感统测评表 （表式）
感 统 测 评 表 编号：
儿童姓名： 性别： 年龄：
学校： 电话：
老师或家长姓名： 地址：
儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：
1. 2.
3. 4.
5. 6.
★P 目前情况 ★B 以往曾有过 ★P+B从小至今继续出现所述情况
● 请与指导老师作客观勾选
● 儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题
● 题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出
没很偶常总
有少尔常是
（一）前庭平衡和大脑双侧分化
1. 儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。 BP □□□□□
2. 儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。 BP □□□□□
3. 在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、被子或旁人，方向和距离感差。 BP □□□□□
4. 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 BP □□□□□
5. 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 BP □□□□□
6. 大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。 BP □□□□□
7. 语音不清晰，组合句子或编组故事困难。 BP □□□□□
8. 看书眼睛会累，却可以长时间看电视。 BP □□□□□
9. 俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 BP □□□□□
10. 喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。 BP □□□□□
(二) 脑神经生理抑制困难：
11．走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。 BP□□□□□
12. 注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。 BP□□□□□
13. 偏食或挑食：不吃水果、软皮的事物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。 BP□□□□□
14. 害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 BP□□□□□
15. 看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。 BP□□□□□
16. 严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。 BP□□□□□
17. 换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 BP□□□□□
18. 别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。 BP□□□□□
19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠坏或被溺爱的孩子。 BP□□□□□
20. 睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。 BP□□□□□
（三）触觉防御过多及反应不足：
21.脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。 BP□□□□□
22. 到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。 BP□□□□□
23. 轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。 BP□□□□□
24. 常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。 BP□□□□□
25. 不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。 BP□□□□□
26. 成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。 BP□□□□□
27. 游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。 BP□□□□□
28. 到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。 BP□□□□□
29. 常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也不常喜欢穿毛线衫或夹克。 BP□□□□□
30. 爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。 BP□□□□□
31. 对某些布料很敏感，不喜欢那类不料所做的衣服。 BP□□□□□
32. 对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。 BP□□□□□
33. 对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。 BP□□□□□
34. 顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。 BP□□□□□
（四）发育期运用障碍：
35. 三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。 BP□□□□□
36. 三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。 BP□□□□□
37. 四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。 BP□□□□□
38. 五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。 BP□□□□□
39. 穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来。 BP□□□□□
40. 入学后尚不会自己洗澡；单脚跳，跳绳等都做不好也学不好。 BP□□□□□
41. 入学后对拿笔写字，剪贴作业，着色等做得不好或非常慢。 BP□□□□□
42. 饭桌上经常弄得很脏，成人要求他收拾好书桌或玩具很困难。 BP□□□□□
43. 做手工、做家务事很笨拙，使用工具抓握动作很不顺手。 BP□□□□□
44. 动作懒散，行动迟缓不积极；做事非常没效率。 BP□□□□□
45. 常惹事，如弄翻碗盘，弄洒牛奶，从车上跌落等，需家长特别保护。 BP□□□□□
（五）视觉空间、形态：
46. 在年幼时，玩积木总比别人差。 BP□□□□□
47. 外出或远行时常达不到目的地，很容易迷失，不喜欢到陌生的地方。 BP□□□□□
48. 蜡笔着色和铅笔写字都不好，比别人慢，常超出轮廓或方格之外。 BP□□□□□
49. 拼图总比别人差；对模型或图样的异同辨别常有困难。 BP□□□□□
50. 混淆背景中的特定图形，不易看出或认出。 BP□□□□□
（六）本体觉（重力不安症）：
51. 内向，不喜欢出去玩，朋友少，沉默寡言，喜欢独处或帮家里做事。 BP□□□□□
52. 上下阶梯或过马路多迟疑；登高会觉得头重脚轻不敢向别处看或走动。 BP□□□□□
53. 被抱起举高时，很焦虑的要把脚着地，经可信赖人的帮助会安心配合。 BP□□□□□
54. 避免从高处跳到低处，对高地或有跌落危险时，表现非常害怕。 BP□□□□□
55. 不喜欢把头脚倒置：如避免翻筋斗，打滚，或参加室内打斗游戏活动。 BP□□□□□
56. 对游乐设施不感兴趣，不喜欢移动性玩具。 BP□□□□□
57. 对不寻常移动（如上下车，前座移到后座，走不平地面）动作缓慢。 BP□□□□□
58. 上下楼梯很慢，紧紧的抓住栏杆；双手可抓紧的简单攀登，都尽量避免。 BP□□□□□
59. 旋转时，很容易感到失去平衡。车行进中，转弯太快也会吓坏自己。 BP□□□□□
60. 不喜欢在凸起的地面上走，总会抱怨或心中感到太高。 BP□□□□□
（七）工作压力情绪反应：
61. 成绩暴落，神态恍惚，读书很容易分心，常有情绪行为问题。 BP□□□□□
62. 脾气暴躁，自制能力差，打架骂人等恶劣行为加剧。 BP□□□□□
63. 对师长的要求或学习，环境等压力，常承受不了，易产生挫折感。 BP□□□□□
64. 对自己的形象感觉不良，认为自己很差劲，产生情绪和行为问题。 BP□□□□□
感统测评表 （表式）
感 统 测 评 表 编号：
儿童姓名： 性别： 年龄：
学校： 电话：
老师或家长姓名： 地址：
儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：
1. 2.
