省卫生厅关于印发《湖北省新农合省市级
定点医疗机构开展即时结报工作实施方案(试行)》的通知
鄂卫办发〔2009〕201号
各市、州、县卫生局、省级新农合定点医疗机构：
根据卫生部《关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见》（卫农卫发〔2009〕62号）和《省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于进一步巩固和完善新型农村合作医疗制度意见的通知》（鄂政办发〔2009〕100号）精神，为方便参合农民在省市级新农合定点医疗机构住院及时获得医药费用报销，省卫生厅制定了《湖北省新农合省市级定点医疗机构开展即时结报工作实施方案（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
二○○九年十二月二十一日
湖北省新农合省市级定点医疗机构
开展即时结报工作实施方案
（试行）
省级和设区市级（以下简称省市级）新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构开展即时结报工作，是指参合农民在省市级新农合定点医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构按规定初审并垫付应给农民的新农合补偿费用，再由定点医疗机构与统筹地区新农合经办机构定期结算的过程。在省市级新农合定点医疗机构开展即时结报工作，有利于方便参合农民及时报销医药费用，有利于加强对省市级新农合定点医疗机构监管，也有利于防范虚假发票报销等弄虚作假骗取新农合基金行为的发生，对巩固和完善新农合制度有着重要的作用。为逐步推行和切实做好我省参合农民在省市级新农合定点医疗机构开展即时结报工作，特制订如下实施方案。
一、指导思想
以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《湖北省深化医药卫生体制改革实施方案》和《省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于进一步巩固和完善新型农村合作医疗制度意见的通知》为指导，方便参合农民报销医药费用，强化对省市级新农合定点医疗机构的监管，促进新农合制度健康可持续发展。
二、目标任务
2009年底以前，各设区的市（含恩施州）参照本实施方案制定市级新农合定点医疗机构即时结报实施办法。2010年，省级选择2
家以上省级新农合定点医疗机构，各设区的市分别选择2家市级新农合定点医疗机构开展即时结报试点工作。通过试点，探索即时结报流程、规范医疗服务、提高保障水平、以及参合农民获得方便快捷的医药费用结算和报销的经验。在试点的基础上逐步推进，2012年实现参合农民在80%以上的省市级新农合定点医疗机构住院都能即时结报新农合补偿费用的目标，切实方便广大参合农民。
三、基本原则
（一）先行试点，稳步推进。2010年开展省市级新农合定点医疗机构即时结报试点工作，并在试点工作基础上，及时总结经验，从2011年开始逐步推进。
（二）统一方案，规范操作。全省制定统一的省级定点医疗机构即时结报及住院补偿方案，各市级新农合管理经办机构制定统一的市级定点医疗机构即时结报实施办法及住院补偿方案，统一起付线、补偿比、补偿范围、补偿封顶线等，统一工作流程和结算方法。
（三）健全机制，完善服务。省市级新农合定点医疗机构要进一步加强和完善新农合信息化建设，逐步实现省市级新农合定点医疗机构与统筹地区新农合管理经办机构信息系统的互联互通。省市级新农合定点医疗机构要积极改进和完善医疗机构内部管理运行机制，规范服务行为，提高服务质量，方便参合农民看病就医和结算报销，保证新农合基金合理使用。
四、实施步骤
（一）统一全省新农合省级定点医疗机构住院补偿标准
1、全省统一省级定点医疗机构补偿标准（武汉市除外），参合农民在省级定点医疗机构住院补偿起付线为800元，起付线至5000元补偿比例为35%，5000至20000元补偿比例为40%，20000元以上补偿比例为50%。起付线以下为个人自付部分。
2、省市级定点医疗机构统一执行《湖北省新型农村合作医疗基本药物目录（第三版）》中省、市州级部分，按照《湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》规定，省级定点医疗机构报销药物目录外药品费用占药品总费用的比例控制在25%以内，市（州）级定点医疗机构控制在20%以内。单项大型检查项目300元以下的计入补偿范围，超过300元部分减半计入补偿范围；单个植入机体大型材料3000元以下的计入补偿范围，超过3000元的只按3000元计入补偿范围，其余自费。
