作者单位：100700 北京,北京军区总医院
【摘要】 目的 研究分析北京地区三级医院住院病人病原菌的耐药性，掌握耐药状况、耐药趋势与医院内耐药菌感染的流行，为临床或社区医生合理使用抗生素提供参考。方法 应用whonet5.0统计分析病原菌的药敏结果，应用spss10.0统计软件分析耐药率的差异显著性。结果 住院患者最常见的临床分离株为凝固酶阴性葡萄球菌（22.0%）、肺炎克雷伯菌(20.1%)、大肠埃希菌(18.6%)、铜绿假单胞菌(14.0%)、鲍曼不动杆菌(11.1%)、阴沟肠杆菌（7.7%）和金黄色葡萄球菌(6.5%)；革兰阴性杆菌除对丁胺卡那霉素、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南和美洛培南有较好的抗菌活性外，对其他抗生素的耐药率接近或超过40 %，对头孢菌素类超过了70 %；esbls检出率为40.3%,产esbls菌对21种抗生素的平均耐药率为74.1%,对头孢他啶、哌拉西林、氨曲南、氨苄西林和氨苄西林/舒巴坦100%耐药；革兰阳性球菌如甲氧西林耐药金葡菌和甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌的检出率分别为37.1%和61.3%，未检出耐万古霉素的葡萄球菌；金黄色葡萄球菌对23种常用抗生素的平均耐药率为56.3%～70.7%。结论 esbls 主要在肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中发现，常导致细菌对第三代头孢菌素、氨曲南及第四代头孢菌素耐药。所以在临床治疗中，根据药敏结果选用抗生素，是保证合理、有效使用抗生素的重要依据。
【关键词】 抗菌药物; 药物敏感试验; 细菌耐药性
抗菌药物用于感染性疾病的防治，为人类健康做出了巨大的贡献。但是大量、广泛的使用抗菌药物，又使细菌产生的选择性压力和耐药问题日益突出，抗感染治疗更为复杂和困难。为了掌握本地区细菌的耐药状况与变迁趋势，采取有效措施防止细菌耐药性的发生和发展，指导临床合理选用抗菌药物，笔者对北京地区2003年1月～2006年12月6家三级甲等医院住院病人中分离的病原菌药物敏感状况进行研究和分析，为临床医师合理使用抗菌药物提供参考依据。
1 材料与方法
1.1 菌株来源 收集2003年1月～2006年12月北京地区6家三级甲等医院细菌室住院病人送检标本，按全国统一操作规程常规进行细菌培养、分离与鉴定(剔除同一病例相同部位的重复菌株),标本主要包括血液、尿液、痰、生殖道、粪便和伤口等分泌物。
1.2 仪器试剂 vitek-2型或vitek-32型全自动微生物分析仪(其中2家医院为vitek-2型，4家医院为vitek-32型，均为法国生物梅里埃公司产品)id-gn 鉴定卡、ast-gn09药敏卡由法国bio-merieux公司生产;vitek比浊计(v1210) 由日本生产。
1.3 菌种鉴定、药敏 所有实验菌株分离纯化后按vitek-2或vitek-32的使用要求配制成菌悬液和稀释液, 分别填充到id-gn和ast-gn09卡中, 用vitek-2或vitek-32型仪器自动完成细菌的鉴定和药敏实验。
1.4 质控菌株 由卫生部临床检验中心提供的标准菌株大肠埃希菌(atcc 25922)、铜绿假单胞菌(atcc 27853) , 药敏质控结果符合nccls 药敏质控要求。
1.5 超广谱β-内酰胺酶（esbls）检测［1］ 按照nccls 2000年版推荐的纸片扩散表型确证法进行检测。用肺炎克雷伯菌 atcc700603为阳性对照，肺炎克雷伯菌atcc2592为阴性对照。
2 结果与分析
基本数据包括各医院细菌室住院病人的送检标本数、细菌数、细菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感结果，数据按年度分类统计。
2.1 数据统计学处理［2］ 细菌耐药性分析用 whonet5.0软件进行分析，耐药率差异显著性用 spss10.0统计软件分析。多因素分析采用logistic回归，产esbls细菌与非产esbls细菌两组耐药率比较应用χ2检验。
