胃镜辅助下放置空肠营养管的方法

#170#

第16卷 第3期 2009年5月

#营养支持技术#

肠外与肠内营养Parentera l&Enteral Nutriti on

V o. l 16 No . 3

M ay . 2009

胃镜辅助下放置空肠营养管的方法

欧希龙, 孙为豪, 曹大中, 俞 谦, 俞 婷, 产松苗,

陈国胜, 颜 芳, 张有珍, 吴自英, 刘顺英

(1. 东南大学附属中大医院消化科, 江苏南京210009; 2. 南京医科大学附属第一医院老年医学科, 江苏南京210029)

摘要: 目的:探讨内镜下放置空肠营养管的方法。 方法:给148例病人放置空肠营养管, 116例病人在胃镜下用异物钳钳夹胃腔内空肠营养管, 推送胃镜将其送至T re itz 韧带以下。32例经鼻超细胃镜放置导丝后, 再经导丝放入空肠营养管。 结果:两种空肠营养管放置成功率均为100%, 其中鼻肠管126例, 三腔鼻肠管22例。两组均无严重并发症, 1例病人置管后出现血淀粉酶升高。 结论:两种空肠营养管放置的方法成功率均高, 不良反应小, 操作简单安全。

关键词: 鼻肠管; 空肠营养管; 胃镜方法

中图分类号: R 459. 3 文献标识码: A 文章编号: 1007-810X (2009) 03-0170-03¹

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Endoscopically assisted nasoj e j una l t ube place m ent

OU X-i long , SUN W e-i hao , CAO Da -zhong , YU Q ian , YU T ing , C HAN Song -m iao , C HEN Guo -sheng , YAN Fang , Z HANG Y ou -zhen , WU Z-i ying , LI U Shun -y i n g

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(1. D epart m ent of G astroenterology, Zhongda H osp ital , Sou t h east University , N anjing 210009, J i a ng s u, China; 2. The FristAffiliated H os p ital , Nanjing M ed ical University , Nanjing 210029, J iangsu, China ) Abst ract : Objective :To place naso j e j u na l tube to set up the path of enteral nutr ition by endscopy . M ethods :The nasoje j u nal tubes w ere p laced i n 116patients by gastroscopy and in 32pati e n tsw ith guide w ire , by gastroscopy v ia nose . Result :A ll feed i n g t u bes w ere placed successfully . The naso jejuna l

feedi n g tubes of 148patien ts i n cluded 126naso intestina l tube and 22three -lum en tube . There w as no se -vere co m plicati o n . The serum a m y lase rised a fter the p lace m ent i n one patients . Conclusion :The na -so je j u nal tube place m en t is si m ple , safe and feasi b le . K ey w ords : Endoscopy ; N aso jej u na l tube ; Place m entm ethod

为此, 我们采取胃镜下直接置管方法, 取得了满意的效果, 现报道如下。1 资料和方法

1. 1 一般资料 放置空肠营养管148例病人, 男

0 引 言

对胃肠动力障碍或食管反流等不适合放置鼻胃管的病人, 常用空肠营养管。近年来, 在内镜下放置空肠营养管的方法逐渐增多, 但成功率报道不一。

¹收稿日期: 2008-12-22

作者简介: 欧希龙(1965-), 男, 湖南祁阳人, 副主任医师, 医学硕士, 从事消化内科专业。:, E -a i :l @. co m

第3期 欧希龙, 等 胃镜辅助下放置空肠营养管的方法89例, 女59例, 年龄为22~89岁, 平均54. 4岁。其中116例病人在胃镜下用异物钳钳夹法, 32例经鼻超细胃镜。胰腺炎25例, 肿瘤晚期胃功能障碍24例, 胰十二指肠术后高位瘘2例, 胆囊切除术后高位瘘2例, 胃手术后高位瘘3例, 上腹部手术后胃功能障碍18例, 食管手术后胃功能障碍7例, 胃手术后输出襻梗阻5例, 感染性休克21例, 食管气管瘘5例, 脑血管病25例, 脑外伤11例。其中43例神志不清楚, 19例行气管切开置管。

