预防接种异常反应纠纷处理
国家卫生计生委办公厅信访一处
2014.3
1 | National Forum of Development of Human Resources for Health 2010 • Jinan City, 14–16 September 2010
内容提要
AEFI信访与投诉情况 需解决的几个认识问题
纠纷防范化解模型
经验和相关技能
2
1. AEFI 信访与投诉情况
信访与投诉管理
2005-2009年脊灰疫苗AEFI
2010-2013年“问题疫苗”
2014年“拒绝偶合”
AEFI信访和投诉处理中的问题
3
信访:中国社会独特的政治景观
信访：并非独有的制度安排
西方申诉专员（Ombudsman）制度
5
奥巴马阅读民众来信树亲民形象
奥巴马每天接到大约2万封 民众来信；在这些信件中，六 成是关于医疗改革的。
民众给奥巴马的来信包括普 通信件、传真和电子邮件。有 超过1500名员工负责阅读所 有信件。
奥巴马推动医疗改革的决心 之所以这么大，关键在于他每 天阅读10封美国普通百姓的 来信。
6
从形态上认识信访 从功能上理解信访 政治参与（意见建议） 纠纷解决（求决） 权益救济（申诉） 行政监督（揭发控告）
基本功能
7
卫生计生信访定位
卫生计生信访工作是卫生计生部门 与人民群众联系沟通的桥梁、倾听意见的 窗口、接受监督的途径，满意度评价的直 接信息来源，是化解矛盾纠纷、改进管理、 维护群众合法权益、维护社会和谐稳定的 综合工作平台。
《指导意见（征求意见稿）》，2013
8
投诉管理
什么是管理？
管理软肋
本本、经验、经济效益 VS 问题、需求、顾客满意
“投诉是金” 投诉管理:质量管理体系的有机组成部分
ISO9001—ISO10002组织中的投诉管理指南
9
预防接种异常反应信访与投诉
预防接种异常反应争议。涉及疫苗种类包括：流脑、卡介 苗、白破二联、麻疹、脊灰、乙肝、甲肝；有些属于一类 苗，有些属于付费接种二类疫苗；其中多数经诊断和鉴定 排除疫苗相关病例，但质疑诊断和鉴定的公正性。 疫苗相关病例善后。2013.6.我委收到106名家长提交的联 名信（经疾控局核实为99个患儿家庭），在肯定原卫生部 在疫苗相关病例患儿救治、救助问题所作出的努力的同时， 指出各地落实政策不平衡，补偿标准差异过大，地方政府 对疫苗相关病例善后处理的意义认识不到位等问题。 个别人打出“为问题疫苗受害儿童讨说法”的旗号，攻击 我国免疫规划战略，抹黑疫苗类生物制品质量，串联一些 对补偿数额不满的疫苗相关病例或排除相关病例的患儿家 长采取闹访的方式施加压力，谋取个人利益。
10
2005-2009年脊灰疫苗AEFI
已诊断或鉴定为相关病例
补偿标准过低（参照1980年
代标准）
排除相关病例
质疑诊断和鉴定标准、程序；援引医疗机构诊断
已进入处理程序，迟迟无结果
一些省级诊断、鉴定组织需外请专家
未进入处理程序
不知如何申请，缺少指导帮助
11
2005-2009年脊灰疫苗AEFI（续）
相关部门意见
政策无盲区 ——《条例》 省级人民政府制定补偿标准 有80年代鉴定办法 严令医疗机构不得诊断为“类脊灰” 不能突破一次性补偿原则
12
2005-2009年脊灰疫苗AEFI（续）
13
8部委文件形成过程
1.控制事态、摸清底数 2.唤醒系统、双向沟通 3.剖析病因，实地调研 4.统一认识，明确路径 5.典型引路，生成办法 6.高层协调，完善政策 7.以点带面，有效实施
2010-2013年AEFI与“问题疫苗”
山西疫苗事件的影响
口号：“疫苗造假，疫苗杀人，见部长，还我孩子”
山东疫苗相关病例群体省内持续上访
山东省出台补偿政策
网络串联，上访群体有进有出 对麻疹强化免疫的影响 诊断、鉴定和补偿逐步规范
15
2010-2013年AEFI与“问题疫苗”
16
16
2014年AEFI与“拒绝偶合”
聚集上访的主体转为偶合病例患儿家长
网络串联
与乙肝疫苗事件的关联性
意外事件触发
“与我无关”还是“无法回避的问题” 社会问题在公共卫生领域中的反映 沉重的疾病负担
17
2014年AEFI与“拒绝偶合”
18
处理AEFI信访中遇到的问题
唤醒吗？ 谁的事？（政府/卫计部门/CDC/接种单位/受种方） 问题的范畴？（专业技术/管理/政治/社会/法律） 问题的性质？（过错/受害/责任？）
解决问题的原则？
解决问题的方式？（一次性/妥善处理，负责到底）
19
谁的事？
XX疾控中心关于XXX来访反映有关情况的答复
…… 由于我中心不是预防接种异常反应争议调解机 构，没有相关行政管理职能，建议按照《条例》第 44条“预防接种异常反应争议发生后，接种单位或 者受种方可以请求接种单位所在地的县级人民政府 卫生主管部门处理”的规定，向给您女儿接种疫苗 的接种单位所在地的县（区）级卫生主管部门反映。
20
2. 应当解决的几个认识问题
预防接种和AEFI的属性
AEFI争议是一种特殊的纠纷/冲突
纠纷/冲突解决模型
医学技术与服务的特殊性
处理好三个基本程序之间的关系
21
预防接种和AEFI的属性
政治性 VS 技术性
政治是管理大众之事。 政治就是关于重要公共利益的决策和分配活动。
社会性 VS 专业性
公共服务与社会管理；社会治理 “理盲又滥情的媒体”、“疫苗安全回归专业”
管理职能 VS 科研机构
权益属性（
自我选择，自我担当）
AEFI纠纷是一种特殊的纠纷
在社会学的视野下，“纠纷”(dispute)与“
冲突”(conflict)形成了对应关系。在社会学的语 境里，“冲突”表述为“个体与个体之间、个体
与集体之间、集体与集体之间，以及个人间与群
体间的各种意图、思想、动机之间的对抗。”在 此层面上，纠纷可以被看作是冲突的一种类型，
表达为一定社会主体相互之间丧失均衡的状态。
23
树立“辩证纠纷观”
纠纷是社会常态，是社会进程中的一种无法 避免的现象。
纠纷可以暴露现有制度的缺陷和不足，从而 实现制度的创新和法治的更新。
