第１６卷第１期２００６年１月
ＣｈｉｎａＪｏｕｒｎａｌｏｆＭｏｄｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅ
中国现代医学杂志
Ｖｏｌ．１６Ｎｏ．１Ｊａｎ．２００６
文章编号：（２００６）０１－０１２６－０３１００５－８９８２
嗜铬细胞瘤术前准备的临床分析
程
勇，洪
梅，王晓隆
（泸州医学院附属医院泌尿外科，四川泸州６４６０００）
摘要：目的
探讨嗜铬细胞瘤术前准备的临床体会。方法
收集２０００￣２００４年收治５８例嗜铬细胞瘤患者
术前准备资料，术前使用酚苄明４８例，使用压宁定１０例，用药时间２￣９周，平均６周，２８％的患者术前加用β－心悸、多汗等现５０例患者血压稳定在１３５／８５ｍｍＨｇ左右，无阵发性血压升高、
象，体重呈增加趋势，心率８０￣８５次／ｍｉｎ，外周微循环明显改善。肿瘤大小（直径３￣１２ｃｍ，平均５．２ｃｍ）与功能和用药时间长短无明显关系，术前２周发生高血压危象７例，９７％的患者麻醉诱导和术中挤压肿瘤时血压仍发生波动，最高时可达２８０／１８０ｍｍＨｇ，但较易控制。术后血压平稳。结论嗜铬细胞瘤术前充分的准备是保证麻受体阻滞剂控制心率。结果
醉、术中及术后血压平稳控制，减少心血管并发症和死亡率的关键。
关键词：
嗜铬细胞瘤；α－肾上腺素阻滞剂；术前准备
中图分类号：
Ｒ７３６．６文献标识码：Ｂ
Ｃｌｉｎｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎ
ｆｏｒｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａ
ＣＨＥＮＧＹｏｎｇ，ＨＯＮＧＭｅｉ，ＷＡＮＧＸｉａｏ－ｌｏｎｇ
（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＵｒｏｌｏｇｙ，ｔｈｅＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＬｕｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，
Ｌｕｚｈｏｕ，Ｓｉｃｈｕａｎ６４６０００，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：【Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ】Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎｆｏｒｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａ．【Ｍｅｔｈｏｄｓ】Ｔｈｅｄａｔａｏｆ５８ｃａｓｅｓｏｆｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａ，ｗｈｏｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌｆｏｒｍ２０００ｔｏ２００４，ｗｅｒｅｃｏｌｌｅｃｔｅｄａｎｄｒｅｖｉｅｗｅｄａｂｏｕｔｔｈｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｒｅｐａｔａｔｉｏｎ．Ｐｈｅｎｏｘｙｂｅｎｚａｍｉｎｅｗａｓｇｉｖｅｎｔｏ４８ｃａｓｅｓａｎｄｕｒａｐｉｄｉｌｔｏ１０ｄｕｒｉｎｇｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｅｒｉｏｄ，ｌａｓｔｉｎｇｆｏｒ２￣９ｗｅｅｋｓｗｉｔｈａｍｅａｎｏｆ６ｗｅｅｋｓ．Ｉｎ２８％ｏｆｔｈｅｃａｓｅｓ，β－ａｄｒｅｎｅｒｇｉｃｂｌｏｃｋｅｒｗａｓｇｉｖｅｎｆｏｒｃｏｎ－ｔｒｏｌｏｆｈｅａｒｔｒａｔｅ．【Ｒｅｓｕｌｔｓ】Ｉｎ５０ｃａｓｅｓ，ｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅｒｅｍａｉｎｅｄｓｔａｂｌｅａｔｔｈｅｌｅｖｅｌｏｆ１３５／８５ｍｍＨｇｏｒｓｏ．Ｎｏ
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２０００￣２００４年我院共收治嗜铬细胞瘤患者５８
