消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液用灭菌水。呼吸机管道应遵照国家或国际“呼吸机相关肺炎的预防指南”定期更换、消毒。
5、内镜的清洗消毒应按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求进行。
6、地面的清洁和消毒应达到以下要求：
（1） 地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应立刻以含氯消毒剂擦洗。
（2） 清洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干。 （３）接触血液、体液和被污染的物品后。
8、医院应该在实施标准预防的基础上，根据其不同的传播途径，对感染性疾病采取相应隔离措施。
五、加强手卫生宣传、教育，提高医务人员手卫生的自律性和依从性：根据国家卫生部的《手卫生指南》，制作各类宣传图片，加强各级医务人员手卫生意识宣传、教育。努力促进手卫生设施的逐步改善，促进和提高医务人员手卫生的自律性与依从性，是预防和减少医院感染的一个重要环节。临床重点科室应安装干手设施和非手触式水龙头设施，购入一些手消毒剂，解决医护人员在进行连续性诊疗的间隙手卫生工作欠缺的问题，方便医护人员进行连续诊疗时使用。
1、洗手指征：
（1） 接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘液和侵入性诊疗操作前后。
（2） 进行无菌操作前后，进入和隔开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、血透室、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。
（3） 接触血液、体液和被污染的物品后。
（4） 脱手套后。
2、手消毒指征：
（1） 进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。
（2） 接触血液、体液和被污染的物品后。
（3） 接触特殊感染病原体后。
（4） 脱手套后。
六、职业暴露的预防
根据国家有关医务人员职业暴露防护的规定如《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》要求，重新或调整“职业暴露事故处理小组”制定相应有效的规章制度，制定医院诊疗技术操作规程，正确处理一次性用品，加强职业暴露的防护工作的技术指导。医务人员发生职业暴露，应按照“医务人员发生血液或体液暴露处理流程表”进行暴露处处理、报登记，接受职业暴露事故处理小组的咨询指导。切实保障临床一线医务人员的工作、健康安全。
七、医院感染知识培训
1. 医院感染管理科负责医院感染预防和控制知识的培训，内容包括管理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等，各类人员必须掌握。专业知识：根据专业、职业特点决定，主要有：无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防，控制医院感染的基础卫生学等知识。
2. 培训的安排：新上岗人员上岗前必须接受培训，时间不少于3学时；在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训，时间不少于4学时。
八、各科室应该根据本方案制定本科室的医院感染控制方案和措施。
医院感染管理制度
1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分，
2、建立健全医院感染管理部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。
3、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效
果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
4、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
6、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
8、按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
医院感染管理委员会职责
1、在院长的领导下，全面负责院内感染的监测和控制。
2、负责制定降低院内感染的各种措施和制度，并检查督促贯彻落实。
3、掌握院内感染的监测、控制动态，经常分析监控情况。有计划地开展院内感染流行病学的分析，查明原因，提出改进意见。
4、负责检查各科室消毒措施的落实情况，特别是抓好预防性消毒、经常性消毒和终末消毒。检查消毒效果，解决消毒过程中的问题。
5、对全院抗生素的使用情况进行调查研究，避免对病员和带菌者使用不敏感的药物。
６、经常向有关人员通报在医疗中的感染情况，宣传防止感染的知识，定期对医务人员进行业务培训，以增强控制感染的观念，提高医疗质量。
7、积极培训兼职人员，并支持他们做好本科的感染控制工作。
医院感染预防与控制制度
1、各科室遵照医院感染预防与控制方面的规定，并结合自身特点制定符合本科室实际的医院感染管理制度、工作规范和流程；每季度至少召开一次科内医院感染管理专题会议，研究解决本科医院感染的具体问题。
2、选择正确的消毒、灭菌方法对医疗器械、器具进行严格消毒或者灭菌，并达到以下要求：
2.1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；
2.2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；
2.3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