纠纷的解决具有匡复正义的作用，通过纠纷 的解决，可以实现阻止侵权、明确权利归属 的目的。
24
纠纷冲突的处置与化解
纠纷冲突化解是以一种理智、公平与有效 的方式明确和处理纠纷冲突的做法。 化解取向（化解与转移）。 化解策略（Thomas 模型）。
Thomas冲突处理模型
坚 持 性 竞争 (针锋相对型) 整合 (共同解決型)
妥协型
忽视 (避让型)
让步 (迁就型) 合作性
合作性：指满足他人所关心事物的程度 坚持性：指满足自己所关心事物的程度
社会中间层在解决冲突中的作用
政府和公民的两元格局的弊端。 社会中间层：现代社会中介于国家和普通公民之间 的那一层自治机构。 在未来市场经济体制的深化改革过程中，只有政府 和个体发生作用的领域被重新界定，政府在一些社 会领域的功能性退出，将成熟的社会中间部门纳入 法制化轨道并获得更大的独立生存空间，这样才有 可能使政府、公民个体相互作用、相互合作，并构 筑起合理的社会资源整合机制和矛盾纠纷防范处理 机制。
27
医学技术的相对独特性（刘宇2008）
医学是一门存有自身缺陷的技术：副作用（无过错医疗损害）； 医疗意外损害（可以有一定预见却无法完全避免）；过错（技术 难度增加了操作者犯错误的几率）。两害同存取其轻，其法律本 质属于紧急避险范畴。 受益人和受害人同一：与其他有自身安全缺陷技术的区别，因而 受益人向受害人补偿机制在医学领域应用有其特殊性。 是具有应用紧迫性的科学技术：不得不对技术缺陷予以容忍。如 ：民航业对于缺陷技术的态度是一概拒绝；而医学界对于缺陷技 术的态度却是广泛接受。（知情同意特别重要） 医学发展需要一定程度上使缺陷放大并产生累积效应，导致医疗 安全性下降。（对各种技术的“适航指令”）。
医疗服务的特殊性
生命的至高无上性 伦理性与公益性 个体性与差异性 择优性与连续性
(
乐虹,2008)
资源有限和经济透支性
知识与技能的有限性 医疗结果的不确定性
29
三个基本程序之间的关系
技术程序
行政程序 司法程序
30
规则论还是效果论？
“中国式过马路”治理
“中国式过马路”折射出庸俗后果论
明知违反公共约定，但心里“冻结”了是非，只看 那点儿小利益、小方便，背后是庸俗后果论在作祟 ，与我们的抉择偏好有关系。 为人们的抉择提供参考的尺子，大致有两把：一把 叫后果论，一把叫原则论。后果论，就是预判行为 的后果，趋利避害。原则论，则是做事情前先对照 某种原则或是社会的某种约定，或是心中的道德律 令，合则为，不合则不为，不管行为会产生什么具 体后果。按照现代话说，违反程序正义，即便会取 得好的实际效果，也不对。（原则：把握方向） 僵死的原则论和庸俗的后果论均不可取。信访？
3. AEFI 防范化解模型
安全性和质量 沟通（核心是建立信任） 处理机制的有效性 法制与政策
33
医患关系模型—→ 预防接种工作模型
模型：解释力。人们依据特定的研究目的， 在一定的假设条件下，再现原型 （antetype）的结构、功能、属性、关系、 过程等本质特征。 变量：就是一些在数量或质量上可以改变 的事物。
34
影响医患关系的主要变量？
成都一医院为拉近 医患关系 晒美女护士照
35
模型来源：医患关系模型
(Liu &Wu, 2010)
Y=f（X1, X2, X3）
医患关系是三个主要变量的函数 X1 医疗服务的安全性和质量 X2 医患间的有效沟通(核心是建立信任)
X3 处理医疗纠纷机制的有效性
36
预防接种工作模型
Y=f（X1, X2, X3, X4）
X1 接种安全性和质量 X2 种受间有效沟通(核心是建立信任) X3 纠纷处理机制的有效性
X4 合理的制度设计和完善的政策
37
“First Do No Harm ”
第一是不造成伤害
——希波克拉底
The Swiss Cheese Model Theory
（ Reason ，1997）
安全是来源于医疗系统内的各 个组成部分的相互作用的结果,它不 在于个人、设备或部门。改善安全 的关键在于系统各个组成部分之间 如何作用的结果。
案例：重大疾病干预措施社会稳定风险评估
河北省2011年计划实施在校大中专学生接种麻疹疫苗； 2011年和2012年对省内育龄期妇女接种麻风疫苗。 参评人员：疾控专业机构和有关专家；卫生行政部门和省 委省政府相关部门的领导；接种实施机构和基层接种单位 代表；受种者代表（石家庄经济学院学生马冬梅，河北师 范大学教师王艳红）；新闻媒体代表。 评估结果：大中专学生麻疹类疫苗接种可以按计划实施， 但接种时间安排和接种率指标应当调整
；育龄期妇女接种 麻疹风疹联合疫苗存在风险，虽利大于弊，但暂缓实施， 待对接种方案和应急处置预案细化后再实施。
案例:重大疾病干预措施社会稳定风险评估
各方反映
维稳办：是认真贯彻中央要求，结合卫生系统实际对关 系人民群众健康权益的重大疾病防控干预措施实施社会 稳定风险评估的成功实践。 留日医学博士、博导田庆宝：回国后第一次参加这样的 论证会，深感我国卫生行政部门在管理上的巨大进步。 受种者代表王艳红：十分感动，国家对工作的要求越来 越高，不但把好事做好，还要把前因后果都说明白，让 老百姓自愿自发地接种疫苗，这是一个非常大的进步。 受种者代表马冬梅：深感时代的进步、国家政府为保障 人民健康作出的努力，一定要积极宣传，配合做好。 媒体：全部给予正面报道。
变量二：有效沟通
即使是在保证医疗质量和安全的情况下，也有病人对医疗 服务不满意，而且并非基于医生的医疗技术。 （Stacey et al.，2009） “用具有9年级文化程度的人能够理解的语言进行交流” 。
在近期发表的关于医患关系的回顾报告里，信任被列为在 医患之间首要考虑的因素。
信任被分为2大类，一是病患针对医务工作者个人的信任 （技术与个人品质），二是对整个医疗专业的信任。（ McKinstry et al.，2009）
44
对2010年麻疹疫苗强化免疫的反思
