内外减压并颞肌贴附手术治疗大面积脑梗死的疗效分析

内外减压并颞肌贴附手术治疗大面积脑梗死的疗效分析

【摘要】 目的 探讨大骨瓣减压及内减压并颞肌贴附治疗急性大面积脑梗死的疗效。方法 回顾分析XX 医院五年来收治的大面积脑梗死患者56例，采用标准大骨瓣减压及内减压治疗并颞肌贴附的24例，单纯去大骨瓣减压的16例，保守治疗的16例。结果 将三个治疗组治疗结果相对照，结果差异有统计学意义(P

【关键词】大面积脑梗死；去骨瓣减压；内减压；颞肌贴附

Inside and outside decompression and temporal muscle attached surgical

treatment of large area cerebral infarction curative effect analysis

【 abstract 】 Objective to study large bone flap decompression and internal pressure relief and temporal muscle attached treatment of large area acute cerebral infarction of the curative effect. Methods retrospective analysis the XX city people's hospital treated in five years of

large area cerebral infarction patients 56 patients, the standard big bone flap decompression and inner decompression therapy and temporal muscle attached 24 cases, simple to big bone flap decompression of 16 cases, the conservative treatment of 16 cases. Results will be three treatment group comparing the results, the results (P

decompression temporalis attached surgical treatment effect is obviously superior to the pure to bone flap decompression is the conservative treatment.

【 key words 】 large area cerebral infarction; Boneless disc decompression; Inside

decompression; Temporalis attached

脑卒中已成为人类的第二大死亡原因，而其中高达10%的缺血性脑卒中是幕上大脑半球

[1]的大面积脑梗死，此类病人的死亡率高达80 %。已有文献报道标准大骨瓣开颅减压手术治

疗大面积脑梗死能有效降低颅内压、改善脑灌注、阻止脑缺血性损害，从而改善病人的预后

[2]。为降低死亡率、提高患者生存率及生存质量，本研究探讨大骨瓣减压及内减压并颞肌贴附治疗急性大面积脑梗死的疗效。作者收集本院近5年收治大面积脑梗死56例，分别采取去大骨瓣减压+患侧额颞极切除术并颞肌贴附、仅行去大骨瓣减压术及保守治疗(均为家属不愿手术治疗) 。三种治疗方法所取得的结果显著不同，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择：所有病例均系住院病例，(1)头颅CT 见大面积脑梗死，即大脑中动脉(MCA)区梗塞或大脑中动脉(MCA)+大脑前动脉(ACA)／大脑后动脉(PCA)区梗塞；中线结构向对侧移位>5mm，患侧侧脑室及基底池受压；(2)存在意识障碍；(3)排除病例：①年龄大于80岁；②出血性脑梗死 ；③有心梗、心衰、慢阻肺、肾衰等基础疾病；④糖尿病昏迷；⑤存在颅内压占位性病变可能；⑥有脑梗塞或脑出血后遗症；⑦ 脑疝晚期：双瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定、生命体征不稳定。将符合条件的56例病人按是否签字同意手术治疗分为手术组和保守治疗组。

1.2 一般资料：手术组病例共40例，男性16例、女性24例，年龄48-76岁，平均年龄（63.27±10.35）岁；其中行去大骨瓣减压+患侧额颞极切除并颞肌贴附手术24例（手术A 组），仅行去大骨瓣减压手术者16例（手术B 组）。保守治疗组病例共16例，男性9例、女性7例，年

