产前出血的诊断和处理
佛山市妇幼保健院 索冬梅
产前出血约占全部妊娠道的3％。多数为少量出血，并不威胁母儿的安全。但有时大出血，母亲发生低血容量性休克，甚至可发生母、儿死亡。最常见的产前出血原因是前置胎盘及胎盘早期剥离，其他少见的有帆状胎盘前置血管破裂，宫颈、阴道、外阴的局部原因。
一、前置胎盘
（一）分类 正常情况胎盘种植于宫体，若胎盘种植位置低，覆盖或接近于宫颈内口，称为前置胎盘。根据检查时胎盘的位置而定。内口全部为胎盘所覆盖为完全性前置胎盘；内口部分为胎盘覆盖为部分性前置胎盘；胎盘接近于宫颈内口，但未覆盖为低置胎盘。
（二）剖宫产史，子宫器操作史，多产，高龄，吸烟，多台妊娠，发生前置胎盘的机会增多
（三）临床表现 无痛性阴道出血为其重要的临床特征。多在妊娠32周后出血，完全性前置胎盘出血发生早。初次出血一般量不多，为少量鲜红血。随着妊娠进展，子宫下段发生变化，胎盘机械性地与宫壁分离，子宫血窦开放。血色多为鲜红，反复出血，出血量进行性增加。完全性前置胎盘出血发生早，次数频繁，量多，对母、儿威胁最大，约有1/4病人可发生低血容量性休克。而低置胎盘可制止临产才发生出血
（四）诊断 妊娠晚期鲜红的、无痛性阴道出血要怀疑前置胎盘。检查时常发现胎头高浮，或为臀位、斜位、横位。子宫放松，胎儿部分触诊清楚。辅助诊断方法B 型超声胎盘定位既准确又无害。有报道准确率可达97％。由于妊娠后期胎盘可向上，位置有变化，因此妊娠后期分娩前需要重复B 型超声检查。
（五）处理 妊娠晚期发生阴道出血需住院观察，并进一步明确诊断。前置胎盘的处理取决于出血量的多少及胎龄。妊娠37周前，出血不多，未正式临产可行保守治疗。因为早产是围生儿死亡的主要死亡原因。孕妇需配血，卧床休息，密切观察阴道出血情况，监测胎儿生长情况及宫内是否良好。直至胎儿成熟可考虑分娩。保守治疗量可减少早产引起的围生儿死亡，但可能有因反复出血，需多次输血，或保守期间大出血需紧急手术等不足之处。
二、不典型胎盘早剥的早期诊断及漏诊的原因
1、典型胎盘早剥的诱因常是血管病变（妊高症）和机械性因素，症状不典型胎盘早剥常无明确的诱因，是造成漏诊或是误诊的重要原因，诱因不明确是指缺乏妊高症，外伤等明显诱因，但不容忽视的一个诱因是催产素等方法的引产或催产，催产素使用不当是引发症状不典型胎盘早剥常见原因。
2、症状不典型胎盘早剥和临床表现：对无原因的早产，当抑制宫缩无效时或症状逐渐加重明显或有轻度胎心率和胎心监护改变特别是基线变异差时。应考虑到有早剥的可能，当产程中胎心监护异常（胎心率过高或过低）或是产程进展快都应警惕胎盘早剥的可能。
3、胎盘附着于子宫后壁：由于前壁胎盘时，胎盘早剥后胎盘后积血的刺激，可表现明显的腹痛，尤其是剥离部位的疼痛；而附着于后壁的早剥，腹部体征不明显，可能仅表现为腰痛或深部胎盘内持续疼痛，此种情况最易被忽视。
4、胎盘剥离面积
5、胎盘早剥的超声诊断：1胎盘增厚，占31.3％，2胎盘上缘或边缘血肿，占25％，○○
3胎盘后血肿，占18.8％，○4混合性包块，占12％，○5羊水中血凝块，占6.3％，○6胎○
盘后液性暗区，占6.3％。
6、如何提高胎盘早剥的早期诊断：产科工作中严格掌握应用催产素的适应和方法，避免不必要的产程干预。要重视产妇的主诉，仔细观察产程进展，B 超动态监测，关键要注重临产表现和病因，特别是不典型的临产症状，结合Hb 的下降，以提高胎盘早剥诊断率，减少对母婴的危害。
三、早剥与前置胎盘终止妊娠的时机和剖宫产切口的选择
1、胎盘早剥终止妊娠的时机：两者同为最多见的产前出血，病情有时都比较危机，但处理方法不同，胎盘早剥大多需迅速终止妊娠，娩出胎儿和胎盘，子宫才能收缩止血。有报道认为胎盘早剥发病后6小时内应结束分娩，胎儿尽早娩出，方能减少母子的严重并发症。
