表1 检查日期 施工部位
安监员日常巡查记录表 年 月 日 班 检查情况 符合 不符合 检查人员及验证人员 存在问题及整改要求 检查： 处置方式 口头通知 书面通知 口头通知 书面通知 验证： 验证情况 完成 月 日 完成 月 日
符合
不符合
符合 交接班情况 本班检查出违章 书面要求整改事项 表2 时间： 序号 姓名
不符合
口头通知 书面通知
完成 月 日
项；隐患（问题） 项。
条；口头交代整改事项
项；
“三违”人员登记台帐 填表人： 年龄 文化 程度 单位 工种 审核： “三违” 处罚 原因 情况 备注
…….
检查人员
受检查单位负责人
表3
隐患整改通知书 整改单位 受检时间
整改单位负责人 检查负责人 整改内容： 参加检查人员
整改措施： 整改负责人 年 月 日 整改结果 完成，达到要求 部分完成，未达到要求 未完成，须再次整改 整改验收人 年 月 日 表4 序 号 检查 部位 安全检查记录表 存在问题或 隐患 整改 要求 整改完 成时间 责任 单位 整改责 任人 验证 情况 验证人
……
表5 工程名称 检查人员 检查项目
施工安全用电检查表 施工 单位 检查日期 检查内容 1、 非电工不得从事电器作业，电工应经 考试合格后持证上岗 2、 正确穿戴工作服绝缘鞋等劳动防护用 品 3、 安全规章制度健全，按操作规程操作 4、定期检验防护用品，用具，不准使用 不合格的防护用品 5、电气（线路）架设、检修时设专人监 护；有警示、警告标志 小于安全距离应有防护措施 防护措施符合要求，封闭严密 1、采取 TN-S 系统，工作接地符合要求 2、专用保护零线设置符合要求 3、保护零线与工作零线分开接设 1、配电箱设置在通风、干燥的部位， 2、配电箱设置高度（中心距地面距离） 固定的：1.4-1. 6m;移动的：0. 8-1. 6m 验证人员 符合 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 施工负责 人 验证日期 存在问题及整改 要求
人员管理
外线防护 接地与接 零保护系 统 配电箱 开关箱
工程名称 检查人员 检查项目 检查日期
施工 单位 验证人员 符合 合格 合格 检查内容 3、“三级配电两级保护”配电 4、开关箱（末级）设漏电保护器，并完 好、可靠 5、 漏电保护装置参数与用电设备应相匹 配 6、电箱内设隔离开关 7、“一机、一闸、一漏、一箱”接线 8、 箱内无杂物； 周围无影响操作的杂物 9、有安全装置；闸具符合要求、完好 10、电箱进、出线路整齐、规范，有过 箱保护措施 11、电箱完好、上锁，电箱有防雨、防 水措施 12、电箱
有责任人、标识、检查表等 1、照明专用回路配备漏电器 2、潮湿作业使用 36V 以下安全电压 3、照明高度 32. 5m，照度满足施工需 求 1、所有临时线路布置应规范，美观 2、电缆无老化、破损、裸露
施工负责 人 验证日期 存在问题及整改 要求
续表 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格
现场照明
配电线路
3、 线路过道路有保护，架空线路符合要 求 4、 线路接线及架设高度符合要求；电缆 架设或埋设规范、整齐 5、线路与金属构件接触进行绝缘处理 1、闸具熔断器装置参数与设置容量匹 配，安装符合要求 2、熔丝设置符合要求 1、 与建筑物， 施工设备有一定的安全距 离 2、起重，挖掘机等作业空间内，不准通 过高压线 3、变压器周围设围栏，高度大于 1.7m 并悬挂警告牌
电气装置
变压器
工程名称 检查人员 检查项目 检查日期
施工 单位 验证人员 符合 合格 合格 合格 检查内容 1、电工检查、维修记录
施工负责 人 验证日期 存在问题及整改 要求
用电档案
2、用电安全培训记录 3、有管理责任人及现场负责人
查出问题 处置措施 备注 表6 工程名称 检查人员 检查项目