好事做好：“麻疹强化免疫本来 是件好事，有关部门却把好事做 得像坏事，让少数不明真相的群 众产生强烈的抗拒心理。” 社会动员缺失：卫生部网站9月6 日和9月9日连续刊登12篇文章； 国家CDC9月7日在线访谈。 信任危机：“经历了今年3月的山 西疫苗案，当前正是民众对疫苗 信任度最低的时候。” 深度反思：真实接种率；十年迷 失； “消除麻疹”大跃进；“消 除本土麻疹绝对不是定一个期限 和指标就能完成的。”
“囚徒困境”实验
两个囚犯由于缺少指控 的证据被分开来审问。
如果两个囚犯都招认了犯 罪事实，就会分别被处以5年 刑期；
如果其中一个招认了另一 个却没有，那么招认的无罪释 放，不招认的处以10年刑期； 如果两个都不招认，则由 于缺乏指控证据，只能分别处 以6个月监禁。
46
若对方沉默，我背叛会获 释，所以我会选择背叛。 若对方背叛，我也要指控 对方才能得到较低的刑期，所以 我也会选择背叛。
这一研究发现，信任其实是人对情境的一种
反应，它是由情境刺激决定的个体心理和个人 行为，信任双方的信任程度会随着情境的改变 而改变。 信任是基于人的生存策略的一种简化机制， 信
任将周围复杂的环境和千差万别的人的性格 简化为“二元”，即“可以相信”和“不可以相信 ”。 信息沟通与博弈次数。
47
变量三：纠纷处理机制的有效性
疾控机构内部投诉管理与解决机制 疾控机构外部解决机制
行政调处机制 调解机制
诉讼机制
无过错医疗损害救助制度不完善
48
投诉管理程序和运作
沟通（渠道） 接受投诉 确认投诉 投诉的初步评估 投诉调查 投诉答复 投诉在企业内部的沟通及持续改进 关闭投诉 对投诉的追踪管理
49
投诉管理的9项指导原则
可见性 可达性 响应度 客观性 保密性 以顾客为中心 负责任 持续改进 免费
50
变量四：法制与政策
免疫规划战略 《条例》
鉴定办法
补偿办法
《指导意见》
51
美国医疗纠纷立法框架
联邦侵权索赔法（Federal Tort Claims Act） 志愿者保护法（Volunteer Protection Act） 紧急医疗处置与分娩法（Emergency Medical Treatment and Active Labor Act） 儿童预防接种伤害法（National Childhood Vaccine Injury Act） 国家执业人员资料库（National Practitioner Databank）。
52
用法治思维和法制方式解决问题
冀中星案：对广东省东莞市有关部门处理2005年6月被打致残一事不满，长期上 访。2013年7月20日携带自制爆炸装置和喊冤传单进京。乘出租车赴首都机场3 号航站楼B出口。晚6时20分许，抛撒完传单后，从裤腿里取出爆炸装置，用左 手举着，右手则持开关，高喊“我有炸弹，赶快走开”。两名警察试图接近冀 中星，他说“你别过来”，随后把开关挪到左手，爆炸装置随即爆炸，造成其 本人左手截肢，左耳耳膜穿孔，在场一民警受到烧灼等轻微伤。 争论焦点在于其爆炸属于故意还是过失。没有证据表明其具有避免爆炸结果发 生的主观意思和客观行为。
法院认为，冀中星作为一名心智健康的成年人，理应知道自己的行 为会导致爆炸结果的发生，所以应属故意，符合爆炸罪的犯罪构成 。而公民维权理应通过合法、理性、有序的方式进行，任何人不得 以维权为名，侵害他人的合法权利，更不得采取极端方式危害公共 安全。案发起因不影响对本案爆炸罪的认定。
4. 短兵相接的技能
调节情绪
转变态度 有效说服
54
4.1学会调节情绪
55
“虽然人类已经具有高度的科技发展
及认知方面的实际知识，但在人类情 绪反应的动作上还保持着相当原始的 层面。” —— 巴克莱
56
情绪（emotion）
个体受到某种刺激所产生的一种身心激动状 态 。个体能体验到情绪状态，但对其所引起的 生理变化与行
为反应却不易控制。 儿童的伤害、残障和死亡对父母心理影响很 大，很多家庭父母都已经是心力交瘁，情绪容 易失控。在具体的个案处理中，工作人员实际 考虑心理和情感因素方面很不够，矛盾常常容 易激化。（媒体引学者语，2014）
57
“思维决定情绪”
人的烦恼并非来源于实际问题，而是来源于 看待问题的方式 （古希腊哲学家 埃皮提克图） 错误扭曲的认知，导致不良情绪。
非此即彼 以偏概全 心理过滤（选择性失明） 否定正面思考 妄下结论
放大和缩小
情绪化推理 应该句式 乱贴标签 罪责归己
哈桑枪击案的启示
59
枪击案调查初步排除恐怖袭击
《纽约时报》网站8日报道，调查人员在行为 学专家配合下，对案件性质作出初步结论，认为 这起事件并非恐怖袭击。 作案动机可能源于情感、意识形态和宗教压
力。（13+30）
60
内部过程：
了解战争 厌恶战争 厌恶军人 厌恶自己
自杀式滥杀
61
情绪过程
常识：
事件 — 情绪感受 — 行为
理论：
事件 — 行为 — 情绪感受
事件 — 评估 — 行为 — 情绪感受
62
2个情绪调节的基本策略
认知重评：改变对情绪事件的理解，改变情绪事 件个人意义的认识，以一种更加积极的方式理解 使人产生负性情绪的事件，或者对情绪事件进行 合理化。
表达抑制：是反应调整的一种，指抑制将要发生 或正在发生的情绪表达行为，调动了自我控制能 力，启动自我控制过程以抑制情绪行为。
63
认知重评
改变情绪轨道
表达抑制
降低情绪表达行为，但 不会降低情绪体验
更大的正情绪体验，更 多的正情绪表达行为 正情绪体验低，正情绪 表达行为少 无需消耗更多的认知资 源 消耗认知资源用于加工 情绪信息 更受社会成员的欢迎和 接纳 阻碍社会互动，对沟通 有消极影响。
64
4.2 转变态度
态度决定一
切
65
态 度（attitude）
是个人指向一定对象，有一定观念基础的评 价性持久反应倾向。 心理状态的术语，指对一个特定客体的反应 准备。
态度的构成要素 认知成分：知识、观念 情感成分：对一定态度对象的体验 行动成分：准备状态和反应倾向；意动效应 “聪明的汉斯”
66
态度：“为什么我不签协议？”
《预防接种异常反应补偿协议书》