2、前置胎盘终止妊娠的时机：对前置胎盘出血的病人，若出血多或伴有失血性休克，随时有可能危机母子生命，此时不论孕周大小，均应立即终止妊娠。如出血不多、妊娠
3、产科手术切口一般分成子宫下段切口及子宫体部古典式切口，原则上应尽量避免切断胎盘，否则会增加孕妇和胎儿的失血量。
四、子宫卒中的产科处理特点
1、以腹痛为主要临床症状者，子宫卒中发生率明显大于以阴道出血为主要症状者。
2、子宫卒中的发生率与早剥发生的时间长短不成正比，但与病情轻重有关。早剥面积越大、剥离部位越近中央、宫腔积血量>300ml，卒中发生率越高。胎盘附着于子宫后壁者，因剥离确诊的时间长，故卒中机会高于前壁者。
3、卒中面积越大，子宫收缩越差，出血量越多，卒中面积>1/3时，出血量>1000ml者明显增多。
4、为减少子宫卒中的发生，应积极预防和治疗有可能引起胎盘早剥的疾病，如妊高症。一旦诊断胎盘早剥，应尽快终止妊娠。子宫卒中不是子宫切除的手术指征，应观察宫缩情况，大量应用宫缩剂，按摩子宫，结扎子宫动脉上行支，在卒中区域行浆肌层缝扎，同时纠正凝血功能障碍；若卒中面色泽由暗色逐渐变淡、变浅，子宫有邹褶，则是子宫收缩，卒中好转的表现，可保留子宫。只有经各种措施无效，子宫仍不收缩、软瘫呈袋状，子宫表面无邹褶时，才应果断行子宫切除术。
五、前置血管及其他原因的妊娠晚期出血
1、前置血管导致的妊娠晚期出血：当脐带帆状附着时，在胎膜上的脐血管通过子宫或跨过宫颈内口区域，占据胎先露之前的位置。称为前置血管。在约50％-60％的前置血管被胎先露压迫时，可因循环受阻而发生胎儿窘迫，甚至胎死宫内。
2、前置血管破裂临床症状与诊断 帆状附着的脐血管表面，仅覆盖一层薄薄的羊膜，这种无依无靠的胎膜上的脐血管极易撕裂。特别是在自然或是人工破膜时，前置血管易发生破裂，造成胎儿出血。至少75％的胎儿因出血死亡。临床表现为破膜时有阴道流血、色鲜红，随出血多少而伴随有胎心率改变，出现胎心率减慢或有严重的变异减速。出血量若多于200-300ml ，则可致胎儿失血性休克而死亡。检测阴道血，可见胎儿的有核红细胞。
3、前置血管破裂的处理 妊娠晚期前置血管破裂造成胎儿出血，其唯一的处理方法是立即剖宫产以挽救胎儿。对失血的新生儿要及早输血，纠正贫血。对于来不及抢救而致死胎者，在保护母亲的情况下积极引产。
4、其他原因的妊娠晚期出血
4.1产科原因 占妊娠者2％-3％的为严重的出血，失血量多于800ml ，是由于胎盘的早剥和前置胎盘。其次是凝血功能障碍和子宫破裂。
其他原因：○1轮廓胎盘常致产前出血、胎膜早破、早产、胎儿畸形和围产儿死亡。○2胎
盘边缘血窦出血或绒毛间隙周围出血，胎盘边缘的血窦出血，形成凝血块，如果血块致使胎盘局部剥离或血凝块集于胎盘母体面的小叶，称为胎盘后出血。临床上常与胎盘早剥相混淆。 3马蹄形胎盘和模样胎盘 胎盘发育所有的胎膜都被有功能的绒毛膜覆盖，胎盘发育如薄的○
膜状结构，可影响胎儿的发育，产前出血有时严重如同中央性前置胎盘，常常B 超除外前置胎盘以确认。 ○4胎盘伴发部分水泡状胎块 出血从点状出血到灌注般出血不等，可呈间歇性，孕妇呈贫血状。 ○5三叶或三叶胎盘，副胎盘或大胎盘都可致产前出血。
4.2非产科原因
下段生殖道的局部病损所致孕晚期出血占47％ 子宫病损 宫颈外翻、宫颈息肉、宫颈乳头状瘤和其他良性增生物都可致产前出血，但不严重。宫颈浸润癌可致严重的出血。
阴道疾病 阴道裂伤、阴道静脉曲张、阴道乳头状瘤及恶性增生物等。
子宫肌瘤 特别是妊娠伴有粘膜下子宫肌瘤者
总之，各种原因所致的妊娠晚期出血，不论出血量多少，都要给予高度重视。即或开始是轻微出血，可能是严重的频发的出血是产科死亡的主要原因之一，也是围产儿死亡和发病的重要原因。因此，当出血征兆一出现，就要立即给以估价，及时诊断并积极治疗，以降低母婴的发病率的病死率。