1. 2 方法1. 2. 1 仪器 O l y m pus240, 160电子胃镜, Fu ji 超细胃镜, 华瑞鼻肠管和复尔凯鼻肠管, 外径0. 33c m, 长130c m; 华瑞三腔鼻肠管, 外径为0. 33c m , 长150c m; 异物钳和导丝。

1. 2. 2 操作方法 给予危重症病人吸氧, 用心电监护、血氧饱和度监测, 神志清楚并能配合的病人口服利多卡因胶浆, 神志不清或不能配合的病人静脉推注普鲁泊福, 张口受限的病人, 可加大普鲁泊福用量, 也可选用儿童牙垫。病人采用左侧卧位, 有利于操作。但本组意识不清病人大多数使用辅助呼吸, 保持左侧卧位较困难, 可在病人右侧稍垫高, 操作时随时吸出口腔分泌物, 以防误吸。经鼻超细胃镜病人常规利多卡因鼻腔喷雾麻醉。

方法一:先将鼻肠管润滑后从鼻孔插入, 约进入25c m , 进胃镜, 胃镜进入会将鼻肠管带至胃腔, 观察食管胃十二肠有无病变和梗阻。在胃腔内用异物钳钳夹鼻肠管头端, 轻柔推送胃镜和鼻肠管至十二指肠降部, 此时助手固定鼻肠管, 异物钳钳夹鼻肠管保持原位, 后退胃镜至胃腔, 松开异物钳, 后退异物钳至胃腔, 第二次和以后推送鼻肠管时, 异物钳钳夹胃腔内鼻肠管管身, 同前推送胃镜、送鼻肠管至十二指肠降部, 并后退胃镜和异物钳, 通常3~4次即可将其送至Tre itz 韧带以下约20~40c m 。此时, 助手固定鼻肠管, 边吸气边后退胃镜。退出胃镜后, 抽出鼻肠管导丝。为提高置管的成功率, 需注意以下几点:¹对气管切开病人胃镜通过咽喉时, 可能有阻力, 可适当抽出气管插管球囊的气体, 以便于胃镜进入; º每次后退胃镜时, 助手要固定鼻肠管, 否则鼻肠管很容易脱出; »钳夹胃腔内鼻肠管时, 胃镜的位置应与鼻肠管垂直, 便于异物钳钳夹胃腔内鼻肠管, 钳夹鼻肠管后, 应后退异物钳, 使其靠近胃镜头端, 便于胃镜推送; ¼在第二次和以后推送鼻肠管时操作应轻柔, 此时异物钳不再钳夹鼻肠管头端, 而是胃腔内鼻肠管管身, 稍遇阻力, 操作者应后退胃镜, 调整后再, #171#

肠管时, 其头端会自然随之向下滑入小肠, 操作轻柔不会损伤肠黏膜。若推送鼻肠管出现弯曲、折回或打圈, 可后退鼻肠管, 使其重新在十二指肠降部变直, 再重新调整送入。

方法二:超细胃镜经鼻进入, 至十二指肠降部, 通过活检孔道进入导丝, 尽可能深放, 退超细胃镜, 鼻肠管沿导丝进入, 为提高成功率, 需要注意以下几点:¹若鼻肠管前端是封闭的, 则需剪除前端以便导丝进入。若出现弯曲、折回或打圈, 可后退重新调整后送入, 退镜时导丝要固定, 既不能退出也不能进入, 否则会打圈或弹出; º导丝在胃内应是直线, 尽量不要弯曲、打圈, 鼻肠管内注滿石蜡油, 助手固定好导丝, 鼻肠管沿导丝进入应无大的阻力, 退出导丝后, 可注水, 若有阻力, 则可能鼻肠管折回、打圈, 需透视下了解鼻肠管情況。

1. 3 置管后处理 置管后观察病人腹部情况、有无食物反流和消化道出血等症状, 胰腺炎病人置管后测3和24h 血淀粉酶。喂养前后用等渗盐水冲洗鼻肠管, 以防堵塞。2 结 果

病人耐受性好, 两种空肠营养管放置成功率均为100%, 其中鼻肠管126例, 三腔鼻肠管22例。两种方法置管后均无咽痛、呛咳、呕吐、食物反流等症状, 无腹痛、消化道穿孔和出血等严重并发症。1例胰腺炎病人置鼻肠管后出现无症状性血淀粉酶增高, 但病情稳定, 血淀粉酶很快恢复正常。3 讨 论

