慢性胆囊炎急性发作临床路径
(2017年县医院适用版)
一、慢性胆囊炎急性发作临床路径标准住院流程 (一)适用对象。
第一诊断为急性胆囊炎(ICD-10:K81.0)。 既往有胆囊结石或反复右中上腹部不适/腹痛病史。 (二)诊断依据。
1. 既往有慢性胆囊炎病史,如胆囊结石或反复右中上腹部不适/腹痛等。
2. 典型的急性胆囊炎的表现:①症状:右上腹痛,可伴有发热。②体征:右上腹压痛,Murphy (+),局部肌紧张。 3. 实验室检查提示炎症指标升高,如白分或中性粒细胞百分比升高,C 反应蛋白升高等。
4. 辅助检查如B 超、CT 、MR 等提示存在急性胆囊炎表现(如胆囊壁毛糙或增厚等)。 (三)进入路径标准。
1. 第一诊断符合急性胆囊炎,且既往有慢性胆囊炎病史。 2. 当患者合并有其他疾病,在本次住院期间不需要处理,也不影响本路径流程实施时,可进入本路径。如急性胆囊炎合并有其他需处理的急性疾病如急性胆管炎等的病例、怀疑或已确诊为胆囊恶性肿瘤的病例等均应排除。
3. 拟急诊手术的病例进入路径,而因病情或患者意愿原因导
致最终行保守治疗或介入下胆囊引流的病例应排除。 (四)标准住院日。 ≤7天。
(五)住院期间的检查项目。 1. 必需的检查项目 1. 血常规、尿常规
2. 肝功能、肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、C 反应蛋白 3. 出凝血功能
4. 超声检查:肝、胆、胰、脾、肾及输尿管 5. 心电图
2. 根据患者病情进行的检查项目 1. 粪常规及隐血
2.X 线:胸片、腹部立卧位平片 3. 血气分析 4. 心肌标志物
5. 感染性疾病筛查:甲肝、乙肝两对半、丙肝、RPR 、HIV 6. 定血型
7. 血培养,胆汁培养 8. 有条件者可检测降钙素原
9. 有条件者于必要时可行CT 和/或MRCP 检查 (六)治疗方案的选择。
根据患者病情评估分级以及抗炎支持治疗的反应,选择
治疗方案,对于需急诊手术治疗的病例进入本临床路径。
急性重症胆囊炎(III 级):合并心血管功能障碍(血压需血管活性药物维持,多巴胺≥5微克/千克或任意剂量的去甲肾上腺素);神经系统障碍(如意识丧失等);呼吸功能障碍(氧合指数<300);肾功能障碍(少尿,血肌酐>2.0mg/dl);凝血功能障碍(INR>1.5或血小板计数
中度急性胆囊炎(II 级):①WBC>18×10^9/L,②右上腹可触及肿大胆囊并伴明显触痛。③病程>72小时。④典型的局部炎性表现,如胆囊周围脓肿形成,肝脓肿,胆汁性腹膜炎,胆囊积气等。
轻度急性胆囊炎(I 级):无上述中度及重度胆囊炎表现者。
手术治疗:①腹腔镜胆囊切除术。②开腹胆囊切除术。
③胆囊造瘘术。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 1. 符合本路径的病例应常规治疗性使用抗菌药物。 2. 按照《抗菌药物应用指导原则》执行。选用二代头孢联合抗厌氧菌药物抗炎治疗,对于中重度胆囊炎病例可升级至三代头孢。
3. 应及时留取相关标本送培养,根据血培养或胆汁培养及药敏结果调整合适的抗菌药物。
4. 抗菌药物使用时间应覆盖至术后24小时,并根据体温、炎症指标变化酌情延长。 (八)手术日。 入院当日急诊手术。
麻醉方式:全麻,可联合硬膜外麻醉。
手术方式:腹腔镜胆囊切除术;开腹胆囊切除术;胆囊造瘘术。
病理学检查:切除标本常规送病理学检查,必要时行快速病理检查。
(九)术后恢复。
1. 需定期复查血常规,肝肾功能,电解质。
2. 严密观察症状,生命体征及腹部体征变化;严密观察引流管引流液颜色、性状、量等。
3. 严密观察有无手术相关并发症,如出血、伤口感染、胆漏、
黄疸等。
4. 术后饮食指导,逐步过渡至低脂半流质。 (十)出院标准。
1. 一般状况良好,体温平,无明显腹痛。 2. 肛门已恢复排气排便,已进食半流质。 3. 实验室检查已基本恢复正常。 4. 引流管已拔除,切口愈合良好。 (十一)变异及原因分析。
1. 合并有其他需处理的急性疾病如急性胆管炎等的病例、怀疑或已确诊为胆囊恶性肿瘤的病例等均应排除。 2. 非手术治疗病例应排除。包括因病情程度较轻、或难以接受手术风险等要求保守治疗的病例;因病情程度较重,手术风险极大,最终选择行胆囊穿刺引流的病例。 3. 术中发现合并有胆管结石或胆管炎;意外胆囊癌;合并其他非胆囊炎相关疾病者,应退出本路径。
4. 术后出现手术相关并发症,如出血、胆管损伤等,应退出本路径。
二、慢性胆囊炎急性发作临床路径表单
适用对象:第一诊断_慢性胆囊炎急性发作_(ICD-10:K81.006);行_腹腔镜胆囊切除术/
开腹胆囊切除术
患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 天