…… 二、乙方或其他法定权利监护人及亲属在签订 此协议书并领取补偿后，不得以上访、投诉、诉讼 等方式和理由就预防接种异常反应提出任何经济补 偿要求，不得到有关部门和机构闹事，不得影响甲 方正常工作秩序。 ……
67
常被忽略的人的因素： 纠纷常常始于
人的态度和行为
MY
MY
ATTITUDE
YOUR
BEHAVIOUR
YOUR
BEHAVIOUR
ATTITUDE
68
态度改变情境模型
传 达 者
沟 通 信 息 态 度 主 体
周 围 情 景
69
传达者方面的影响因素
威信
立场
目的指向
自身吸引力
70
传达者的影响
71
4.3说服性沟通
72
说服性沟通（Persuasive
Communication）
通过陈述论据和事实、推理、做结论和说
明所推荐行为方式的积极效果，使受众相
信并且按照这种行为方式行事。
——津巴多，1999
73
说服，作为一种影响方法，首先要改
变信念和知识，即态度系统的认知成分。
所呈现的说服性信息旨在改变信念。因为
态度系统内各成分是相互连接的——态度
通常是基于信念的——信念的改变会导致
态度的改变。
74
说服性沟通的6个步骤
接收到信息： 如果信息靶从未看到或听到该信息，那么该 信息就不可能产生影响。 注意到信息： 要使信息产生影响，信息靶必须要注意到该 信息。 理解信息： 如果信息要有所影响，那么信息靶必须至 少理解信息的结论。
75
说服性沟通的6个步骤
接受信息的结论： 如果要发生态度改变，那么信息靶必须能 够接受信息的结论。 新态度的保持： 如果新的态度被遗忘了，那么信息将无 法在将来产生影响。 态度向行为的转变： 要使信息影响行为，新的态度必须在相 关情境中引导行为。
76
案例：辽宁宋宝霞医疗纠纷案
77
案例：河北董小新案
78
经验：卫生信访12345
固守一个理念 必须“两手硬”
遵从三个设定
做到四个到位
具备五种能力
79
固守一个理念：疏导/母亲河
必须“ 两手硬 ”
遵从三个设定
对群众反映的问题 —— 有理设定
“找理”
对我们自身的工作 —— 有过设定
“纠错”
对疑难复杂的问题 —— 有解设定
“求解”
做到四个到位
诉求合理的解决问题到位 诉求无理的思想教育到位 生活困难的帮扶救助到位 行为违法的依法处理到位
具备五种能力
掌握信息，超前预警能力
接待疏导，化解矛盾能力 控制事态，迅速处置能力 跟踪督办，协调会办能力 调查研究，综合分析能力
84
信访和投诉管理需要短兵相接的天才
85
仅靠个人能力无法解决信访问题
86
Q & A
谢谢！
87
预防接种异常反应纠纷处理
国家卫生计生委办公厅信访一处
2014.3
1 | National Forum of Development of Human Resources for Health 2010 • Jinan City, 14–16 September 2010
内容提要
AEFI信访与投诉情况 需解决的几个认识问题
纠纷防范化解模型
经验和相关技能
2
1. AEFI 信访与投诉情况
信访与投诉管理
2005-2009年脊灰疫苗AEFI
2010-2013年“问题疫苗”
2014年“拒绝偶合”
AEFI信访和投诉处理中的问题
3
信访:中国社会独特的政治景观
信访：并非独有的制度安排
西方申诉专员（Ombudsman）制度
5
奥巴马阅读民众来信树亲民形象
奥巴马每天接到大约2万封 民众来信；在这些信件中，六 成是关于医疗改革的。
民众给奥巴马的来信包括普 通信件、传真和电子邮件。有 超过1500名员工负责阅读所 有信件。
奥巴马推动医疗改革的决心 之所以这么大，关键在于他每 天阅读10封美国普通百姓的 来信。
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从形态上认识信访 从功能上理解信访 政治参与（意见建议） 纠纷解决（求决） 权益救济（申诉） 行政监督（揭发控告）
基本功能
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卫生计生信访定位
卫生计生信访工作是卫生计生部门 与人民群众联系沟通的桥梁、倾听意见的 窗口、接受监督的途径，满意度评价的直 接信息来源，是化解矛盾纠纷、改进管理、 维护群众合法权益、维护社会和谐稳定的 综合工作平台。
《指导意见（征求意见稿）》，2013
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投诉管理
什么是管理？
管理软肋
本本、经验、经济效益 VS 问题、需求、顾客满意
“投诉是金” 投诉管理:质量管理体系的有机组成部分
ISO9001—ISO10002组织中的投诉管理指南
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预防接种异常反应信访与投诉
预防接种异常反应争议。涉及疫苗种类包括：流脑、卡介 苗、白破二联、麻疹、脊灰、乙肝、甲肝；有些属于一类 苗，有些属于付费接种二类疫苗；其中多数经诊断和鉴定 排除疫苗相关病例，但质疑诊断和鉴定的公正性。 疫苗相关病例善后。2013.6.我委收到106名家长提交的联 名信（经疾控局核实为99个患儿家庭），在肯定原卫生部 在疫苗相关病例患儿救治、救助问题所作出的努力的同时， 指出各地落实政策不平衡，补偿标准差异过大，地方政府 对疫苗相关病例善后处理的意义认识不到位等问题。 个别人打出“为问题疫苗受害儿童讨说法”的旗号，攻击 我国免疫规划战略，抹黑疫苗类生物制品质量，串联一些 对补偿数额不满的疫苗相关病例或排除相关病例的患儿家 长采取闹访的方式施加压力，谋取个人利益。
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2005-2009年脊灰疫苗AEFI
已诊断或鉴定为相关病例
补偿标准过低（参照1980年
代标准）
排除相关病例