例，手术治疗均获成功，无严重术后并发症和死亡病例，疗效满意，总结回顾此病手术前准备的体会。现报告如下：
１．１一般资料
本组５８例。男３８例，女２０例；年龄２０￣６７岁，
平均４７．５岁。肿瘤位于肾上腺内５０例（８６．２％），肾上腺外８例（１３．８％），有症状者５２例，无症状者６例。持续性高血压阵发性加剧者３７例，阵发性高血者４９例；血压１８５￣２３５／１２５￣１５０ｍｍＨｇ，最高达
１对象与方法
收稿日期：２００５－０３－２７
第１期程勇，等：嗜铬细胞瘤术前准备的临床分析
头２８０／１８０ｍｍＨｇ，高血压发作时常伴有剧烈头痛、晕、胸闷、心悸、多汗、手足厥冷，甚至有濒死感。少数患者并发心衰，伴心律紊乱，心肌梗死。５８例均手术切除肿瘤，肿瘤直径３．０￣１２．０ｃｍ，平均５．２ｃｍ，病理证实均为嗜铬细胞瘤。
［４］
，致使患者外周微循环血管床长期处于收缩状态，
血容量减少，引起高血压。患者精神受刺激，剧烈运动或肿瘤被挤压，致儿茶酚胺类物质剧增，可产生严重的高血压危象，并发心衰、肺水肿和脑溢血等。手术切除肿瘤后，血中儿茶酚胺物质骤减，微循环血管床突然扩张，血管容积与血容量不相称，而发生低血压，甚至休克死亡。因此，近年来，术前采用α－受体阻滞剂阻断儿茶酚胺的外周血管收缩效应，降低血压，使微循环血管床扩张，血容量减少的病理生理变化得到调整与补充，在肿瘤切除后，血压平稳维持，避免了难治性低血压性休克的发生［５，６］。本组患者采用酚苄明、压宁定作术前药物扩容治疗后，麻醉诱导和术中血压波动均易于控制，术后血压平稳。说明充分有效的术前α－肾上腺能受体阻滞剂应用是提高嗜铬细胞瘤手术安全性，降低死亡率最为关键的因素之一。
１．２手术前准备方法
常规采用α－肾上腺素能阻滞剂，初始用酚苄
明１０ｍｇ，每８ｈ一次，或压宁定３０ｍｇ每８ｈ１次，根据患者血压情况调整剂量，如患者术前心率＞１００次／ｍｉｎ，给予心得安１０ｍｇ每日３次，一般要求血压控制在１２０／１８０ｍｍＨｇ左右，心率控制在８０次／ｍｉｎ左右。
２结果
本组５８例患者，采用酚苄明术前准备４８例，压
宁定治疗１０例。患者从高血压状态，降至接近正常、平稳血压状态，酚苄明组平均约２周，压宁定组约１周。术前药物准备时间２￣９周，平均６周，２８．０％的患者需加服β－受体阻滞剂控制心率，常用心得安，心率控制在８０￣８５次／ｍｉｎ。肿瘤大小与肿瘤临床功能表现、术前准备用药剂量和时间长短无明显关系。５５例患者血压稳定压１２０／８０ｍｍＨｇ左右，无阵发性血压升高，心悸，多汗等现象，体重呈增加趋势，红细胞压积减少＜４５．０％；此外患者感觉有轻度鼻塞，四肢末端发凉感觉消失或有温暖感，甲床由治疗前的苍白转变为红润。７例术前准备期间发生高血压危象，均在用药２周以内。虽经充分术前准备，麻醉诱导和术中挤压肿瘤时，９７．０％的病例血压仍发生波动，最高达２８０／１８０ｍｍＨｇ，但较易控制。术后血压平稳，未发生难治性低血压、心血管并发症，亦无死亡病例。
３．２评估术前准备是否充分的标准
笔者在术前准备中，一般酚苄明初始剂量１０
ｍｇ每６ｈ１次或每８ｈ１次、压宁定３０ｍｇ每６ｈ／
次或每８ｈ１次。临床上根据患者心率，血压变化及
微循环改善情况调整药物剂量，评估术前准备是否充分。从本组病例用药情况来看，酚苄明、压宁定疗效肯定。酚苄明引起体位性低血压的副作用比压宁定明显。如心率＞１００次／ｍｉｎ加用心得安１０ｍｇ每
８ｈ１次，控制心率８０￣８５次／ｍｉｎ左右。近年来，有
人用胺酰心胺、美多心安等，效果优于心得安。由于
β－受体阻滞剂可使α１－受体敏感性增加，有时可导致肺水肿、高血压，故不宜在应用于α－肾上腺能受体阻滞剂前单独使用β－受体阻滞剂。本组术
前准备时间平均６周。笔者对一些术前药物准备时间短的患者或效果不佳者，配合补充血容量的方法，可弥补单独应用一种方法的不足［５］。笔者体会术前准备是否充分的标准为：血压稳定在１２０／８０ｍｍＨｇ左右，无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象，体重呈增加趋势，红细胞压积减少＜４５．０％，此外患者感觉有轻度鼻塞，四肢末端发凉感觉消失或有温暖感，甲床由治疗前的苍白转变为红润。这些现象表明微循环灌注良好，术前准备较充分，可以耐受麻醉及手术。
３
３．１
讨论
术前药物准备的病理生理基础和必要性
６０￣７０年代，嗜铬细胞瘤手术死亡率高的主要
