２０１４ＮＯ．０１
临床医学
China &ForeignMedical Treatment
中外医疗
影响肝癌经导管肝动脉化疗栓塞疗效因素分析
黄显实
卢耀振
农先胜
广西民族医院肿瘤科，广西崇左
530001
[摘要]目的探讨肝癌患者经导管肝动脉化疗栓塞（TACE ）治疗效果的影响因素。方法选取该院2007年1月—2009年1月
期间收治的行TACE 治疗的肝癌患者共60例，其中30例患者行单纯TACE 治疗，30例患者联合TACE 与陀螺旋转式钴60立体定向放射外科治疗系统(简称陀螺刀) 放疗，对比不同肿瘤直径、单纯与联合治疗方法、有无肝动脉夹层患者治疗效果。结果肿瘤直径≥5cm 的患者共41例，术后1~4年复发率分别为31.71%、28.57%、25.00%、33.33%，治疗后1、2年复发率明显降低（P ＜0.05）。TACE 联合陀螺刀放疗共同治疗的患者治疗后4年内生存率30.00%（9/30），明显高于单纯TACE 治疗（P ＜
0.05）。共出现肝动脉夹层2例，均因治疗操作不慎引发，最终顺利完成TACE 治疗，1例患者治疗后1年死亡，1例患者治疗
后2年死亡。结论肿瘤直径较大患者肝癌术后TACE 辅助预防疗效更佳，规范操作避免医源性肝动脉夹层可提升TACE 疗效，联合陀螺刀放疗效果优于单纯TACE 疗效。
[关键词]肝癌；TACE ；疗效因素[中图分类号]R735.7
[文献标识码]A
[文章编号]1674-0742（2014）01（a ）－0073-02
定期检查治疗后的肝功能、血清AFP ，并接受肝脏B 超、胸片检查，以了解治疗效果，若检查发现有病情复发迹象，则安排患者接受进一步的MRI 或CT 强化检查[3]。
肝癌是临床较为常见的严重威胁人类健康的恶性肿瘤。肝癌切除术是当前肝癌根治的首选疗法，一般可有效避免手术死亡，但是，由于肝癌切除术长期的疗效不尽如人意，临床工作者纷纷开始研究在肝癌切除术基础上的辅助疗法，以强化肝癌切除术的远期疗效，手术治疗远期疗效的强化以降低术后复发率为基础[1]，这是因为术后病情复发是影响整体疗效、导致患者死亡的一大原因。手术结合TACE 治疗是目前医学界认可度较高的手术强化治疗方案，该院以2007年1月—2009年1月期间收治的肝癌患者60例为研究对象，取得良好治疗效果，旨在探讨研究影响肝癌患者TACE 疗效的主要因素，现报道如下。
1.3评价标准
对比不同肿瘤直径、单纯与联合治疗方法、有无肝动脉夹层患者治疗效果。其中，不同肿瘤直径患者治疗效果以术后复发率为准，不同疗法与有无肝动脉夹层患者治疗效果以生存情况为准[4]。
1.4统计方法
采用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采χ2
检验。
1资料与方法1.1一般资料
选取该院收治的行TACE 治疗的肝癌患者共60例，男51例，女9例；年龄19~74岁，平均年龄（55.8±13.6）岁；肿瘤直径2~
2结果
2.1不同肿瘤直径患者疗效
不同肿瘤直径的患者TACE 治疗效果以治疗后复发情况为准，肿瘤直径≥5cm 的患者共41例，术后1~4年复发率分别为
12cm ，平均肿瘤直径为（7.13±2.41）cm 。其中30例患者行单纯TACE 治疗，男25例，女5例；年龄9~73岁，平均年龄（52.3±11.8）岁；肿瘤直径2~11cm ，平均肿瘤直径为（7.24±2.33）cm ；30
例患者联合TACE 与陀螺刀放疗，男26例，女4例；年龄10~74岁，平均年龄（52.9±12.3）岁；肿瘤直径3~12cm ，平均直径（7.31±
31.71%、28.57%、25.00%、33.33%，肿瘤直径＜5cm 患者共19例，术
后1~4年复发率分别为42.11%、36.36%、14.29%、33.33%，直径≥
5cm 的患者治疗后1、2年复发率明显降低（P ＜0.05）。见表1。
表1
肿瘤直径
