[摘要]目的：总结近年来我科在床旁经皮扩张气管切开术（PDT）围手术期的护理技巧和效果。方法：自2008年5月～2010年4月期间我科应用于重症患者经皮扩张气管切开术共102例，回顾分析所有手术患者的临床资料及术前准备、术中配合与术后观察和护理。结果：在积极、精心的围手术期护理下，全部患者置管顺利，手术均获成功，无严重并发症发生，2例局部少许皮下气肿。结论：经皮扩张气管切开术（PDT）微创、简便快捷、安全有效。围手术期的精心护理，可明显提高置管的成功率，减少并发症的发生，并促进病人的康复。 [关键词]重症；经皮扩张气管切开；围手术期；护理 经皮扩张气管切开术（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）是近年来逐步开展起来的新术式，具有简便、安全、快捷、创伤小、并发症少及可在床边操作等优点，在危重病人的急救中应用日益广泛。我科自2008年5月～2010年4月对102例危重患者行PDT术，均获得成功，现将护理体会介绍如下： 1临床资料及方法 1.1一般资料实施PDT术共102例患者，其中男64例，女38例，年龄6～92岁，平均56.8岁。重型颅脑损伤37例，脑出血32例，大面积脑梗5例，慢性阻塞性肺病引起的呼衰18例，心脏骤停7例，溺水2例，电击伤1例。术前气管插管者13例，未插管者89例。昏迷患者80例，未昏迷患者22例。 1.2术前准备完善患者术前检查，如血常规、血小板、凝血功能、心电图等，向病人及家属讲解手术相关知识及手术必要性，使其理解目的，情绪稳定，愿意配合。准备好经皮扩张气管切开套件包（深圳益必达医学新技术有限公司生产，包含有刀片、穿刺针、“J”型导丝、扩张器、扩张钳、气管套管等）、无菌手套、皮肤消毒用品、吸痰用物及必需的药品：利多卡因、生理盐水。病人躁动不安者，术前予以镇静药处理。 1.3手术方法患者平卧，肩部垫起使颈过伸、头后仰。根据气管显露情况在第2～4气管软骨环选择一个显露清晰的软骨环间隙为穿刺部位，若已经行气管插管者，此时退气管插管于其尖端位于穿刺部位以上（约距门齿16~18cm）。用1％利多卡因局部麻醉后，沿穿刺点横形切开皮肤约1.5cm，并彻底止血，抽2ml生理盐水带穿刺针负压垂直进针，见突破感后回吸有大量气泡涌出，确认针尖已达气管内，穿刺针向下倾斜约15°～30°，轻柔推入导丝套管，拔除穿刺针，再次从导丝套管回吸出大量气泡后，置入导丝约15～20cm。依序沿导丝扩张皮下组织及气管前壁，置入扩张钳，缓慢、钝性、持续地逐层扩张皮肤至气管壁诸层结构，直至可容纳气管切开导管的宽度，撤出扩张钳，沿导丝置人气管切开导管。确认气管切导管位置正确后拔出导丝与气管套管内芯以及经口或鼻插入的气管导管。充分吸痰，气囊充气并固定气管导管，必要时接呼吸机机械通气。 2结果 102例微创经皮扩张气管切开病人均一次顺利置管，手术成功，从切皮到安置好气管套管时间为3～10min，出血量极少，甚至没有出血，术后未见切口感染、气管狭窄性呼吸困难、喉神经损伤、声音嘶哑或因喉神经损伤所致吞咽困难、血胸、气胸及气管食管瘘等并发症，2例出现局部少许皮下气肿。 3护理 3.1术前护理认真做好术前准备，熟悉病人病情，了解病人及家属心理状况；向病人及家属讲解手术相关知识及手术必要性，消除其恐惧心理。持续多功能心电监护，监测患者心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度；需用呼吸机患者将FiO2调至100%，吸尽气管及口腔内分泌物，以保证呼吸道通畅和有效供氧与机体的氧储备。建立1～2条静脉通路，遵医嘱正确给药。 3.2术中护理协助医师取合适的手术体位，手术过程中护士站立于床头，密切观察手术进展；严密监测患者心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，注意有无心律失常及循环不稳定情况；校正好呼吸机参数并保证呼吸机正常运转，对术前已行气管插管的病人，应掌握并控制好气管插管的深度，置入气管套管后应立即充分吸痰，生理盐水冲洗气道，妥善固定气管套管；退出气管插管，清除鼻腔及口咽分泌物，及时予以呼吸机辅助呼吸；祛除肩垫，抬高床头15～20度置患者于舒适卧位；严密观察病情，遵医嘱正确处理突发事件。 