原因是由于在麻醉诱导或挤压肿瘤时发生严重的高血压危象，心衰，甚至发生脑溢血；在切除肿瘤后，发生难以控制的低血压，甚至休克。８０年代以前手术
［１］
并发症和死亡率高达１３．０％。近２０多年来，随着人
［２］
们对嗜铬细胞瘤病理生理认识的不断提高，经过充分有效的术前准备，使手术并发症和死亡率降低至
３．３高血压危象的处理
嗜铬细胞瘤患者术前发生高血压危象的诱因有
１．０％￣５．０％。目前认为嗜铬细胞瘤可分泌大量的儿
［３］
挤压、体情绪紧张、肿瘤区域受到不良刺激，如碰撞、位不当和药物剂量不足等，针对这些因素，笔者采取
茶酚胺类物质，如肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺
中国现代医学杂志第１６卷
以下预防措施：位的危害，以保证术前准备过程中不发生意外。
一般在诊断明确后，应热情接待
总之，笔者认为在嗜铬细胞瘤术前准备过程中，应根据本病的病理生理特点，合理应用α－受体阻滞剂和β－受体阻滞剂，预防和及时处理高血压危象及相关并发症，使患者血压能尽快控制在稳定状态，以保证手术成功。
参
考
文
献：
３．３．１心理治疗
患者，给予安慰和鼓励，并向患者说明不良刺激会诱发高血压危象的危险，同时向患者说明嗜铬细胞瘤虽然一般体积较大，但手术治疗效果好，而且约
９０．０％为良性肿瘤［３］，减轻患者心理压力。
３．３．２避免不良的机械刺激对肿瘤体积较大的患
者，尤其腹主动脉分叉处及膀胱等部位的嗜铬细胞瘤在进行体检、护理操作时避免刺激肿瘤区。对膀胱嗜铬细胞瘤患者要求不憋尿，排尿时应有家属或护士监护，防止排尿过程中突发高血压危象。便秘患者及时给予通便药物，避免增加腹压时诱发高血压发作。
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３．３．３及时处理高血压危象，避免心血管并发症
患者一旦发生高血压危象采用心电监护，立即给予酚苄明或压宁定口服，有时配合使用心痛定效果更佳。若１ｄ之间高血压发作频繁，应及时增加α－受体阻滞剂用量。笔者常使用注射泵输注压宁定，并随时调整滴注速度，调整服药时间。心率＞１００次
／ｍｉｎ者加服心得安。对存在窦性心律失常者可滴注
利多卡因，心功能不全患者备除颤器。同时应注意患者有无心衰、肺水肿的发生。
３．４防止发生体位性低血压
嗜铬细胞瘤患者在应用α－肾上腺素能受体
阻滞剂过程中，突然的体位变化可能出现体位性低血压，发生晕厥。护理上应告知患者起床、站立等体位变化时，动作不应过猛，明确告知患者突然改变体
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（汤映平编辑）
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醉、术中及术后血压平稳控制，减少心血管并发症和死亡率的关键。
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－ｂｌｏｃｋａｄｅ．Ｔｈｅｈｅａｒｔｒａｔｅｒｅｍａｉｎｅｄ８０￣８５ｐａｒｏｘｙｓｍａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ｐａｌｐｉｔａｔｉｏｎａｎｄｓｗｅａｔｉｏｎｏｃｃｕｒｒｅｄａｆｔｅｒｕｓｅｏｆα
ｔｉｍｅｓ／ｍｉｎ．Ｎｏａｒｒｈｙｔｈｍｉａｏｃｃｕｒｒｅｄ．Ｐｅｒｉ－ｍｉｃｒｏｃｉｒｃｌｕａｔｉｏｎｗａｓｏｂｖｉｏｕｓｌｙｉｍｐｒｏｖｅｄ．Ｔｈｅｔｕｍｏｒｓｉｚｅ（３￣１２ｃｍｉｎｄｉａｍ－ｅｔｅｒ；ａｖｅｒａｇｅ５．２ｃｍ）ｗａｓｎｏｔｒｅｌａｔｅｄｔｏｔｈｅｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｌｅｎｇｔｈｏｆｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｕｓｅｏｆｔｈｅｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｃｒｉｓｉｓｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎ７ｃａｓｅｓ２ｗｅｅｋｓｂｅｆｏｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｉｎｍｏｓｔｃａｓｅｓ（