术后1年复发（%）
不同肿瘤直径患者疗效对比
术后2年复发（%）
术后3年复发（%）
术后4年复发（%）
2.17）cm 。1.2方法
所有患者均行肝癌切除手术治疗，切除手术过程中辅助B 超检查均未见病灶残留现象，且病理证实为原发性肝细胞癌。
术后通过Seldinger 法由患者右侧股动脉处将导管穿刺并置入患者肝固有动脉内部，使用1000mg 的吉西他滨等化疗药物及1~2g 的5氟尿嘧啶、20~40mg 的表阿霉素、10mL 以内的碘油等充分混合并注入患者的肝固有动脉之内[2]。
[作者简介]黄显实（1969.8-），男，本科，壮族，广西南宁人，副主任医师，研究方向：原发性肝癌的综合治疗。
≥5cm （41）13（13/41,31.71）8(8/28,28.57)5（5/20，25.00）5（5/15，33.33）＜5cm （19）8（8/19，42.11）4（4/11，36.36）1（1/7，14.29）2（2/6，33.33）χ2P
4.2870.008
3.9960.024
4.0820.007
4.3490.152
2.2单纯TACE 与联合陀螺刀放疗效果
30例单纯TACE 治疗患者治疗后4年内生存率16.67%（5/30），30例TACE 联合陀螺刀放疗共同治疗的患者治疗后4年内
生存率30.00%（9/30），联合组存活率明显高于单纯TACE 治疗，
Ｃｈｉｎａ＆ＦｏｒｅｉｇｎＭｅｄｉｃａｌＴｒｅａｔｍｅｎｔ
中外医疗
73
中外医疗
２０１４ＮＯ．０１
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临床医学
的陀螺结构上。其陀螺旋转三次聚焦形成的特有的“陀螺峰”剂量场，超越了质子和重离子的“布拉格峰”形成的剂量场，高精度的自动化控制达到了国际领先水平。该研究结果亦证实两种疗法联合治疗效果显著。此外，该组患者治疗中发生2例肝动脉夹层，2例患者均最终死亡，肝动脉夹层与治疗操作又直接关联，不当的操作极易引发肝动脉夹层，从而阻碍TACE 治疗顺利进行，对TACE 治疗的后期疗效及康复效果影响很大，应重视规范治疗操作预防肝动脉夹层，提升整体治疗水平。
差异有统计学意义（P ＜0.05）。
2.3有无肝动脉夹层患者治疗效果
60例患者中共出现肝动脉夹层2例，均因治疗操作不慎引
发，1例为肝总动脉夹层，1例为肝固有动脉起始处夹层，均在血管转折部位发生，均使用3F 微导管导丝使夹层缩小，最终顺利完成TACE 治疗，1例患者治疗后1年死亡，1例患者治疗后2年死亡。
3讨论
肝动脉介入栓塞化疗（TACE ）有极强的肿瘤坏死诱导效果，规范的操作和运用可有效将肝癌患者的肝脏肿瘤进展控制在米兰标准之内，从而为患者提供更好的治疗效果和更充足的肝脏移植治疗时间，可见，TACE 不仅是肝癌切除术后巩固疗效的一种有效途径，同时还是肝移植术治疗前期诱导肿瘤坏死、奠定手术治疗基础的有效前期预处理手段[5]。
该研究运用TACE 强化肝癌临床治疗的同时，结合患者临床资料分析了TACE 疗效的影响因素，发现肝癌患者TACE 治疗效果与不同肿瘤直径、单纯与联合治疗方法、有无肝动脉夹层均有直接关联。肿瘤直径越大，TACE 短期治疗效果反而越强，该研究中，肿瘤直径≥5cm 的患者在治疗后的第1年及第2年都有很好的复发控制效果[6]。国内外多项TACE 用于肝癌临床治疗的相关研究结果都显示[7]，TACE 疗法有可观的近期疗效，但从中远期角度看来，TACE 单独辅助治疗并不能受到应有的治疗效果，随着放射治疗技术的不断发展，陀螺刀全称为“陀螺旋转式钴60立体定向放射外科治疗系统”也应运而生, 它采用了航天陀螺仪的旋转原理，将钴60聚焦放射源安装在两个垂直方向同步旋转
[参考文献]
[1]王营, 曲明, 史彦芬, 等. 肝癌患者肝移植前行TACE 治疗的效果及其对
肝移植预后的影响[J].中华器官移植杂志,2010,31(8):475-477.