2.2 多因素分析［3］ 将肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌分为产esbls组及非esbls组。影响产esbls细菌感染的因素为:（1）β-内酰胺类药物（包括青霉素类，第一、二代头孢菌素）的使用;（2）第三、四代头孢菌素的使用;（3）医院感染（病人在入院时既不存在也不处于潜伏期，而是在医院发生的感染）；（4）基础疾病(包括重型肝炎、红斑狼疮、肝硬化、糖尿病、慢性肾脏疾病和各种癌症);（5）治疗性操作(泌尿道插管、气管插管、腹穿、腰穿和呼吸机等);（6）应用免疫抑制剂包括放、化疗。
2.3 标本分布 依2003～2006年病原菌株数的总和计算，其中呼吸道 14557株(42.8 %)，尿液5340株(15.7%)，伤口分泌物4557株(13.4%)，血液或骨髓2925株(8.6%)，生殖道2176株(6.4%)，各种引流液、穿刺液2142株(6.3%),粪便1190株(3.5%)，耳、鼻、眼、口腔及其他标本1122株(3.3%)
2.4 病原菌谱的分布 病原菌谱分布按年度分类统计。凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌和阴沟肠杆菌所占病原菌的比例为22.0%，18.6%，20.1%，14.0%，11.1%，6.5%和7.7%（表1）。其中凝固酶阴性葡萄球菌和大肠埃希菌呈连年递减趋势，如2006年分别比平均值降低10.7%（p
2.5 常用抗生素的耐药性及耐药谱的变迁
2．5．1 革兰阴性杆菌的耐药率 革兰阴性杆菌主要包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌，2003～2006年对抗生素的耐药率（表2）。表2 革兰阴性病原菌对抗生素的耐药率大肠埃希菌对常用5大类21种抗生素的平均耐药率2003～2006年分别为40%、46%、50%和52%，2003年的平均耐药率较低，2006年最高，呈逐年上升的趋势。对头孢类抗生素如头孢他啶2003～2006年的耐药率为44%～83%，头孢曲松为37%～88%，头孢吡肟为33%～79%，头孢呋辛钠和头孢呋辛酯均为66%～77%，头孢唑啉50%～78%，头孢替坦4年内对大肠埃希菌基本没产生耐药。β-内酰胺和碳青霉烯类如氨苄西林耐药率为77%～92%，氨苄西林/舒巴坦31%～58%，哌拉西林58%～83%，氨曲南37%～74%。哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南和美洛培南4年内基本未发现耐药。
肺炎克雷伯菌对常用5大类21种抗生素的平均耐药率2003～2006年分别为46%、37%、41%和44%，平均耐药率4年内没有明显变化。对头孢他啶的耐药率为44%～49%，头孢曲松为38%～50%，头孢吡肟26%～57%，头孢呋辛钠和头孢呋辛酯均为43%～61%，头孢替坦0～23%。β-内酰胺和碳青霉烯类如氨苄西林耐药率为98%～100%，氨苄西林/舒巴坦32%～71%，哌拉西林96%～100%，氨曲南39%～50%，哌拉西林/他唑巴坦7%～19%，对亚胺培南和美洛培南4年内基本未发生耐药。
铜绿假单胞菌对常用5大类21种抗生素的平均耐药率2003～2006年分别为55%、52%、53%和57%， 4年内耐药性保持在一个较高且较平衡的状态。对头孢他啶的耐药率为22%～27%，头孢曲松为71%～100%，头孢吡肟15%～18%，头孢唑啉87%～100%，头孢呋辛钠和头孢呋辛酯均为93%～100%，头孢替坦88%～100%。铜绿假单胞菌除了对头孢他啶和头孢吡肟的耐药性较低外，对其他头孢类抗生素都产生了很高的耐药性。β-内酰胺和碳青霉烯类如氨苄西林耐药率为88%～100%，氨苄西林/舒巴坦34%～50%，哌拉西林91%～100%，氨曲南27%～39%，哌拉西林/他唑巴坦0～16%，亚胺培南0～18%，美洛培南5%～9%。左旋氧氟沙星和环丙沙星分别为22%～38%和32%～54%。
鲍曼不动杆菌对常用5大类21种抗生素的平均耐药率2003～2006年分别为59%、54%、56%和61%。其中对头孢他啶的耐药率为40%～54%，头孢曲松为90%～100%，头孢吡肟32%～100%，头孢唑啉87%～100%，头孢呋辛钠86%～100%，头孢呋辛酯均为80%～96%，头孢替坦83%～100%。鲍曼不动杆菌除了对头孢他啶耐药性较低外，对其他头孢类抗生素都有很高的耐药性。β-内酰胺和碳青霉烯类如氨苄西林耐药率为100%，氨苄西林/舒巴坦50%～53%,哌拉西林46%～55%，氨曲南39%～44%，亚胺培南20～56%，美洛培南25%～62%,丁胺卡那霉素22%～40%。说明鲍曼不动杆菌对21种抗生素都产生了耐药,尤其对头孢菌素类。