龄49-79岁，平均年龄（65.74±11.58）岁。所有病例均为急性起病，从发病到就诊时间为

3-72 h 。嗜睡至昏睡12例，浅昏迷18例，中度昏迷12例，深昏迷4例，意识朦胧6例，神志清

晰4例。超早期颈内动脉溶栓治疗6例均无效；其余均行静脉溶栓加脱水治疗，病情无改善，

并呈进行性加重。

1.3 治疗方法: 手术组40例病例均在全麻插管下行标准大骨瓣开颅去骨瓣减压术。手术技

巧是额颞顶倒“? ”型切口，大骨瓣开颅，切口开始于颧弓上耳屏前l cm，于耳廓上方向后

上延伸至顶部中线，向后达顶结节，向前沿至前额发际，形成大骨窗，去除骨瓣，减压骨窗

向下达中颅凹底，硬膜切开减压，均放射状剪开硬脑膜，其中24例，切除梗死失活的额叶脑

组织，切除范围后至中央前回前2 cm ，内至大脑镰，下至扣带回，颞叶切除前三分之二，保

留丘脑与基底节脑组织，保留大脑中动脉M3段以前部分。颞肌与硬脑膜边缘缝合，扩大硬脑

膜囊，以利于术后减压，让颞肌贴附于大脑表面，其余16例仅做大骨瓣减压后减张缝合硬脑

膜。手术组及保守治疗组患者均行规范化治疗，包括入ICU 病房，加强脱水、营养支持及神

经代谢药物、亚低温治疗；早期行气管切开，防治坠积性肺炎、应激性溃疡等并根据头颅CT

结果调整治疗方案。术后二周开始行高压氧、针灸、理疗等康复治疗。

1.4 分析的指标 对保守治疗组和手术治疗组的患者进行为期12个月的随访, 统计两组的

死亡率、存活患者的康复情况（根据Jennett&Bondy预后分级：I ～Ⅱ级：死亡，或植物生存，

长期昏迷，去皮质或去脑强直状态；Ⅲ～Ⅳ级：重残，需他人照顾；中残，生活能自理；V

级：良好，成人能工作，学生可就学。）对结果进行评价。

1.5 统计学处理

数据用均数±标准差( ±s) 表示，结果采用one-way ANOVA 分析， 以P ＜ 0.05 为显

著性标准，所有检验在stat10统计软件上完成。

2 结果

2.1 比较手术组和保守治疗组患者的死亡率及存活患者的康复情况, 具体数据见表1。

表1 手术治疗与保守治疗预后比较

手术治疗组(N=40) 保守治疗组(N=16)

I～II 级(本组为死亡) 6 15% 14 87.5%

III～IV 级 27 67.5% 2 12.5%

V级 7 17.5% 0 0% 将数据进行统计学处理, 比较两组的死亡率, 发现P

果P

降低死亡率、提高患者生存质量。

2.2 比较手术A 组和手术B 组患者的死亡率及存活患者的康复情况, 具体数据见表2。

表2 手术A 组和手术B 组预后比较

手术A 组（N=24） 手术B 组（N=16） I～II 级(本组为死亡) 2 8.3% 4 25%

III～IV 级 17 70.8% 10 62.5%

V级 5 20.8% 2 12.5%

将数据进行统计学处理, 比较手术A 组和手术B 组的死亡率及康复情况, 结果P

统计学差异。因此，说明在大面积脑梗死的手术治疗方法中，去大骨瓣减压+患侧额颞极切

除并颞肌贴附的手术方法显著优于仅行去大骨瓣减压的手术方法。

3 讨论

[3]大面积脑梗死多由大脑中动脉主干阻塞导致2～3个脑叶以上受累的脑梗死病灶；其致

死、致残的主要原因为脑梗死病灶的水肿引起颅内压进行性增高，中线结构移位，进而形成

[4]颞叶钩回疝。对大面积脑梗死的患者来说减轻脑水肿、降低颅内压是治疗的关键 ，所有

的内科治疗方法对于降低颅内压的作用是有限的，由于梗死区的脑血管阻断或血流极度降低，使脱水剂不能进入梗死区脑血管中, 不能达到有效的脱水效应；同时由于脑梗死区的血脑屏障被破坏，高渗的脱水剂可以加重脑水肿。目前去骨瓣减压手术能够降低大面积脑梗