3. 4.
5. 6.
★P 目前情况 ★B 以往曾有过 ★P+B从小至今继续出现所述情况
● 请与指导老师作客观勾选
● 儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题
● 题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出
没很偶常总
有少尔常是
（一）前庭平衡和大脑双侧分化
1. 儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。 BP □□□□□
2. 儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。 BP □□□□□
3. 在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、被子或旁人，方向和距离感差。 BP □□□□□
4. 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 BP □□□□□
5. 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 BP □□□□□
6. 大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。 BP □□□□□
7. 语音不清晰，组合句子或编组故事困难。 BP □□□□□
8. 看书眼睛会累，却可以长时间看电视。 BP □□□□□
9. 俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 BP □□□□□
10. 喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。 BP □□□□□
(二) 脑神经生理抑制困难：
11．走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。 BP□□□□□
12. 注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。 BP□□□□□
13. 偏食或挑食：不吃水果、软皮的事物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。 BP□□□□□
14. 害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 BP□□□□□
15. 看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。 BP□□□□□
16. 严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。 BP□□□□□
17. 换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 BP□□□□□
18. 别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。 BP□□□□□
19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠坏或被溺爱的孩子。 BP□□□□□
20. 睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。 BP□□□□□
（三）触觉防御过多及反应不足：
21.脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。 BP□□□□□
22. 到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。 BP□□□□□
23. 轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。 BP□□□□□
24. 常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。 BP□□□□□
25. 不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。 BP□□□□□
26. 成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。 BP□□□□□
27. 游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。 BP□□□□□
28. 到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。 BP□□□□□
29. 常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也不常喜欢穿毛线衫或夹克。 BP□□□□□
30. 爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。 BP□□□□□
31. 对某些布料很敏感，不喜欢那类不料所做的衣服。 BP□□□□□
32. 对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。 BP□□□□□
33. 对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。 BP□□□□□
34. 顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。 BP□□□□□
（四）发育期运用障碍：
35. 三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。 BP□□□□□
36. 三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。 BP□□□□□
37. 四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。 BP□□□□□
38. 五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。 BP□□□□□
39. 穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来。 BP□□□□□
40. 入学后尚不会自己洗澡；单脚跳，跳绳等都做不好也学不好。 BP□□□□□
41. 入学后对拿笔写字，剪贴作业，着色等做得不好或非常慢。 BP□□□□□
42. 饭桌上经常弄得很脏，成人要求他收拾好书桌或玩具很困难。 BP□□□□□
43. 做手工、做家务事很笨拙，使用工具抓握动作很不顺手。 BP□□□□□
44. 动作懒散，行动迟缓不积极；做事非常没效率。 BP□□□□□
45. 常惹事，如弄翻碗盘，弄洒牛奶，从车上跌落等，需家长特别保护。 BP□□□□□
（五）视觉空间、形态：
46. 在年幼时，玩积木总比别人差。 BP□□□□□
47. 外出或远行时常达不到目的地，很容易迷失，不喜欢到陌生的地方。 BP□□□□□
48. 蜡笔着色和铅笔写字都不好，比别人慢，常超出轮廓或方格之外。 BP□□□□□
49. 拼图总比别人差；对模型或图样的异同辨别常有困难。 BP□□□□□
50. 混淆背景中的特定图形，不易看出或认出。 BP□□□□□
（六）本体觉（重力不安症）：
51. 内向，不喜欢出去玩，朋友少，沉默寡言，喜欢独处或帮家里做事。 BP□□□□□
52. 上下阶梯或过马路多迟疑；登高会觉得头重脚轻不敢向别处看或走动。 BP□□□□□
53. 被抱起举高时，很焦虑的要把脚着地，经可信赖人的帮助会安心配合。 BP□□□□□
54. 避免从高处跳到低处，对高地或有跌落危险时，表现非常害怕。 BP□□□□□
55. 不喜欢把头脚倒置：如避免翻筋斗，打滚，或参加室内打斗游戏活动。 BP□□□□□
56. 对游乐设施不感兴趣，不喜欢移动性玩具。 BP□□□□□
57. 对不寻常移动（如上下车，前座移到后座，走不平地面）动作缓慢。 BP□□□□□
58. 上下楼梯很慢，紧紧的抓住栏杆；双手可抓紧的简单攀登，都尽量避免。 BP□□□□□
59. 旋转时，很容易感到失去平衡。车行进中，转弯太快也会吓坏自己。 BP□□□□□
60. 不喜欢在凸起的地面上走，总会抱怨或心中感到太高。 BP□□□□□
（七）工作压力情绪反应：
61. 成绩暴落，神态恍惚，读书很容易分心，常有情绪行为问题。 BP□□□□□
62. 脾气暴躁，自制能力差，打架骂人等恶劣行为加剧。 BP□□□□□
63. 对师长的要求或学习，环境等压力，常承受不了，易产生挫折感。 BP□□□□□
64. 对自己的形象感觉不良，认为自己很差劲，产生情绪和行为问题。 BP□□□□□