3、参合农民在省级定点医疗机构住院发生医药费用实行保底补偿，实际补偿率不得低于25%，不足部分由就诊定点医疗机构承担，新农合基金不予支付。
4、农村五保户、低保户、特困优抚对象取消住院费用补偿起付线。封顶线应考虑当地农民年人均纯收入的实际情况合理设置，以当年内实际获得住院补偿金额累计计算，2010年封顶线原则上为4万元。
（二）统一新农合基金不予支付的项目
1、以下项目不纳入省市级新农合定点医疗机构补偿范围：
⑴《湖北省新型农村合作医疗基本药物目录（第三版）》（省市级）外药品费用；各类器官或组织移植的器官源或组织源；血液和各种血浆制品费用；与疾病无关的检查、治疗和药品费用（排除性的诊断检查费用除外）；院外会诊费、病历工本费、打印费等；检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护理等特殊医
疗服务费。
⑵气功疗法、音乐疗法、营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
⑶各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
⑷因斗殴致伤、酗酒、自残、自杀、交通事故、职业病等治疗费用，涉及第三方责任人的医疗费用。
⑸美容、整形、矫形、预防保健、计划生育等发生的医疗费用。
⑹国家已有补助政策的疾病，如血吸虫病、肺结核病、艾滋病等医疗费用。
⑺医疗事故或经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用。
⑻转诊交通费、急救车费；膳食费、空调费、电视费、电话费、食品保温加热费、损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费等生活服务项目和服务设施类费用。
⑼各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用。
2、意外伤害造成的外伤病人暂不纳入即时结报范围，外伤病人全额支付医药费用，再携带入院证、出院小结、费用清单等相关治疗凭证回参合地新农合办公室按照当地相关规定处理。
（三）合理确定省市级即时结报定点医疗机构
2010年，省级卫生行政部门将择优选择2家以上省级新农合定点医疗机构开展即时结报试点工作，各市（州）卫生行政部门也要结合病人就医流向、疾病分布等因素择优选择2家市级新农合定点医疗机构开展即时结报试点工作。省市级新农合管理经办机构要分
别与开展即时结报试点的省市级定点医疗机构签订即时结报工作服务协议，明确双方的权利、义务和责任等，并向社会公布名单。
各县（市、区）新农合管理经办机构根据本地实际情况，在省市级卫生行政部门确定的省市级即时结报试点医疗机构中选择本县（市、区）参合农民的转诊定点医疗机构，并与之签订协议，同时做好宣传工作，确保参合农民及时了解相关政策信息。
（四）认真做好即时结报准备工作
1、省卫生厅将督促新农合信息管理系统软件研发单位及时为试点的省市级定点医疗机构安装湖北省新农合信息管理软件。
2、开展即时结报试点的省市级新农合定点医疗机构应建立健全即时结报相关工作制度，规范相应工作程序，指定科室或专人负责、安排不少于2名专职工作人员（财务和医务人员）经办具体业务，并配备计算机、复印机等办公设施。省市级定点医疗机构在出院手续办理窗口应设立新农合即时结报标识，公布省级新农合报销药物目录，要及时调整医院信息管理系统，并做好与新农合信息管理系统的对接。
4、省市级定点医疗机构工作人员要严格核实参合患者身份，主动提醒参合患者带齐即时结报所需材料。要免费为参合患者提供住院费用一日清单等资料，适当降低参合患者预交金的数额。要严格入出院标准，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
5、定点医疗机构要对医务人员进行新农合政策培训，并利用宣传栏、电子屏、宣传单、院报等方式宣传新农合即时结报政策、补偿程序和所需材料等。
6、定点医疗机构要实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，专职工作人员要加强与各统筹地区新农合经办机构的信息沟通，要设置举报投诉电话和信箱，主动接受监督。