3.3术后护理 3.3.1病情观察严密观察神志、生命体征、血氧饱和度变化，定时监测血气分析。术后24h内观察气管切口渗血情况，并注意有无气道堵塞、皮下气肿、血胸、气胸及气管食管瘘等并发症的发生。 3.3.2气管套管的护理密切观察伤口的渗血、局部皮下积气情况，及时报告医生病情，以后每日更换敷料2～4次，如遇血液、痰液污染时应及时更换，以保证切口敷料清洁、干燥，预防切口感染的发生，并随时观察切口情况，妥善固定气管套管，每日检查系带松紧，以能容纳一指为宜；上机病人翻身拍背时尤其要加强注意固定气管套管，防止其脱出；躁动病人应予镇静，防止其躁动而引起套管脱出或自己拔出套管。气管套管气囊压力应控制在2.45KPa（18mmHg）以下为宜，气囊每4～6h放气一次，每次5～10min，放气前应吸尽气囊上方痰液。 3.3.3呼吸道的护理①环境室内保持适当的温度（22～24℃）和湿度（相对湿度60～70%），严格执行消毒隔离制度及探视制度。②保持气道湿化和温化，这是保持呼吸道通畅、防止肺部感染的重要措施。及时添加呼吸机温化湿化罐内蒸馏水，保证其温度达32～36℃，相对湿度达95～100%。同时采取间断气管内注药（NS20ml+a-糜蛋白酶4000u），每隔30min一次，每次5～10ml。③胸部物理治疗（CPT）CPT是防止肺部并发症，改善急慢性肺部疾病患者肺功能的物理治疗技术。清醒病人指导深呼吸和咳嗽，同时2h更换体位一次，配合背部拍击和胸壁震颤，有利于呼吸道分泌物的排出，有助于防止肺不张、肺炎的发生。④机械吸引吸痰是保持呼吸道通畅最有效的措施。根据病人有痰、呼吸不畅、听诊有痰鸣音、呼吸机气道压力增高、血氧饱和度下降等情况来选择合适的吸痰时机，并选择合适的吸痰管（一般吸痰管外径不超过气管套管内径的1/2）；调节吸痰负压（0.02～0.04MPa），吸痰时间不超过15s；并注意对气管套管气囊上方痰液的吸引。⑤必要时使用支纤镜灌洗，清除气道分泌物。 3.3.4心理护理患者病情危重，因病人和／或家属对病情和手术均存在焦虑、恐惧等心理，应根据护理对象年龄和文化层次的不同，评估病人心理状态，进行有针对性的心理疏导和支持，加强交流和沟通，认真做好术前护理，使病人平安、顺利度过手术。术后因气管切开致语言沟通障碍，故需加强非语言沟通交流技术（如根据表情、手势、动作或采用写字板等），及时了解及满足病人需要，以稳定病人情绪，树立战胜疾病的信心。昏迷病人则需向家属讲清病情，与家属加强交流和沟通，做好家属的思想工作，配合医生积极治疗，促进病人早日康复。 4讨论 气管切开术是抢救危重病人的一项基本技术，在ICU监护的患者，由于疾病原因，常需要实施气管切开术建立人工气道，传统的气管切开术操作过程复杂、时间长、手术创伤大，对手术者要求高，往往延误抢救时间，而且术后并发症多，护理繁琐。经皮扩张气管切开术（PDT）作为一种新型开放气道技术自1985年Ciaglia等[1]临床应用以来其优点不断显现，它是一种快速、安全解除呼吸道梗阻、建立人工气道的有效方法[2]，该手术具有创伤小、局部渗血少、操作迅速、安全简便、成功率高、并发症少、术后伤口愈合快、感染少等优点，在危重症患者的治疗中发挥了重要的作用。
文献[3]报道PDT手术时间比传统方法所用的时间明显缩短，操作简便，不需要手术室的设备和条件，由ICU医师床旁操作，护士密切配合即可完成，为抢救患者争取宝贵的时间。尽管PDT可在危急情况下成功放置，但不推荐用于紧急建立人工气道。因此Emst等[4]学者很早就提出：紧急情况下建立人工气道是PDT的绝对禁忌。我科紧急情况下建立人工气道首先行气管插管，然后根据病情适时进行PDT手术。 虽然PDT手术创伤小、操作简便，但此方法仍强调操作熟练程度及术中密切配合。医护不协调会延长操作时间，增加缺氧程度，并且使并发症的发生率增加，降低抢救成功率。