阴沟肠杆菌对常用5大类21种抗生素的平均耐药率2003～2006年分别为49%、43%、45%和42%。对头孢他啶的耐药率为22%～42%,头孢曲松为16%～45%,头孢吡肟10%～32%,头孢唑啉98%～100%，头孢呋辛钠50%～90%，头孢呋辛酯为67%～100%，头孢替坦98%～100%。β-内酰胺和碳青霉烯类如氨苄西林耐药率95%～100%,氨苄西林/舒巴坦86%～100%,哌拉西林20%～50%，哌拉西林/他唑巴坦20%～50%,氨曲南31%～55%,对亚胺培南和美洛培南4年内未发生耐药。
5种革兰阴性杆菌对丁胺卡那霉素的耐药性均较低,这可能与使用量较少有关。
2.5.2 革兰阳性球菌的耐药率 甲氧西林耐药金葡菌和甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌的检出率分别为37%和61%，除2005年外，未检出耐万古霉素的葡萄球菌。
金黄色葡萄球菌对23种常用抗生素的平均耐药率2003～2006年分别为56%，66%，71%和67%。除对万古霉素、替考拉宁和氯洁霉素基本未产生耐药外，其他20种抗生素都产生了较高的耐药性，其中最高的为头孢类、大环内酯类、β-内酰胺类和环丙沙星，耐药率均在70%以上。对阿莫西林/棒酸、氨苄西林/舒巴坦和喹努普汀/达福普汀的耐药率较低，说明棒酸、舒巴坦能有效抑制β-内酰胺酶，增强抗生素的抗菌活性（表3）。
2003年金葡菌对四环素、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素和莫西沙星的耐药率分别为47.1%,61.8%,57.5%,72.3%和47.0%，与2006年资料比较，经统计学处理，耐药率上升显著(p
2.5.3 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中esbls检出结果 6248株大肠埃希菌和6915株肺炎克雷伯菌共检出esbls5305株，占40.３%,非产esbls细菌为7860株占59.7%(表4)。产esbls 的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对21种抗生素的平均耐药率为74.1%,明显较非产esbls株平均耐药率47.9%高(p
2.5.4 产esbls细菌感染的危险因素分析 将第三代、四代头孢菌素，β-内酰胺类抗生素，治疗性操作，医院感染基础疾病和应用免疫抑制剂等进行单因素分析，将具有显著意义的变量引入logistic多元回归模型进行多元回归分析。结果显示，第三代、四代头孢菌素、β-内酰胺类抗生素的使用、治疗性操作和医院感染这4项因素，在产esbls组与非产esbls组之间差异有显著性，第三代头孢菌素使用的危险性最大。
2.5.5 病原菌谱的变迁 2003～2006年北京地区6家三级医院住院病人分离的革兰阴性杆菌如大肠埃希菌由21.7%下降至14.2%，下降率为34.6%（p0.05）。2006年肠球菌属的凝固酶阴性葡萄球菌由上年的23.3%降至19.1%，下降率为18.0%，金葡菌4年内无明显变化。 表3 金黄色葡萄球菌对抗生素的耐药率
3 讨论
3.1 本研究是在尽可能统一技术标准，如菌株来源、仪器型号、质控菌株、菌种鉴定、药敏试验方法及判定标准、数据分析软件的情况下进行的。菌株来源于6家三级医院细菌室住院病人的送检标本，其中2003年和2005年菌株来源于5所医院，2004年菌株来源于4所医院，2006年菌株来源于6所医院。所有医院的检测仪器均为法国生物梅里埃公司产品（允许型号不同）。每3个月收集各医院的药敏检测结果，以便掌握耐药状况、耐药趋势与医院内耐药菌感染的流行，为相关医院或社区医务人员的用药提供参考。