（五）建立简便、规范的转诊制度
1、参合农民因病情需要转到省市级新农合定点医疗机构住院治疗，应在各县（市、区）新农合管理经办机构进行转诊备案，经办机构要主动告知相关注意事项和本县（市、区）外所有可开展即时结报新农合定点医疗机构名称，由参合农民自主选择。
2、急诊或外出务工参合农民可先就诊，一周内或出院前通过电话告知参合地新农合管理经办机构。
3、有条件的地区，可以进一步简化转诊制度，合理调整新农合统筹补偿方案中不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，对于经转诊备案和未经转诊备案的可采用不同的补偿比例，引导参合农民的合理就医流向，方便参合农民就医。
（六）建立及时结算拨付机制
1、各县（市、区）与省市级定点医疗机构签订的服务协议中，应明确定点医疗机构垫付款的结算拨付程序和时限规定，保证垫付款按时结算拨付。
2、定点医疗机构可定期将参合农民住院补偿材料直接寄送至县（市、区）新农合经办机构，经办机构应及时审核相关资料，发现不符合新农合政策的补偿内容，应主动与定点医疗机构沟通，按服务协议在回付款中予以扣除，对符合新农合政策的垫付款应在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付。
3、定点医疗机构与新农合经办机构在即时结报工作中发生争议，双方协商难以达成一致意见时，由负责确定定点医疗机构资格的卫生行政部门根据核实的情况或专家会审意见裁定。
4、尚未纳入即时结报试点的其他省级定点医疗机构参照本方案，积极创造条件，为开展即时结报做好准备工作。
五、工作进度安排
2009年12月31日前，省级卫生行政部门下发开展即时结报实施方案、确定省级即时结报试点定点医疗机构名单，完成开展即时结报试点的定点医疗机构的新农合信息管理软件的安装工作，并提供接口标准，实现新农合信息管理系统与医院信息管理系统对接。2010年1月1日， 启动省市级定点医疗机构即时结报工作。
各市州级卫生行政部门抓紧拟定市级即时结报实施方案，确定各市州级即时结报试点定点医疗机构，于2010年1月底前上报省卫生厅备案，确保2010年3月1日前正式启动市级新农合即时结报工作。
省卫生厅关于印发《湖北省新农合省市级
定点医疗机构开展即时结报工作实施方案(试行)》的通知
鄂卫办发〔2009〕201号
各市、州、县卫生局、省级新农合定点医疗机构：
根据卫生部《关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见》（卫农卫发〔2009〕62号）和《省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于进一步巩固和完善新型农村合作医疗制度意见的通知》（鄂政办发〔2009〕100号）精神，为方便参合农民在省市级新农合定点医疗机构住院及时获得医药费用报销，省卫生厅制定了《湖北省新农合省市级定点医疗机构开展即时结报工作实施方案（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
二○○九年十二月二十一日
湖北省新农合省市级定点医疗机构
开展即时结报工作实施方案
（试行）
省级和设区市级（以下简称省市级）新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构开展即时结报工作，是指参合农民在省市级新农合定点医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构按规定初审并垫付应给农民的新农合补偿费用，再由定点医疗机构与统筹地区新农合经办机构定期结算的过程。在省市级新农合定点医疗机构开展即时结报工作，有利于方便参合农民及时报销医药费用，有利于加强对省市级新农合定点医疗机构监管，也有利于防范虚假发票报销等弄虚作假骗取新农合基金行为的发生，对巩固和完善新农合制度有着重要的作用。为逐步推行和切实做好我省参合农民在省市级新农合定点医疗机构开展即时结报工作，特制订如下实施方案。
一、指导思想
以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《湖北省深化医药卫生体制改革实施方案》和《省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于进一步巩固和完善新型农村合作医疗制度意见的通知》为指导，方便参合农民报销医药费用，强化对省市级新农合定点医疗机构的监管，促进新农合制度健康可持续发展。