过去长期禁食病人常采用P N 支持。但长期禁食可引起肠黏膜萎缩、肠屏障功能受损、消化道细菌移位, 增加肠源性感染。而E N 既能支持全身营养又能保护肠黏膜屏障, 促进肠道功能的恢复支持价格低廉, 效果与PN 相似

[2]

[1]

。E N

, 只要病人消化道

功能存在, 应提倡早期经肠道营养支持。不适合经口进食的病人, 常用鼻胃管管饲。

小肠营养管放置常分为手术和非手术两种方法。胸腹部手术者常考虑到病人胃蠕动功能恢复慢, 需长时间营养支持, 医师在手术中顺便放置营养管。非手术方法有常规方法、透视下和内镜下置管三种方法。常规方法经鼻腔将鼻肠管置于胃内, 靠胃的蠕动使营养管头端送至T rize 韧带以下, 但需放置鼻肠管者有些为胃动力减弱者, 即使通过改良鼻肠管, 如螺旋管, 其成功率也有限。Lai 等

[3]

报道,

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#172#肠外与肠内营养 2009年5月 第16卷

时胃镜对胃十二指肠刺激和反复注气有关。可见, 胃镜下放置空肠营养管拓展了EN 应用的范围, 经鼻超细胃镜置管病人反应轻, 但需配备经鼻超细胃镜, 胃镜下用异物钳钳夹法病人反应较大。两种方法都可一次使空肠营养管头端到达空肠, 不良反应小, 成功率高, 操作简单可行。

参考文献:

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[4] R i ves DA, LeRoy J L , H a w k i ns M L , et a. l E ndoscopically assisted

nas ojej unal feed i ng t ube p lace m en t[J].Am Surg , 1989, 55(2):88-91.

[5] 张克俭, 王远新, 王晓娣, 等. 经胃镜快速放置空肠营养管

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0%。透视下放置鼻肠管, 病人和医师均需接受放射线, 因而使用较少。内镜下放置的方法较多, 一种是

胃镜直视下, 用活检夹住营养管的头端, 将其置于十二指肠降部, 靠胃的蠕动使营养管头端送至T rize 韧带以下

[4]

, 但需多次在X 线下定位, 应用较少。在

借助导丝放置而无超细胃镜时, 首先经口将胃镜头端置于十二指肠降段并拉直镜身, 再经活检孔将导丝放置于T reitz 韧带以下, 退出内镜, 留置导丝, 经引导管将导丝的口腔外部分从鼻孔拉出, 在导丝引导下通过鼻腔将空肠营养管置入空肠。用此法将导丝从鼻孔拉出时, 导丝易滑出或打圈, 有时需在透视下放置, 其成功率有限。用超细胃镜经鼻进入, 病人反应轻, 成功率可达100%; 内镜下直接放置鼻肠管过Tre itz 韧带, 因胃镜太短, 不能到达Treitz 韧带, 故常用十二指肠镜或小肠镜, 甚至结肠镜。用异物钳夹住营养管的头端, 将其头端送至Tre itz 韧带以下。但退镜时营养管易同时脱出, 我们采用经胃镜直接置管法。该法可一次使空肠营养管头端到达空肠, 成功率达100%, 置管后即刻能行EEN 。该技术要求不高, 并且有效、可行

有研究表明, 重症急性胰腺炎病人主要死于胰腺局部的继发感染, 而90%以上是肠源性感染, 同时导管相关感染率亦很高, 空肠营养在胰腺炎早期应用已广泛开展, 取得较好的疗效。鼻肠管适

[9-11]

用于无胃蠕动或胃动力减弱的病人。三腔鼻肠管尤其适合手术病人

[12]

[7-8]

[6]

[5]

。本组12例手术后胃蠕

动功能障碍的病人, 放置了三腔鼻肠管, 胃管行减压引流, 鼻肠管行EN, 胃蠕动功能很快恢复正常。为了防止胃液和食物反流影响瘘口愈合, 可放置鼻肠管, 起到减压和营养支持的作用。本组上腹部手术后高位瘘5例病人, 放置了三腔鼻肠管, 除1例腹腔内大出血死亡外, 4例均未手术治疗, 通过E N 和胃减压而治愈。三腔鼻肠管与普通鼻肠管的区别是其既能进行EN, 又能进行胃肠减压, 且减压效果佳, 无需再放置胃管, 便于护理, 对鼻、咽、喉和食管刺激小, 病人耐受性好, 适用于需要胃肠减压的病人。