慢性胆囊炎急性发作临床路径
(2017年县医院适用版)
一、慢性胆囊炎急性发作临床路径标准住院流程 (一)适用对象。
第一诊断为急性胆囊炎(ICD-10:K81.0)。 既往有胆囊结石或反复右中上腹部不适/腹痛病史。 (二)诊断依据。
1. 既往有慢性胆囊炎病史,如胆囊结石或反复右中上腹部不适/腹痛等。
2. 典型的急性胆囊炎的表现:①症状:右上腹痛,可伴有发热。②体征:右上腹压痛,Murphy (+),局部肌紧张。 3. 实验室检查提示炎症指标升高,如白分或中性粒细胞百分比升高,C 反应蛋白升高等。
4. 辅助检查如B 超、CT 、MR 等提示存在急性胆囊炎表现(如胆囊壁毛糙或增厚等)。 (三)进入路径标准。
1. 第一诊断符合急性胆囊炎,且既往有慢性胆囊炎病史。 2. 当患者合并有其他疾病,在本次住院期间不需要处理,也不影响本路径流程实施时,可进入本路径。如急性胆囊炎合并有其他需处理的急性疾病如急性胆管炎等的病例、怀疑或已确诊为胆囊恶性肿瘤的病例等均应排除。
3. 拟急诊手术的病例进入路径,而因病情或患者意愿原因导
致最终行保守治疗或介入下胆囊引流的病例应排除。 (四)标准住院日。 ≤7天。
(五)住院期间的检查项目。 1. 必需的检查项目 1. 血常规、尿常规
2. 肝功能、肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、C 反应蛋白 3. 出凝血功能
4. 超声检查:肝、胆、胰、脾、肾及输尿管 5. 心电图
2. 根据患者病情进行的检查项目 1. 粪常规及隐血
2.X 线:胸片、腹部立卧位平片 3. 血气分析 4. 心肌标志物
5. 感染性疾病筛查:甲肝、乙肝两对半、丙肝、RPR 、HIV 6. 定血型
7. 血培养,胆汁培养 8. 有条件者可检测降钙素原
9. 有条件者于必要时可行CT 和/或MRCP 检查 (六)治疗方案的选择。
根据患者病情评估分级以及抗炎支持治疗的反应,选择
治疗方案,对于需急诊手术治疗的病例进入本临床路径。
急性重症胆囊炎(III 级):合并心血管功能障碍(血压需血管活性药物维持,多巴胺≥5微克/千克或任意剂量的去甲肾上腺素);神经系统障碍(如意识丧失等);呼吸功能障碍(氧合指数<300);肾功能障碍(少尿,血肌酐>2.0mg/dl);凝血功能障碍(INR>1.5或血小板计数
中度急性胆囊炎(II 级):①WBC>18×10^9/L,②右上腹可触及肿大胆囊并伴明显触痛。③病程>72小时。④典型的局部炎性表现,如胆囊周围脓肿形成,肝脓肿,胆汁性腹膜炎,胆囊积气等。
轻度急性胆囊炎(I 级):无上述中度及重度胆囊炎表现者。
手术治疗:①腹腔镜胆囊切除术。②开腹胆囊切除术。
③胆囊造瘘术。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 1. 符合本路径的病例应常规治疗性使用抗菌药物。 2. 按照《抗菌药物应用指导原则》执行。选用二代头孢联合抗厌氧菌药物抗炎治疗,对于中重度胆囊炎病例可升级至三代头孢。
3. 应及时留取相关标本送培养,根据血培养或胆汁培养及药敏结果调整合适的抗菌药物。
4. 抗菌药物使用时间应覆盖至术后24小时,并根据体温、炎症指标变化酌情延长。 (八)手术日。 入院当日急诊手术。
麻醉方式:全麻,可联合硬膜外麻醉。
手术方式:腹腔镜胆囊切除术;开腹胆囊切除术;胆囊造瘘术。
病理学检查:切除标本常规送病理学检查,必要时行快速病理检查。
(九)术后恢复。
1. 需定期复查血常规,肝肾功能,电解质。
2. 严密观察症状,生命体征及腹部体征变化;严密观察引流管引流液颜色、性状、量等。
3. 严密观察有无手术相关并发症,如出血、伤口感染、胆漏、
黄疸等。
4. 术后饮食指导,逐步过渡至低脂半流质。 (十)出院标准。
1. 一般状况良好,体温平,无明显腹痛。 2. 肛门已恢复排气排便,已进食半流质。 3. 实验室检查已基本恢复正常。 4. 引流管已拔除,切口愈合良好。 (十一)变异及原因分析。
1. 合并有其他需处理的急性疾病如急性胆管炎等的病例、怀疑或已确诊为胆囊恶性肿瘤的病例等均应排除。 2. 非手术治疗病例应排除。包括因病情程度较轻、或难以接受手术风险等要求保守治疗的病例;因病情程度较重,手术风险极大,最终选择行胆囊穿刺引流的病例。 3. 术中发现合并有胆管结石或胆管炎;意外胆囊癌;合并其他非胆囊炎相关疾病者,应退出本路径。
4. 术后出现手术相关并发症,如出血、胆管损伤等,应退出本路径。
二、慢性胆囊炎急性发作临床路径表单
适用对象:第一诊断_慢性胆囊炎急性发作_(ICD-10:K81.006);行_腹腔镜胆囊切除术/
开腹胆囊切除术
患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 天