3.2 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌，常寄殖于人体上呼吸道和肠道，是重要的条件致病菌和院内感染常见的病原体之一［4］。本文发现，大肠埃希菌由2003年的21.7%下降至2006年的14.2%，下降了34.6%，而肺炎克雷伯菌由2003年的17.5%升至2006年的25.1%，增加了43.4%。说明近年来导致院内或泌尿道、消化道、呼吸道、伤口、败血症及脑膜炎等感染，致病菌也在不断发生着变化，应加强致病菌的检测工作。
esbls主要在大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中发现。本文的肺炎克雷伯菌检出esbls阳性率为46.1%，肺炎克雷伯菌检出esbls阳性率为44.7%。产esbls菌对常用抗生素的平均耐药率高达74.1%,对氨苄西林、环丙沙星、复方新诺明、一二三代头孢菌素均具有很高的耐药率，产生了明显的多重耐药，而且耐药谱也在明显扩大，其原因与大量使用上述抗生素有关。在20世纪90年代，这些抗生素对肺炎克雷伯菌均具有良好的敏感性，是esbls阳性的肺炎克雷伯菌感染的有效药物。但随着近年来临床的广泛使用，耐药性也不断提高。由于esbls是质粒介导的，可通过转化、转导、接合转移等方式传递而造成耐药菌流行，因此控制三代头孢菌素的使用可有效抑制esbls产生。
3.3 本文对革兰阳性球菌如甲氧西林耐药金葡菌和甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌的检出率分别为37%和61%。除2005年一所医院检出2例耐万古霉素的葡萄球菌外，其他年份及医院均未检出耐万古霉素的葡萄球菌。金黄色葡萄球菌对头孢类、大环内酯类、β-内酰胺类和环丙沙星的耐药率均在70%以上。对阿莫西林/棒酸、氨苄西林/舒巴坦和喹努普汀/达福普汀的耐药率较低，说明金黄色葡萄球菌对加酶抑制剂抗生素敏感。棒酸、舒巴坦能增强抗生素对金黄色葡萄球菌的活性。
3.4 细菌耐药性是细菌进化过程的自然界规律，也是病原微生物与抗生素之间永恒的矛盾［4］。我们要想减少病原微生物对自身健康的威胁，必须制定和采取合理使用抗生素的严格措施，尤其在临床治疗中，根据药敏结果选用抗生素，是保证合理、有效使用抗生素的重要依据。
【参考文献】
作者单位：100700 北京,北京军区总医院
【摘要】 目的 研究分析北京地区三级医院住院病人病原菌的耐药性，掌握耐药状况、耐药趋势与医院内耐药菌感染的流行，为临床或社区医生合理使用抗生素提供参考。方法 应用whonet5.0统计分析病原菌的药敏结果，应用spss10.0统计软件分析耐药率的差异显著性。结果 住院患者最常见的临床分离株为凝固酶阴性葡萄球菌（22.0%）、肺炎克雷伯菌(20.1%)、大肠埃希菌(18.6%)、铜绿假单胞菌(14.0%)、鲍曼不动杆菌(11.1%)、阴沟肠杆菌（7.7%）和金黄色葡萄球菌(6.5%)；革兰阴性杆菌除对丁胺卡那霉素、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南和美洛培南有较好的抗菌活性外，对其他抗生素的耐药率接近或超过40 %，对头孢菌素类超过了70 %；esbls检出率为40.3%,产esbls菌对21种抗生素的平均耐药率为74.1%,对头孢他啶、哌拉西林、氨曲南、氨苄西林和氨苄西林/舒巴坦100%耐药；革兰阳性球菌如甲氧西林耐药金葡菌和甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌的检出率分别为37.1%和61.3%，未检出耐万古霉素的葡萄球菌；金黄色葡萄球菌对23种常用抗生素的平均耐药率为56.3%～70.7%。结论 esbls 主要在肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中发现，常导致细菌对第三代头孢菌素、氨曲南及第四代头孢菌素耐药。所以在临床治疗中，根据药敏结果选用抗生素，是保证合理、有效使用抗生素的重要依据。
【关键词】 抗菌药物; 药物敏感试验; 细菌耐药性
抗菌药物用于感染性疾病的防治，为人类健康做出了巨大的贡献。但是大量、广泛的使用抗菌药物，又使细菌产生的选择性压力和耐药问题日益突出，抗感染治疗更为复杂和困难。为了掌握本地区细菌的耐药状况与变迁趋势，采取有效措施防止细菌耐药性的发生和发展，指导临床合理选用抗菌药物，笔者对北京地区2003年1月～2006年12月6家三级甲等医院住院病人中分离的病原菌药物敏感状况进行研究和分析，为临床医师合理使用抗菌药物提供参考依据。