二、目标任务
2009年底以前，各设区的市（含恩施州）参照本实施方案制定市级新农合定点医疗机构即时结报实施办法。2010年，省级选择2
家以上省级新农合定点医疗机构，各设区的市分别选择2家市级新农合定点医疗机构开展即时结报试点工作。通过试点，探索即时结报流程、规范医疗服务、提高保障水平、以及参合农民获得方便快捷的医药费用结算和报销的经验。在试点的基础上逐步推进，2012年实现参合农民在80%以上的省市级新农合定点医疗机构住院都能即时结报新农合补偿费用的目标，切实方便广大参合农民。
三、基本原则
（一）先行试点，稳步推进。2010年开展省市级新农合定点医疗机构即时结报试点工作，并在试点工作基础上，及时总结经验，从2011年开始逐步推进。
（二）统一方案，规范操作。全省制定统一的省级定点医疗机构即时结报及住院补偿方案，各市级新农合管理经办机构制定统一的市级定点医疗机构即时结报实施办法及住院补偿方案，统一起付线、补偿比、补偿范围、补偿封顶线等，统一工作流程和结算方法。
（三）健全机制，完善服务。省市级新农合定点医疗机构要进一步加强和完善新农合信息化建设，逐步实现省市级新农合定点医疗机构与统筹地区新农合管理经办机构信息系统的互联互通。省市级新农合定点医疗机构要积极改进和完善医疗机构内部管理运行机制，规范服务行为，提高服务质量，方便参合农民看病就医和结算报销，保证新农合基金合理使用。
四、实施步骤
（一）统一全省新农合省级定点医疗机构住院补偿标准
1、全省统一省级定点医疗机构补偿标准（武汉市除外），参合农民在省级定点医疗机构住院补偿起付线为800元，起付线至5000元补偿比例为35%，5000至20000元补偿比例为40%，20000元以上补偿比例为50%。起付线以下为个人自付部分。
2、省市级定点医疗机构统一执行《湖北省新型农村合作医疗基本药物目录（第三版）》中省、市州级部分，按照《湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》规定，省级定点医疗机构报销药物目录外药品费用占药品总费用的比例控制在25%以内，市（州）级定点医疗机构控制在20%以内。单项大型检查项目300元以下的计入补偿范围，超过300元部分减半计入补偿范围；单个植入机体大型材料3000元以下的计入补偿范围，超过3000元的只按3000元计入补偿范围，其余自费。
3、参合农民在省级定点医疗机构住院发生医药费用实行保底补偿，实际补偿率不得低于25%，不足部分由就诊定点医疗机构承担，新农合基金不予支付。
4、农村五保户、低保户、特困优抚对象取消住院费用补偿起付线。封顶线应考虑当地农民年人均纯收入的实际情况合理设置，以当年内实际获得住院补偿金额累计计算，2010年封顶线原则上为4万元。
（二）统一新农合基金不予支付的项目
1、以下项目不纳入省市级新农合定点医疗机构补偿范围：
⑴《湖北省新型农村合作医疗基本药物目录（第三版）》（省市级）外药品费用；各类器官或组织移植的器官源或组织源；血液和各种血浆制品费用；与疾病无关的检查、治疗和药品费用（排除性的诊断检查费用除外）；院外会诊费、病历工本费、打印费等；检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护理等特殊医
疗服务费。
⑵气功疗法、音乐疗法、营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
⑶各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
⑷因斗殴致伤、酗酒、自残、自杀、交通事故、职业病等治疗费用，涉及第三方责任人的医疗费用。
⑸美容、整形、矫形、预防保健、计划生育等发生的医疗费用。
⑹国家已有补助政策的疾病，如血吸虫病、肺结核病、艾滋病等医疗费用。
⑺医疗事故或经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用。
⑻转诊交通费、急救车费；膳食费、空调费、电视费、电话费、食品保温加热费、损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费等生活服务项目和服务设施类费用。
⑼各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用。