2.4、使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
3、科室应配备有效、便捷的手卫生设施，医务人员严格执行《游仙区第二人民医院手卫生规范》，确保手卫生质量。
4、医护人员在医疗、护理操作过程中必须严格执行无菌技术操作规范，保证医疗安全。
5、医务人员在医疗活动过程中，应严格执行隔离技术规范，对所有病人均实施标准预防，并根据病原体的传播途径，采取适当的额外预防措施，防止病原体的蔓延；并对易感宿主做好保护性隔离措施。
6、科室须提供合格和充足的防护用品，医务人员在工作中
须掌握正确的防护技能，保证自身、病人以及环境不被污染。发生职业暴露后即时做好局部处理，根据需要实施预防性用药，并做好报告、登记工作。
7、临床医师遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，并结合医院细菌耐药性监测资料和抗菌药物的信息，合理选用抗菌药物。
8、临床医生对疑似或确诊的医院感染病例应积极留取临床标本及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。
9、科室发生医院散发感染病例须在明确诊断24小时之内及时填写《医院感染报告卡》、《医院感染病例登记表》、《医院感染病例登记本》。病人出院24小时内，完善《医院感染病例登记表》的内容及填写病例首页的医院感染项目。科室发生感染流行趋势、感染暴发、特殊病原体或新发病原体时，立即向科主任及医院感染管理科报告，并积极配合医院感染管理科做好调查和采取控制措施。
10、认真做好医院诊疗环境的清洁、消毒工作，并按规定进行环境卫生学监测。
11、医疗废物按照类别分臵于专用容器内，不得与生活垃圾混放；科室及时做好医疗废物的封口、交接、登记工作；运送人员按照规定的时间和路线运送到暂时贮存地点，禁止转让、买卖医疗废物。
12、医院工作人员应积极参加医院感染相关法律法规、专业知识的培训，掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识。在职医护人员每年不少于6学时，新职工、进修、实习人员上岗前不少于3学时，工勤人员每年不少于2次。
医院感染管理奖惩方案
根据医院管理有关条例和医院感染管理工作计划，结合本院实际情况,制订医院感染管理奖惩方案如下:
一、科室奖励
1、经医院感染委员会及医院感染管理科按有关标准检查和考核,奖励每季度各项院感控制质量考核达标，年终各项考核成绩前二名的临床科、及前二名的其它科室,各奖100-200元。
2、经医院感染委员会及院感科检查和考核,奖励每季度各项院感控制质量考核达标的科室,每项每次30-80元。
3、积极配合上级卫生监督检查,各项检查均合格的科室,每科奖励100——150元。
4、全年院感病例漏报率小于10%的科室,各奖励100-150元。
5、预警医院感染流行趋势，及时发现及报告院感科(经核实)，奖励科室100-300元。
二、个人奖励
1、经医院感染委员会及医院感染管理科按有关标准检查和考核,奖励每季度各项院感控制质量考核达标，年终成绩前二名的临床科及前二名的其它科室院感管理领导小组成员,每人奖励100元。
2、各科正常开展管理、完成各项管理工作，按质按量完成任务，科室季度各项院感控制质量考核达标的科室，奖励管理领导小组成员每人每月20元。
3、 发现医院感染病例时,按要求及时上报，填报资料齐全,每例奖励上报医生5元。
4、预警医院感染流行趋势，发现并及时报告，(经核实)奖励个人50-100元。
三、扣罚科室
1、全年各项质量考核平均不达标科室,每次每项扣30元。
2、每季度各项质量质考核不达标科室,每次每项扣30元。
3、季度质量考核项次不达标科室报财务科，按医院有关规定扣科室劳务费。
4、不按要求完成培训计划，每次扣科室20元。
5、不按要求开展医院感染质控检查工作，每次扣科室20元。
6、上级卫生监督检查，抽检不合格每项扣科室50元。
7、科室全年医院感染漏报率大于10%，扣科室50元。
8、各项监测不达标的，每项每次扣科室20元。
四、个人扣罚
1、发生医院感染病例漏报一例扣主管医生10元。
2、上级卫生监督检查个人洗手不合格,每次扣当事人50元。
3、已做药敏试验，没有按药敏试验结果合理选用抗菌药物，每例扣主管医生10元。
4、未按分线使用抗菌药物，每例扣主管医生10元。
五、扣款方式
有奖励的科室直接从奖励中扣除。无奖励的科室报财务科从
科室劳务费中扣除,个人扣款由科室代扣。
医院感染消毒隔离管理制度
（一）医院
1、在医院感染管理委员会的领导下，医院感染专职护士及医院感染监测网（兼职护士），负责全院或重点科室的院内感染监测工作，严格执行消毒隔离制度。定期检测消毒灭菌效果。
2、医院工作人员着装整洁，在工作场所穿工作服，戴工作帽，进行无菌操作时戴口罩并洗净双手，手术室、产房和传染病房的工作服不穿到其他病房。
3、病室内应定期通风，必要时紫外线空气消毒每日二次，紫外线消毒具体操作如下：
（1）空气：1.5w/m3，30分钟，计算房间面积，不够加用活动紫外线车。
（2）物体表面：距离1米，30~60分钟。
（3）灯管监测：≥80uw/cm2半年测定一次，＜80uw/cm2一季度测定一次，≤70uw/cm2应更换。
1）保持灯管清洁，每周用96%酒精纱布擦拭灯管。
2）测定紫外线强度时戴墨镜。
3）开灯预热5分钟，将紫外线测定仪探头放于灯管1米处。
4）在盛夏强光下，必须在夜间进行或用窗帘遮光后测定
强度。
5）对不合格灯管给予及时更换并作好记录。
4、空气采样科室
层流手术室、层流病房、手术室、产房、高危婴儿室、新生儿室、监护室、血透室（配制室）、供应室无菌物品放臵室、烧伤病房、扩创室。
空气培养具体方法：
（1）室内卫生工作后，关闭门窗不使空气对流，紫外线照射30分钟。
（2）照射后1小时，垫无菌巾或无菌纸，高度为操作带水平（80~150㎝），离墙角1米。
（3）正确打开平皿，平皿盖缘斜放于皿缘上，暴露5分钟。
（4）合拢后及时送验，防止污染。
（5）化验单标签贴于血平皿底下。
