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Chinese Journal of Practical Internal Medicine Feb. 2015 Vol. 35 No. 2
指南与共识
《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》解读
齐薇薇,邵宗鸿
DOI:10.7504/nk2015010203 中图分类号:R556 文献标志码:A关键词:铁缺乏; 缺铁性贫血; 妊娠妇女
Keywords:iron deficiency; iron-deficiency anemia; pregnant women
铁缺乏(iron deficiency,ID)及缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA)是世界范围内最常见的营养性疾病。世界卫生组织(WHO)资料显示, 发展中及发达国家妊娠妇女贫血的发病率为52％和23%,亚洲国家妊娠妇女贫血的比例最高, 即使在发达国家大部分妊娠妇女也都存在不同程度ID [1]。我国26个市县3591例妊娠妇女的调查显示, 妊娠妇女IDA 和ID 患病率分别为19.1％和61.7％[2]。妊娠期ID 和IDA 对母体、胎儿和新生儿均会造成近期和远期的不良影响, 会显著增加妊娠期高血压、胎儿生长受限、早产、低出生体重儿及胎儿死亡等发病风险。因此, 明确妊娠期ID 及IDA 的诊断、有效的治疗和预防对确保妊娠妇女及新生儿的健康极为重要。
由于贫血的发生与社会、经济、环境、饮食习惯等很多因素密切相关, 因此不同国家对于妊娠期IDA 所制定的指南也各不相同。2008年丹麦和2010年瑞士分别制定了妊娠期IDA 的诊断及治疗标准,2011年相关专家提出针对亚太地区妊娠期IDA 的诊治建议,2012年英国推出妊娠期ID 的管理《妊娠期铁缺乏和缺指南[3-6]。此次是我国首次制定
铁性贫血诊治指南》 (简称《指南》 ),该《指南》是由液学专家、妇产科专家及妇幼保健专家参考国内外有关文献, 依据循证医学证据, 并结合我国国情共《指南》解读如下。同制定而成[7]。现对该1 妊娠期ID 和IDA 的定义
(1)妊娠合并贫血:指妊娠期血红蛋白(Hb)浓
度
2.1 临床表现 (1)ID的高危因素:曾患贫血、多次妊娠、在1年内连续妊娠及素食等。存在高危因素的妊娠妇女, 即使Hb ≥110 g/L也应检查是否存在ID。(2)ID临床表现:疲劳、易怒、注意力下降及脱发等。Hb下降之前储存铁即可耗尽, 故尚未发生贫血时也可出现上述症状。(3)IDA临床表现:疲劳、面色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难、烦躁等, 与贫血程度相关。
2.2 实验室检查 (1)血常规:IDA患者Hb、平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(MCH)和平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)均降低。ID导致网织红细胞Hb 含量下降、网织红细胞计数减少。即使不存在贫血, 也应将血常规作为评价铁储存状态的指标之一[1]。(2)血清铁蛋白:血清铁蛋白是反映体内铁储备最具特异性的生化指标, 是评估ID 最有效和最简易的标准。血清铁蛋白
基金项目:国家自然科学基金(81170472,81370607);天津市自然科学基金重点项目(12JCZDJC21500);天津市抗癌重大专项攻关计划(12ZCDZSY17900,12ZCDZSY18000);天津市卫生行业重点攻关项目(11KG135);卫生行业科研专项项目(201202017)
作者单位:天津医科大学总医院血液科,天津 300052通信作者:邵宗鸿,电子信箱:[email protected]
2015年2月第35卷第2期 中国实用内科杂志137
血清铁蛋白, 以及早发现未出现贫血的ID。患血红蛋白病的妊娠妇女也应检测血清铁蛋白。需注意感染可使血清铁蛋白水平升高, 检测C-反应蛋白有助于鉴别诊断。(3)其他评价铁状态指标:①血清铁(SI)、转铁蛋白(即总铁结合力,TIBC) 和转铁蛋白饱和度(SI/TIBC):ID导致SI 降低、TIBC 升高及转铁蛋白饱和度降低。由于SI 及转铁蛋白饱和度受昼夜变化影响显著, 因此应用上述指标评价ID 意义有限。但转铁蛋白饱和度在筛查遗传性血色病时具有重要作用。②锌原卟啉:反映ID 终末阶段的红细胞生成, 锌代替铁与原卟啉结合形成锌原卟啉, 是重度ID 的评价指标。当组织铁储存减少时, 血清锌原卟啉水平升高。③可溶性转铁蛋白受体(sTfR):是重度ID 的评价指标, 仅在铁储备耗尽时血清sTfR 水平上升。溶血性贫血及地中海贫血会导致sTfR 水平升高。sTfR与血清铁蛋白相比, 受炎症反应影响较小。④骨髓铁:骨髓铁染色是评估体内铁储备的金指标。该方法为有创检查, 仅适用于贫血原因诊断不明的复杂病例[1,8]。