因此，医护配合及良好的护理至关重要：（1）术前医护人员应作好充分准备，熟悉患者病情，掌握手术指征，注重患者及家属的心理护理；（2）争取时间，提高效率，重症ICU患者病情重，变化快，护士精心的护理、细心的观察、敏锐的反应是患者生存机会的重要因素，如果再加上医护配合默契则更会取得事半功倍的效果；（3）正确摆放体位，尤其是垫肩的厚度，因个体差异，需要结合具体患者，随机应变，充分显露颈前手术区；（4）熟悉操作流程，术中医护密切配合，严密观察病情变化，应付特殊情况的发生并遵医嘱及时正确处理突发事件；（5）术后加强心理支持，注重基础护理，做好气道护理，协助有效排痰[5]，严格控制交叉感染，以防止和减少并发症的发生。 总之，PDT手术在ICU应用十分广泛，加强术前准备，熟悉手术步骤，术中密切配合，可提高一次置管成功率，保证手术安全、顺利[6]，医护默契配合、良好的护理对逆转急危病人的病情起着十分重要的作用。 参考文献： [1] Ciaglia P，Firsching R ，Syniec C.Elective percutaneous dilatationaltracheostomy.A new simple bedside procedure；preliminary report.Chest，1985，87(6)：7 55-7l9. [2] 高艳秋，李云华，吴桂芬.气管切开术后护理[J].中国初级卫生保健，2006，20(2)：77. [3] 吴丽芳, 柏正群,顾伟等.经皮扩张气管切开术抢救急危重患者47例临床观察[J].临床医学2009,3(29):68-70. [4] Ernst A, Garland R, Zibrak J. Percutaneous tracheostomy. Bronchol, 1998, 5:247-250. [5] 周晓清.临床常用人工气道的护理思维[J].国际护理学杂志,2008，27(10)：1009-1011. [6] 廖礼平 唐春炫. ICU重症患者经皮气管切开术的围术期护理[J]. 护理学杂志： 2006(2): 35-36.
[摘要]目的：总结近年来我科在床旁经皮扩张气管切开术（PDT）围手术期的护理技巧和效果。方法：自2008年5月～2010年4月期间我科应用于重症患者经皮扩张气管切开术共102例，回顾分析所有手术患者的临床资料及术前准备、术中配合与术后观察和护理。结果：在积极、精心的围手术期护理下，全部患者置管顺利，手术均获成功，无严重并发症发生，2例局部少许皮下气肿。结论：经皮扩张气管切开术（PDT）微创、简便快捷、安全有效。围手术期的精心护理，可明显提高置管的成功率，减少并发症的发生，并促进病人的康复。 [关键词]重症；经皮扩张气管切开；围手术期；护理 经皮扩张气管切开术（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）是近年来逐步开展起来的新术式，具有简便、安全、快捷、创伤小、并发症少及可在床边操作等优点，在危重病人的急救中应用日益广泛。我科自2008年5月～2010年4月对102例危重患者行PDT术，均获得成功，现将护理体会介绍如下： 1临床资料及方法 1.1一般资料实施PDT术共102例患者，其中男64例，女38例，年龄6～92岁，平均56.8岁。重型颅脑损伤37例，脑出血32例，大面积脑梗5例，慢性阻塞性肺病引起的呼衰18例，心脏骤停7例，溺水2例，电击伤1例。术前气管插管者13例，未插管者89例。昏迷患者80例，未昏迷患者22例。 1.2术前准备完善患者术前检查，如血常规、血小板、凝血功能、心电图等，向病人及家属讲解手术相关知识及手术必要性，使其理解目的，情绪稳定，愿意配合。准备好经皮扩张气管切开套件包（深圳益必达医学新技术有限公司生产，包含有刀片、穿刺针、“J”型导丝、扩张器、扩张钳、气管套管等）、无菌手套、皮肤消毒用品、吸痰用物及必需的药品：利多卡因、生理盐水。病人躁动不安者，术前予以镇静药处理。 1.3手术方法患者平卧，肩部垫起使颈过伸、头后仰。根据气管显露情况在第2～4气管软骨环选择一个显露清晰的软骨环间隙为穿刺部位，若已经行气管插管者，此时退气管插管于其尖端位于穿刺部位以上（约距门齿16~18cm）。