９７％），ｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅｆｌｕｃｔｕａｔｅｄ（ｒｅａｃｈｉｎｇｕｐｔｏ２８０／１８０ｍｍＨｇ）ｗｈｅｎｔｈｅｙｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｄａｎｅｓｔｈｅｓｉａｉｎｄｕｃｔｉｏｎａｎｄｔｕｍｏｒｃｒｕｓｈｄｕｒｉｎｇｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｉｔｗａｓｅａｓｙｔｏｃｏｎｔｒｏｌ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅｒｅｍａｉｎｅｄｓｔａｂｌｅ．【Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ】Ｔｈｅｆｕｌｌｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎｆｏｒｐａ－ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａｉｓｅｓｓｅｎｔｉａｌｆｏｒｔｈｅｓａｆｅｔｙａｎｄｓｕｃｃｅｓｓｏｆａｎｅｓｔｈｅｓｉａａｎｄｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａ；α－ａｄｒｅｎｅｒｇｉｃｂｌｏｃｋｅｒ；ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎ
２０００￣２００４年我院共收治嗜铬细胞瘤患者５８
例，手术治疗均获成功，无严重术后并发症和死亡病例，疗效满意，总结回顾此病手术前准备的体会。现报告如下：
１．１一般资料
本组５８例。男３８例，女２０例；年龄２０￣６７岁，
平均４７．５岁。肿瘤位于肾上腺内５０例（８６．２％），肾上腺外８例（１３．８％），有症状者５２例，无症状者６例。持续性高血压阵发性加剧者３７例，阵发性高血者４９例；血压１８５￣２３５／１２５￣１５０ｍｍＨｇ，最高达
１对象与方法
收稿日期：２００５－０３－２７
第１期程勇，等：嗜铬细胞瘤术前准备的临床分析
头２８０／１８０ｍｍＨｇ，高血压发作时常伴有剧烈头痛、晕、胸闷、心悸、多汗、手足厥冷，甚至有濒死感。少数患者并发心衰，伴心律紊乱，心肌梗死。５８例均手术切除肿瘤，肿瘤直径３．０￣１２．０ｃｍ，平均５．２ｃｍ，病理证实均为嗜铬细胞瘤。
［４］
，致使患者外周微循环血管床长期处于收缩状态，
血容量减少，引起高血压。患者精神受刺激，剧烈运动或肿瘤被挤压，致儿茶酚胺类物质剧增，可产生严重的高血压危象，并发心衰、肺水肿和脑溢血等。手术切除肿瘤后，血中儿茶酚胺物质骤减，微循环血管床突然扩张，血管容积与血容量不相称，而发生低血压，甚至休克死亡。因此，近年来，术前采用α－受体阻滞剂阻断儿茶酚胺的外周血管收缩效应，降低血压，使微循环血管床扩张，血容量减少的病理生理变化得到调整与补充，在肿瘤切除后，血压平稳维持，避免了难治性低血压性休克的发生［５，６］。本组患者采用酚苄明、压宁定作术前药物扩容治疗后，麻醉诱导和术中血压波动均易于控制，术后血压平稳。说明充分有效的术前α－肾上腺能受体阻滞剂应用是提高嗜铬细胞瘤手术安全性，降低死亡率最为关键的因素之一。
１．２手术前准备方法
常规采用α－肾上腺素能阻滞剂，初始用酚苄
明１０ｍｇ，每８ｈ一次，或压宁定３０ｍｇ每８ｈ１次，根据患者血压情况调整剂量，如患者术前心率＞１００次／ｍｉｎ，给予心得安１０ｍｇ每日３次，一般要求血压控制在１２０／１８０ｍｍＨｇ左右，心率控制在８０次／ｍｉｎ左右。
２结果
本组５８例患者，采用酚苄明术前准备４８例，压
宁定治疗１０例。患者从高血压状态，降至接近正常、平稳血压状态，酚苄明组平均约２周，压宁定组约１周。术前药物准备时间２￣９周，平均６周，２８．０％的患者需加服β－受体阻滞剂控制心率，常用心得安，心率控制在８０￣８５次／ｍｉｎ。肿瘤大小与肿瘤临床功能表现、术前准备用药剂量和时间长短无明显关系。５５例患者血压稳定压１２０／８０ｍｍＨｇ左右，无阵发性血压升高，心悸，多汗等现象，体重呈增加趋势，红细胞压积减少＜４５．０％；此外患者感觉有轻度鼻塞，四肢末端发凉感觉消失或有温暖感，甲床由治疗前的苍白转变为红润。７例术前准备期间发生高血压危象，均在用药２周以内。虽经充分术前准备，麻醉诱导和术中挤压肿瘤时，９７．０％的病例血压仍发生波动，最高达２８０／１８０ｍｍＨｇ，但较易控制。术后血压平稳，未发生难治性低血压、心血管并发症，亦无死亡病例。