现场立即整改下发隐患整改通知单 下发处罚单下发停工整改通知单 检查合格在□打√，不合格在□打×。 消防安全检查表 施工 单位 检查日期 检查内容 1、组建专职或义务消防队 2、 落实全员消防安全教育制度； 消防 安全重点岗位工作人员要接受消防部 门消防安全专门培训 3、 员工应掌握火灾逃生常识， 掌握灭 火器的正确使用方法 1、建立健全消防责任制和管理制度， 并得到有效落实 2、 编制火灾事故专项应急预案， 并开 展应急培训和演练 配置到位、齐全、有效、合理，定期 检查和更换过期器材 设有自动消防设施单位，设施运行正 常，定期进行全面测试 消防车通道、安全疏散检查通道、安 全出口布置合理、通畅 布局合理，供水通畅，水压充足 验证人 员 符合 合格 合格 施工负责 人 验证日期 存在问题及整 改要求
人员管理
合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格
消防制度
消防器材 及设施 自动消防 设施 消防通道 消防水源
消防标志 应急照明
设置到位，完好、有效 设置到位，完好、有效
合格 合格 合格 合格 合格 合格
手续齐全，安全措施落实，无违章、 用火、
用电 隐患；防雷、防静电措施符合安全要 求 消防重点 部位 （炸药 库、油库 等） 记录 查出问题 处置措施 备注 表7 工程名称 检查人员 检查项目 检查日期 检查内容 1、落实防火措施、管理到位，禁止使 用明火和吸烟 2、 火灾隐患整改责任人是否明确， 整 改措施得到落实 建立齐全，填写规范、有效
现场立即整改下发隐患整改通知单 下发处罚单下发停工整改通知单 检查合格在□打√，不合格在□打×。 厂内交通安全检查表 施工单位 验证人员 符合 合格 合格 合格 合格 合格 施工负 责人 验证日 期 存在问题及整 改要求
人员管理
厂内道路
机动车驾驶员，需经过车辆管理机关培训 考试合格，领取驾驶证 不准将车辆交给无证人员驾驶 严禁酒后驾驶车辆、严禁超载 行车前车门、车窗必须关好，否则不准驾 驶车辆 正确穿戴劳动保护用品，严禁穿拖鞋驾驶 车辆 公路路基坚实，路面平整，边坡稳定；双 车道路宽不小于 7m,单车道不小于 4m;弯 道半径不小于 15m;纵坡控制在 8%以内， 个别短距离地段最大不得超过 12%；排水 设施良好 在急弯、陡坡等危险路段右侧应设有警告 标志，叉路、施工生产场所设有指示标志
合格
合格
车辆
外观完好无损，车容整洁 合格 车辆转向器、 制动器、 灯光装置、 后视镜、 合格 刮水器等机件必须符合安全要求 车辆每月定期进行检查、保养工作；及时 合格 维修，不得带“病”行驶
工程名称 检查人员 检查项目 检查日期
施工单位 验证人员 符合
检查内容
施工负 责人 验证日 期 存在问题及整 改要求
车辆机油、 燃料、 冷却水备齐， 轮胎气压、 合格 制动转向、喇叭、灯光完好 按规定的车速（施工现场限速 15km/h,洞 内限速 8km/h,会车、 弯道、 险坡段 5km/h） 、 合格 车距行驶，礼貌行车，不盲目超车、会车 自卸车、油罐车、平板车、吊车除驾驶室 外，不准乘载人；驾驶室内不准超额坐人 合格 或堆放过多的物品 运输易燃、 易爆危险物品时， 应严禁烟火， 做到低中速行驶，不准随意停车，大雨、 合格 大雾天气停止行驶；警示牌齐全 载重车严禁人货混装，载运器材应绑扎牢 合格 固 按指定的地点停车，坡段、洞口、陡坡下 等危险地点禁止停车 合格 续表
查出问题 处置措施 备注
自卸车卸料，必须有专人指挥，距渣场边 合格 缘 5m 处卸料，渣场边设渣埂 现场立即整改下发隐患整改通知单 下发处罚单下发停工整改通知单 检查合格在□
打√，不合格在□打×。
表8 项目名称 用电单位 检查项目 外线防 护 接地与 接零保 护系统
施工现场临时用电检查表 工程部位 检查单位 检查内容 小于安全距离应有防护措施 防护措施符合要求，封闭严密 采取 TN-S 系统，工作接地符合要求 专用保护零线设置符合要求 保护零线与工作零线分开接设 电箱尽量设置在通风、干燥的部位 电箱设置高度 （中心距地面距离） 固定： 1.4-1.6m： 移动：0.8-1.6m “三级配电两级保护”配电 开关箱（末级）设漏电保护器，并完好，可靠 漏电保护装置参数与用电设备应相匹配 电箱内设隔离开关 “一机、一闸、一漏”接线 鱼压型全物；周围无影响操作的杂物 有安全装置；闸具符合要求、完好 