本组病人置管后未出现严重的并发症。1例胰腺炎病人置管后血淀粉酶增高, 可能与鼻肠管放置

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#营养支持技术#

肠外与肠内营养Parentera l&Enteral Nutriti on

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M ay . 2009

胃镜辅助下放置空肠营养管的方法

欧希龙, 孙为豪, 曹大中, 俞 谦, 俞 婷, 产松苗,

陈国胜, 颜 芳, 张有珍, 吴自英, 刘顺英

(1. 东南大学附属中大医院消化科, 江苏南京210009; 2. 南京医科大学附属第一医院老年医学科, 江苏南京210029)

摘要: 目的:探讨内镜下放置空肠营养管的方法。 方法:给148例病人放置空肠营养管, 116例病人在胃镜下用异物钳钳夹胃腔内空肠营养管, 推送胃镜将其送至T re itz 韧带以下。32例经鼻超细胃镜放置导丝后, 再经导丝放入空肠营养管。 结果:两种空肠营养管放置成功率均为100%, 其中鼻肠管126例, 三腔鼻肠管22例。两组均无严重并发症, 1例病人置管后出现血淀粉酶升高。 结论:两种空肠营养管放置的方法成功率均高, 不良反应小, 操作简单安全。

关键词: 鼻肠管; 空肠营养管; 胃镜方法

中图分类号: R 459. 3 文献标识码: A 文章编号: 1007-810X (2009) 03-0170-03¹

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Endoscopically assisted nasoj e j una l t ube place m ent

OU X-i long , SUN W e-i hao , CAO Da -zhong , YU Q ian , YU T ing , C HAN Song -m iao , C HEN Guo -sheng , YAN Fang , Z HANG Y ou -zhen , WU Z-i ying , LI U Shun -y i n g

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feedi n g tubes of 148patien ts i n cluded 126naso intestina l tube and 22three -lum en tube . There w as no se -vere co m plicati o n . The serum a m y lase rised a fter the p lace m ent i n one patients . Conclusion :The na -so je j u nal tube place m en t is si m ple , safe and feasi b le . K ey w ords : Endoscopy ; N aso jej u na l tube ; Place m entm ethod

为此, 我们采取胃镜下直接置管方法, 取得了满意的效果, 现报道如下。1 资料和方法

1. 1 一般资料 放置空肠营养管148例病人, 男

0 引 言

对胃肠动力障碍或食管反流等不适合放置鼻胃管的病人, 常用空肠营养管。近年来, 在内镜下放置空肠营养管的方法逐渐增多, 但成功率报道不一。

¹收稿日期: 2008-12-22

作者简介: 欧希龙(1965-), 男, 湖南祁阳人, 副主任医师, 医学硕士, 从事消化内科专业。:, E -a i :l @. co m

第3期 欧希龙, 等 胃镜辅助下放置空肠营养管的方法89例, 女59例, 年龄为22~89岁, 平均54. 4岁。其中116例病人在胃镜下用异物钳钳夹法, 32例经鼻超细胃镜。胰腺炎25例, 肿瘤晚期胃功能障碍24例, 胰十二指肠术后高位瘘2例, 胆囊切除术后高位瘘2例, 胃手术后高位瘘3例, 上腹部手术后胃功能障碍18例, 食管手术后胃功能障碍7例, 胃手术后输出襻梗阻5例, 感染性休克21例, 食管气管瘘5例, 脑血管病25例, 脑外伤11例。其中43例神志不清楚, 19例行气管切开置管。

1. 2 方法1. 2. 1 仪器 O l y m pus240, 160电子胃镜, Fu ji 超细胃镜, 华瑞鼻肠管和复尔凯鼻肠管, 外径0. 33c m, 长130c m; 华瑞三腔鼻肠管, 外径为0. 33c m , 长150c m; 异物钳和导丝。