产前出血的诊断和处理
佛山市妇幼保健院 索冬梅
产前出血约占全部妊娠道的3％。多数为少量出血，并不威胁母儿的安全。但有时大出血，母亲发生低血容量性休克，甚至可发生母、儿死亡。最常见的产前出血原因是前置胎盘及胎盘早期剥离，其他少见的有帆状胎盘前置血管破裂，宫颈、阴道、外阴的局部原因。
一、前置胎盘
（一）分类 正常情况胎盘种植于宫体，若胎盘种植位置低，覆盖或接近于宫颈内口，称为前置胎盘。根据检查时胎盘的位置而定。内口全部为胎盘所覆盖为完全性前置胎盘；内口部分为胎盘覆盖为部分性前置胎盘；胎盘接近于宫颈内口，但未覆盖为低置胎盘。
（二）剖宫产史，子宫器操作史，多产，高龄，吸烟，多台妊娠，发生前置胎盘的机会增多
（三）临床表现 无痛性阴道出血为其重要的临床特征。多在妊娠32周后出血，完全性前置胎盘出血发生早。初次出血一般量不多，为少量鲜红血。随着妊娠进展，子宫下段发生变化，胎盘机械性地与宫壁分离，子宫血窦开放。血色多为鲜红，反复出血，出血量进行性增加。完全性前置胎盘出血发生早，次数频繁，量多，对母、儿威胁最大，约有1/4病人可发生低血容量性休克。而低置胎盘可制止临产才发生出血
（四）诊断 妊娠晚期鲜红的、无痛性阴道出血要怀疑前置胎盘。检查时常发现胎头高浮，或为臀位、斜位、横位。子宫放松，胎儿部分触诊清楚。辅助诊断方法B 型超声胎盘定位既准确又无害。有报道准确率可达97％。由于妊娠后期胎盘可向上，位置有变化，因此妊娠后期分娩前需要重复B 型超声检查。
（五）处理 妊娠晚期发生阴道出血需住院观察，并进一步明确诊断。前置胎盘的处理取决于出血量的多少及胎龄。妊娠37周前，出血不多，未正式临产可行保守治疗。因为早产是围生儿死亡的主要死亡原因。孕妇需配血，卧床休息，密切观察阴道出血情况，监测胎儿生长情况及宫内是否良好。直至胎儿成熟可考虑分娩。保守治疗量可减少早产引起的围生儿死亡，但可能有因反复出血，需多次输血，或保守期间大出血需紧急手术等不足之处。
二、不典型胎盘早剥的早期诊断及漏诊的原因
1、典型胎盘早剥的诱因常是血管病变（妊高症）和机械性因素，症状不典型胎盘早剥常无明确的诱因，是造成漏诊或是误诊的重要原因，诱因不明确是指缺乏妊高症，外伤等明显诱因，但不容忽视的一个诱因是催产素等方法的引产或催产，催产素使用不当是引发症状不典型胎盘早剥常见原因。
2、症状不典型胎盘早剥和临床表现：对无原因的早产，当抑制宫缩无效时或症状逐渐加重明显或有轻度胎心率和胎心监护改变特别是基线变异差时。应考虑到有早剥的可能，当产程中胎心监护异常（胎心率过高或过低）或是产程进展快都应警惕胎盘早剥的可能。
3、胎盘附着于子宫后壁：由于前壁胎盘时，胎盘早剥后胎盘后积血的刺激，可表现明显的腹痛，尤其是剥离部位的疼痛；而附着于后壁的早剥，腹部体征不明显，可能仅表现为腰痛或深部胎盘内持续疼痛，此种情况最易被忽视。
4、胎盘剥离面积
5、胎盘早剥的超声诊断：1胎盘增厚，占31.3％，2胎盘上缘或边缘血肿，占25％，○○
3胎盘后血肿，占18.8％，○4混合性包块，占12％，○5羊水中血凝块，占6.3％，○6胎○
盘后液性暗区，占6.3％。
6、如何提高胎盘早剥的早期诊断：产科工作中严格掌握应用催产素的适应和方法，避免不必要的产程干预。要重视产妇的主诉，仔细观察产程进展，B 超动态监测，关键要注重临产表现和病因，特别是不典型的临产症状，结合Hb 的下降，以提高胎盘早剥诊断率，减少对母婴的危害。
三、早剥与前置胎盘终止妊娠的时机和剖宫产切口的选择
1、胎盘早剥终止妊娠的时机：两者同为最多见的产前出血，病情有时都比较危机，但处理方法不同，胎盘早剥大多需迅速终止妊娠，娩出胎儿和胎盘，子宫才能收缩止血。有报道认为胎盘早剥发病后6小时内应结束分娩，胎儿尽早娩出，方能减少母子的严重并发症。