电箱进、出线路整齐、规范，有过箱保护措施 电箱完好、上锁；有防雨、防水措施 电箱有责任人、标识、检查表等 照明回路配备漏电器（额定动作电流 15mA；额定 动作时间≤0.1s) 潮湿作业使用 36V 以下安全电压 照明高度≥2.5m 照度满足施工需求 电工持证上岗 电气（线路）架设、检修时设专人监护；有警示、 警告标志 按操作规程操作 电缆无老化、破损、裸露 线路过道路有保护 架空线路符合要求 线路接线及架设高度符合要求 电缆架设或埋设规范、整齐 线路与金属构件接触进行绝缘处理 闸具熔断器装置参数与设置容量匹配，安装符合 要求 熔丝设置符合要求 电工检查、维修记录 检查结果 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合
保 证 项 目
配电箱 开关箱
□符合 □不符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合
现场照 明
电气操 作
□符合 □不符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合
一 般 项 目
配电线 路
电器装 置 用电档
□符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合
项目名称 用电单位 检查项目 案
工程部位 检查单位 检查内容 用电安全培训记录 有管理责任人及现场负责人 检查时间 □下发隐患整改指令书 □下发停工整改通知书 检查结果 □符合 □不符合 □符合 □不符合
检查人 查出问题处置 □现场立即整改 措施 □下发处罚通知书 备注
注：1、检察人员对照表中内容逐项检查，检查结果在对应的“□”上打“√” 。 2、需
要补充说明的问题在备注栏中作详细说明。
表9 组织单位 参加人员 检查部位
消防安全检查表 组织人 时间
序号 检查内容 检查结果 1 消防安全员到位 □符合 □不符合 2 消防安全负责人到位 □符合 □不符合 3 施工现场有义务消防队组织 □符合 □不符合 4 重点部位防火制度健全 □符合 □不符合 5 消防安全教育记录 □符合 □不符合 6 消防应急预案、学习、演练记录 □符合 □不符合 7 消防责任书签订台帐 □符合 □不符合 8 消防措施、批复、实施评价 □符合 □不符合 9 防火部位消防器材配置有效 □符合 □不符合 10 明火作业有动火审批手续、 监控记录 □符合 □不符合 11 特殊工种人员做到持证上岗 □符合 □不符合 12 重点防火部位登记表 □符合 □不符合 13 重点防火部位防火警示牌设置 □符合 □不符合 14 项目定期检查有记录 □符合 □不符合 15 火险隐患整改记录 □符合 □不符合 16 消防通道畅通 □符合 □不符合 17 电、气焊作业气瓶间距符合规定 □符合 □不符合 18 易燃易爆仓库批准、实施、管理情况 □符合 □不符合 19 住宿区消防器材、标志完好情况 □符合 □不符合 20 食堂消防器材、标志完好情况 □符合 □不符合 检查评价： 整改验证：
备注
签名： 年 月 日
表 10 设备名称 出厂编号 进行单位 检查项目
设备安全检查表 设备型号 设备编号 检查单位 检查内容 1、岗位安全责任制、设备运行及检修、交接班，应 急预案及现场处置方案等规章制度健全 2、组织开展安全知识、技能培训并组织设备事故应 急预案的演练 3、运行管理和操作人员经过岗前专业知识和安全技 能培训教育，并经考试合格后持证上岗 4、设备运行操作人员配备应满足规定要求，经过安 全教育培训，考试合格后持证上岗 5、特种作业人员持证（特种作业人员操作证）上岗 6、设各运行实行机长负责制；每班做好设备运行、 维护保养及记录 7、每班召开班前会，开展危险预知活动和“三工” 活动，并有活动记录 8、按照规定要求，认真执行岗位交接班制度，并有 交接班记录和签字 9、按时进行日常、周、月检查和点检查，有检查、 整改记录 1、基础平整、稳固，强度满足设计或规范要求 2、基础周围设有排水沟，工作区平整、无积水 1、各构件连接牢固，无焊接缺陷，符合技术规范要 求，安全可靠 2、各类安全装置（如限位器、联锁装置、联动装置、 紧急停止装置等）性能良好，灵敏、可靠 3、各传动部位运行平稳，无异常振动，无异常响声 4、齿轮减速箱油位正常，无异味；齿轮连轴器连接 螺栓无松动，轴承润滑良好、温度在设备设计允许 值以下，