[2]张功霖.TACE 联合高强度聚焦超声治疗肝癌的研究进展[J].放射学实
践,2012,27(9):1029-1031.
[3]赵广生, 唐顺雄, 刘影, 等. 明胶海绵微粒TACE 联合乌苯美司胶囊治疗
肝癌的临床研究[J].山东医药,2012,52(8):85-86.
[4]孙建, 简志祥, 区应亮, 等. 术后预防性TACE 对具有不同高危复发因素
肝癌患者的临床价值[J].实用医学杂志,2011,27(12):2148-2150.
[5]帕哈尔丁·白克热, 杨树法, 黄伍奎, 等. 肝动脉化疗栓塞联合射频消融
术治疗30例原发性大肝癌的疗效评价[J].介入放射学杂志,2012,21
(4):322-326.
[6]王伟昱, 侯昌龙, 张行明, 等. 基于TACE 的综合介入治疗在中晚期原发
性肝癌的临床应用[J].安徽医科大学学报,2012,47(3):299-301.
[7]张孔志, 余文昌, 陈示光, 等.TACE 联合放疗对原发性肝癌合并门静脉
癌栓患者生存的影响[J].中国肿瘤临床,2012,39(1):35-37.
（收稿日期：2013-11-22）
（上接第72页）
的质量，促其成功，避免出现并发症。对于行延迟经皮冠脉介入治疗的患者，其并发症以室颤为主，且相当严重，若没有及时采取抢救措施，通常会导致患者心跳骤停，情节严重者发生猝死。因此在术中还需注意加强除颤及心电监护等操作[7]。
该研究结果显示，两组患者经治疗后1个星期，各心脏超声指标差异无统计学意义（P ＞0.05）。半年后检查，观察组的效果明显优于对照组：对患者患者的左室收缩末内径、左室舒张末内径明显比治疗前变大，差异有统计学意义（P ＜0.05），而左室射血百分比明显比治疗前低，差异有统计学意义（P ＜0.05）；另一方面，观察组患者左室射血百分比明显比治疗前高，差异有统计学意义（P ＜0.05）。同时比较2组左室射血百分比，观察组患者左室射血百分比为48.5%，对照组患者左室射血百分比为40.5%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。
综上所述，急性心肌梗死患者行延迟经皮冠脉介入治疗的效果明显，能有效的为急性心肌梗死患者治疗，具有恢复快、创伤小、冠脉开通快，梗死率低、治疗效果好等优点，在临床治疗中应予以应用及推广。
[参考文献]
[1]陈卫英，张志广，陈少通，等. 静脉溶栓联合冠脉介入治疗对急性心肌
梗死的临床疗效[J].中国当代医药,2011,20(18):168-169.
[2]张华，张磊，杨星昌，等. 直接冠脉介入治疗146例急性心肌梗死临床
分析[J].武警医学院学报，2011，6（20）：479-480.
[3]蔡淑梅.62例冠心病患者经皮冠脉介入治疗临床观察[J].心血管病防
治知识，2011，2（2下半月）：25-27.
[4]吕微. 直接冠脉介入治疗急性心肌梗死合并房室传导阻滞患者的护
理[J].中国实用医药，2011，26（6）：203.
[5]申建萍，苏海明，沈倩波. 经桡动脉冠脉介入治疗急性心肌梗死106
例的临床疗效分析[J].医学临床研究，2011，1（28）：103-104.
[6]郭亮，麦晓燕，邓捷，等. 急诊经皮冠状动脉介入治疗老年急性心肌梗
死合并心源性休克的临床观察[J].中华老年心脑血管病杂志，2008，7（10）：489-490.
[7]赵玉英，李俊峡，汝磊生，等.75岁以上老年急性心肌梗死经皮冠状动
脉介入治疗52例分析[J].临床误诊误治,2009,11(22):22-23.