[5]死的致死率 ，这一点已经达成共识。大面积脑梗死后颅内压增加，进而脑灌注压下降导

[6]致脑血流下降造成脑梗死面积进一步扩大，大多数病人在24-72小时发展到最严重程度，

及时行去骨瓣减压术可以预防或解除脑疝，有效控制颅内压、增加脑灌注压，特别对改善脑

[7]缺血半暗带的血供。CarterBSt 对急性大面积脑梗死患者行手术前后的颅内压监测发现术

后患者颅内压均能有效降至2．0kPa(15mmHg)；因此证实去骨瓣减压术对降低急性大面积脑梗死所致的颅高压是行之有效的；并提出：对于急性大面积脑梗死患者应予颅内压监测，对药物治疗难以控制颅高压者应果断行手术治疗。自2007年以来，本院对于梗死面积达到大脑半球三分之二的患者行大骨瓣减压+患侧额颞极切除并颞肌贴附手术方法，有效的降低了致残率和死亡率，结果表明对于大面积脑梗死患者治疗方法中，去大骨瓣减压+患侧额颞极切除颞肌贴附的手术方法显著优于仅行去大骨瓣减压的手术方法，而两者均优于保守治疗。决定手术效果和后期功能恢复的最重要因素是手术时机和手术方式的选择。Reike 等认为对于大面积脑梗死的手术减压应在保守治疗无效、瞳孔改变之前，其手术效果最好；对于梗死累及三个脑叶、面积达大脑半球三分之二的患者应尽早采取去大骨瓣减压并患侧额颞极切除内减压。在对大脑半球脑梗死患者施行去骨瓣减压联合患侧额颞极切除颞肌贴附手术方法时应注意以下几点：① 骨窗应尽可能大，骨窗直径一般不得小于12 cm ，最大可达到14 cm 以上，一般采取额颞部大问号开颅切口，尽可能咬平前、中颅窝底。② 术中切除失活的脑组织范围局限于梗死核心部分和额、颞叶非功能区明显失活的脑组织。③硬脑膜减张缝合，让颞肌尽可能贴附于大脑表面；注意颞肌止血要彻底, 防止颞肌出血形成血肿后压迫脑组织, 导致手术失败。

脑梗死一般收住入神经内科，给予脱水、神经营养等治疗。但大面积脑梗死因梗塞病灶范围大、占位效应明显，引起颅内压增高致脑疝而危及生命；而单纯内科脱水治疗不能有效控制颅内压；因此，需早期果断地行开颅减压。临床医生必须严格掌握手术指征，行去骨瓣减压手术，应个体化联合患侧额颞极切除并颞肌贴附手术。要降低大面积脑梗死患者的死亡率、提高其生存质量，除严格把握手术时机、手术方式外，还应积极治疗患者的基础疾病、防治并发症、加强营养支持及早期康复治疗等。

参考文献

[1].Rishi GuPta ，E. Sander Connolly ，Stephan Mayer，and Mitchell S.V.Elkind Hemicraniectomy for Massive Middle CerebraI Artery Territony Infarction : A Systematic Review . Stroke ，2004, 35（4） : 539-542.

[2] 王洪正，戴黎萌，许燕球. 等. 标准大骨瓣开颅减压治疗大面积脑梗塞. 中华神经医学杂志，2005，4(11) :1140一1142.

[3] 赵虎威，谢煜，王贤德，等．标准大骨瓣减压_颡肌贴敷术治疗急性大面积脑梗死13例疗效分析. 中国临床神经外科杂志，2008，13(6)：47—49．

[4] 邵素君．大面积脑梗死的I 临床研究[J]．中华老年心血管病杂志，2006，8(1)：67．

[5] 黄广龙，邱炳辉，方陆雄，等．大面积脑梗死的外科治疗[J]．中华神经医学杂志，2006，5(1)：82-83．

[6] 蒋大介，杨国源，主编．实用神经外科学．第1版．上海：上科技出版社，1990．316

[7] Carter BS．大脑非优势半球大面积梗塞减压术后1年的预后．国外医学脑血管疾病分册，1998，6(3)：188.

