配合比见证取样记录

见证取样记录

编号： 委托单位：四川煤矿基本建设工程公司库车榆树岭煤矿项目部 工程名称：库车县榆树岭煤矿有限责任公司120万吨/年改扩建工程项目 取样部位： 11采区联络巷 样品名称： C20喷砼配合比 取样数量： 1组 （6份） 取样地点： 施工现场 取样日期： 2016.9.25 见证记录：

1、生产厂家：库车县榆树岭煤矿有限责任公司施工现场

2、品种数量：取样代表11采区联络巷喷砼。

3、试样有监理监督抽样，取样部位均匀。在施工现场各抽取1组6份5kg的配比试样，取样过程具有真实性，代表性。

4、取样封存、标识、按规范时间要求送检。

取样见证人（盖章）：

送/取样人 （签字）：

送 样 时 间： 2016. 9. 25

见证取样记录

编号： 委托单位：四川煤矿基本建设工程公司库车榆树岭煤矿项目部 工程名称：库车县榆树岭煤矿有限责任公司120万吨/年改扩建工程项目 取样部位： 11采区联络巷 样品名称： C20喷砼配合比 取样数量： 1组 （6份） 取样地点： 施工现场 取样日期： 2016.9.25 见证记录：

1、生产厂家：库车县榆树岭煤矿有限责任公司施工现场

2、品种数量：取样代表11采区联络巷喷砼。

3、试样有监理监督抽样，取样部位均匀。在施工现场各抽取1组6份5kg的配比试样，取样过程具有真实性，代表性。

4、取样封存、标识、按规范时间要求送检。

取样见证人（盖章）：

送/取样人 （签字）：

送 样 时 间： 2016. 9. 25


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