1 材料与方法
1.1 菌株来源 收集2003年1月～2006年12月北京地区6家三级甲等医院细菌室住院病人送检标本，按全国统一操作规程常规进行细菌培养、分离与鉴定(剔除同一病例相同部位的重复菌株),标本主要包括血液、尿液、痰、生殖道、粪便和伤口等分泌物。
1.2 仪器试剂 vitek-2型或vitek-32型全自动微生物分析仪(其中2家医院为vitek-2型，4家医院为vitek-32型，均为法国生物梅里埃公司产品)id-gn 鉴定卡、ast-gn09药敏卡由法国bio-merieux公司生产;vitek比浊计(v1210) 由日本生产。
1.3 菌种鉴定、药敏 所有实验菌株分离纯化后按vitek-2或vitek-32的使用要求配制成菌悬液和稀释液, 分别填充到id-gn和ast-gn09卡中, 用vitek-2或vitek-32型仪器自动完成细菌的鉴定和药敏实验。
1.4 质控菌株 由卫生部临床检验中心提供的标准菌株大肠埃希菌(atcc 25922)、铜绿假单胞菌(atcc 27853) , 药敏质控结果符合nccls 药敏质控要求。
1.5 超广谱β-内酰胺酶（esbls）检测［1］ 按照nccls 2000年版推荐的纸片扩散表型确证法进行检测。用肺炎克雷伯菌 atcc700603为阳性对照，肺炎克雷伯菌atcc2592为阴性对照。
2 结果与分析
基本数据包括各医院细菌室住院病人的送检标本数、细菌数、细菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感结果，数据按年度分类统计。
2.1 数据统计学处理［2］ 细菌耐药性分析用 whonet5.0软件进行分析，耐药率差异显著性用 spss10.0统计软件分析。多因素分析采用logistic回归，产esbls细菌与非产esbls细菌两组耐药率比较应用χ2检验。
2.2 多因素分析［3］ 将肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌分为产esbls组及非esbls组。影响产esbls细菌感染的因素为:（1）β-内酰胺类药物（包括青霉素类，第一、二代头孢菌素）的使用;（2）第三、四代头孢菌素的使用;（3）医院感染（病人在入院时既不存在也不处于潜伏期，而是在医院发生的感染）；（4）基础疾病(包括重型肝炎、红斑狼疮、肝硬化、糖尿病、慢性肾脏疾病和各种癌症);（5）治疗性操作(泌尿道插管、气管插管、腹穿、腰穿和呼吸机等);（6）应用免疫抑制剂包括放、化疗。
2.3 标本分布 依2003～2006年病原菌株数的总和计算，其中呼吸道 14557株(42.8 %)，尿液5340株(15.7%)，伤口分泌物4557株(13.4%)，血液或骨髓2925株(8.6%)，生殖道2176株(6.4%)，各种引流液、穿刺液2142株(6.3%),粪便1190株(3.5%)，耳、鼻、眼、口腔及其他标本1122株(3.3%)
2.4 病原菌谱的分布 病原菌谱分布按年度分类统计。凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌和阴沟肠杆菌所占病原菌的比例为22.0%，18.6%，20.1%，14.0%，11.1%，6.5%和7.7%（表1）。其中凝固酶阴性葡萄球菌和大肠埃希菌呈连年递减趋势，如2006年分别比平均值降低10.7%（p
2.5 常用抗生素的耐药性及耐药谱的变迁
2．5．1 革兰阴性杆菌的耐药率 革兰阴性杆菌主要包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌，2003～2006年对抗生素的耐药率（表2）。表2 革兰阴性病原菌对抗生素的耐药率大肠埃希菌对常用5大类21种抗生素的平均耐药率2003～2006年分别为40%、46%、50%和52%，2003年的平均耐药率较低，2006年最高，呈逐年上升的趋势。对头孢类抗生素如头孢他啶2003～2006年的耐药率为44%～83%，头孢曲松为37%～88%，头孢吡肟为33%～79%，头孢呋辛钠和头孢呋辛酯均为66%～77%，头孢唑啉50%～78%，头孢替坦4年内对大肠埃希菌基本没产生耐药。β-内酰胺和碳青霉烯类如氨苄西林耐药率为77%～92%，氨苄西林/舒巴坦31%～58%，哌拉西林58%～83%，氨曲南37%～74%。哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南和美洛培南4年内基本未发现耐药。