内外减压并颞肌贴附手术治疗大面积脑梗死的疗效分析

【摘要】 目的 探讨大骨瓣减压及内减压并颞肌贴附治疗急性大面积脑梗死的疗效。方法 回顾分析XX 医院五年来收治的大面积脑梗死患者56例，采用标准大骨瓣减压及内减压治疗并颞肌贴附的24例，单纯去大骨瓣减压的16例，保守治疗的16例。结果 将三个治疗组治疗结果相对照，结果差异有统计学意义(P

【关键词】大面积脑梗死；去骨瓣减压；内减压；颞肌贴附

Inside and outside decompression and temporal muscle attached surgical

treatment of large area cerebral infarction curative effect analysis

【 abstract 】 Objective to study large bone flap decompression and internal pressure relief and temporal muscle attached treatment of large area acute cerebral infarction of the curative effect. Methods retrospective analysis the XX city people's hospital treated in five years of

large area cerebral infarction patients 56 patients, the standard big bone flap decompression and inner decompression therapy and temporal muscle attached 24 cases, simple to big bone flap decompression of 16 cases, the conservative treatment of 16 cases. Results will be three treatment group comparing the results, the results (P

decompression temporalis attached surgical treatment effect is obviously superior to the pure to bone flap decompression is the conservative treatment.

【 key words 】 large area cerebral infarction; Boneless disc decompression; Inside

decompression; Temporalis attached

脑卒中已成为人类的第二大死亡原因，而其中高达10%的缺血性脑卒中是幕上大脑半球

[1]的大面积脑梗死，此类病人的死亡率高达80 %。已有文献报道标准大骨瓣开颅减压手术治

疗大面积脑梗死能有效降低颅内压、改善脑灌注、阻止脑缺血性损害，从而改善病人的预后

[2]。为降低死亡率、提高患者生存率及生存质量，本研究探讨大骨瓣减压及内减压并颞肌贴附治疗急性大面积脑梗死的疗效。作者收集本院近5年收治大面积脑梗死56例，分别采取去大骨瓣减压+患侧额颞极切除术并颞肌贴附、仅行去大骨瓣减压术及保守治疗(均为家属不愿手术治疗) 。三种治疗方法所取得的结果显著不同，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择：所有病例均系住院病例，(1)头颅CT 见大面积脑梗死，即大脑中动脉(MCA)区梗塞或大脑中动脉(MCA)+大脑前动脉(ACA)／大脑后动脉(PCA)区梗塞；中线结构向对侧移位>5mm，患侧侧脑室及基底池受压；(2)存在意识障碍；(3)排除病例：①年龄大于80岁；②出血性脑梗死 ；③有心梗、心衰、慢阻肺、肾衰等基础疾病；④糖尿病昏迷；⑤存在颅内压占位性病变可能；⑥有脑梗塞或脑出血后遗症；⑦ 脑疝晚期：双瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定、生命体征不稳定。将符合条件的56例病人按是否签字同意手术治疗分为手术组和保守治疗组。

1.2 一般资料：手术组病例共40例，男性16例、女性24例，年龄48-76岁，平均年龄（63.27±10.35）岁；其中行去大骨瓣减压+患侧额颞极切除并颞肌贴附手术24例（手术A 组），仅行去大骨瓣减压手术者16例（手术B 组）。保守治疗组病例共16例，男性9例、女性7例，年