（收稿日期：2013-11-27）
74中外医疗Ｃｈｉｎａ＆ＦｏｒｅｉｇｎＭｅｄｉｃａｌＴｒｅａｔｍｅｎｔ
２０１４ＮＯ．０１
临床医学
China &ForeignMedical Treatment
中外医疗
影响肝癌经导管肝动脉化疗栓塞疗效因素分析
黄显实
卢耀振
农先胜
广西民族医院肿瘤科，广西崇左
530001
[摘要]目的探讨肝癌患者经导管肝动脉化疗栓塞（TACE ）治疗效果的影响因素。方法选取该院2007年1月—2009年1月
期间收治的行TACE 治疗的肝癌患者共60例，其中30例患者行单纯TACE 治疗，30例患者联合TACE 与陀螺旋转式钴60立体定向放射外科治疗系统(简称陀螺刀) 放疗，对比不同肿瘤直径、单纯与联合治疗方法、有无肝动脉夹层患者治疗效果。结果肿瘤直径≥5cm 的患者共41例，术后1~4年复发率分别为31.71%、28.57%、25.00%、33.33%，治疗后1、2年复发率明显降低（P ＜0.05）。TACE 联合陀螺刀放疗共同治疗的患者治疗后4年内生存率30.00%（9/30），明显高于单纯TACE 治疗（P ＜
0.05）。共出现肝动脉夹层2例，均因治疗操作不慎引发，最终顺利完成TACE 治疗，1例患者治疗后1年死亡，1例患者治疗
后2年死亡。结论肿瘤直径较大患者肝癌术后TACE 辅助预防疗效更佳，规范操作避免医源性肝动脉夹层可提升TACE 疗效，联合陀螺刀放疗效果优于单纯TACE 疗效。
[关键词]肝癌；TACE ；疗效因素[中图分类号]R735.7
[文献标识码]A
[文章编号]1674-0742（2014）01（a ）－0073-02
定期检查治疗后的肝功能、血清AFP ，并接受肝脏B 超、胸片检查，以了解治疗效果，若检查发现有病情复发迹象，则安排患者接受进一步的MRI 或CT 强化检查[3]。
肝癌是临床较为常见的严重威胁人类健康的恶性肿瘤。肝癌切除术是当前肝癌根治的首选疗法，一般可有效避免手术死亡，但是，由于肝癌切除术长期的疗效不尽如人意，临床工作者纷纷开始研究在肝癌切除术基础上的辅助疗法，以强化肝癌切除术的远期疗效，手术治疗远期疗效的强化以降低术后复发率为基础[1]，这是因为术后病情复发是影响整体疗效、导致患者死亡的一大原因。手术结合TACE 治疗是目前医学界认可度较高的手术强化治疗方案，该院以2007年1月—2009年1月期间收治的肝癌患者60例为研究对象，取得良好治疗效果，旨在探讨研究影响肝癌患者TACE 疗效的主要因素，现报道如下。
1.3评价标准
对比不同肿瘤直径、单纯与联合治疗方法、有无肝动脉夹层患者治疗效果。其中，不同肿瘤直径患者治疗效果以术后复发率为准，不同疗法与有无肝动脉夹层患者治疗效果以生存情况为准[4]。
1.4统计方法
采用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采χ2
检验。
1资料与方法1.1一般资料
选取该院收治的行TACE 治疗的肝癌患者共60例，男51例，女9例；年龄19~74岁，平均年龄（55.8±13.6）岁；肿瘤直径2~
2结果
2.1不同肿瘤直径患者疗效
不同肿瘤直径的患者TACE 治疗效果以治疗后复发情况为准，肿瘤直径≥5cm 的患者共41例，术后1~4年复发率分别为
12cm ，平均肿瘤直径为（7.13±2.41）cm 。其中30例患者行单纯TACE 治疗，男25例，女5例；年龄9~73岁，平均年龄（52.3±11.8）岁；肿瘤直径2~11cm ，平均肿瘤直径为（7.24±2.33）cm ；30
例患者联合TACE 与陀螺刀放疗，男26例，女4例；年龄10~74岁，平均年龄（52.9±12.3）岁；肿瘤直径3~12cm ，平均直径（7.31±
31.71%、28.57%、25.00%、33.33%，肿瘤直径＜5cm 患者共19例，术
后1~4年复发率分别为42.11%、36.36%、14.29%、33.33%，直径≥