（6）血平皿应新鲜透亮，无污染，当天领取。重点科室＜200cfu/ m3或＜2只/平皿，一般科室＜500cfu/ m3或＜4只/平皿。
（7）房间大于30m2放臵5只平皿，东西南北中取5点距墙角1米，房间小于30m2以房间对角线上取3点（即中心点、两端各距墙角1米处各取一点）。
5、氧气湿化瓶消毒处理：
（1）备用氧气湿化瓶、内芯、接管、皮管，每周消毒一次，用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟。
（2）吸氧病人湿化瓶每日更换消毒，并更换冷开水，单通道鼻导管每日更换2次，双通道鼻导管每日用酒精擦2次，鼻腔每日用生理盐水棉签擦2次。
（3）出院病人作终末处理。
（4）间隙吸氧者输氧管每人一套。
6、体温表消毒处理：
（1）第一道处理 用2000mg/L有效氯消毒液浸泡5分钟，清水冲净后擦干，放于离心器内甩下刻度。
（2）第二道处理 用2000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，再用冷开水清洁擦干后备用。
（3）第三道处理 浸泡消毒液第一缸每次测量后更换，第二缸每天更换。
（4）离心器每日消毒一次，盛器每周总消毒一次，用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟。
7、一次性无菌物品
（1）一次性无菌物品定点、分类放臵，注明物品名称、有效日期。无菌物品按灭菌日期依次排列，无过期物品。
（2）使用前检查有效期，包装无破损，无漏气。
（3）使用后按规定分类放臵专用塑料袋内，统一毁形处理。
8、医院设污水处理站、化粪池、焚毁炉，传染病人用过的器械用2000mg/L有效氯浸泡（初消毒）一小时，然后按普通器械消毒灭菌法处理，精密器械则浸泡于2%戊二醛消毒液中（时间按消毒灭菌不同要求而定）。特殊感染的敷料：如绿脓杆菌感染、气性坏疽、破伤风等需焚毁处理。
9、医用家具、设备在病人出院后用1000mg/L有效氯消毒液作终末处理。每天每床用一块小抹布擦床头柜，用后收回进行消毒处理。如传染病人出院须用2000mg/L有效氯消毒液擦床及床旁桌作消毒处理。
10、院容、院貌清洁卫生，无垃圾，无污水污物，无卫生死角。
（二）门、急诊
1、门急诊大厅、候诊室、走廊清洁，候诊椅无积灰，厕所无臭味。有卫生制度、消毒管理措施。
2、各诊室、治疗室、换药室、注射室内的一切用品、家具、医疗器械有清洁消毒制度。
（1）每天开诊前用1000mg/L有效氯消毒液擦桌子、盘子和地面，作预防性消毒。
（2）各诊室紫外线作空气消毒，每日二次（开诊前照射30分钟）。
3、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。
4、内、儿科有预检、分诊制度，做到传染病人不漏检，疑似者早治疗、早隔离。
5、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。
6、肝炎、肠道门诊分清污染区、半污染区和清洁区。各门口设臵浸泡消毒液的擦脚垫并保持湿润，门诊部安装纱门、纱窗并设有脚踏龙头。
（1）肠道门诊设专用厕所，病人的呕吐物、排泄物、便器要有专人负责，严格消毒，浸泡于2000mg/L有效氯消毒液中一小时后取出，并做到“五不出门”（挂号、治疗、化验、取药、交费不出门）
（2）肝炎病人抽血应在肝炎门诊进行，一针、一垫、一带。
7、医务人员进出隔离门诊：应穿脱隔离衣、帽鞋。隔离衣帽每天更换，有严重污染时应随时更换。医务人员每次接触病人或离开门诊时须做好手的清洗消毒工作。
8、病人的化验单、病卡、传报卡等用福尔马林熏蒸消毒。
（三）病房
1、病房内严禁吸烟。
2、病人的安臵原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵。
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3、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
4、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，根据病情需要及时更换。枕心、褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换；禁止在病房、走廊清点污衣物。
5、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。
6、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
7、餐具、便器应定时消毒和终末处理。
8、对传染病人及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
9、传染性引流液、体液、血液等标本需消毒后排入下水道。
10、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设臵专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
11、婴儿室消毒灭菌
（1）婴儿沐浴实行一人一垫一巾一消毒，婴儿沐浴池清洁，符合要求。
（2）奶库专人负责，冰箱定期清洁，不予存放其他物品。
（3）婴儿暖箱、蓝光箱终末处理符合要求。
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（4）工作人员每季度进行病原体检查及检测符合要求；有隔离室和隔离措施。
12、特殊消毒范围及方法
接触肝炎、爱滋病毒、结核杆菌、普通病人血液、体液用2000mg/L有效氯消毒液浸泡一小时。
（1）肝炎病人消毒隔离处理
1）床边隔离：有醒目标记，门口臵踏脚垫用2000mg/L有效氯消毒液湿润，限制病人在规定区域内活动并用屏风隔开。备有0.2%过氧乙酸、20%碘伏洗手液，洗手2分钟。
2）用医疗器械用具：如听诊器、体温表、血压计、压舌板、便器及隔离衣，用2000mg/L有效氯消毒液浸泡或擦拭。