1. 2. 2 操作方法 给予危重症病人吸氧, 用心电监护、血氧饱和度监测, 神志清楚并能配合的病人口服利多卡因胶浆, 神志不清或不能配合的病人静脉推注普鲁泊福, 张口受限的病人, 可加大普鲁泊福用量, 也可选用儿童牙垫。病人采用左侧卧位, 有利于操作。但本组意识不清病人大多数使用辅助呼吸, 保持左侧卧位较困难, 可在病人右侧稍垫高, 操作时随时吸出口腔分泌物, 以防误吸。经鼻超细胃镜病人常规利多卡因鼻腔喷雾麻醉。

方法一:先将鼻肠管润滑后从鼻孔插入, 约进入25c m , 进胃镜, 胃镜进入会将鼻肠管带至胃腔, 观察食管胃十二肠有无病变和梗阻。在胃腔内用异物钳钳夹鼻肠管头端, 轻柔推送胃镜和鼻肠管至十二指肠降部, 此时助手固定鼻肠管, 异物钳钳夹鼻肠管保持原位, 后退胃镜至胃腔, 松开异物钳, 后退异物钳至胃腔, 第二次和以后推送鼻肠管时, 异物钳钳夹胃腔内鼻肠管管身, 同前推送胃镜、送鼻肠管至十二指肠降部, 并后退胃镜和异物钳, 通常3~4次即可将其送至Tre itz 韧带以下约20~40c m 。此时, 助手固定鼻肠管, 边吸气边后退胃镜。退出胃镜后, 抽出鼻肠管导丝。为提高置管的成功率, 需注意以下几点:¹对气管切开病人胃镜通过咽喉时, 可能有阻力, 可适当抽出气管插管球囊的气体, 以便于胃镜进入; º每次后退胃镜时, 助手要固定鼻肠管, 否则鼻肠管很容易脱出; »钳夹胃腔内鼻肠管时, 胃镜的位置应与鼻肠管垂直, 便于异物钳钳夹胃腔内鼻肠管, 钳夹鼻肠管后, 应后退异物钳, 使其靠近胃镜头端, 便于胃镜推送; ¼在第二次和以后推送鼻肠管时操作应轻柔, 此时异物钳不再钳夹鼻肠管头端, 而是胃腔内鼻肠管管身, 稍遇阻力, 操作者应后退胃镜, 调整后再, #171#

肠管时, 其头端会自然随之向下滑入小肠, 操作轻柔不会损伤肠黏膜。若推送鼻肠管出现弯曲、折回或打圈, 可后退鼻肠管, 使其重新在十二指肠降部变直, 再重新调整送入。

方法二:超细胃镜经鼻进入, 至十二指肠降部, 通过活检孔道进入导丝, 尽可能深放, 退超细胃镜, 鼻肠管沿导丝进入, 为提高成功率, 需要注意以下几点:¹若鼻肠管前端是封闭的, 则需剪除前端以便导丝进入。若出现弯曲、折回或打圈, 可后退重新调整后送入, 退镜时导丝要固定, 既不能退出也不能进入, 否则会打圈或弹出; º导丝在胃内应是直线, 尽量不要弯曲、打圈, 鼻肠管内注滿石蜡油, 助手固定好导丝, 鼻肠管沿导丝进入应无大的阻力, 退出导丝后, 可注水, 若有阻力, 则可能鼻肠管折回、打圈, 需透视下了解鼻肠管情況。

1. 3 置管后处理 置管后观察病人腹部情况、有无食物反流和消化道出血等症状, 胰腺炎病人置管后测3和24h 血淀粉酶。喂养前后用等渗盐水冲洗鼻肠管, 以防堵塞。2 结 果

病人耐受性好, 两种空肠营养管放置成功率均为100%, 其中鼻肠管126例, 三腔鼻肠管22例。两种方法置管后均无咽痛、呛咳、呕吐、食物反流等症状, 无腹痛、消化道穿孔和出血等严重并发症。1例胰腺炎病人置鼻肠管后出现无症状性血淀粉酶增高, 但病情稳定, 血淀粉酶很快恢复正常。3 讨 论

过去长期禁食病人常采用P N 支持。但长期禁食可引起肠黏膜萎缩、肠屏障功能受损、消化道细菌移位, 增加肠源性感染。而E N 既能支持全身营养又能保护肠黏膜屏障, 促进肠道功能的恢复支持价格低廉, 效果与PN 相似

