留守儿童教育问题调查问卷
亲爱的：
你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与！
1、性别： A、男 B、女
2、年级： A、一年级 B、二年级 C、三年级 D、四年级 E、五年级 F、六年级
3、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（ ）
A 孤单没人聊天 B 生活没人照顾 C 学习没人指导监督 D 其他
4、你平时开心吗？（ ）
A 我一直都很开心 B 我多数时间比较开心 C 我多数时间不开心
D 我平时没有感觉到开心与不开心 E 我一直都不开心
5、你目前的学习成绩处于什么水平？
A.优秀 B. 中等偏上 C.中等偏下 D.很差
6、你面对困难时会怎样？（ ）
A 总是勇敢地去克服它
B 多数时间能够勇敢地去克服它
C 多数时间不敢去克服困难
D 一有困难就感到非常害怕、不敢去克服
7、对于现在的家庭生活和生活条件，你感到（ ）
A 很满意 B 基本满意 C 不满意 D 很不满意
8、父母外出打工期间你有没有受到过欺负或人身伤害？如果有原因是（ ）
A 有 父母不在，缺乏保护 B 有 因为自己胆小怕事
C 有 因为别人故意挑衅 D 没有
9、你多久和父母联系一次？
A 一周一次 B 一月一次 C 经常 D 几乎不联系
10、你父母多久回家一次？
A.一年以上 B.半年 C. 两三个月 D.一个月
11、你的理想是什么？
A、当科学家 B、经商办企业 C、当教师或医生等 D、打工挣钱 E 其他
12、 你平时遇到不顺心的事情或者与人有小的矛盾的时候容易生气么？
A 总是心平气和 B 多数时间心平气和 C 偶尔生气 D 容易生气
13、你的玩耍方式和地点是？
A、和家人在家里一起玩或单独在家玩 B、和同学在同学家里一起玩
C、上网吧 D、逛街
14、与别人交往中，你会（ ）
A、合群、乐观，主动与别人交往 B、内向胆小，等别人和你交往
C、任意自大，看不起别人 D、孤僻，不愿与别人交往
15、你平常如果生病了，会怎么办？
A 忽略 B 看医生 C 打电话给父母 D 其他_______(请填写)
本问卷到此结束，谢谢参与！
附录：岳阳市奇家岭留守儿童基本情况问卷调查表格
一．基本信息：
性别： 年龄： 年级：
二．生活状况
1.父母在外打工的情况（ ）
A、 父母双双外出 B、父亲在外打工 C、母亲在外打工
2.父母探亲时间 （ ）
A、一年一次 B、两年一次 C、三年一次 D、其他（ ）
3.监护人情况 （ ）
A、父母其中一方 B、祖父祖母辈 C、其他亲戚
4.是否有感到孤独烦躁的时刻（ ）
A、一直处于烦躁 B、经常 C、偶尔 D、从不
5.是否觉得自己很幸福（ ）
A、是的 B、还不错 C、一般般 D、没有
6、你目前的学习成绩处于什么水平？
A.优秀 B. 中等偏上 C.中等偏下 D.很差
7.课外活动与娱乐 （ ）
A、做家务 B、看电视 C、和伙伴玩 D、上网
8、你多久和父母联系一次？（ ）
A 一周一次 B 一月一次 C 经常 D 几乎不联系
9.监护人是否关心辅导过你的学习（ ）
A、每天都有 B、每学期几次 C、 从来没有
10．你的心里话最想对谁说（ ）
A、父亲 B、母亲 C、临时监护人 D、老师 E、同学 F、其他
留守儿童教育问题调查问卷
亲爱的：
你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与！
1、性别： A、男 B、女
2、年级： A、一年级 B、二年级 C、三年级 D、四年级 E、五年级 F、六年级
3、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（ ）
A 孤单没人聊天 B 生活没人照顾 C 学习没人指导监督 D 其他
4、你平时开心吗？（ ）
A 我一直都很开心 B 我多数时间比较开心 C 我多数时间不开心
D 我平时没有感觉到开心与不开心 E 我一直都不开心
5、你目前的学习成绩处于什么水平？
A.优秀 B. 中等偏上 C.中等偏下 D.很差
6、你面对困难时会怎样？（ ）
A 总是勇敢地去克服它
B 多数时间能够勇敢地去克服它
C 多数时间不敢去克服困难
D 一有困难就感到非常害怕、不敢去克服
7、对于现在的家庭生活和生活条件，你感到（ ）
A 很满意 B 基本满意 C 不满意 D 很不满意
8、父母外出打工期间你有没有受到过欺负或人身伤害？如果有原因是（ ）
A 有 父母不在，缺乏保护 B 有 因为自己胆小怕事
C 有 因为别人故意挑衅 D 没有
9、你多久和父母联系一次？
A 一周一次 B 一月一次 C 经常 D 几乎不联系
10、你父母多久回家一次？
A.一年以上 B.半年 C. 两三个月 D.一个月
11、你的理想是什么？
A、当科学家 B、经商办企业 C、当教师或医生等 D、打工挣钱 E 其他
12、 你平时遇到不顺心的事情或者与人有小的矛盾的时候容易生气么？
A 总是心平气和 B 多数时间心平气和 C 偶尔生气 D 容易生气
13、你的玩耍方式和地点是？
A、和家人在家里一起玩或单独在家玩 B、和同学在同学家里一起玩
C、上网吧 D、逛街
14、与别人交往中，你会（ ）
A、合群、乐观，主动与别人交往 B、内向胆小，等别人和你交往
C、任意自大，看不起别人 D、孤僻，不愿与别人交往
15、你平常如果生病了，会怎么办？
A 忽略 B 看医生 C 打电话给父母 D 其他_______(请填写)
本问卷到此结束，谢谢参与！
附录：岳阳市奇家岭留守儿童基本情况问卷调查表格
一．基本信息：
性别： 年龄： 年级：
二．生活状况
1.父母在外打工的情况（ ）
A、 父母双双外出 B、父亲在外打工 C、母亲在外打工
2.父母探亲时间 （ ）
A、一年一次 B、两年一次 C、三年一次 D、其他（ ）
3.监护人情况 （ ）
A、父母其中一方 B、祖父祖母辈 C、其他亲戚
4.是否有感到孤独烦躁的时刻（ ）
A、一直处于烦躁 B、经常 C、偶尔 D、从不
5.是否觉得自己很幸福（ ）
A、是的 B、还不错 C、一般般 D、没有
6、你目前的学习成绩处于什么水平？
A.优秀 B. 中等偏上 C.中等偏下 D.很差
7.课外活动与娱乐 （ ）
A、做家务 B、看电视 C、和伙伴玩 D、上网
8、你多久和父母联系一次？（ ）
A 一周一次 B 一月一次 C 经常 D 几乎不联系
9.监护人是否关心辅导过你的学习（ ）
A、每天都有 B、每学期几次 C、 从来没有
10．你的心里话最想对谁说（ ）
A、父亲 B、母亲 C、临时监护人 D、老师 E、同学 F、其他