编号：
糖尿病患者病史及治疗情况调查问卷
1. 您的基本情况
您的姓名：性别：□男 □女
出生日期：________________
文化程度：□中专及以下 □高中 □大学 □研究生及以上
从事职业：________________
通讯地址：
2. 首次确诊时间：3. 糖尿病类型：
□1型 □2型 □其他类型
4. 您一般多长时间测一次血糖：
□每天2～3次 □每天一次 □1～3次/周 □1～3次/月 □1～4次/年
5. 您每天监测血糖的时间：
□早餐前 □早、晚餐前 □三餐前 □早餐后2小时 □早、晚餐后2小时
□三餐后2小时 □其他
6. 长期患糖尿病是否出现以下症状？（可多选）
□多食 □多饮 □多尿 □身体消瘦 □疲乏 □皮肤瘙痒
□视力下降 □手足麻木 □下肢水肿 □肢体疼痛 □便秘 □腹泻
□其他_________
7. 是否患糖尿病并发症？（可多选）
□无 □糖尿病酮症酸中毒 □高渗性昏迷 □低血糖昏迷
□眼病（视网膜病变、白内障） □心脑血管病 □神经病变 □下肢坏疽病变
□性功能障碍 □其他
8. 您在患糖尿病之后，采用了哪些血糖控制措施？
□中药 □西药（口服） □胰岛素（注射） □血糖监测 □饮食控制
□运动 □其它
9. 您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗？
□相信 □不相信 □不知道
10. 糖尿病人仅仅无糖是不够的，仅仅依赖药物也是不行的，您是否认同？
□认同 □不认同 □不知道
11. 在治疗过程中，您是否出现以下情况？（可多选）
□在血糖控制差时刻意少吃或不吃食物，血糖控制较好时放松饮食控制
□忘记吃药或注射胰岛素
□在感觉症状改善或血糖控制较好时自行减药或停药
□其他__________
12. 您在治疗过程中的困惑有哪些？（可多选）
□不敢吃，身体越来越差
□药物副作用大，又不能有效控制血糖稳定
□缺乏真正有效的专用饮食治疗食品
□感觉并发症无法避免
□其他__________
13. 治疗过程中，您觉得最大的困难是什么？
□饮食控制困难
□治疗费用高，难以继续治疗
□治疗过程漫长，难以坚持
□其他__________
14. 如果有比较好的糖尿病治疗手段，您愿意每月投入的开销是多少？
□300元以下 □300元-500元 □500元以上 □只要有效，不在乎开销
15. 你的医疗费用可以通过以下哪种方式解决
□医疗保险 □社会保险 □医疗费用单位可以报销 □自费
16. 您对自己目前药物治疗的效果及生活状态满意吗？
□满意 □不满意 □被动接受
17. 您日常生活中是否关系糖尿病最新的治疗方法及科技成果？
□关心 □不关心 □无所谓
18. 您一般通过什么渠道了解糖尿病的治疗信息？（可多选）
□电视 □电台 □报纸 □杂志 □网络 □医生 □其他_________
19. 如果有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品，可以达到养生治糖、增强体质的效果，您会
购买吗？
□会 □不会 □问医生
20. 对于一款治疗糖尿病的药物您最关心它的：
□价格 □疗效 □副作用 □疗程 □是否方便购买
我们的调查结束了，衷心感谢您的支持！您对我们的调查有什么建议、意见和要求，欢迎写在下面。
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祝您早日康复！谢谢！
编号：
糖尿病患者病史及治疗情况调查问卷
1. 您的基本情况
您的姓名：性别：□男 □女
出生日期：________________
文化程度：□中专及以下 □高中 □大学 □研究生及以上
从事职业：________________
通讯地址：
2. 首次确诊时间：3. 糖尿病类型：
□1型 □2型 □其他类型
4. 您一般多长时间测一次血糖：
□每天2～3次 □每天一次 □1～3次/周 □1～3次/月 □1～4次/年
5. 您每天监测血糖的时间：
□早餐前 □早、晚餐前 □三餐前 □早餐后2小时 □早、晚餐后2小时
□三餐后2小时 □其他
6. 长期患糖尿病是否出现以下症状？（可多选）
□多食 □多饮 □多尿 □身体消瘦 □疲乏 □皮肤瘙痒
□视力下降 □手足麻木 □下肢水肿 □肢体疼痛 □便秘 □腹泻
□其他_________
7. 是否患糖尿病并发症？（可多选）
□无 □糖尿病酮症酸中毒 □高渗性昏迷 □低血糖昏迷
□眼病（视网膜病变、白内障） □心脑血管病 □神经病变 □下肢坏疽病变
□性功能障碍 □其他
8. 您在患糖尿病之后，采用了哪些血糖控制措施？
□中药 □西药（口服） □胰岛素（注射） □血糖监测 □饮食控制
□运动 □其它
9. 您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗？
□相信 □不相信 □不知道
10. 糖尿病人仅仅无糖是不够的，仅仅依赖药物也是不行的，您是否认同？
□认同 □不认同 □不知道
11. 在治疗过程中，您是否出现以下情况？（可多选）
□在血糖控制差时刻意少吃或不吃食物，血糖控制较好时放松饮食控制
□忘记吃药或注射胰岛素
□在感觉症状改善或血糖控制较好时自行减药或停药
□其他__________
12. 您在治疗过程中的困惑有哪些？（可多选）
□不敢吃，身体越来越差
□药物副作用大，又不能有效控制血糖稳定
□缺乏真正有效的专用饮食治疗食品
□感觉并发症无法避免
□其他__________
13. 治疗过程中，您觉得最大的困难是什么？
□饮食控制困难
□治疗费用高，难以继续治疗
□治疗过程漫长，难以坚持
□其他__________
14. 如果有比较好的糖尿病治疗手段，您愿意每月投入的开销是多少？
□300元以下 □300元-500元 □500元以上 □只要有效，不在乎开销
15. 你的医疗费用可以通过以下哪种方式解决
□医疗保险 □社会保险 □医疗费用单位可以报销 □自费
16. 您对自己目前药物治疗的效果及生活状态满意吗？
□满意 □不满意 □被动接受
17. 您日常生活中是否关系糖尿病最新的治疗方法及科技成果？
□关心 □不关心 □无所谓
18. 您一般通过什么渠道了解糖尿病的治疗信息？（可多选）
□电视 □电台 □报纸 □杂志 □网络 □医生 □其他_________
19. 如果有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品，可以达到养生治糖、增强体质的效果，您会
购买吗？
□会 □不会 □问医生
20. 对于一款治疗糖尿病的药物您最关心它的：
□价格 □疗效 □副作用 □疗程 □是否方便购买
我们的调查结束了，衷心感谢您的支持！您对我们的调查有什么建议、意见和要求，欢迎写在下面。
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祝您早日康复！谢谢！