无异常响声 5、制动器、离合器灵敏、可靠，性能良好 6、各传动连接点润滑良好，自由间隙符合要求 7、设备之间、设备与墙等建筑物之间的距离符合规 范要求，有保证设备安全运行和操作的空间 8、电动机等安装牢固，运行平稳，无异常振动、无 异常响声 9、油、水管路固定牢固，无破损，无“跑、冒、滴、 漏”现象 1、电气控制装置灵敏可靠，数据显示正确 2、故障信号、运行操作警示灯、警铃等完好有效 3、 操作手柄灵活可靠， 显示器、 各信号灯显示正常， 检查结果 □健全 □不健全 □开展 □未开展 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □是 □否 □有 □无 □是 □否 □符合 □不符合 □是 □否 □符合 □不符合 □是 □否 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □是 □否 □符合 □不符合 □是 □否 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □是 □否 □是 □否 □是 □否
落实安全 管理制度
基础
机械系统
电气系统
设备名称 出厂编号 进行单位 检查项目
设备型号 设备编号 检查单位 检查内容 检查结果 读数准确 4、金属结构和电气设备的金属外壳接地电阻不应大 □符合 □不符合 于 4Ω 5、主隔离开关、事故紧急开关、短路保护、过流保 □符合 □不符合 护、漏电保护和偏斜保护等装置完好，动作灵敏 6、设备用电线路架设规范、稳固，无摩擦现象，接 □是 □否 头规范完好 7、照明灯及各类警示灯具完好，照度符合要求 □符合 □不符合 8、各类仪表、指示器、警示器等完好，灵敏可靠 □符合 □不符合 1、爬梯、通道、平台临边防护栏按要求设置到位， □是 □否 功能可靠 2、各类孔、洞等设置有盖板，盖板完好，强度满足 □符合 □不符合 要求 3、设备有防风、防雨、防晒、防雷措施 □符合 □不符合 4、配备足够数量灭火器；消防救生器材齐全 □有 □无 5、设备四周有警告标志，涂有警示颜色 □有 □无 6、设备各项安全保护装置及防护装置符合技术规范 □符合 □不符合 要求，设置合理，安全可靠 7、设备如在高压线下进行工作或通过时，其最高点 与高压线之间的最小垂直距离不应小于规范规定； □符合 □不符合 周边作业环境符合安全要求 8、有专门的节能减排措施和设施，有废油废水处理 □有 □无 措施或设备 9、有噪音消除或阻隔设备、设施，噪声排放符合规 □有 □无 范要求 10、有专门的固态废弃物处理程序、要求和标准 □有 □无 1、运行、检修期间有安全管理人员全过程进行跟踪 □是 □否 监督检查 2、 运行单位 （班组） 应有安全隐患自查及整改记录， □符合 □不符合 并执行重大
隐患报告制度 3、对隐患整改情况是否进行复查验证，实现闭合管 □是 □否 理 检查时间 □现场立即整改 □下发隐患整改指令书 □下发处罚通知书 □下发停机整改指令书
安全防护 设施
监督检查 与隐患整 改 检查人 查出问题 处置措施 备注
注：1、检察人员检查时对照表中内容逐项检查，检查结果在对应的“□” 上打“√”。
2、需要补充说明的问题在备注栏中作详细说明。
表1 检查日期 施工部位
安监员日常巡查记录表 年 月 日 班 检查情况 符合 不符合 检查人员及验证人员 存在问题及整改要求 检查： 处置方式 口头通知 书面通知 口头通知 书面通知 验证： 验证情况 完成 月 日 完成 月 日
符合
不符合
符合 交接班情况 本班检查出违章 书面要求整改事项 表2 时间： 序号 姓名
不符合
口头通知 书面通知
完成 月 日
项；隐患（问题） 项。
条；口头交代整改事项
项；
“三违”人员登记台帐 填表人： 年龄 文化 程度 单位 工种 审核： “三违” 处罚 原因 情况 备注
…….