2、前置胎盘终止妊娠的时机：对前置胎盘出血的病人，若出血多或伴有失血性休克，随时有可能危机母子生命，此时不论孕周大小，均应立即终止妊娠。如出血不多、妊娠
3、产科手术切口一般分成子宫下段切口及子宫体部古典式切口，原则上应尽量避免切断胎盘，否则会增加孕妇和胎儿的失血量。
四、子宫卒中的产科处理特点
1、以腹痛为主要临床症状者，子宫卒中发生率明显大于以阴道出血为主要症状者。
2、子宫卒中的发生率与早剥发生的时间长短不成正比，但与病情轻重有关。早剥面积越大、剥离部位越近中央、宫腔积血量>300ml，卒中发生率越高。胎盘附着于子宫后壁者，因剥离确诊的时间长，故卒中机会高于前壁者。
3、卒中面积越大，子宫收缩越差，出血量越多，卒中面积>1/3时，出血量>1000ml者明显增多。
4、为减少子宫卒中的发生，应积极预防和治疗有可能引起胎盘早剥的疾病，如妊高症。一旦诊断胎盘早剥，应尽快终止妊娠。子宫卒中不是子宫切除的手术指征，应观察宫缩情况，大量应用宫缩剂，按摩子宫，结扎子宫动脉上行支，在卒中区域行浆肌层缝扎，同时纠正凝血功能障碍；若卒中面色泽由暗色逐渐变淡、变浅，子宫有邹褶，则是子宫收缩，卒中好转的表现，可保留子宫。只有经各种措施无效，子宫仍不收缩、软瘫呈袋状，子宫表面无邹褶时，才应果断行子宫切除术。
五、前置血管及其他原因的妊娠晚期出血
1、前置血管导致的妊娠晚期出血：当脐带帆状附着时，在胎膜上的脐血管通过子宫或跨过宫颈内口区域，占据胎先露之前的位置。称为前置血管。在约50％-60％的前置血管被胎先露压迫时，可因循环受阻而发生胎儿窘迫，甚至胎死宫内。
2、前置血管破裂临床症状与诊断 帆状附着的脐血管表面，仅覆盖一层薄薄的羊膜，这种无依无靠的胎膜上的脐血管极易撕裂。特别是在自然或是人工破膜时，前置血管易发生破裂，造成胎儿出血。至少75％的胎儿因出血死亡。临床表现为破膜时有阴道流血、色鲜红，随出血多少而伴随有胎心率改变，出现胎心率减慢或有严重的变异减速。出血量若多于200-300ml ，则可致胎儿失血性休克而死亡。检测阴道血，可见胎儿的有核红细胞。
3、前置血管破裂的处理 妊娠晚期前置血管破裂造成胎儿出血，其唯一的处理方法是立即剖宫产以挽救胎儿。对失血的新生儿要及早输血，纠正贫血。对于来不及抢救而致死胎者，在保护母亲的情况下积极引产。
4、其他原因的妊娠晚期出血
4.1产科原因 占妊娠者2％-3％的为严重的出血，失血量多于800ml ，是由于胎盘的早剥和前置胎盘。其次是凝血功能障碍和子宫破裂。
其他原因：○1轮廓胎盘常致产前出血、胎膜早破、早产、胎儿畸形和围产儿死亡。○2胎
盘边缘血窦出血或绒毛间隙周围出血，胎盘边缘的血窦出血，形成凝血块，如果血块致使胎盘局部剥离或血凝块集于胎盘母体面的小叶，称为胎盘后出血。临床上常与胎盘早剥相混淆。 3马蹄形胎盘和模样胎盘 胎盘发育所有的胎膜都被有功能的绒毛膜覆盖，胎盘发育如薄的○
膜状结构，可影响胎儿的发育，产前出血有时严重如同中央性前置胎盘，常常B 超除外前置胎盘以确认。 ○4胎盘伴发部分水泡状胎块 出血从点状出血到灌注般出血不等，可呈间歇性，孕妇呈贫血状。 ○5三叶或三叶胎盘，副胎盘或大胎盘都可致产前出血。
4.2非产科原因
下段生殖道的局部病损所致孕晚期出血占47％ 子宫病损 宫颈外翻、宫颈息肉、宫颈乳头状瘤和其他良性增生物都可致产前出血，但不严重。宫颈浸润癌可致严重的出血。
阴道疾病 阴道裂伤、阴道静脉曲张、阴道乳头状瘤及恶性增生物等。
子宫肌瘤 特别是妊娠伴有粘膜下子宫肌瘤者
总之，各种原因所致的妊娠晚期出血，不论出血量多少，都要给予高度重视。即或开始是轻微出血，可能是严重的频发的出血是产科死亡的主要原因之一，也是围产儿死亡和发病的重要原因。因此，当出血征兆一出现，就要立即给以估价，及时诊断并积极治疗，以降低母婴的发病率的病死率。