质疑诊断和鉴定标准、程序；援引医疗机构诊断
已进入处理程序，迟迟无结果
一些省级诊断、鉴定组织需外请专家
未进入处理程序
不知如何申请，缺少指导帮助
11
2005-2009年脊灰疫苗AEFI（续）
相关部门意见
政策无盲区 ——《条例》 省级人民政府制定补偿标准 有80年代鉴定办法 严令医疗机构不得诊断为“类脊灰” 不能突破一次性补偿原则
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2005-2009年脊灰疫苗AEFI（续）
13
8部委文件形成过程
1.控制事态、摸清底数 2.唤醒系统、双向沟通 3.剖析病因，实地调研 4.统一认识，明确路径 5.典型引路，生成办法 6.高层协调，完善政策 7.以点带面，有效实施
2010-2013年AEFI与“问题疫苗”
山西疫苗事件的影响
口号：“疫苗造假，疫苗杀人，见部长，还我孩子”
山东疫苗相关病例群体省内持续上访
山东省出台补偿政策
网络串联，上访群体有进有出 对麻疹强化免疫的影响 诊断、鉴定和补偿逐步规范
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2010-2013年AEFI与“问题疫苗”
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16
2014年AEFI与“拒绝偶合”
聚集上访的主体转为偶合病例患儿家长
网络串联
与乙肝疫苗事件的关联性
意外事件触发
“与我无关”还是“无法回避的问题” 社会问题在公共卫生领域中的反映 沉重的疾病负担
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2014年AEFI与“拒绝偶合”
18
处理AEFI信访中遇到的问题
唤醒吗？ 谁的事？（政府/卫计部门/CDC/接种单位/受种方） 问题的范畴？（专业技术/管理/政治/社会/法律） 问题的性质？（过错/受害/责任？）
解决问题的原则？
解决问题的方式？（一次性/妥善处理，负责到底）
19
谁的事？
XX疾控中心关于XXX来访反映有关情况的答复
…… 由于我中心不是预防接种异常反应争议调解机 构，没有相关行政管理职能，建议按照《条例》第 44条“预防接种异常反应争议发生后，接种单位或 者受种方可以请求接种单位所在地的县级人民政府 卫生主管部门处理”的规定，向给您女儿接种疫苗 的接种单位所在地的县（区）级卫生主管部门反映。
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2. 应当解决的几个认识问题
预防接种和AEFI的属性
AEFI争议是一种特殊的纠纷/冲突
纠纷/冲突解决模型
医学技术与服务的特殊性
处理好三个基本程序之间的关系
21
预防接种和AEFI的属性
政治性 VS 技术性
政治是管理大众之事。 政治就是关于重要公共利益的决策和分配活动。
社会性 VS 专业性
公共服务与社会管理；社会治理 “理盲又滥情的媒体”、“疫苗安全回归专业”
管理职能 VS 科研机构
权益属性（
自我选择，自我担当）
AEFI纠纷是一种特殊的纠纷
在社会学的视野下，“纠纷”(dispute)与“
冲突”(conflict)形成了对应关系。在社会学的语 境里，“冲突”表述为“个体与个体之间、个体
与集体之间、集体与集体之间，以及个人间与群
体间的各种意图、思想、动机之间的对抗。”在 此层面上，纠纷可以被看作是冲突的一种类型，
表达为一定社会主体相互之间丧失均衡的状态。
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树立“辩证纠纷观”
纠纷是社会常态，是社会进程中的一种无法 避免的现象。
纠纷可以暴露现有制度的缺陷和不足，从而 实现制度的创新和法治的更新。
纠纷的解决具有匡复正义的作用，通过纠纷 的解决，可以实现阻止侵权、明确权利归属 的目的。
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纠纷冲突的处置与化解
纠纷冲突化解是以一种理智、公平与有效 的方式明确和处理纠纷冲突的做法。 化解取向（化解与转移）。 化解策略（Thomas 模型）。
Thomas冲突处理模型
坚 持 性 竞争 (针锋相对型) 整合 (共同解決型)
妥协型
忽视 (避让型)
让步 (迁就型) 合作性
合作性：指满足他人所关心事物的程度 坚持性：指满足自己所关心事物的程度
社会中间层在解决冲突中的作用
政府和公民的两元格局的弊端。 社会中间层：现代社会中介于国家和普通公民之间 的那一层自治机构。 在未来市场经济体制的深化改革过程中，只有政府 和个体发生作用的领域被重新界定，政府在一些社 会领域的功能性退出，将成熟的社会中间部门纳入 法制化轨道并获得更大的独立生存空间，这样才有 可能使政府、公民个体相互作用、相互合作，并构 筑起合理的社会资源整合机制和矛盾纠纷防范处理 机制。
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医学技术的相对独特性（刘宇2008）
医学是一门存有自身缺陷的技术：副作用（无过错医疗损害）； 医疗意外损害（可以有一定预见却无法完全避免）；过错（技术 难度增加了操作者犯错误的几率）。两害同存取其轻，其法律本 质属于紧急避险范畴。 受益人和受害人同一：与其他有自身安全缺陷技术的区别，因而 受益人向受害人补偿机制在医学领域应用有其特殊性。 是具有应用紧迫性的科学技术：不得不对技术缺陷予以容忍。如 ：民航业对于缺陷技术的态度是一概拒绝；而医学界对于缺陷技 术的态度却是广泛接受。（知情同意特别重要） 医学发展需要一定程度上使缺陷放大并产生累积效应，导致医疗 安全性下降。（对各种技术的“适航指令”）。
医疗服务的特殊性
生命的至高无上性 伦理性与公益性 个体性与差异性 择优性与连续性