检查人员
受检查单位负责人
表3
隐患整改通知书 整改单位 受检时间
整改单位负责人 检查负责人 整改内容： 参加检查人员
整改措施： 整改负责人 年 月 日 整改结果 完成，达到要求 部分完成，未达到要求 未完成，须再次整改 整改验收人 年 月 日 表4 序 号 检查 部位 安全检查记录表 存在问题或 隐患 整改 要求 整改完 成时间 责任 单位 整改责 任人 验证 情况 验证人
……
表5 工程名称 检查人员 检查项目
施工安全用电检查表 施工 单位 检查日期 检查内容 1、 非电工不得从事电器作业，电工应经 考试合格后持证上岗 2、 正确穿戴工作服绝缘鞋等劳动防护用 品 3、 安全规章制度健全，按操作规程操作 4、定期检验防护用品，用具，不准使用 不合格的防护用品 5、电气（线路）架设、检修时设专人监 护；有警示、警告标志 小于安全距离应有防护措施 防护措施符合要求，封闭严密 1、采取 TN-S 系统，工作接地符合要求 2、专用保护零线设置符合要求 3、保护零线与工作零线分开接设 1、配电箱设置在通风、干燥的部位， 2、配电箱设置高度（中心距地面距离） 固定的：1.4-1. 6m;移动的：0. 8-1. 6m 验证人员 符合 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 施工负责 人 验证日期 存在问题及整改 要求
人员管理
外线防护 接地与接 零保护系 统 配电箱 开关箱
工程名称 检查人员 检查项目 检查日期
施工 单位 验证人员 符合 合格 合格 检查内容 3、“三级配电两级保护”配电 4、开关箱（末级）设漏电保护器，并完 好、可靠 5、 漏电保护装置参数与用电设备应相匹 配 6、电箱内设隔离开关 7、“一机、一闸、一漏、一箱”接线 8、 箱内无杂物； 周围无影响操作的杂物 9、有安全装置；闸具符合要求、完好 10、电箱进、出线路整齐、规范，有过 箱保护措施 11、电箱完好、上锁，电箱有防雨、防 水措施 12、电箱
有责任人、标识、检查表等 1、照明专用回路配备漏电器 2、潮湿作业使用 36V 以下安全电压 3、照明高度 32. 5m，照度满足施工需 求 1、所有临时线路布置应规范，美观 2、电缆无老化、破损、裸露
施工负责 人 验证日期 存在问题及整改 要求
续表 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格
现场照明
配电线路
3、 线路过道路有保护，架空线路符合要 求 4、 线路接线及架设高度符合要求；电缆 架设或埋设规范、整齐 5、线路与金属构件接触进行绝缘处理 1、闸具熔断器装置参数与设置容量匹 配，安装符合要求 2、熔丝设置符合要求 1、 与建筑物， 施工设备有一定的安全距 离 2、起重，挖掘机等作业空间内，不准通 过高压线 3、变压器周围设围栏，高度大于 1.7m 并悬挂警告牌
电气装置
变压器
工程名称 检查人员 检查项目 检查日期
施工 单位 验证人员 符合 合格 合格 合格 检查内容 1、电工检查、维修记录
施工负责 人 验证日期 存在问题及整改 要求
用电档案
2、用电安全培训记录 3、有管理责任人及现场负责人
查出问题 处置措施 备注 表6 工程名称 检查人员 检查项目
现场立即整改下发隐患整改通知单 下发处罚单下发停工整改通知单 检查合格在□打√，不合格在□打×。 消防安全检查表 施工 单位 检查日期 检查内容 1、组建专职或义务消防队 2、 落实全员消防安全教育制度； 消防 安全重点岗位工作人员要接受消防部 门消防安全专门培训 3、 员工应掌握火灾逃生常识， 掌握灭 火器的正确使用方法 1、建立健全消防责任制和管理制度， 并得到有效落实 2、 编制火灾事故专项应急预案， 并开 展应急培训和演练 配置到位、齐全、有效、合理，定期 检查和更换过期器材 设有自动消防设施单位，设施运行正 常，定期进行全面测试 消防车通道、安全疏散检查通道、安 全出口布置合理、通畅 布局合理，供水通畅，水压充足 验证人 员 符合 合格 合格 施工负责 人 验证日期 存在问题及整 改要求