肺炎克雷伯菌对常用5大类21种抗生素的平均耐药率2003～2006年分别为46%、37%、41%和44%，平均耐药率4年内没有明显变化。对头孢他啶的耐药率为44%～49%，头孢曲松为38%～50%，头孢吡肟26%～57%，头孢呋辛钠和头孢呋辛酯均为43%～61%，头孢替坦0～23%。β-内酰胺和碳青霉烯类如氨苄西林耐药率为98%～100%，氨苄西林/舒巴坦32%～71%，哌拉西林96%～100%，氨曲南39%～50%，哌拉西林/他唑巴坦7%～19%，对亚胺培南和美洛培南4年内基本未发生耐药。
铜绿假单胞菌对常用5大类21种抗生素的平均耐药率2003～2006年分别为55%、52%、53%和57%， 4年内耐药性保持在一个较高且较平衡的状态。对头孢他啶的耐药率为22%～27%，头孢曲松为71%～100%，头孢吡肟15%～18%，头孢唑啉87%～100%，头孢呋辛钠和头孢呋辛酯均为93%～100%，头孢替坦88%～100%。铜绿假单胞菌除了对头孢他啶和头孢吡肟的耐药性较低外，对其他头孢类抗生素都产生了很高的耐药性。β-内酰胺和碳青霉烯类如氨苄西林耐药率为88%～100%，氨苄西林/舒巴坦34%～50%，哌拉西林91%～100%，氨曲南27%～39%，哌拉西林/他唑巴坦0～16%，亚胺培南0～18%，美洛培南5%～9%。左旋氧氟沙星和环丙沙星分别为22%～38%和32%～54%。
鲍曼不动杆菌对常用5大类21种抗生素的平均耐药率2003～2006年分别为59%、54%、56%和61%。其中对头孢他啶的耐药率为40%～54%，头孢曲松为90%～100%，头孢吡肟32%～100%，头孢唑啉87%～100%，头孢呋辛钠86%～100%，头孢呋辛酯均为80%～96%，头孢替坦83%～100%。鲍曼不动杆菌除了对头孢他啶耐药性较低外，对其他头孢类抗生素都有很高的耐药性。β-内酰胺和碳青霉烯类如氨苄西林耐药率为100%，氨苄西林/舒巴坦50%～53%,哌拉西林46%～55%，氨曲南39%～44%，亚胺培南20～56%，美洛培南25%～62%,丁胺卡那霉素22%～40%。说明鲍曼不动杆菌对21种抗生素都产生了耐药,尤其对头孢菌素类。
阴沟肠杆菌对常用5大类21种抗生素的平均耐药率2003～2006年分别为49%、43%、45%和42%。对头孢他啶的耐药率为22%～42%,头孢曲松为16%～45%,头孢吡肟10%～32%,头孢唑啉98%～100%，头孢呋辛钠50%～90%，头孢呋辛酯为67%～100%，头孢替坦98%～100%。β-内酰胺和碳青霉烯类如氨苄西林耐药率95%～100%,氨苄西林/舒巴坦86%～100%,哌拉西林20%～50%，哌拉西林/他唑巴坦20%～50%,氨曲南31%～55%,对亚胺培南和美洛培南4年内未发生耐药。
5种革兰阴性杆菌对丁胺卡那霉素的耐药性均较低,这可能与使用量较少有关。
2.5.2 革兰阳性球菌的耐药率 甲氧西林耐药金葡菌和甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌的检出率分别为37%和61%，除2005年外，未检出耐万古霉素的葡萄球菌。
金黄色葡萄球菌对23种常用抗生素的平均耐药率2003～2006年分别为56%，66%，71%和67%。除对万古霉素、替考拉宁和氯洁霉素基本未产生耐药外，其他20种抗生素都产生了较高的耐药性，其中最高的为头孢类、大环内酯类、β-内酰胺类和环丙沙星，耐药率均在70%以上。对阿莫西林/棒酸、氨苄西林/舒巴坦和喹努普汀/达福普汀的耐药率较低，说明棒酸、舒巴坦能有效抑制β-内酰胺酶，增强抗生素的抗菌活性（表3）。
2003年金葡菌对四环素、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素和莫西沙星的耐药率分别为47.1%,61.8%,57.5%,72.3%和47.0%，与2006年资料比较，经统计学处理，耐药率上升显著(p