(
乐虹,2008)
资源有限和经济透支性
知识与技能的有限性 医疗结果的不确定性
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三个基本程序之间的关系
技术程序
行政程序 司法程序
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规则论还是效果论？
“中国式过马路”治理
“中国式过马路”折射出庸俗后果论
明知违反公共约定，但心里“冻结”了是非，只看 那点儿小利益、小方便，背后是庸俗后果论在作祟 ，与我们的抉择偏好有关系。 为人们的抉择提供参考的尺子，大致有两把：一把 叫后果论，一把叫原则论。后果论，就是预判行为 的后果，趋利避害。原则论，则是做事情前先对照 某种原则或是社会的某种约定，或是心中的道德律 令，合则为，不合则不为，不管行为会产生什么具 体后果。按照现代话说，违反程序正义，即便会取 得好的实际效果，也不对。（原则：把握方向） 僵死的原则论和庸俗的后果论均不可取。信访？
3. AEFI 防范化解模型
安全性和质量 沟通（核心是建立信任） 处理机制的有效性 法制与政策
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医患关系模型—→ 预防接种工作模型
模型：解释力。人们依据特定的研究目的， 在一定的假设条件下，再现原型 （antetype）的结构、功能、属性、关系、 过程等本质特征。 变量：就是一些在数量或质量上可以改变 的事物。
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影响医患关系的主要变量？
成都一医院为拉近 医患关系 晒美女护士照
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模型来源：医患关系模型
(Liu &Wu, 2010)
Y=f（X1, X2, X3）
医患关系是三个主要变量的函数 X1 医疗服务的安全性和质量 X2 医患间的有效沟通(核心是建立信任)
X3 处理医疗纠纷机制的有效性
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预防接种工作模型
Y=f（X1, X2, X3, X4）
X1 接种安全性和质量 X2 种受间有效沟通(核心是建立信任) X3 纠纷处理机制的有效性
X4 合理的制度设计和完善的政策
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“First Do No Harm ”
第一是不造成伤害
——希波克拉底
The Swiss Cheese Model Theory
（ Reason ，1997）
安全是来源于医疗系统内的各 个组成部分的相互作用的结果,它不 在于个人、设备或部门。改善安全 的关键在于系统各个组成部分之间 如何作用的结果。
案例：重大疾病干预措施社会稳定风险评估
河北省2011年计划实施在校大中专学生接种麻疹疫苗； 2011年和2012年对省内育龄期妇女接种麻风疫苗。 参评人员：疾控专业机构和有关专家；卫生行政部门和省 委省政府相关部门的领导；接种实施机构和基层接种单位 代表；受种者代表（石家庄经济学院学生马冬梅，河北师 范大学教师王艳红）；新闻媒体代表。 评估结果：大中专学生麻疹类疫苗接种可以按计划实施， 但接种时间安排和接种率指标应当调整
；育龄期妇女接种 麻疹风疹联合疫苗存在风险，虽利大于弊，但暂缓实施， 待对接种方案和应急处置预案细化后再实施。
案例:重大疾病干预措施社会稳定风险评估
各方反映
维稳办：是认真贯彻中央要求，结合卫生系统实际对关 系人民群众健康权益的重大疾病防控干预措施实施社会 稳定风险评估的成功实践。 留日医学博士、博导田庆宝：回国后第一次参加这样的 论证会，深感我国卫生行政部门在管理上的巨大进步。 受种者代表王艳红：十分感动，国家对工作的要求越来 越高，不但把好事做好，还要把前因后果都说明白，让 老百姓自愿自发地接种疫苗，这是一个非常大的进步。 受种者代表马冬梅：深感时代的进步、国家政府为保障 人民健康作出的努力，一定要积极宣传，配合做好。 媒体：全部给予正面报道。
变量二：有效沟通
即使是在保证医疗质量和安全的情况下，也有病人对医疗 服务不满意，而且并非基于医生的医疗技术。 （Stacey et al.，2009） “用具有9年级文化程度的人能够理解的语言进行交流” 。
在近期发表的关于医患关系的回顾报告里，信任被列为在 医患之间首要考虑的因素。
信任被分为2大类，一是病患针对医务工作者个人的信任 （技术与个人品质），二是对整个医疗专业的信任。（ McKinstry et al.，2009）
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对2010年麻疹疫苗强化免疫的反思
好事做好：“麻疹强化免疫本来 是件好事，有关部门却把好事做 得像坏事，让少数不明真相的群 众产生强烈的抗拒心理。” 社会动员缺失：卫生部网站9月6 日和9月9日连续刊登12篇文章； 国家CDC9月7日在线访谈。 信任危机：“经历了今年3月的山 西疫苗案，当前正是民众对疫苗 信任度最低的时候。” 深度反思：真实接种率；十年迷 失； “消除麻疹”大跃进；“消 除本土麻疹绝对不是定一个期限 和指标就能完成的。”
“囚徒困境”实验
两个囚犯由于缺少指控 的证据被分开来审问。
如果两个囚犯都招认了犯 罪事实，就会分别被处以5年 刑期；
如果其中一个招认了另一 个却没有，那么招认的无罪释 放，不招认的处以10年刑期； 如果两个都不招认，则由 于缺乏指控证据，只能分别处 以6个月监禁。
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若对方沉默，我背叛会获 释，所以我会选择背叛。 若对方背叛，我也要指控 对方才能得到较低的刑期，所以 我也会选择背叛。