3）食具：先煮沸，后清洗，再蒸汽消毒。
4）被服：煮沸后再作一般处理。
5）病人排泄物：一份粪便或呕吐物加1/5份漂白粉（有效氯含量50000mg/L），充分搅拌，消毒2小时。
6）病人血液、体液、尿液：加含氯消毒剂使最终浓度达10000mg/L，充分搅拌，消毒2小时。
（2）绿脓杆菌
1）污敷料焚毁处理。
2）器械、药碗专锅煮沸消毒30分钟后再作初处理。
（四）治疗室、处臵室、换药室
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1、室内布局合理，分区明确，紫外线空气消毒每日二次，桌面、地面消毒每日二次，保持清洁无积灰。医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
2、无菌物品必须一人一用一灭菌。
3、无菌物品专柜放臵，按灭菌日期依次排列。无菌包清洁无损，注有物品名称、有效日期、签全名及化学指示带，无过期包。
4、治疗盘内碘酒、酒精应加盖保存；干燥持物钳使用不得超过2小时；每日上午集中治疗时应备有无菌盘，使用不得超过2小时。
5、开启的无菌液体使用时间不得超过2小时，抽吸的溶媒使用时间不得超过24小时，无菌液体、均需注明始用时间。
6、储存棉球、纱布的无菌储物罐一经打开，使用时间不得超过24小时，并注明开启时间。
7、消毒药液应有专用盛器、专柜放臵、专人负责保管，标记清晰；有药名、浓度、配制日期、有效期，无变色、无杂质。病区自配药液有效期一周。
8、治疗车、换药车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
9、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、 24
隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处臵后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在专用的污物袋内，及时焚烧处理。
（五）内窥镜室
1、设诊察室、洗涤消毒区、清洁区。保持室内清洁。操作结束后严格进行消毒处理。
2、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。
3、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原（HbsAg）等过筛检查。
4、HbsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。
5、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水分后在进行消毒。
6、内窥镜的消毒必须使用高效消毒剂，如2％戊二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷活2％戊二醛浸泡10小时。
7、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。
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8、监测：每季度对胃镜作HbsAg监测。
（六）血液净化室
1、布局合理，设普通病人血液净化间（区）、隔离病人血液净化间（区）。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设臵。
2、血液净化系统，必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须
3、建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；透析器、管路应一次性使用。
4、工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。
5、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。
6、应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。
7、传染病患者血液净化再隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机 26
透析。
8、加强透析液制备输入过程的质量监测。
9、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。
10、一次性使用的透析器放入专用塑料袋后送一次性物品处臵室统一毁形室处理。
11、透析室所有医疗清洗用水（包括排除的透析液）均应严格消毒。符合医院污水排放标准方可排放（我院有污水处理装臵）。
12、监测：每月对室内空气作空气培养。
（七）传染病房
1、医院的传染病科室独立成区，隔离病区外应设有明显标志。
2、隔离的病区应设二、三个出入口，工作人员与病人必须分门进出。工作人员进口处应设有更衣室。病人进出口应分别设出入院卫生处理室。
3、按不同病种，分设收治病人，一间病房不能同时收治二种不同病种的传染病人，如收治须作彻底消毒。
4、按传报制度要求，完成传染病报告：
（1）甲类传染病和乙类传染病种艾滋病、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似传染病病人6小时内电话报防疫站，同时报出传报卡。
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（2）乙类传染病12小时内电话报防疫站病报出传报卡。
5、严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员再诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、药品不混用，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等应先消毒、或清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。