人员管理
合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格
消防制度
消防器材 及设施 自动消防 设施 消防通道 消防水源
消防标志 应急照明
设置到位，完好、有效 设置到位，完好、有效
合格 合格 合格 合格 合格 合格
手续齐全，安全措施落实，无违章、 用火、
用电 隐患；防雷、防静电措施符合安全要 求 消防重点 部位 （炸药 库、油库 等） 记录 查出问题 处置措施 备注 表7 工程名称 检查人员 检查项目 检查日期 检查内容 1、落实防火措施、管理到位，禁止使 用明火和吸烟 2、 火灾隐患整改责任人是否明确， 整 改措施得到落实 建立齐全，填写规范、有效
现场立即整改下发隐患整改通知单 下发处罚单下发停工整改通知单 检查合格在□打√，不合格在□打×。 厂内交通安全检查表 施工单位 验证人员 符合 合格 合格 合格 合格 合格 施工负 责人 验证日 期 存在问题及整 改要求
人员管理
厂内道路
机动车驾驶员，需经过车辆管理机关培训 考试合格，领取驾驶证 不准将车辆交给无证人员驾驶 严禁酒后驾驶车辆、严禁超载 行车前车门、车窗必须关好，否则不准驾 驶车辆 正确穿戴劳动保护用品，严禁穿拖鞋驾驶 车辆 公路路基坚实，路面平整，边坡稳定；双 车道路宽不小于 7m,单车道不小于 4m;弯 道半径不小于 15m;纵坡控制在 8%以内， 个别短距离地段最大不得超过 12%；排水 设施良好 在急弯、陡坡等危险路段右侧应设有警告 标志，叉路、施工生产场所设有指示标志
合格
合格
车辆
外观完好无损，车容整洁 合格 车辆转向器、 制动器、 灯光装置、 后视镜、 合格 刮水器等机件必须符合安全要求 车辆每月定期进行检查、保养工作；及时 合格 维修，不得带“病”行驶
工程名称 检查人员 检查项目 检查日期
施工单位 验证人员 符合
检查内容
施工负 责人 验证日 期 存在问题及整 改要求
车辆机油、 燃料、 冷却水备齐， 轮胎气压、 合格 制动转向、喇叭、灯光完好 按规定的车速（施工现场限速 15km/h,洞 内限速 8km/h,会车、 弯道、 险坡段 5km/h） 、 合格 车距行驶，礼貌行车，不盲目超车、会车 自卸车、油罐车、平板车、吊车除驾驶室 外，不准乘载人；驾驶室内不准超额坐人 合格 或堆放过多的物品 运输易燃、 易爆危险物品时， 应严禁烟火， 做到低中速行驶，不准随意停车，大雨、 合格 大雾天气停止行驶；警示牌齐全 载重车严禁人货混装，载运器材应绑扎牢 合格 固 按指定的地点停车，坡段、洞口、陡坡下 等危险地点禁止停车 合格 续表
查出问题 处置措施 备注
自卸车卸料，必须有专人指挥，距渣场边 合格 缘 5m 处卸料，渣场边设渣埂 现场立即整改下发隐患整改通知单 下发处罚单下发停工整改通知单 检查合格在□
打√，不合格在□打×。
表8 项目名称 用电单位 检查项目 外线防 护 接地与 接零保 护系统
施工现场临时用电检查表 工程部位 检查单位 检查内容 小于安全距离应有防护措施 防护措施符合要求，封闭严密 采取 TN-S 系统，工作接地符合要求 专用保护零线设置符合要求 保护零线与工作零线分开接设 电箱尽量设置在通风、干燥的部位 电箱设置高度 （中心距地面距离） 固定： 1.4-1.6m： 移动：0.8-1.6m “三级配电两级保护”配电 开关箱（末级）设漏电保护器，并完好，可靠 漏电保护装置参数与用电设备应相匹配 电箱内设隔离开关 “一机、一闸、一漏”接线 鱼压型全物；周围无影响操作的杂物 有安全装置；闸具符合要求、完好 