5cm 的患者治疗后1、2年复发率明显降低（P ＜0.05）。见表1。
表1
肿瘤直径
术后1年复发（%）
不同肿瘤直径患者疗效对比
术后2年复发（%）
术后3年复发（%）
术后4年复发（%）
2.17）cm 。1.2方法
所有患者均行肝癌切除手术治疗，切除手术过程中辅助B 超检查均未见病灶残留现象，且病理证实为原发性肝细胞癌。
术后通过Seldinger 法由患者右侧股动脉处将导管穿刺并置入患者肝固有动脉内部，使用1000mg 的吉西他滨等化疗药物及1~2g 的5氟尿嘧啶、20~40mg 的表阿霉素、10mL 以内的碘油等充分混合并注入患者的肝固有动脉之内[2]。
[作者简介]黄显实（1969.8-），男，本科，壮族，广西南宁人，副主任医师，研究方向：原发性肝癌的综合治疗。
≥5cm （41）13（13/41,31.71）8(8/28,28.57)5（5/20，25.00）5（5/15，33.33）＜5cm （19）8（8/19，42.11）4（4/11，36.36）1（1/7，14.29）2（2/6，33.33）χ2P
4.2870.008
3.9960.024
4.0820.007
4.3490.152
2.2单纯TACE 与联合陀螺刀放疗效果
30例单纯TACE 治疗患者治疗后4年内生存率16.67%（5/30），30例TACE 联合陀螺刀放疗共同治疗的患者治疗后4年内
生存率30.00%（9/30），联合组存活率明显高于单纯TACE 治疗，
Ｃｈｉｎａ＆ＦｏｒｅｉｇｎＭｅｄｉｃａｌＴｒｅａｔｍｅｎｔ
中外医疗
73
中外医疗
２０１４ＮＯ．０１
China &ForeignMedical Treatment
临床医学
的陀螺结构上。其陀螺旋转三次聚焦形成的特有的“陀螺峰”剂量场，超越了质子和重离子的“布拉格峰”形成的剂量场，高精度的自动化控制达到了国际领先水平。该研究结果亦证实两种疗法联合治疗效果显著。此外，该组患者治疗中发生2例肝动脉夹层，2例患者均最终死亡，肝动脉夹层与治疗操作又直接关联，不当的操作极易引发肝动脉夹层，从而阻碍TACE 治疗顺利进行，对TACE 治疗的后期疗效及康复效果影响很大，应重视规范治疗操作预防肝动脉夹层，提升整体治疗水平。
差异有统计学意义（P ＜0.05）。
2.3有无肝动脉夹层患者治疗效果
60例患者中共出现肝动脉夹层2例，均因治疗操作不慎引
发，1例为肝总动脉夹层，1例为肝固有动脉起始处夹层，均在血管转折部位发生，均使用3F 微导管导丝使夹层缩小，最终顺利完成TACE 治疗，1例患者治疗后1年死亡，1例患者治疗后2年死亡。
3讨论
肝动脉介入栓塞化疗（TACE ）有极强的肿瘤坏死诱导效果，规范的操作和运用可有效将肝癌患者的肝脏肿瘤进展控制在米兰标准之内，从而为患者提供更好的治疗效果和更充足的肝脏移植治疗时间，可见，TACE 不仅是肝癌切除术后巩固疗效的一种有效途径，同时还是肝移植术治疗前期诱导肿瘤坏死、奠定手术治疗基础的有效前期预处理手段[5]。
该研究运用TACE 强化肝癌临床治疗的同时，结合患者临床资料分析了TACE 疗效的影响因素，发现肝癌患者TACE 治疗效果与不同肿瘤直径、单纯与联合治疗方法、有无肝动脉夹层均有直接关联。肿瘤直径越大，TACE 短期治疗效果反而越强，该研究中，肿瘤直径≥5cm 的患者在治疗后的第1年及第2年都有很好的复发控制效果[6]。国内外多项TACE 用于肝癌临床治疗的相关研究结果都显示[7]，TACE 疗法有可观的近期疗效，但从中远期角度看来，TACE 单独辅助治疗并不能受到应有的治疗效果，随着放射治疗技术的不断发展，陀螺刀全称为“陀螺旋转式钴60立体定向放射外科治疗系统”也应运而生, 它采用了航天陀螺仪的旋转原理，将钴60聚焦放射源安装在两个垂直方向同步旋转
[参考文献]
[1]王营, 曲明, 史彦芬, 等. 肝癌患者肝移植前行TACE 治疗的效果及其对
肝移植预后的影响[J].中华器官移植杂志,2010,31(8):475-477.
