岳池百兴医院
气管插管全麻知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 岁 科室： 床号： 住院号： 根据您的手术需要，您需进行全麻气管插管
麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。现告知如下，包括但不限于： 口1、根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使 用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止；
口2、全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡；
口3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍发生不良后果。
口4、全身麻醉引起喉或支气管痉挛；
口5、肌肉松驰药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复，积极抢救后仍发生不良后果
口6、某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常；
口7、（1）全麻气管插管过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心律失常，全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复；
(2)麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭；
(3)麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等；
口8．麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等；
口9．患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加；
口10．急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者；
口11． 。
我已详细阅读以上内容，对麻醉师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定 进行此项麻醉。
我明白在手术中，在不可预见的情况下，可能需要变更麻醉方案或附加其他操作，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者或家属签字：
麻醉医师签字：
年 月 日
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气管插管全麻知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 岁 科室： 床号： 住院号： 根据您的手术需要，您需进行全麻气管插管
麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。现告知如下，包括但不限于： 口1、根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使 用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止；
口2、全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡；
口3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍发生不良后果。
口4、全身麻醉引起喉或支气管痉挛；
口5、肌肉松驰药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复，积极抢救后仍发生不良后果
口6、某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常；
口7、（1）全麻气管插管过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心律失常，全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复；
(2)麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭；
(3)麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等；
口8．麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等；
口9．患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加；
口10．急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者；
口11． 。
我已详细阅读以上内容，对麻醉师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定 进行此项麻醉。
我明白在手术中，在不可预见的情况下，可能需要变更麻醉方案或附加其他操作，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者或家属签字：
麻醉医师签字：
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