电箱进、出线路整齐、规范，有过箱保护措施 电箱完好、上锁；有防雨、防水措施 电箱有责任人、标识、检查表等 照明回路配备漏电器（额定动作电流 15mA；额定 动作时间≤0.1s) 潮湿作业使用 36V 以下安全电压 照明高度≥2.5m 照度满足施工需求 电工持证上岗 电气（线路）架设、检修时设专人监护；有警示、 警告标志 按操作规程操作 电缆无老化、破损、裸露 线路过道路有保护 架空线路符合要求 线路接线及架设高度符合要求 电缆架设或埋设规范、整齐 线路与金属构件接触进行绝缘处理 闸具熔断器装置参数与设置容量匹配，安装符合 要求 熔丝设置符合要求 电工检查、维修记录 检查结果 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合
保 证 项 目
配电箱 开关箱
□符合 □不符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合
现场照 明
电气操 作
□符合 □不符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合 □不符合
一 般 项 目
配电线 路
电器装 置 用电档
□符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合
项目名称 用电单位 检查项目 案
工程部位 检查单位 检查内容 用电安全培训记录 有管理责任人及现场负责人 检查时间 □下发隐患整改指令书 □下发停工整改通知书 检查结果 □符合 □不符合 □符合 □不符合
检查人 查出问题处置 □现场立即整改 措施 □下发处罚通知书 备注
注：1、检察人员对照表中内容逐项检查，检查结果在对应的“□”上打“√” 。 2、需
要补充说明的问题在备注栏中作详细说明。
表9 组织单位 参加人员 检查部位
消防安全检查表 组织人 时间
序号 检查内容 检查结果 1 消防安全员到位 □符合 □不符合 2 消防安全负责人到位 □符合 □不符合 3 施工现场有义务消防队组织 □符合 □不符合 4 重点部位防火制度健全 □符合 □不符合 5 消防安全教育记录 □符合 □不符合 6 消防应急预案、学习、演练记录 □符合 □不符合 7 消防责任书签订台帐 □符合 □不符合 8 消防措施、批复、实施评价 □符合 □不符合 9 防火部位消防器材配置有效 □符合 □不符合 10 明火作业有动火审批手续、 监控记录 □符合 □不符合 11 特殊工种人员做到持证上岗 □符合 □不符合 12 重点防火部位登记表 □符合 □不符合 13 重点防火部位防火警示牌设置 □符合 □不符合 14 项目定期检查有记录 □符合 □不符合 15 火险隐患整改记录 □符合 □不符合 16 消防通道畅通 □符合 □不符合 17 电、气焊作业气瓶间距符合规定 □符合 □不符合 18 易燃易爆仓库批准、实施、管理情况 □符合 □不符合 19 住宿区消防器材、标志完好情况 □符合 □不符合 20 食堂消防器材、标志完好情况 □符合 □不符合 检查评价： 整改验证：
备注
签名： 年 月 日
表 10 设备名称 出厂编号 进行单位 检查项目
设备安全检查表 设备型号 设备编号 检查单位 检查内容 1、岗位安全责任制、设备运行及检修、交接班，应 急预案及现场处置方案等规章制度健全 2、组织开展安全知识、技能培训并组织设备事故应 急预案的演练 3、运行管理和操作人员经过岗前专业知识和安全技 能培训教育，并经考试合格后持证上岗 4、设备运行操作人员配备应满足规定要求，经过安 全教育培训，考试合格后持证上岗 5、特种作业人员持证（特种作业人员操作证）上岗 6、设各运行实行机长负责制；每班做好设备运行、 维护保养及记录 7、每班召开班前会，开展危险预知活动和“三工” 活动，并有活动记录 