３．２评估术前准备是否充分的标准
笔者在术前准备中，一般酚苄明初始剂量１０
ｍｇ每６ｈ１次或每８ｈ１次、压宁定３０ｍｇ每６ｈ／
次或每８ｈ１次。临床上根据患者心率，血压变化及
微循环改善情况调整药物剂量，评估术前准备是否充分。从本组病例用药情况来看，酚苄明、压宁定疗效肯定。酚苄明引起体位性低血压的副作用比压宁定明显。如心率＞１００次／ｍｉｎ加用心得安１０ｍｇ每
８ｈ１次，控制心率８０￣８５次／ｍｉｎ左右。近年来，有
人用胺酰心胺、美多心安等，效果优于心得安。由于
β－受体阻滞剂可使α１－受体敏感性增加，有时可导致肺水肿、高血压，故不宜在应用于α－肾上腺能受体阻滞剂前单独使用β－受体阻滞剂。本组术
前准备时间平均６周。笔者对一些术前药物准备时间短的患者或效果不佳者，配合补充血容量的方法，可弥补单独应用一种方法的不足［５］。笔者体会术前准备是否充分的标准为：血压稳定在１２０／８０ｍｍＨｇ左右，无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象，体重呈增加趋势，红细胞压积减少＜４５．０％，此外患者感觉有轻度鼻塞，四肢末端发凉感觉消失或有温暖感，甲床由治疗前的苍白转变为红润。这些现象表明微循环灌注良好，术前准备较充分，可以耐受麻醉及手术。
３
３．１
讨论
术前药物准备的病理生理基础和必要性
６０￣７０年代，嗜铬细胞瘤手术死亡率高的主要
原因是由于在麻醉诱导或挤压肿瘤时发生严重的高血压危象，心衰，甚至发生脑溢血；在切除肿瘤后，发生难以控制的低血压，甚至休克。８０年代以前手术
［１］
并发症和死亡率高达１３．０％。近２０多年来，随着人
［２］
们对嗜铬细胞瘤病理生理认识的不断提高，经过充分有效的术前准备，使手术并发症和死亡率降低至
３．３高血压危象的处理
嗜铬细胞瘤患者术前发生高血压危象的诱因有
１．０％￣５．０％。目前认为嗜铬细胞瘤可分泌大量的儿
［３］
挤压、体情绪紧张、肿瘤区域受到不良刺激，如碰撞、位不当和药物剂量不足等，针对这些因素，笔者采取
茶酚胺类物质，如肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺
中国现代医学杂志第１６卷
以下预防措施：位的危害，以保证术前准备过程中不发生意外。
一般在诊断明确后，应热情接待
总之，笔者认为在嗜铬细胞瘤术前准备过程中，应根据本病的病理生理特点，合理应用α－受体阻滞剂和β－受体阻滞剂，预防和及时处理高血压危象及相关并发症，使患者血压能尽快控制在稳定状态，以保证手术成功。
参
考
文
献：
３．３．１心理治疗
患者，给予安慰和鼓励，并向患者说明不良刺激会诱发高血压危象的危险，同时向患者说明嗜铬细胞瘤虽然一般体积较大，但手术治疗效果好，而且约
９０．０％为良性肿瘤［３］，减轻患者心理压力。
３．３．２避免不良的机械刺激对肿瘤体积较大的患
者，尤其腹主动脉分叉处及膀胱等部位的嗜铬细胞瘤在进行体检、护理操作时避免刺激肿瘤区。对膀胱嗜铬细胞瘤患者要求不憋尿，排尿时应有家属或护士监护，防止排尿过程中突发高血压危象。便秘患者及时给予通便药物，避免增加腹压时诱发高血压发作。
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３．３．３及时处理高血压危象，避免心血管并发症
患者一旦发生高血压危象采用心电监护，立即给予酚苄明或压宁定口服，有时配合使用心痛定效果更佳。若１ｄ之间高血压发作频繁，应及时增加α－受体阻滞剂用量。笔者常使用注射泵输注压宁定，并随时调整滴注速度，调整服药时间。心率＞１００次
／ｍｉｎ者加服心得安。对存在窦性心律失常者可滴注
利多卡因，心功能不全患者备除颤器。同时应注意患者有无心衰、肺水肿的发生。
３．４防止发生体位性低血压
嗜铬细胞瘤患者在应用α－肾上腺素能受体
阻滞剂过程中，突然的体位变化可能出现体位性低血压，发生晕厥。护理上应告知患者起床、站立等体位变化时，动作不应过猛，明确告知患者突然改变体
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