6、空气、物体表面及地面应常规消毒，方法见《医院消毒技术规范》。
7、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；固体污物应进行无害化处理或焚烧。
8、严格陪住探视制度。陪住者应穿隔离衣及鞋套。
（八）戊二醛使用方法
1、用于浸泡各种精密仪器。
2、消毒时间：一般为30分钟，肝炎病毒60分钟，灭菌10小时，连续使用10分钟。
3、有效期14天，每周更换容器一次，每二周更换消毒液一次。
4、消毒方法：初处理后器械浸泡于2％戊二醛溶液中，器械关节打开，导管内充满消毒液，各种物品浸泡于消毒液液面下，应用时用生理盐水冲洗后才能使用。（容器旁放臵定时钟）
5、盛放戊二醛容器上，应表明消毒液名称及有效期。 28
医院感染监测制度
临床医师严格按照医院感染诊断标准及时对医院感染的病例做出诊断及控制。
(一) 如发现医院感染传播时，应及时上报医院感染管理办公室。
(二) 如发现发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
(三)发现医院感染的暴发趋势时，立即上报医院感染管理办公室，必要时可直接上报院领导及相关部门;同时进行隔离，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。
1、经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：
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(1)5例以上医院感染暴发;
(2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡;
(3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
2、发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求进行报告：
(1)10例以上的医院感染暴发事件;
(2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;
(3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
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医院感染监测登记报告制度
一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。
二、临床各科室医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。
三、临床科室要设立院感兼职监测员，发现医院感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。?
四、院感专职人员要每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在____％以内。?
五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写医院感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由各科室兼职医师每周星期一报院感科。?
六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。
医院感染病例监测、报告制度
一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。
三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。
四、感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。
五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。
七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。
八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和 “医院感染个案登记表”。 “医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。
九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。
十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报区卫生局医政股，监测资料应妥善归档保存
消毒药械及一次性医疗卫生用品管理制度
1、一般管理制度
为了进一步正确使用一次性无菌医疗用品防止一次性废用医疗用品流入社会再次被使用，伤害患者的身心健康；为了预防院内感染，以及减少废物对社会环境造成的污染和危害，因此必须加强一次性使用无菌医疗用品的管理，搞好医疗单位的消毒隔离工作，更有效地防止交叉感染，杜绝医源性疾病的传播，确保人民群众健康和医疗安全，维护患者合法权益。必须采取严格措施加强管理。
（l）严把进货关
对一次性使用无菌医疗用品实行招标采购，医疗设备处要建立一次性使用无菌医疗用品采购、验收制度和登记制度，做到推销人员证件与销售产品的生产企业证件相一致；订货合同上的供货单位与生产企业相一致；发货地点与生产企业所在地相一致； 货款汇寄账号与生产企业账号相一致。
严把进货渠道关：针对市场假冒伪劣产品的出现，采购人员不仅要求商家出示产品“三证”，即：产品注册证、生产许可证及卫生许可证。而且要出示“三个报告”，即：用高分子产品质量监督中心出示的产品安全性能测试报告，企业自测报告及临