2.3 铁剂治疗试验 该治疗试验同时具有诊断和治疗意义。小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验, 治疗2周后Hb 升高, 提示为IDA。若铁剂治疗无效, 应进一步进行鉴别诊断。
2.4 鉴别诊断 (1)铁剂治疗无效者, 应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏等情况, 并转诊至上一级医疗机构。(2)地中海贫血高发地区, 如广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等, 应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。3 妊娠期ID 和IDA 的治疗
3.1 治疗原则 (1)根据ID 程度及贫血程度选择治疗方案:ID和轻中度贫血者以口服铁剂治疗为主, 并改善饮食结构, 进食富含铁的食物。重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗, 还可以少量多次输注浓缩红细胞。极重度贫血者首选输注浓缩红细胞, 待Hb 达70 g/L、症状改善后, 可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。(2)疗程:铁剂治疗至Hb 恢复正常后, 应继续口服铁剂3~6个月或至产后3个月。
3.2 口服铁剂 一旦储存铁耗尽, 仅通过食物难以补充足够的铁, 通常需要补充铁剂。口服补铁有效、价廉且安全。(1)诊断明确的IDA 妊娠妇女应补充元素铁100~200 mg/d,治疗后2周复查Hb 评估疗效, 通常2周后Hb 增加10 g/L,3~4周后增加20 g/L。国外指南通常将元素铁100 mg/d作为IDA 妊娠妇女补
充口服铁剂的推荐剂量 [3,9]。(2)非贫血妊娠妇女如果血清铁蛋白
3.5 产科处理 (1)患IDA 的妊娠妇女需要终止妊娠或临产时, 应积极采取措施, 最大限度的减少分娩过程中失血。(2)产后出血或在产前未纠正贫血者, 在产后48 h复查Hb。(3)Hb
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在产后补充元素铁100~200 mg/d,持续3个月, 治疗结束时复查Hb 和血清铁蛋白。4 妊娠期ID 和IDA 的预防
4.1 筛查 所有妊娠妇女在首次产前检查时(最好妊娠12周以内) 检查外周血血常规, 每8~12周重复检查血常规。有条件者可检测铁蛋白。
4.2 饮食指导 所有妊娠妇女应给予饮食指导, 以最大限度提高铁摄入和吸收。妊娠期铁的需要量比月经期高3倍, 并随妊娠进展铁的需要量逐步增加。血红素铁比非血红素铁更容易吸收。膳食铁中95%为非血红素铁。含血红素铁高的食物有红色肉类、鱼类和禽类等。含维生素C 高的食物可促进铁吸收, 如水果、绿叶蔬菜、胡萝卜、土豆等。牛奶等奶制品可抑制铁吸收。其他抑制铁吸收的食物还包括谷物麸皮、谷物、高精面粉、豆类、坚果、咖啡、茶等。4.3 口服补铁 由于各地区妊娠妇女ID 和IDA 患病率差别较大《指南》, 未提出统一的妊娠期预防性补铁规范。欧洲研究显示, 从妊娠初期至生产每日小剂量应用元素铁30~40 mg/d可以有效预防IDA 发生。《指南》建议血清铁蛋白
《指南》对妊娠期ID 和IDA 的定义、诊断、治疗及预防进行了详细介绍, 并包含了近年该领域最新进展, 相信对我国妇产科及血液科同道的临床实践有重要指导意义。当然, 任何指南或共识都应随相关学科的发展而不断完善。
[9]
参考文献
[1] World Health Organization. Iron deficiency anaemim assessment,
prevention and control, a guide for programme managers[EB/OL]. http: //www. who. int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/WHO_NHD_01. 3/en/index. html, 2001-01-01/2014-12-12.
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deficiency epidemiological survey group. Prevalence of iron deficiency in pregnant and premenopausal wemen in China: A nationwide epidemiological survey[J]. [中国儿童、孕妇、育龄妇女铁缺乏症流行病学调查协作组．中国孕妇、育龄妇女铁缺乏症患病率调查[J]. 中华血液学杂志, 2004, 25(11): 653-657. ]
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management of iron deficiency in pregnancy[J]. Br J Haematol, 2012, 156(5): 588-600.