8、按照规定要求，认真执行岗位交接班制度，并有 交接班记录和签字 9、按时进行日常、周、月检查和点检查，有检查、 整改记录 1、基础平整、稳固，强度满足设计或规范要求 2、基础周围设有排水沟，工作区平整、无积水 1、各构件连接牢固，无焊接缺陷，符合技术规范要 求，安全可靠 2、各类安全装置（如限位器、联锁装置、联动装置、 紧急停止装置等）性能良好，灵敏、可靠 3、各传动部位运行平稳，无异常振动，无异常响声 4、齿轮减速箱油位正常，无异味；齿轮连轴器连接 螺栓无松动，轴承润滑良好、温度在设备设计允许 值以下，
无异常响声 5、制动器、离合器灵敏、可靠，性能良好 6、各传动连接点润滑良好，自由间隙符合要求 7、设备之间、设备与墙等建筑物之间的距离符合规 范要求，有保证设备安全运行和操作的空间 8、电动机等安装牢固，运行平稳，无异常振动、无 异常响声 9、油、水管路固定牢固，无破损，无“跑、冒、滴、 漏”现象 1、电气控制装置灵敏可靠，数据显示正确 2、故障信号、运行操作警示灯、警铃等完好有效 3、 操作手柄灵活可靠， 显示器、 各信号灯显示正常， 检查结果 □健全 □不健全 □开展 □未开展 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □是 □否 □有 □无 □是 □否 □符合 □不符合 □是 □否 □符合 □不符合 □是 □否 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □是 □否 □符合 □不符合 □是 □否 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □是 □否 □是 □否 □是 □否
落实安全 管理制度
基础
机械系统
电气系统
设备名称 出厂编号 进行单位 检查项目
设备型号 设备编号 检查单位 检查内容 检查结果 读数准确 4、金属结构和电气设备的金属外壳接地电阻不应大 □符合 □不符合 于 4Ω 5、主隔离开关、事故紧急开关、短路保护、过流保 □符合 □不符合 护、漏电保护和偏斜保护等装置完好，动作灵敏 6、设备用电线路架设规范、稳固，无摩擦现象，接 □是 □否 头规范完好 7、照明灯及各类警示灯具完好，照度符合要求 □符合 □不符合 8、各类仪表、指示器、警示器等完好，灵敏可靠 □符合 □不符合 1、爬梯、通道、平台临边防护栏按要求设置到位， □是 □否 功能可靠 2、各类孔、洞等设置有盖板，盖板完好，强度满足 □符合 □不符合 要求 3、设备有防风、防雨、防晒、防雷措施 □符合 □不符合 4、配备足够数量灭火器；消防救生器材齐全 □有 □无 5、设备四周有警告标志，涂有警示颜色 □有 □无 6、设备各项安全保护装置及防护装置符合技术规范 □符合 □不符合 要求，设置合理，安全可靠 7、设备如在高压线下进行工作或通过时，其最高点 与高压线之间的最小垂直距离不应小于规范规定； □符合 □不符合 周边作业环境符合安全要求 8、有专门的节能减排措施和设施，有废油废水处理 □有 □无 措施或设备 9、有噪音消除或阻隔设备、设施，噪声排放符合规 □有 □无 范要求 10、有专门的固态废弃物处理程序、要求和标准 □有 □无 1、运行、检修期间有安全管理人员全过程进行跟踪 □是 □否 监督检查 2、 运行单位 （班组） 应有安全隐患自查及整改记录， □符合 □不符合 并执行重大
隐患报告制度 3、对隐患整改情况是否进行复查验证，实现闭合管 □是 □否 理 检查时间 □现场立即整改 □下发隐患整改指令书 □下发处罚通知书 □下发停机整改指令书
安全防护 设施
监督检查 与隐患整 改 检查人 查出问题 处置措施 备注
注：1、检察人员检查时对照表中内容逐项检查，检查结果在对应的“□” 上打“√”。
2、需要补充说明的问题在备注栏中作详细说明。