用1％利多卡因局部麻醉后，沿穿刺点横形切开皮肤约1.5cm，并彻底止血，抽2ml生理盐水带穿刺针负压垂直进针，见突破感后回吸有大量气泡涌出，确认针尖已达气管内，穿刺针向下倾斜约15°～30°，轻柔推入导丝套管，拔除穿刺针，再次从导丝套管回吸出大量气泡后，置入导丝约15～20cm。依序沿导丝扩张皮下组织及气管前壁，置入扩张钳，缓慢、钝性、持续地逐层扩张皮肤至气管壁诸层结构，直至可容纳气管切开导管的宽度，撤出扩张钳，沿导丝置人气管切开导管。确认气管切导管位置正确后拔出导丝与气管套管内芯以及经口或鼻插入的气管导管。充分吸痰，气囊充气并固定气管导管，必要时接呼吸机机械通气。 2结果 102例微创经皮扩张气管切开病人均一次顺利置管，手术成功，从切皮到安置好气管套管时间为3～10min，出血量极少，甚至没有出血，术后未见切口感染、气管狭窄性呼吸困难、喉神经损伤、声音嘶哑或因喉神经损伤所致吞咽困难、血胸、气胸及气管食管瘘等并发症，2例出现局部少许皮下气肿。 3护理 3.1术前护理认真做好术前准备，熟悉病人病情，了解病人及家属心理状况；向病人及家属讲解手术相关知识及手术必要性，消除其恐惧心理。持续多功能心电监护，监测患者心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度；需用呼吸机患者将FiO2调至100%，吸尽气管及口腔内分泌物，以保证呼吸道通畅和有效供氧与机体的氧储备。建立1～2条静脉通路，遵医嘱正确给药。 3.2术中护理协助医师取合适的手术体位，手术过程中护士站立于床头，密切观察手术进展；严密监测患者心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，注意有无心律失常及循环不稳定情况；校正好呼吸机参数并保证呼吸机正常运转，对术前已行气管插管的病人，应掌握并控制好气管插管的深度，置入气管套管后应立即充分吸痰，生理盐水冲洗气道，妥善固定气管套管；退出气管插管，清除鼻腔及口咽分泌物，及时予以呼吸机辅助呼吸；祛除肩垫，抬高床头15～20度置患者于舒适卧位；严密观察病情，遵医嘱正确处理突发事件。 3.3术后护理 3.3.1病情观察严密观察神志、生命体征、血氧饱和度变化，定时监测血气分析。术后24h内观察气管切口渗血情况，并注意有无气道堵塞、皮下气肿、血胸、气胸及气管食管瘘等并发症的发生。 3.3.2气管套管的护理密切观察伤口的渗血、局部皮下积气情况，及时报告医生病情，以后每日更换敷料2～4次，如遇血液、痰液污染时应及时更换，以保证切口敷料清洁、干燥，预防切口感染的发生，并随时观察切口情况，妥善固定气管套管，每日检查系带松紧，以能容纳一指为宜；上机病人翻身拍背时尤其要加强注意固定气管套管，防止其脱出；躁动病人应予镇静，防止其躁动而引起套管脱出或自己拔出套管。气管套管气囊压力应控制在2.45KPa（18mmHg）以下为宜，气囊每4～6h放气一次，每次5～10min，放气前应吸尽气囊上方痰液。 3.3.3呼吸道的护理①环境室内保持适当的温度（22～24℃）和湿度（相对湿度60～70%），严格执行消毒隔离制度及探视制度。②保持气道湿化和温化，这是保持呼吸道通畅、防止肺部感染的重要措施。及时添加呼吸机温化湿化罐内蒸馏水，保证其温度达32～36℃，相对湿度达95～100%。同时采取间断气管内注药（NS20ml+a-糜蛋白酶4000u），每隔30min一次，每次5～10ml。③胸部物理治疗（CPT）CPT是防止肺部并发症，改善急慢性肺部疾病患者肺功能的物理治疗技术。清醒病人指导深呼吸和咳嗽，同时2h更换体位一次，配合背部拍击和胸壁震颤，有利于呼吸道分泌物的排出，有助于防止肺不张、肺炎的发生。④机械吸引吸痰是保持呼吸道通畅最有效的措施。根据病人有痰、呼吸不畅、听诊有痰鸣音、呼吸机气道压力增高、血氧饱和度下降等情况来选择合适的吸痰时机，并选择合适的吸痰管（一般吸痰管外径不超过气管套管内径的1/2）；调节吸痰负压（0.02～0.04MPa），吸痰时间不超过15s；并注意对气管套管气囊上方痰液的吸引。