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[8] Assessing the iron status of populations: report of a joint World Health
Organization/Centers for Disease Control and Prevention technical consultation on the assessment of iron status at the population level[EB/OL]. http: //www. who. int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/[1**********]07. pdf, 2007-01-01/2014-12-12. [9] Milman N. Iron in pregnancy: How do we secure an appropriate iron
status in the mother and child?[J]. Ann Nutr Metab, 2011, 59(1): 50-54.
2014-12-16收稿 本文编辑: 张建军
(上接第135页)
[42] Zhang W, Bao CD, Gu YY, et al. Pulmonary hypertension secondary
to systemic lupus erythematosus: a 2 years follow-up of 35 cases[J]. Shanghai Med J, 2007, 30(8): 612-614. [张巍, 鲍春德, 顾越英, 等. 系统性红斑狼疮继发肺动脉高压35例患者的2年随访结果[J]. 上海医学, 2007, 30(8): 612-614. ]
[43] Li H, Zheng Y. Effects of mycophenolic Acid on the proliferation and
endothelin-1 and interleukin-6 secretion of rat pulmonary microvascular endothelial cells[J]. Cell Physiol Biochem, 2013, 32(5): 1354-1361. [44] Zheng Y, Li MW, Zhang YF, et al. The effects and mechanisms of
Mycophenolate Mofetil on pulmonary arterial hypertension in rats[J]. Rheumatology International, 2010, 30(3): 341-348.
[45] Jing ZC, Strange G, Zhu XY, et al. Efficacy, safety and tolerability of
bosentan in Chinese patients with pulmonary arterial hypertension[J]. J Heart Lung Transplant, 2010, 29(2): 150-156.
[46] Xiong CM, Lu XL, Shan GL, et al. Oral sildenafil therapy for Chinese
patients with pulmonary arterial hypertension: a multicenter study[J]. J Clin Pharmacol, 2012, 52(3): 425-431.
[47] Chen Y, Guo L, Li Y, et al. Severe pulmonary arterial hypertension
secondary to lupus in the emergency department: proactive intense care associated with a better short-term survival[J]. Int J Rheum Dis[Epub ahead of print] .
[48] Chen Y, Chen GL, Zhu CQ, et al. Severe systemic lupus erythematosus
in emergency department: a retrospective single-center study from China[J]. Clin Rheumatol, 2011, 30(11): 1463-1469.
2014-11-15收稿 本文编辑: 颜廷梅
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2.2 实验室检查 (1)血常规:IDA患者Hb、平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(MCH)和平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)均降低。ID导致网织红细胞Hb 含量下降、网织红细胞计数减少。即使不存在贫血, 也应将血常规作为评价铁储存状态的指标之一[1]。(2)血清铁蛋白:血清铁蛋白是反映体内铁储备最具特异性的生化指标, 是评估ID 最有效和最简易的标准。血清铁蛋白