这一研究发现，信任其实是人对情境的一种
反应，它是由情境刺激决定的个体心理和个人 行为，信任双方的信任程度会随着情境的改变 而改变。 信任是基于人的生存策略的一种简化机制， 信
任将周围复杂的环境和千差万别的人的性格 简化为“二元”，即“可以相信”和“不可以相信 ”。 信息沟通与博弈次数。
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变量三：纠纷处理机制的有效性
疾控机构内部投诉管理与解决机制 疾控机构外部解决机制
行政调处机制 调解机制
诉讼机制
无过错医疗损害救助制度不完善
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投诉管理程序和运作
沟通（渠道） 接受投诉 确认投诉 投诉的初步评估 投诉调查 投诉答复 投诉在企业内部的沟通及持续改进 关闭投诉 对投诉的追踪管理
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投诉管理的9项指导原则
可见性 可达性 响应度 客观性 保密性 以顾客为中心 负责任 持续改进 免费
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变量四：法制与政策
免疫规划战略 《条例》
鉴定办法
补偿办法
《指导意见》
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美国医疗纠纷立法框架
联邦侵权索赔法（Federal Tort Claims Act） 志愿者保护法（Volunteer Protection Act） 紧急医疗处置与分娩法（Emergency Medical Treatment and Active Labor Act） 儿童预防接种伤害法（National Childhood Vaccine Injury Act） 国家执业人员资料库（National Practitioner Databank）。
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用法治思维和法制方式解决问题
冀中星案：对广东省东莞市有关部门处理2005年6月被打致残一事不满，长期上 访。2013年7月20日携带自制爆炸装置和喊冤传单进京。乘出租车赴首都机场3 号航站楼B出口。晚6时20分许，抛撒完传单后，从裤腿里取出爆炸装置，用左 手举着，右手则持开关，高喊“我有炸弹，赶快走开”。两名警察试图接近冀 中星，他说“你别过来”，随后把开关挪到左手，爆炸装置随即爆炸，造成其 本人左手截肢，左耳耳膜穿孔，在场一民警受到烧灼等轻微伤。 争论焦点在于其爆炸属于故意还是过失。没有证据表明其具有避免爆炸结果发 生的主观意思和客观行为。
法院认为，冀中星作为一名心智健康的成年人，理应知道自己的行 为会导致爆炸结果的发生，所以应属故意，符合爆炸罪的犯罪构成 。而公民维权理应通过合法、理性、有序的方式进行，任何人不得 以维权为名，侵害他人的合法权利，更不得采取极端方式危害公共 安全。案发起因不影响对本案爆炸罪的认定。
4. 短兵相接的技能
调节情绪
转变态度 有效说服
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4.1学会调节情绪
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“虽然人类已经具有高度的科技发展
及认知方面的实际知识，但在人类情 绪反应的动作上还保持着相当原始的 层面。” —— 巴克莱
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情绪（emotion）
个体受到某种刺激所产生的一种身心激动状 态 。个体能体验到情绪状态，但对其所引起的 生理变化与行
为反应却不易控制。 儿童的伤害、残障和死亡对父母心理影响很 大，很多家庭父母都已经是心力交瘁，情绪容 易失控。在具体的个案处理中，工作人员实际 考虑心理和情感因素方面很不够，矛盾常常容 易激化。（媒体引学者语，2014）
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“思维决定情绪”
人的烦恼并非来源于实际问题，而是来源于 看待问题的方式 （古希腊哲学家 埃皮提克图） 错误扭曲的认知，导致不良情绪。
非此即彼 以偏概全 心理过滤（选择性失明） 否定正面思考 妄下结论
放大和缩小
情绪化推理 应该句式 乱贴标签 罪责归己
哈桑枪击案的启示
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枪击案调查初步排除恐怖袭击
《纽约时报》网站8日报道，调查人员在行为 学专家配合下，对案件性质作出初步结论，认为 这起事件并非恐怖袭击。 作案动机可能源于情感、意识形态和宗教压
力。（13+30）
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内部过程：
了解战争 厌恶战争 厌恶军人 厌恶自己
自杀式滥杀
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情绪过程
常识：
事件 — 情绪感受 — 行为
理论：
事件 — 行为 — 情绪感受
事件 — 评估 — 行为 — 情绪感受
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2个情绪调节的基本策略
认知重评：改变对情绪事件的理解，改变情绪事 件个人意义的认识，以一种更加积极的方式理解 使人产生负性情绪的事件，或者对情绪事件进行 合理化。