[2]张功霖.TACE 联合高强度聚焦超声治疗肝癌的研究进展[J].放射学实
践,2012,27(9):1029-1031.
[3]赵广生, 唐顺雄, 刘影, 等. 明胶海绵微粒TACE 联合乌苯美司胶囊治疗
肝癌的临床研究[J].山东医药,2012,52(8):85-86.
[4]孙建, 简志祥, 区应亮, 等. 术后预防性TACE 对具有不同高危复发因素
肝癌患者的临床价值[J].实用医学杂志,2011,27(12):2148-2150.
[5]帕哈尔丁·白克热, 杨树法, 黄伍奎, 等. 肝动脉化疗栓塞联合射频消融
术治疗30例原发性大肝癌的疗效评价[J].介入放射学杂志,2012,21
(4):322-326.
[6]王伟昱, 侯昌龙, 张行明, 等. 基于TACE 的综合介入治疗在中晚期原发
性肝癌的临床应用[J].安徽医科大学学报,2012,47(3):299-301.
[7]张孔志, 余文昌, 陈示光, 等.TACE 联合放疗对原发性肝癌合并门静脉
癌栓患者生存的影响[J].中国肿瘤临床,2012,39(1):35-37.
（收稿日期：2013-11-22）
（上接第72页）
的质量，促其成功，避免出现并发症。对于行延迟经皮冠脉介入治疗的患者，其并发症以室颤为主，且相当严重，若没有及时采取抢救措施，通常会导致患者心跳骤停，情节严重者发生猝死。因此在术中还需注意加强除颤及心电监护等操作[7]。
该研究结果显示，两组患者经治疗后1个星期，各心脏超声指标差异无统计学意义（P ＞0.05）。半年后检查，观察组的效果明显优于对照组：对患者患者的左室收缩末内径、左室舒张末内径明显比治疗前变大，差异有统计学意义（P ＜0.05），而左室射血百分比明显比治疗前低，差异有统计学意义（P ＜0.05）；另一方面，观察组患者左室射血百分比明显比治疗前高，差异有统计学意义（P ＜0.05）。同时比较2组左室射血百分比，观察组患者左室射血百分比为48.5%，对照组患者左室射血百分比为40.5%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。
综上所述，急性心肌梗死患者行延迟经皮冠脉介入治疗的效果明显，能有效的为急性心肌梗死患者治疗，具有恢复快、创伤小、冠脉开通快，梗死率低、治疗效果好等优点，在临床治疗中应予以应用及推广。
[参考文献]
[1]陈卫英，张志广，陈少通，等. 静脉溶栓联合冠脉介入治疗对急性心肌
梗死的临床疗效[J].中国当代医药,2011,20(18):168-169.
[2]张华，张磊，杨星昌，等. 直接冠脉介入治疗146例急性心肌梗死临床
分析[J].武警医学院学报，2011，6（20）：479-480.
[3]蔡淑梅.62例冠心病患者经皮冠脉介入治疗临床观察[J].心血管病防
治知识，2011，2（2下半月）：25-27.
[4]吕微. 直接冠脉介入治疗急性心肌梗死合并房室传导阻滞患者的护
理[J].中国实用医药，2011，26（6）：203.
[5]申建萍，苏海明，沈倩波. 经桡动脉冠脉介入治疗急性心肌梗死106
例的临床疗效分析[J].医学临床研究，2011，1（28）：103-104.
[6]郭亮，麦晓燕，邓捷，等. 急诊经皮冠状动脉介入治疗老年急性心肌梗
死合并心源性休克的临床观察[J].中华老年心脑血管病杂志，2008，7（10）：489-490.
[7]赵玉英，李俊峡，汝磊生，等.75岁以上老年急性心肌梗死经皮冠状动
脉介入治疗52例分析[J].临床误诊误治,2009,11(22):22-23.
（收稿日期：2013-11-27）
74中外医疗Ｃｈｉｎａ＆ＦｏｒｅｉｇｎＭｅｄｉｃａｌＴｒｅａｔｍｅｎｔ