基金项目:国家自然科学基金(81170472,81370607);天津市自然科学基金重点项目(12JCZDJC21500);天津市抗癌重大专项攻关计划(12ZCDZSY17900,12ZCDZSY18000);天津市卫生行业重点攻关项目(11KG135);卫生行业科研专项项目(201202017)
作者单位:天津医科大学总医院血液科,天津 300052通信作者:邵宗鸿,电子信箱:[email protected]
2015年2月第35卷第2期 中国实用内科杂志137
血清铁蛋白, 以及早发现未出现贫血的ID。患血红蛋白病的妊娠妇女也应检测血清铁蛋白。需注意感染可使血清铁蛋白水平升高, 检测C-反应蛋白有助于鉴别诊断。(3)其他评价铁状态指标:①血清铁(SI)、转铁蛋白(即总铁结合力,TIBC) 和转铁蛋白饱和度(SI/TIBC):ID导致SI 降低、TIBC 升高及转铁蛋白饱和度降低。由于SI 及转铁蛋白饱和度受昼夜变化影响显著, 因此应用上述指标评价ID 意义有限。但转铁蛋白饱和度在筛查遗传性血色病时具有重要作用。②锌原卟啉:反映ID 终末阶段的红细胞生成, 锌代替铁与原卟啉结合形成锌原卟啉, 是重度ID 的评价指标。当组织铁储存减少时, 血清锌原卟啉水平升高。③可溶性转铁蛋白受体(sTfR):是重度ID 的评价指标, 仅在铁储备耗尽时血清sTfR 水平上升。溶血性贫血及地中海贫血会导致sTfR 水平升高。sTfR与血清铁蛋白相比, 受炎症反应影响较小。④骨髓铁:骨髓铁染色是评估体内铁储备的金指标。该方法为有创检查, 仅适用于贫血原因诊断不明的复杂病例[1,8]。
2.3 铁剂治疗试验 该治疗试验同时具有诊断和治疗意义。小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验, 治疗2周后Hb 升高, 提示为IDA。若铁剂治疗无效, 应进一步进行鉴别诊断。
2.4 鉴别诊断 (1)铁剂治疗无效者, 应进一步检查是否存在吸收障碍、依从性差、失血及叶酸缺乏等情况, 并转诊至上一级医疗机构。(2)地中海贫血高发地区, 如广东、广西、海南、湖南、湖北、四川及重庆等, 应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血。3 妊娠期ID 和IDA 的治疗
3.1 治疗原则 (1)根据ID 程度及贫血程度选择治疗方案:ID和轻中度贫血者以口服铁剂治疗为主, 并改善饮食结构, 进食富含铁的食物。重度贫血者口服铁剂或注射铁剂治疗, 还可以少量多次输注浓缩红细胞。极重度贫血者首选输注浓缩红细胞, 待Hb 达70 g/L、症状改善后, 可改为口服铁剂或注射铁剂治疗。(2)疗程:铁剂治疗至Hb 恢复正常后, 应继续口服铁剂3~6个月或至产后3个月。
3.2 口服铁剂 一旦储存铁耗尽, 仅通过食物难以补充足够的铁, 通常需要补充铁剂。口服补铁有效、价廉且安全。(1)诊断明确的IDA 妊娠妇女应补充元素铁100~200 mg/d,治疗后2周复查Hb 评估疗效, 通常2周后Hb 增加10 g/L,3~4周后增加20 g/L。国外指南通常将元素铁100 mg/d作为IDA 妊娠妇女补
充口服铁剂的推荐剂量 [3,9]。(2)非贫血妊娠妇女如果血清铁蛋白
3.5 产科处理 (1)患IDA 的妊娠妇女需要终止妊娠或临产时, 应积极采取措施, 最大限度的减少分娩过程中失血。(2)产后出血或在产前未纠正贫血者, 在产后48 h复查Hb。(3)Hb
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Chinese Journal of Practical Internal Medicine Feb. 2015 Vol. 35 No. 2
在产后补充元素铁100~200 mg/d,持续3个月, 治疗结束时复查Hb 和血清铁蛋白。4 妊娠期ID 和IDA 的预防
4.1 筛查 所有妊娠妇女在首次产前检查时(最好妊娠12周以内) 检查外周血血常规, 每8~12周重复检查血常规。有条件者可检测铁蛋白。
4.2 饮食指导 所有妊娠妇女应给予饮食指导, 以最大限度提高铁摄入和吸收。妊娠期铁的需要量比月经期高3倍, 并随妊娠进展铁的需要量逐步增加。血红素铁比非血红素铁更容易吸收。膳食铁中95%为非血红素铁。含血红素铁高的食物有红色肉类、鱼类和禽类等。含维生素C 高的食物可促进铁吸收, 如水果、绿叶蔬菜、胡萝卜、土豆等。牛奶等奶制品可抑制铁吸收。其他抑制铁吸收的食物还包括谷物麸皮、谷物、高精面粉、豆类、坚果、咖啡、茶等。4.3 口服补铁 由于各地区妊娠妇女ID 和IDA 患病率差别较大《指南》, 未提出统一的妊娠期预防性补铁规范。欧洲研究显示, 从妊娠初期至生产每日小剂量应用元素铁30~40 mg/d可以有效预防IDA 发生。《指南》建议血清铁蛋白
《指南》对妊娠期ID 和IDA 的定义、诊断、治疗及预防进行了详细介绍, 并包含了近年该领域最新进展, 相信对我国妇产科及血液科同道的临床实践有重要指导意义。当然, 任何指南或共识都应随相关学科的发展而不断完善。
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status in the mother and child?[J]. Ann Nutr Metab, 2011, 59(1): 50-54.
2014-12-16收稿 本文编辑: 张建军
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2014-11-15收稿 本文编辑: 颜廷梅