表达抑制：是反应调整的一种，指抑制将要发生 或正在发生的情绪表达行为，调动了自我控制能 力，启动自我控制过程以抑制情绪行为。
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认知重评
改变情绪轨道
表达抑制
降低情绪表达行为，但 不会降低情绪体验
更大的正情绪体验，更 多的正情绪表达行为 正情绪体验低，正情绪 表达行为少 无需消耗更多的认知资 源 消耗认知资源用于加工 情绪信息 更受社会成员的欢迎和 接纳 阻碍社会互动，对沟通 有消极影响。
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4.2 转变态度
态度决定一
切
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态 度（attitude）
是个人指向一定对象，有一定观念基础的评 价性持久反应倾向。 心理状态的术语，指对一个特定客体的反应 准备。
态度的构成要素 认知成分：知识、观念 情感成分：对一定态度对象的体验 行动成分：准备状态和反应倾向；意动效应 “聪明的汉斯”
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态度：“为什么我不签协议？”
《预防接种异常反应补偿协议书》
…… 二、乙方或其他法定权利监护人及亲属在签订 此协议书并领取补偿后，不得以上访、投诉、诉讼 等方式和理由就预防接种异常反应提出任何经济补 偿要求，不得到有关部门和机构闹事，不得影响甲 方正常工作秩序。 ……
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常被忽略的人的因素： 纠纷常常始于
人的态度和行为
MY
MY
ATTITUDE
YOUR
BEHAVIOUR
YOUR
BEHAVIOUR
ATTITUDE
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态度改变情境模型
传 达 者
沟 通 信 息 态 度 主 体
周 围 情 景
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传达者方面的影响因素
威信
立场
目的指向
自身吸引力
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传达者的影响
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4.3说服性沟通
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说服性沟通（Persuasive
Communication）
通过陈述论据和事实、推理、做结论和说
明所推荐行为方式的积极效果，使受众相
信并且按照这种行为方式行事。
——津巴多，1999
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说服，作为一种影响方法，首先要改
变信念和知识，即态度系统的认知成分。
所呈现的说服性信息旨在改变信念。因为
态度系统内各成分是相互连接的——态度
通常是基于信念的——信念的改变会导致
态度的改变。
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说服性沟通的6个步骤
接收到信息： 如果信息靶从未看到或听到该信息，那么该 信息就不可能产生影响。 注意到信息： 要使信息产生影响，信息靶必须要注意到该 信息。 理解信息： 如果信息要有所影响，那么信息靶必须至 少理解信息的结论。
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说服性沟通的6个步骤
接受信息的结论： 如果要发生态度改变，那么信息靶必须能 够接受信息的结论。 新态度的保持： 如果新的态度被遗忘了，那么信息将无 法在将来产生影响。 态度向行为的转变： 要使信息影响行为，新的态度必须在相 关情境中引导行为。
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案例：辽宁宋宝霞医疗纠纷案
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案例：河北董小新案
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经验：卫生信访12345
固守一个理念 必须“两手硬”
遵从三个设定
做到四个到位
具备五种能力
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固守一个理念：疏导/母亲河
必须“ 两手硬 ”
遵从三个设定
对群众反映的问题 —— 有理设定
“找理”
对我们自身的工作 —— 有过设定
“纠错”
对疑难复杂的问题 —— 有解设定
“求解”
做到四个到位
诉求合理的解决问题到位 诉求无理的思想教育到位 生活困难的帮扶救助到位 行为违法的依法处理到位
具备五种能力
掌握信息，超前预警能力
接待疏导，化解矛盾能力 控制事态，迅速处置能力 跟踪督办，协调会办能力 调查研究，综合分析能力
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信访和投诉管理需要短兵相接的天才
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仅靠个人能力无法解决信访问题
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Q & A
谢谢！
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