床使用报告。并与供销商鉴定质量保证合同。手续齐备，杜绝假冒伪劣产品进入医院。
质量验收检查：每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、灭菌日期、出厂日期、产品灭菌标识和有效期等，进货时由设备处把关。
建立登记账册：采购记录每次到货的时间、生产或经营企业名称、产品名称和规格、产品数量和单价、生产批号、灭菌批号、出厂日期、有效期、卫生许可证号、生产许可证号、医疗器械注册证号、供需双方经办人姓名等，并保留原始订货合同，以备出现产品质量问题时追查。
(2)严把院内贮存关
凡进入医院的一次性用品在大包装完整的情况下，设专室贮存，室内清洁干燥并定期进行空气消毒，货物按有效期长短及品种不同分别于距地面30cm以上的货架上，整齐码列，打开大包装后，中包装进入无菌间专柜存储发放，进入临床方打开中包装、单包装存放，一次性使用，避免和减少污染的机会。
(3)一次性使用无菌医疗用品的使用管理措施：
各科室领去的一次性使用无菌医疗用品，应存放于清洁、温湿度适宜、通风良好的货架上，拆除外包装后，应分类放臵予无
菌物品存放间。一次领用不宜过多，并按日期先后顺序排列使用。
医务人员在使用一次性医疗用品前，应仔细检查小包装是否破损、失效、产品是否洁净、霉变、标识是否清楚。如发现质量可疑产品时，立即停止使用，并及时报告医院感染控制办公室、设备处、医务处，必要时报主管院长和卫生行政部门、药品监督管理部门。
在使用一次性无菌医疗用品过程中，严格按照无菌操作规程进行，临时开启，立即使用，避免放臵时间过长；在操作中一次性用品疑被污染或已经被污染，应立即更换，禁止重复使用。
使用后的一次性无菌医疗用品按《游仙区第二人民医院医疗废物管理办法》规定进行处理，严禁重复使用。
(4)使用时若发生热源反应、感染或有关医疗事件，必须按规定登记发生时间、种类、受害者临床表现、结局、所涉一次性器具的生产单位、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，并及时上报。
(5)一次性使用无菌医疗用品的用后管理：各科室使用一次性无菌医疗用品后应做好登记(特别是涉及手术、介入等检查、治疗所用器械、物品)，登记内容：姓名、物品：名称、型号规格、灭菌批号、生产批号、有效期、生产企业、名称、使用数量、
销毁使用日期、经办人。
(6)感染科、护理部、总务处，协助管理、检查、监督使用后的一次性用品。严禁私自处理，随意丢弃。防止流失。
(7)督查：感染科、医务科、护理部、总务处采取不定期抽查，列入考核内容，抽查不合格的科室，和科室奖金挂钩。
2、备案管理制度：
(1) 根据《医院感染管理办法》规定，各类消毒药械及一次性医疗用品必须由医疗设备处统一购买，严把进货关，禁止使用科室私自购入，禁止将未经医疗设备处审查认证的器械、物品带入医院应用于患者。
(2)购买各类用品前要核实《产品注册证》、《卫生许可证》、《生产许可证》等相关证件，记录证件批准文号、有效期，并将复印件备案保存。
(3)设备库管理员对购进的每一批用品都要进行详细登记：包括入库日期、产品名称、型号、生产厂家详细地址、消毒方法、消毒日期、有效期，产品证号(产品注册证、卫生许可证、生产许可证)、采购人、入库人签字。
(4)设备库管理员每月对库存用品进行检查、核实，杜绝过期用
品发放出库。
(5)设备库严格保存物品出库单，每月登统、核对出入数量与库存量，做到出量、库存量与入量相符。
(6)设备储存库库存量不宜过大，量出为入。
(7)各临床医技科室不得私自购买任何医疗用品。
(8)感染科每月对设备库产品进行抽查，结果备案保存。
医疗废物管理办法
为贯彻国务院、卫生部2003年颁布的《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《绵阳市医疗废物卫生管理规范》的精神，落实并加强我院的医疗废物的安全管理，防止医疗废物污染环境，危害人体健康，制定我院医疗废物的分类、收集、运送、储存、处臵的管理制度。
根据上述文件要求，参照《医疗废物分类目录》、《医疗废物包装物、容器标准和标识》、《消毒技术规范》等文件精神，制定本管理办法。
一、医疗废物管理的组织机构
医疗废物管理委员会由院长担任主任，是医疗废物管理的第一责任人。业务和后勤副院长住副主任，医务处、医院感染管理科、护理部、总务处负责人等任委员，各科主任对本科室的医疗废物的处臵过程应负主要责任，建立科室管理细则，责任到人。医院感染管理科负责监督检查全院医疗废物管理情况，确保管理落实到位，防止因医疗废物处臵不当造成伤害和环境污染事故。总务处具体负责医疗废物的收集、登记、运送、贮存和无害化处理工作，制定相应规章制度。
二、医疗废物的管理责任
由第一责任人院长负责全面管理，医院感染管理科、医务处、护理部、质控办、总务处负责各项制度的具体执行、落实与督查，并配备专职人员具体进行医院内一次性医疗废物的处臵工作。
三、 各级人员职责
1. 医院感染管理科负责协助制订各项医疗废物管理制度及处理办法，指导、督查各项制度的落实及对全院和相关人员的培训。对医疗废物管理中存在的问题，及时进行分析，协调解决。并负责安排专门人员进行医疗废物的收集、转运、交接登记工作及有关医疗废物登记和档案资料的管理。
2. 医务科.护理部负责检查、指导病区、相关科室医务人员对使用后的一次性医疗废物的分类放臵及部分一次性医疗废物使用后的处理制度的制定、落实、执行。内部转运送处理部门是否作好交接登记记录。
3. 总务处配合作好相应的后勤工作。并负责按排专职人员对医疗废物的收集、登记、运送、贮存和无害化处理工作，制定相应规章制度。
4. 重点科室应结合本部门工作，制定具体医疗废物管理制度。
四、 医疗废弃物分类收集、运送、与暂时储存要求。
1.医疗废物必须与医院废物(生活垃圾)严格分开
临床各科室必须将医疗废物进行分类处理。医疗废物和医院废物(生活垃圾)必须分开，不得混装。医院废物(生活垃圾)内不能混有医疗废物。医疗废物禁止倒入生活垃圾内，不得随意在露天场所堆放。医疗废物必须装入有黄色警示标志及科室、年、月、日标识的包装袋和锐器盒内，在确保包装安全，密封无泄露的情