龄49-79岁，平均年龄（65.74±11.58）岁。所有病例均为急性起病，从发病到就诊时间为

3-72 h 。嗜睡至昏睡12例，浅昏迷18例，中度昏迷12例，深昏迷4例，意识朦胧6例，神志清

晰4例。超早期颈内动脉溶栓治疗6例均无效；其余均行静脉溶栓加脱水治疗，病情无改善，

并呈进行性加重。

1.3 治疗方法: 手术组40例病例均在全麻插管下行标准大骨瓣开颅去骨瓣减压术。手术技

巧是额颞顶倒“? ”型切口，大骨瓣开颅，切口开始于颧弓上耳屏前l cm，于耳廓上方向后

上延伸至顶部中线，向后达顶结节，向前沿至前额发际，形成大骨窗，去除骨瓣，减压骨窗

向下达中颅凹底，硬膜切开减压，均放射状剪开硬脑膜，其中24例，切除梗死失活的额叶脑

组织，切除范围后至中央前回前2 cm ，内至大脑镰，下至扣带回，颞叶切除前三分之二，保

留丘脑与基底节脑组织，保留大脑中动脉M3段以前部分。颞肌与硬脑膜边缘缝合，扩大硬脑

膜囊，以利于术后减压，让颞肌贴附于大脑表面，其余16例仅做大骨瓣减压后减张缝合硬脑

膜。手术组及保守治疗组患者均行规范化治疗，包括入ICU 病房，加强脱水、营养支持及神

经代谢药物、亚低温治疗；早期行气管切开，防治坠积性肺炎、应激性溃疡等并根据头颅CT

结果调整治疗方案。术后二周开始行高压氧、针灸、理疗等康复治疗。

1.4 分析的指标 对保守治疗组和手术治疗组的患者进行为期12个月的随访, 统计两组的

死亡率、存活患者的康复情况（根据Jennett&Bondy预后分级：I ～Ⅱ级：死亡，或植物生存，

长期昏迷，去皮质或去脑强直状态；Ⅲ～Ⅳ级：重残，需他人照顾；中残，生活能自理；V

级：良好，成人能工作，学生可就学。）对结果进行评价。

1.5 统计学处理

数据用均数±标准差( ±s) 表示，结果采用one-way ANOVA 分析， 以P ＜ 0.05 为显

著性标准，所有检验在stat10统计软件上完成。

2 结果

2.1 比较手术组和保守治疗组患者的死亡率及存活患者的康复情况, 具体数据见表1。

表1 手术治疗与保守治疗预后比较

手术治疗组(N=40) 保守治疗组(N=16)

I～II 级(本组为死亡) 6 15% 14 87.5%

III～IV 级 27 67.5% 2 12.5%

V级 7 17.5% 0 0% 将数据进行统计学处理, 比较两组的死亡率, 发现P

果P

降低死亡率、提高患者生存质量。

2.2 比较手术A 组和手术B 组患者的死亡率及存活患者的康复情况, 具体数据见表2。

表2 手术A 组和手术B 组预后比较

手术A 组（N=24） 手术B 组（N=16） I～II 级(本组为死亡) 2 8.3% 4 25%

III～IV 级 17 70.8% 10 62.5%

V级 5 20.8% 2 12.5%

将数据进行统计学处理, 比较手术A 组和手术B 组的死亡率及康复情况, 结果P

统计学差异。因此，说明在大面积脑梗死的手术治疗方法中，去大骨瓣减压+患侧额颞极切

除并颞肌贴附的手术方法显著优于仅行去大骨瓣减压的手术方法。

3 讨论

[3]大面积脑梗死多由大脑中动脉主干阻塞导致2～3个脑叶以上受累的脑梗死病灶；其致

死、致残的主要原因为脑梗死病灶的水肿引起颅内压进行性增高，中线结构移位，进而形成

[4]颞叶钩回疝。对大面积脑梗死的患者来说减轻脑水肿、降低颅内压是治疗的关键 ，所有

的内科治疗方法对于降低颅内压的作用是有限的，由于梗死区的脑血管阻断或血流极度降低，使脱水剂不能进入梗死区脑血管中, 不能达到有效的脱水效应；同时由于脑梗死区的血脑屏障被破坏，高渗的脱水剂可以加重脑水肿。目前去骨瓣减压手术能够降低大面积脑梗

