工作票样板
编号： 必填 附页： 必填 张
1.工作负责人（监护人）： 必填 部门 ： 必填 班组： 必填 2.工作班人员（不包括工作负责人）： 必填， 靠左侧填写。 共必填 人。 3. 工作内容：必填
4．工作地点（设备双重名称）： 必填
5.计划工作时间：
自 必填 年 必填 月必填 日 必填 时 必填 分 至 必填 年 必填 月必填 日 必填 时必填 分
7. 收到工作票时间： 必填 年必填 月必填 日必填 时必填 分 工作许可人签名： 必填 工作负责人签名： 必填
8. 批准工作结束时间： 必填 年必填 月必填 日必填 时必填 分 值长签名 必填 9．对应停送电联系单编号及内容： 必填 没有则填“无” 10. 上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已由工作许可人和工 作负责人共同现场确认完毕。
许可开始工作时间： 必填 年必填 月 必填 日必填 时必填 分 工作负责人签名： 必填 工作许可人签名： 必填
11. 工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、 保留的带电、高温、带压、有毒害部分向全体工作班成员交待清楚。全体工作班成员接受 交待确认签名：必填，工作班全体成员亲自签名
12.工作负责人变更：有必填，没有“/” 原工作负责人离去，变更 有必填，没有“/” 为工作负责人
工作票签发人签名： 有必填，没有“/” 工作许可人签名： 有必填，没有“/” 原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电、高温、 带压、有毒害部分已全部进行交接。
原工作负责人： 有必填，没有“/” 现工作负责人： 有必填，没有“/” 13. 工作班成员变更：
新增工作班成员必须按本票第11项要求接受工作负责人相关交待，并确认签名。
工作负责人签名： 有必填，没有“/” 新增工作班成员签名： 有必填，没有“/” 14．工作票延期：
有效期延长到 有必填，没有“/” 年 同左 月同左 日同左 时同左 分
工作负责人签名： 有必填，没有“/” 工作许可人签名：有必填，没有“/” 全部工作于 必填 年必填 月必填 日必填 时必填 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态， 工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。
工作负责人签名： 必填 工作许可人签名： 必填 17.备注：
（1）指定专职监护人： 有必填，没有“/” 负责监护 有必填，没有“/” （地点及具体工作）
（2）其他事项： 有必填，没有“/”
工作票样板
编号： 必填 附页： 必填 张
1.工作负责人（监护人）： 必填 部门 ： 必填 班组： 必填 2.工作班人员（不包括工作负责人）： 必填， 靠左侧填写。 共必填 人。 3. 工作内容：必填
4．工作地点（设备双重名称）： 必填
5.计划工作时间：
自 必填 年 必填 月必填 日 必填 时 必填 分 至 必填 年 必填 月必填 日 必填 时必填 分
7. 收到工作票时间： 必填 年必填 月必填 日必填 时必填 分 工作许可人签名： 必填 工作负责人签名： 必填
8. 批准工作结束时间： 必填 年必填 月必填 日必填 时必填 分 值长签名 必填 9．对应停送电联系单编号及内容： 必填 没有则填“无” 10. 上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已由工作许可人和工 作负责人共同现场确认完毕。
许可开始工作时间： 必填 年必填 月 必填 日必填 时必填 分 工作负责人签名： 必填 工作许可人签名： 必填
11. 工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、 保留的带电、高温、带压、有毒害部分向全体工作班成员交待清楚。全体工作班成员接受 交待确认签名：必填，工作班全体成员亲自签名
12.工作负责人变更：有必填，没有“/” 原工作负责人离去，变更 有必填，没有“/” 为工作负责人
工作票签发人签名： 有必填，没有“/” 工作许可人签名： 有必填，没有“/” 原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电、高温、 带压、有毒害部分已全部进行交接。
原工作负责人： 有必填，没有“/” 现工作负责人： 有必填，没有“/” 13. 工作班成员变更：
新增工作班成员必须按本票第11项要求接受工作负责人相关交待，并确认签名。
工作负责人签名： 有必填，没有“/” 新增工作班成员签名： 有必填，没有“/” 14．工作票延期：
有效期延长到 有必填，没有“/” 年 同左 月同左 日同左 时同左 分
工作负责人签名： 有必填，没有“/” 工作许可人签名：有必填，没有“/” 全部工作于 必填 年必填 月必填 日必填 时必填 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态， 工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。
工作负责人签名： 必填 工作许可人签名： 必填 17.备注：
（1）指定专职监护人： 有必填，没有“/” 负责监护 有必填，没有“/” （地点及具体工作）
（2）其他事项： 有必填，没有“/”