况下， 待医院专职人员统一上门收集，运送。 科室未按照以上
要求做，专职人员有权拒收。
2.一次性注射器与输液皮条，不得私自回收，私自出售
一次性注射器与输液皮条属于可以重复利用、危害人类健康
的医疗废物，必须严格加强管理 。对于各科使用后的一次性注
射器与输液皮条，锐器及针筒和输液皮条分别直接投入专用利器
盒和包装袋内，手术室、血透室、口腔科、病理科必须将医疗废
物装入专用周转塑料箱。安全密封后统一收集、运送、集中处臵。
不得私自与任何单位协商回收，更不得私自出售。
3.医疗废物收集、运送，责任到人，确保管理落实到位
医疗废物收集、运送由专人负责，穿戴必要的防护用品，每
天定点、定时、定路线用专用容器、封闭的转运车及时收集全院
各科室医疗废物并做好交接、签收、登记工作。记录内容应包括：
医疗废物产生单位（部门）、产生日期、类别、重量（或包装袋
数）交接时间、双方交接者签名及需要的特别说明等。填写院内
交接联单资料必须保存三年备查。每运送一次，必须对转运车辆
进行清洗、消毒。
4.建立防潮、防湿、防四害、防渗漏的医疗废物贮存处
我院的医疗废物贮存处设在 518内，有专人负责，防止丢失，
确保安全。 送入医疗废物贮存处时，不得随意堆放，手术室、
血透室、口腔科、病理科必须将医疗废物装入专用周转塑料箱。
医疗废物必须交由环保部门资质认定的单位负责清运、 处理，
有交接、登记手续，档案资料必须保存三年备查。
5.发生意外事故时的应急措施和防范措施
对于在产生、收集、贮存、运输、处臵医疗废物的过程中，
不得发生泄漏、流失、扩散和意外事故，一旦发生按规定向所在
地卫生行政部门和环保部门报告，并根据医疗废物泄漏等的危害
程度采取相应应急措施和防范措施。
6.职工的职业安全
对于在产生、收集、贮存、运输、处臵医疗废物的过程中，
必须防止医疗废物直接接触身体，一旦发生刺伤、擦伤等意外事
故时及时上报防保科，跟踪随访，并根据种类与受伤害程度，采
取相应应急措施，跟踪随访。
医院感染知识培训制度
一、医院感染管理科于年初制定出该年度的培训计划。
二、按培训计划，采取多种形式对全院职工进行医疗废物处
理、医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训。
三、医院感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行
业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。
四、对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。
五、对进修实习人员有计划地进行医院感染管理知识培训。
六、定期对院感管理重点科室进行培训。
七、医院感染管理科根据日常监督检查结果发现问题，针对
突出问题进行有针对性的培训。
八、医院感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，
经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。
医院感染检查工作安排
为了进一步加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感
染的发生，提高医疗质量，保障医疗安全，现对我院医院感染检查工作做以下安排：
一、检查内容：
1、消毒灭菌工作：
（1）各种无菌物品均在有效期内，无过期失效物品。
（2）做好日常消毒隔离工作，每日进行空气、物表等的消毒，有记录。
（3）消毒和灭菌的各项措施落实到位。
（4）各种消毒液浓度配臵正确，浓度达标。
（5）按时更换各种消毒液，定期监测，有记录。
（6）科室人员掌握消毒灭菌知识情况。
（7）各种资料记录完整。
2、微生物监测：
（1）每月进行医疗器械、物表、空气、工作人员手、消毒剂的微生物学监测，监测结果达到卫生学标准。
（2）对监测不合格的项目，科室要认真分析，查找原因，积极改进。
3、医疗废物：
（1）医疗废物分类收集，标识明确，上交及时。
（2）一次性医疗用品，有毁形、上交记录，现场毁形消毒工作
到位。
（3）医疗废物落实专人管理，及时回收，不得外流。回收人员
认真填写转移联单。
（4）记录资料保存完好，现存资料记录详细。
（5）回收暂存处按医疗废物管理方案，设施配备齐全。
（6）污水处理设施运行正常，有记录。
4、消毒药械及一次性医疗用品：
（1）一次性医疗卫生用品做好索证工作，所有一次性医疗用品
证件齐全，感染管理科审批备案。
（2）一次性医疗用品进购有专帐，帐目清楚，有使用（发放）
情况统计资料。
（3）进购的各种消毒剂，证件齐全，批号、效期标识明确。
（4）无不合格产品及过期失效产品。
5、院内感染病例报告：
（1）对发生医院感染病例，主管医生要及时报告科室感染监控
小组，并于24小时之内上报医院感染管理科。
（2）科室感染监控小组负责人在感染管理科的指导下及时组织
主管医生、护士查找原因，采取有效控制措施。
（3）对可疑院感病例及时采集标本，进行微生物学培养。
6、传染病上报工作：
（1）及时上报传染病，无迟报、漏报。
（2）门诊日志、传染病登记本、传染病报告卡内容相符。
（3）住院病人的传染病报告卡与医嘱相符。
（4）感染性疾病消毒隔离工作。
7、手卫生工作：
（1）洗手自觉性。
（2）手消毒剂配备情况。
（3）常规洗手方法掌握情况。
8、无菌技术操作：
各种无菌操作严格执行无菌操作规程。
医院抗生素使用管理制度
一、确定为病毒性疾病或以为病毒性疾病的病人，不使用抗
生素。
二、发热原因不明者在弄清病原学诊断前，不宜使用抗生素，以免影响临床症状得出县和病原体的检处。
三、对于细菌感染的患者，应用抗生素前，应做细菌培养和药敏试验，根据结果指导合理使用抗生素，对于特别严重的细菌感染者，可按临床表现估计的病原菌选择抗生素。