[5]死的致死率 ，这一点已经达成共识。大面积脑梗死后颅内压增加，进而脑灌注压下降导

[6]致脑血流下降造成脑梗死面积进一步扩大，大多数病人在24-72小时发展到最严重程度，

及时行去骨瓣减压术可以预防或解除脑疝，有效控制颅内压、增加脑灌注压，特别对改善脑

[7]缺血半暗带的血供。CarterBSt 对急性大面积脑梗死患者行手术前后的颅内压监测发现术

后患者颅内压均能有效降至2．0kPa(15mmHg)；因此证实去骨瓣减压术对降低急性大面积脑梗死所致的颅高压是行之有效的；并提出：对于急性大面积脑梗死患者应予颅内压监测，对药物治疗难以控制颅高压者应果断行手术治疗。自2007年以来，本院对于梗死面积达到大脑半球三分之二的患者行大骨瓣减压+患侧额颞极切除并颞肌贴附手术方法，有效的降低了致残率和死亡率，结果表明对于大面积脑梗死患者治疗方法中，去大骨瓣减压+患侧额颞极切除颞肌贴附的手术方法显著优于仅行去大骨瓣减压的手术方法，而两者均优于保守治疗。决定手术效果和后期功能恢复的最重要因素是手术时机和手术方式的选择。Reike 等认为对于大面积脑梗死的手术减压应在保守治疗无效、瞳孔改变之前，其手术效果最好；对于梗死累及三个脑叶、面积达大脑半球三分之二的患者应尽早采取去大骨瓣减压并患侧额颞极切除内减压。在对大脑半球脑梗死患者施行去骨瓣减压联合患侧额颞极切除颞肌贴附手术方法时应注意以下几点：① 骨窗应尽可能大，骨窗直径一般不得小于12 cm ，最大可达到14 cm 以上，一般采取额颞部大问号开颅切口，尽可能咬平前、中颅窝底。② 术中切除失活的脑组织范围局限于梗死核心部分和额、颞叶非功能区明显失活的脑组织。③硬脑膜减张缝合，让颞肌尽可能贴附于大脑表面；注意颞肌止血要彻底, 防止颞肌出血形成血肿后压迫脑组织, 导致手术失败。

脑梗死一般收住入神经内科，给予脱水、神经营养等治疗。但大面积脑梗死因梗塞病灶范围大、占位效应明显，引起颅内压增高致脑疝而危及生命；而单纯内科脱水治疗不能有效控制颅内压；因此，需早期果断地行开颅减压。临床医生必须严格掌握手术指征，行去骨瓣减压手术，应个体化联合患侧额颞极切除并颞肌贴附手术。要降低大面积脑梗死患者的死亡率、提高其生存质量，除严格把握手术时机、手术方式外，还应积极治疗患者的基础疾病、防治并发症、加强营养支持及早期康复治疗等。

参考文献

[1].Rishi GuPta ，E. Sander Connolly ，Stephan Mayer，and Mitchell S.V.Elkind Hemicraniectomy for Massive Middle CerebraI Artery Territony Infarction : A Systematic Review . Stroke ，2004, 35（4） : 539-542.

[2] 王洪正，戴黎萌，许燕球. 等. 标准大骨瓣开颅减压治疗大面积脑梗塞. 中华神经医学杂志，2005，4(11) :1140一1142.

[3] 赵虎威，谢煜，王贤德，等．标准大骨瓣减压_颡肌贴敷术治疗急性大面积脑梗死13例疗效分析. 中国临床神经外科杂志，2008，13(6)：47—49．

[4] 邵素君．大面积脑梗死的I 临床研究[J]．中华老年心血管病杂志，2006，8(1)：67．

[5] 黄广龙，邱炳辉，方陆雄，等．大面积脑梗死的外科治疗[J]．中华神经医学杂志，2006，5(1)：82-83．

[6] 蒋大介，杨国源，主编．实用神经外科学．第1版．上海：上科技出版社，1990．316

[7] Carter BS．大脑非优势半球大面积梗塞减压术后1年的预后．国外医学脑血管疾病分册，1998，6(3)：188.