[2]

[1]

。E N

, 只要病人消化道

功能存在, 应提倡早期经肠道营养支持。不适合经口进食的病人, 常用鼻胃管管饲。

小肠营养管放置常分为手术和非手术两种方法。胸腹部手术者常考虑到病人胃蠕动功能恢复慢, 需长时间营养支持, 医师在手术中顺便放置营养管。非手术方法有常规方法、透视下和内镜下置管三种方法。常规方法经鼻腔将鼻肠管置于胃内, 靠胃的蠕动使营养管头端送至T rize 韧带以下, 但需放置鼻肠管者有些为胃动力减弱者, 即使通过改良鼻肠管, 如螺旋管, 其成功率也有限。Lai 等

[3]

报道,

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#172#肠外与肠内营养 2009年5月 第16卷

时胃镜对胃十二指肠刺激和反复注气有关。可见, 胃镜下放置空肠营养管拓展了EN 应用的范围, 经鼻超细胃镜置管病人反应轻, 但需配备经鼻超细胃镜, 胃镜下用异物钳钳夹法病人反应较大。两种方法都可一次使空肠营养管头端到达空肠, 不良反应小, 成功率高, 操作简单可行。

参考文献:

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[4] R i ves DA, LeRoy J L , H a w k i ns M L , et a. l E ndoscopically assisted

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[5] 张克俭, 王远新, 王晓娣, 等. 经胃镜快速放置空肠营养管

[J].中华消化内镜杂志, 2002, 19(1):52.

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0%。透视下放置鼻肠管, 病人和医师均需接受放射线, 因而使用较少。内镜下放置的方法较多, 一种是

胃镜直视下, 用活检夹住营养管的头端, 将其置于十二指肠降部, 靠胃的蠕动使营养管头端送至T rize 韧带以下

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, 但需多次在X 线下定位, 应用较少。在

借助导丝放置而无超细胃镜时, 首先经口将胃镜头端置于十二指肠降段并拉直镜身, 再经活检孔将导丝放置于T reitz 韧带以下, 退出内镜, 留置导丝, 经引导管将导丝的口腔外部分从鼻孔拉出, 在导丝引导下通过鼻腔将空肠营养管置入空肠。用此法将导丝从鼻孔拉出时, 导丝易滑出或打圈, 有时需在透视下放置, 其成功率有限。用超细胃镜经鼻进入, 病人反应轻, 成功率可达100%; 内镜下直接放置鼻肠管过Tre itz 韧带, 因胃镜太短, 不能到达Treitz 韧带, 故常用十二指肠镜或小肠镜, 甚至结肠镜。用异物钳夹住营养管的头端, 将其头端送至Tre itz 韧带以下。但退镜时营养管易同时脱出, 我们采用经胃镜直接置管法。该法可一次使空肠营养管头端到达空肠, 成功率达100%, 置管后即刻能行EEN 。该技术要求不高, 并且有效、可行

有研究表明, 重症急性胰腺炎病人主要死于胰腺局部的继发感染, 而90%以上是肠源性感染, 同时导管相关感染率亦很高, 空肠营养在胰腺炎早期应用已广泛开展, 取得较好的疗效。鼻肠管适

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用于无胃蠕动或胃动力减弱的病人。三腔鼻肠管尤其适合手术病人

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。本组12例手术后胃蠕

动功能障碍的病人, 放置了三腔鼻肠管, 胃管行减压引流, 鼻肠管行EN, 胃蠕动功能很快恢复正常。为了防止胃液和食物反流影响瘘口愈合, 可放置鼻肠管, 起到减压和营养支持的作用。本组上腹部手术后高位瘘5例病人, 放置了三腔鼻肠管, 除1例腹腔内大出血死亡外, 4例均未手术治疗, 通过E N 和胃减压而治愈。三腔鼻肠管与普通鼻肠管的区别是其既能进行EN, 又能进行胃肠减压, 且减压效果佳, 无需再放置胃管, 便于护理, 对鼻、咽、喉和食管刺激小, 病人耐受性好, 适用于需要胃肠减压的病人。

本组病人置管后未出现严重的并发症。1例胰腺炎病人置管后血淀粉酶增高, 可能与鼻肠管放置