⑤必要时使用支纤镜灌洗，清除气道分泌物。 3.3.4心理护理患者病情危重，因病人和／或家属对病情和手术均存在焦虑、恐惧等心理，应根据护理对象年龄和文化层次的不同，评估病人心理状态，进行有针对性的心理疏导和支持，加强交流和沟通，认真做好术前护理，使病人平安、顺利度过手术。术后因气管切开致语言沟通障碍，故需加强非语言沟通交流技术（如根据表情、手势、动作或采用写字板等），及时了解及满足病人需要，以稳定病人情绪，树立战胜疾病的信心。昏迷病人则需向家属讲清病情，与家属加强交流和沟通，做好家属的思想工作，配合医生积极治疗，促进病人早日康复。 4讨论 气管切开术是抢救危重病人的一项基本技术，在ICU监护的患者，由于疾病原因，常需要实施气管切开术建立人工气道，传统的气管切开术操作过程复杂、时间长、手术创伤大，对手术者要求高，往往延误抢救时间，而且术后并发症多，护理繁琐。经皮扩张气管切开术（PDT）作为一种新型开放气道技术自1985年Ciaglia等[1]临床应用以来其优点不断显现，它是一种快速、安全解除呼吸道梗阻、建立人工气道的有效方法[2]，该手术具有创伤小、局部渗血少、操作迅速、安全简便、成功率高、并发症少、术后伤口愈合快、感染少等优点，在危重症患者的治疗中发挥了重要的作用。
文献[3]报道PDT手术时间比传统方法所用的时间明显缩短，操作简便，不需要手术室的设备和条件，由ICU医师床旁操作，护士密切配合即可完成，为抢救患者争取宝贵的时间。尽管PDT可在危急情况下成功放置，但不推荐用于紧急建立人工气道。因此Emst等[4]学者很早就提出：紧急情况下建立人工气道是PDT的绝对禁忌。我科紧急情况下建立人工气道首先行气管插管，然后根据病情适时进行PDT手术。 虽然PDT手术创伤小、操作简便，但此方法仍强调操作熟练程度及术中密切配合。医护不协调会延长操作时间，增加缺氧程度，并且使并发症的发生率增加，降低抢救成功率。因此，医护配合及良好的护理至关重要：（1）术前医护人员应作好充分准备，熟悉患者病情，掌握手术指征，注重患者及家属的心理护理；（2）争取时间，提高效率，重症ICU患者病情重，变化快，护士精心的护理、细心的观察、敏锐的反应是患者生存机会的重要因素，如果再加上医护配合默契则更会取得事半功倍的效果；（3）正确摆放体位，尤其是垫肩的厚度，因个体差异，需要结合具体患者，随机应变，充分显露颈前手术区；（4）熟悉操作流程，术中医护密切配合，严密观察病情变化，应付特殊情况的发生并遵医嘱及时正确处理突发事件；（5）术后加强心理支持，注重基础护理，做好气道护理，协助有效排痰[5]，严格控制交叉感染，以防止和减少并发症的发生。 总之，PDT手术在ICU应用十分广泛，加强术前准备，熟悉手术步骤，术中密切配合，可提高一次置管成功率，保证手术安全、顺利[6]，医护默契配合、良好的护理对逆转急危病人的病情起着十分重要的作用。 参考文献： [1] Ciaglia P，Firsching R ，Syniec C.Elective percutaneous dilatationaltracheostomy.A new simple bedside procedure；preliminary report.Chest，1985，87(6)：7 55-7l9. [2] 高艳秋，李云华，吴桂芬.气管切开术后护理[J].中国初级卫生保健，2006，20(2)：77. [3] 吴丽芳, 柏正群,顾伟等.经皮扩张气管切开术抢救急危重患者47例临床观察[J].临床医学2009,3(29):68-70. [4] Ernst A, Garland R, Zibrak J. Percutaneous tracheostomy. Bronchol, 1998, 5:247-250. [5] 周晓清.临床常用人工气道的护理思维[J].国际护理学杂志,2008，27(10)：1009-1011. [6] 廖礼平 唐春炫. ICU重症患者经皮气管切开术的围术期护理[J]. 护理学杂志： 2006(2): 35-36.