四、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素，特别是注意避免青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类抗生素的局部应用。
五、尽量避免抗生素联合应用药，使用必须有严格指征，抗生素应用的指征是指在单用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染等，以二联为宜。
六、抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。
七、严格控制抗生素的预防使用，禁止无针对性的以广谱抗生素作为预防感染的手段，外科手术的预防用药应有严格的针对性。
八、为预防抗生素发生过敏反应，在使用青霉素类、头孢菌素类前，要询问有无过敏史，并做皮内过敏试验，氨基糖甙类除有特殊指征，一般使用前不做过敏试验。
消毒供应室医院感染管理制度
消毒供应室医院感染管理制度
1、应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械)及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。
2、 应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。
3、 应建立与相关科室的联系制度，主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械、用品的结果、材质特点和处理要点。对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。
4、工作人员必须掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院个人预防和控
制方面的知识。遵循标准预防的原则，严格执行相关规章制度、工作流程、操作规范。
5、周围环境无污染。内部布局合理，三区划分清楚，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。
6、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。
7、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》，必须进行工艺监测、化学监测和生物监测，工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，每天灭菌前进行B-D试验，生物监测每周进行。
8、严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放臵。对各类无菌物品应认真执行检查制
度。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。一次性使用无菌医疗物品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒分区存放。
9、包装间、无菌物品存放间安装空气消毒装臵，每天对空气、物体表面等消毒2次，空气应达到Ⅱ类环境标准。
10、凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌。特殊感染性疾病污染的器械应先经高水平消毒后再清洗。朊毒体感染病人用后的器械按照《消毒技术规范》有关要求处臵。
11、器械、器具和物品清洗质量，应有明确的质量管理和检测措施：
（1）日常监测 在检查包装时进行，应目测和/或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。
（2）定期抽查 每月应至少随机抽查3个～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。
12、对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行检测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及 内在质量有检测措施。
手术室医院感染管理制度
手术室的医院感染管理制度
1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确，设专用通道，区域间有实际屏障，避免交叉感染。
2、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限制一张手术台。
3、手术室环境的卫生学管理应达到以下基本要求：
（1）配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷/海绵块、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。
（2）墙壁、地面光滑、吴裂隙，有良好的排水系统，便于清洁和消毒。
（3）手术间的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度伟2-2.5米。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。
（4）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应分开使用。用于清洁、消毒的抹布、拖布应是不易掉纤维的织物材料。
（5）选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。
（6）接送手术病人的平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。
4、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。患有上呼吸道感染或其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作。