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医院护理病历范文
病人资料 王某，女性，29 岁，财务主管。 关节疼痛 1 周，颜面红斑 3 天入院。 病人 2 周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3 天前外出经晒后出现面部 红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊 SLE，入院治疗。 既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2 周前患感冒。家族中无 S LE 病人。已婚未育，采用安全套避孕。 生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。 心理社会评估：收入高。结婚 3 年，未生育，丈夫在国外学习，现住 娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对 SLE 的治疗，预后和 对*生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。 身体评估；T：37℃P：68/min ，R：22 次/分 BP：15/10kPa，Wt：6 0kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。 腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。 辅助检查抗核抗体（+）抗双链 DNA（+），补体 C3 含量降低，血 沉增快，白细胞记数和血小板减少。 诊断：系统性红斑狼疮。 目前治疗：泼尼松 60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。 护理诊断和护理目标
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（一）皮肤完整性受损 与皮肤炎性反应有关。 1 诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。 预期目标病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。 （二）疼痛 与关节炎症反应有关 1 诊断依据 主观资料：腕膝关节疼痛。 客观资料：腕膝关节压痛。
预期目标病人主诉疼痛减轻或消失。 （三）知识缺乏 与病人对 SLE 疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺 乏有关。 1 诊断依据 主观资料：希望知道有关 SLE 的治疗，预后，和对剩余，工作的影 响等的知识。 客观资料：没有有关 SLE 的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等 的知识。 预期目标病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会 实施自我保健措施。
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护理措施 对皮肤完整性受损护理告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法， 如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。 2 病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在 25~28℃，用自然风。 关于疼痛的护理 1 观察疼痛的部位及性质。 2 协助病人维持正确的体位和姿势。 知识缺乏 1 告诉有关诱因和控制疾病的基本知识 2 知道病人*休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐 步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3 知道避 孕和生育 4 告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。 护理评价 病人面部皮疹范围
缩小，无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活 动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会 实施自我保健。
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病人资料 王某，女性，29 岁，财务主管。 关节疼痛 1 周，颜面红斑 3 天入院。 病人 2 周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3 天前外出经晒后出现面部 红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊 SLE，入院治疗。 既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2 周前患感冒。家族中无 S LE 病人。已婚未育，采用安全套避孕。 生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。 心理社会评估：收入高。结婚 3 年，未生育，丈夫在国外学习，现住 娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对 SLE 的治疗，预后和 对*生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。 身体评估；T：37℃P：68/min ，R：22 次/分 BP：15/10kPa，Wt：6 0kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。 腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。 辅助检查抗核抗体（+）抗双链 DNA（+），补体 C3 含量降低，血 沉增快，白细胞记数和血小板减少。 诊断：系统性红斑狼疮。 目前治疗：泼尼松 60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。 护理诊断和护理目标
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（一）皮肤完整性受损 与皮肤炎性反应有关。 1 诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。 预期目标病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。 （二）疼痛 与关节炎症反应有关 1 诊断依据 主观资料：腕膝关节疼痛。 客观资料：腕膝关节压痛。
预期目标病人主诉疼痛减轻或消失。 （三）知识缺乏 与病人对 SLE 疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺 乏有关。 1 诊断依据 主观资料：希望知道有关 SLE 的治疗，预后，和对剩余，工作的影 响等的知识。 客观资料：没有有关 SLE 的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等 的知识。 预期目标病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会 实施自我保健措施。
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护理措施 对皮肤完整性受损护理告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法， 如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。 2 病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在 25~28℃，用自然风。 关于疼痛的护理 1 观察疼痛的部位及性质。 2 协助病人维持正确的体位和姿势。 知识缺乏 1 告诉有关诱因和控制疾病的基本知识 2 知道病人*休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐 步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3 知道避 孕和生育 4 告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。 护理评价 病人面部皮疹范围
缩小，无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活 动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会 实施自我保健。