2.5.3 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中esbls检出结果 6248株大肠埃希菌和6915株肺炎克雷伯菌共检出esbls5305株，占40.３%,非产esbls细菌为7860株占59.7%(表4)。产esbls 的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对21种抗生素的平均耐药率为74.1%,明显较非产esbls株平均耐药率47.9%高(p
2.5.4 产esbls细菌感染的危险因素分析 将第三代、四代头孢菌素，β-内酰胺类抗生素，治疗性操作，医院感染基础疾病和应用免疫抑制剂等进行单因素分析，将具有显著意义的变量引入logistic多元回归模型进行多元回归分析。结果显示，第三代、四代头孢菌素、β-内酰胺类抗生素的使用、治疗性操作和医院感染这4项因素，在产esbls组与非产esbls组之间差异有显著性，第三代头孢菌素使用的危险性最大。
2.5.5 病原菌谱的变迁 2003～2006年北京地区6家三级医院住院病人分离的革兰阴性杆菌如大肠埃希菌由21.7%下降至14.2%，下降率为34.6%（p0.05）。2006年肠球菌属的凝固酶阴性葡萄球菌由上年的23.3%降至19.1%，下降率为18.0%，金葡菌4年内无明显变化。 表3 金黄色葡萄球菌对抗生素的耐药率
3 讨论
3.1 本研究是在尽可能统一技术标准，如菌株来源、仪器型号、质控菌株、菌种鉴定、药敏试验方法及判定标准、数据分析软件的情况下进行的。菌株来源于6家三级医院细菌室住院病人的送检标本，其中2003年和2005年菌株来源于5所医院，2004年菌株来源于4所医院，2006年菌株来源于6所医院。所有医院的检测仪器均为法国生物梅里埃公司产品（允许型号不同）。每3个月收集各医院的药敏检测结果，以便掌握耐药状况、耐药趋势与医院内耐药菌感染的流行，为相关医院或社区医务人员的用药提供参考。
3.2 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌，常寄殖于人体上呼吸道和肠道，是重要的条件致病菌和院内感染常见的病原体之一［4］。本文发现，大肠埃希菌由2003年的21.7%下降至2006年的14.2%，下降了34.6%，而肺炎克雷伯菌由2003年的17.5%升至2006年的25.1%，增加了43.4%。说明近年来导致院内或泌尿道、消化道、呼吸道、伤口、败血症及脑膜炎等感染，致病菌也在不断发生着变化，应加强致病菌的检测工作。
esbls主要在大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中发现。本文的肺炎克雷伯菌检出esbls阳性率为46.1%，肺炎克雷伯菌检出esbls阳性率为44.7%。产esbls菌对常用抗生素的平均耐药率高达74.1%,对氨苄西林、环丙沙星、复方新诺明、一二三代头孢菌素均具有很高的耐药率，产生了明显的多重耐药，而且耐药谱也在明显扩大，其原因与大量使用上述抗生素有关。在20世纪90年代，这些抗生素对肺炎克雷伯菌均具有良好的敏感性，是esbls阳性的肺炎克雷伯菌感染的有效药物。但随着近年来临床的广泛使用，耐药性也不断提高。由于esbls是质粒介导的，可通过转化、转导、接合转移等方式传递而造成耐药菌流行，因此控制三代头孢菌素的使用可有效抑制esbls产生。
3.3 本文对革兰阳性球菌如甲氧西林耐药金葡菌和甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌的检出率分别为37%和61%。除2005年一所医院检出2例耐万古霉素的葡萄球菌外，其他年份及医院均未检出耐万古霉素的葡萄球菌。金黄色葡萄球菌对头孢类、大环内酯类、β-内酰胺类和环丙沙星的耐药率均在70%以上。对阿莫西林/棒酸、氨苄西林/舒巴坦和喹努普汀/达福普汀的耐药率较低，说明金黄色葡萄球菌对加酶抑制剂抗生素敏感。棒酸、舒巴坦能增强抗生素对金黄色葡萄球菌的活性。
3.4 细菌耐药性是细菌进化过程的自然界规律，也是病原微生物与抗生素之间永恒的矛盾［4］。我们要想减少病原微生物对自身健康的威胁，必须制定和采取合理使用抗生素的严格措施，尤其在临床治疗中，根据药敏结果选用抗生素，是保证合理、有效使用抗生素的重要依据。
【参考文献】