2、意外伤害造成的外伤病人暂不纳入即时结报范围，外伤病人全额支付医药费用，再携带入院证、出院小结、费用清单等相关治疗凭证回参合地新农合办公室按照当地相关规定处理。
（三）合理确定省市级即时结报定点医疗机构
2010年，省级卫生行政部门将择优选择2家以上省级新农合定点医疗机构开展即时结报试点工作，各市（州）卫生行政部门也要结合病人就医流向、疾病分布等因素择优选择2家市级新农合定点医疗机构开展即时结报试点工作。省市级新农合管理经办机构要分
别与开展即时结报试点的省市级定点医疗机构签订即时结报工作服务协议，明确双方的权利、义务和责任等，并向社会公布名单。
各县（市、区）新农合管理经办机构根据本地实际情况，在省市级卫生行政部门确定的省市级即时结报试点医疗机构中选择本县（市、区）参合农民的转诊定点医疗机构，并与之签订协议，同时做好宣传工作，确保参合农民及时了解相关政策信息。
（四）认真做好即时结报准备工作
1、省卫生厅将督促新农合信息管理系统软件研发单位及时为试点的省市级定点医疗机构安装湖北省新农合信息管理软件。
2、开展即时结报试点的省市级新农合定点医疗机构应建立健全即时结报相关工作制度，规范相应工作程序，指定科室或专人负责、安排不少于2名专职工作人员（财务和医务人员）经办具体业务，并配备计算机、复印机等办公设施。省市级定点医疗机构在出院手续办理窗口应设立新农合即时结报标识，公布省级新农合报销药物目录，要及时调整医院信息管理系统，并做好与新农合信息管理系统的对接。
4、省市级定点医疗机构工作人员要严格核实参合患者身份，主动提醒参合患者带齐即时结报所需材料。要免费为参合患者提供住院费用一日清单等资料，适当降低参合患者预交金的数额。要严格入出院标准，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
5、定点医疗机构要对医务人员进行新农合政策培训，并利用宣传栏、电子屏、宣传单、院报等方式宣传新农合即时结报政策、补偿程序和所需材料等。
6、定点医疗机构要实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，专职工作人员要加强与各统筹地区新农合经办机构的信息沟通，要设置举报投诉电话和信箱，主动接受监督。
（五）建立简便、规范的转诊制度
1、参合农民因病情需要转到省市级新农合定点医疗机构住院治疗，应在各县（市、区）新农合管理经办机构进行转诊备案，经办机构要主动告知相关注意事项和本县（市、区）外所有可开展即时结报新农合定点医疗机构名称，由参合农民自主选择。
2、急诊或外出务工参合农民可先就诊，一周内或出院前通过电话告知参合地新农合管理经办机构。
3、有条件的地区，可以进一步简化转诊制度，合理调整新农合统筹补偿方案中不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，对于经转诊备案和未经转诊备案的可采用不同的补偿比例，引导参合农民的合理就医流向，方便参合农民就医。
（六）建立及时结算拨付机制
1、各县（市、区）与省市级定点医疗机构签订的服务协议中，应明确定点医疗机构垫付款的结算拨付程序和时限规定，保证垫付款按时结算拨付。
2、定点医疗机构可定期将参合农民住院补偿材料直接寄送至县（市、区）新农合经办机构，经办机构应及时审核相关资料，发现不符合新农合政策的补偿内容，应主动与定点医疗机构沟通，按服务协议在回付款中予以扣除，对符合新农合政策的垫付款应在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付。
3、定点医疗机构与新农合经办机构在即时结报工作中发生争议，双方协商难以达成一致意见时，由负责确定定点医疗机构资格的卫生行政部门根据核实的情况或专家会审意见裁定。
4、尚未纳入即时结报试点的其他省级定点医疗机构参照本方案，积极创造条件，为开展即时结报做好准备工作。
五、工作进度安排
2009年12月31日前，省级卫生行政部门下发开展即时结报实施方案、确定省级即时结报试点定点医疗机构名单，完成开展即时结报试点的定点医疗机构的新农合信息管理软件的安装工作，并提供接口标准，实现新农合信息管理系统与医院信息管理系统对接。2010年1月1日， 启动省市级定点医疗机构即时结报工作。
各市州级卫生行政部门抓紧拟定市级即时结报实施方案，确定各市州级即时结报试点定点医疗机构，于2010年1月底前上报省卫生厅备案，确保2010年3月1日前正式启动市级新农合即时结报工作。