国家助学金申请表填写样表

附件 5：

普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表

姓名 民族 本人 情况 身份证号码 程童 汉 性别 政治面貌 男 共青团 员 出生年月 入学时间 联系电话 1992.10 2012.09 [1**********] 学号 [1**********]8 6 打工 637000

[***********]

攀枝花学院资源与环境工程学院冶金工程专业 2012 级 2 班 家 庭 经 济 情 况 家 庭 成 员 情 况 家庭户口 家庭月总收入 家庭住址 姓名 程真军 刘秀君 程慧 程良洲 刘德沛 1200 A、城镇

√ B、农村

200

家庭人口总数 收入来源 邮政编码 工作单位 重庆市北碚区 重庆市北碚区 重庆市渝北区 四川省南充市嘉陵区吉安镇 四川省南充市嘉陵区吉安镇

人均月收入

四川省南充市嘉陵区吉安镇介顶寺村五组六 号 年龄 45 45 24 79 82 与本人关系 父亲 母亲 姐姐 爷爷 外公

申请理由：

本人学习认真努力，担任班上的组织委员，认真开展班级工作，积极参加学校的 活动，在课余时间也常常去参加兼职工作，主动报名参加学校的校庆培训。但家中经 济情况不好，爷爷腿脚不便，几乎没有劳动能力；父母常年在外打工，收入微薄，难 以支付爷爷的医药费和我的上学所用的开支以及家中 6 口人的生活费用,并欠外债 10 余万元。 特此申请，望领导批准！

申请人签名：

2013 年 10 月 15 日

1

学院审核意见：

（公章）

2013 年 10 月 24 日

2

3

附件 5：

普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表

姓名 民族 本人 情况 身份证号码 程童 汉 性别 政治面貌 男 共青团 员 出生年月 入学时间 联系电话 1992.10 2012.09 [1**********] 学号 [1**********]8 6 打工 637000

[***********]

攀枝花学院资源与环境工程学院冶金工程专业 2012 级 2 班 家 庭 经 济 情 况 家 庭 成 员 情 况 家庭户口 家庭月总收入 家庭住址 姓名 程真军 刘秀君 程慧 程良洲 刘德沛 1200 A、城镇

√ B、农村

200

家庭人口总数 收入来源 邮政编码 工作单位 重庆市北碚区 重庆市北碚区 重庆市渝北区 四川省南充市嘉陵区吉安镇 四川省南充市嘉陵区吉安镇

人均月收入

四川省南充市嘉陵区吉安镇介顶寺村五组六 号 年龄 45 45 24 79 82 与本人关系 父亲 母亲 姐姐 爷爷 外公

申请理由：

本人学习认真努力，担任班上的组织委员，认真开展班级工作，积极参加学校的 活动，在课余时间也常常去参加兼职工作，主动报名参加学校的校庆培训。但家中经 济情况不好，爷爷腿脚不便，几乎没有劳动能力；父母常年在外打工，收入微薄，难 以支付爷爷的医药费和我的上学所用的开支以及家中 6 口人的生活费用,并欠外债 10 余万元。 特此申请，望领导批准！

申请人签名：

2013 年 10 月 15 日

1

学院审核意见：

（公章）

2013 年 10 月 24 日

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