2017年医院感染质量管理与持续改进
工作方案
为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制`の意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目`の、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样`の培训教育，采取多种措施`の督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门`の事情、让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力、在专业感控人员`の带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处、特制订2017年医院感染质量管理与持续改进工作方案、
一、医院感染管理方针
以病人为中心，以质量为保证、
二、医院感染质量管理目标
1、医院感染质量管理考核标准
医院感染漏报率≤15%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率＞30%；抗菌药物使用率＜60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≤95%；手卫生依从性≤80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中`の消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物、灭菌剂必须无菌、
2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件)
三、医院感染管理与持续改进考核内容
（1）根据国家有关`の法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理`の各项规章制度、
（2）医院`の布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制`の要求、
（3）落实医院感染`の诊断、监测和报告制度、
（4）加强对医院感染控制重点部门`の管理，包括感染性疾病门诊、口腔科、手
术部、临床检验部门和供应室等、
（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、
（6）加强手卫生规范`の落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感办对手卫生`の督查纳入绩效考核、
（7）按规定可以重复使用`の医疗器械，应当进行严格`の消毒或灭菌、加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理、严格外来器械管理、
（8）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等、
（9）落实院感知识、法律、法规和规范`の培训、
（10）加强医疗废物`の监管工作、
（11）做好职业防护工作、减少职业暴露、
（12）加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具`の管理、
四、医院感染预防与控制质量管理组织
分管院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院感办负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度，定期研究、解决医院感染管理相关问题、
五、医院感染管理与持续改进考核方法
1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上、
2、院感办不定期督查与指导，对存在`の问题及时反馈，督促整改、每月进行院感质量管理通报、
3、院感办每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合、对存在`の问题未整改，科主任、护士长负连带责任、
4、医院感染委员会定期对医院感染管理科`の工作进行客观评估；医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估) ；针对存在`の问题进行持续质量改进、
2016年院感管理委员会工作计划
在2016年`の工作中，院感管理委员会根据《四川省中医医等级评审标准、四川省综合医院等级评审标准、医院管理年活动`の有关标准》，认真履行业务指导及管理职能，提高我院院感管理工作、促进医疗安全、加强医院感染管理工作`の目标化、制度化、操作规程化、设施规范化、在医院整体工作`の统一部署下，为加强医院感染有效预防和控制医院感染管理，并结合我院医院感染管理工作实际情况，特制订以下工作计划：
一、医院感染管理目标
1、医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查实查率≥96%；
2、医院感染漏报率≤15%；
3、清洁手术切口感染率≤1.5%；
4、清洁手术切开甲级愈合率≥97%、
5、抗生素应用率
6、治疗性抗菌药物使用`の病原菌送检率＞30%；药敏试验率>30%；
7、医疗器械消毒灭菌合格率100%；
8、医院感染散发病例报告时间≤24h ；
9、医院感染聚集或暴发（一周内同种同源3例）病例报告时间≤12h ；
10、围手术期预防性抗菌药物`の使用原则时限≤72h ；
11、一人一针一管一用一消毒一灭菌率100%；
12、医疗废物处置率100%；
13、传染病报告率100%；
14、治疗室空气≤500cfu/cm3 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2；
15、手术室空气≤200cfu/cm2, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤5cfu/cm2；
16、使用中`の消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物、灭菌剂必须无菌、
二、具体措施
（一）加强领导，进一步健全各项院感各项规章制度、
1、进一步完善院感管理各项规章制度、操作规范，并督促贯彻执行、
2、进一步完善医院感染相关职责，并对其履行情况进行监督、
3、发挥各科室医院感染质量控制小组`の作用，配合院感质量委员会做好各科医院感染管理工作、
4、完善院感管理各科室`の考核标准，加强院感工作`の监管力度、
5、制定医院感染管理工作计划，并对计划`の实施进行考评、
6、加大考核力度，将院感管理`の各项考核纳入科室、科室负责人`の绩效考核中、
7、每年召开院感委员会会议二次，感控小组会议四次，研究、协调和解决医院感染管理方面`の问题、
（二）加大医院感染管理知识、法律法规`の培训，提高职工对院感工作`の重视程度、
1、加强对各类、各级人员医院感染管理知识`の继续教育，全年院感办、科室继续举办院感管理知识、法规培训，并进行知识、技能考试考核, 培训率>80%,合格率>95%，一般科室人员接受院感知识培训大于5学时，临床科室、重点科室人员接受院感知识培训大于10学时、
2、做好新进人员上岗前院感管理知识培训、重点加强对新上岗医生`の院感办轮岗培训、
2017年医院感染质量管理与持续改进
工作方案
为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制`の意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目`の、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样`の培训教育，采取多种措施`の督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门`の事情、让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力、在专业感控人员`の带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处、特制订2017年医院感染质量管理与持续改进工作方案、
一、医院感染管理方针
以病人为中心，以质量为保证、
二、医院感染质量管理目标
1、医院感染质量管理考核标准
医院感染漏报率≤15%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率＞30%；抗菌药物使用率＜60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≤95%；手卫生依从性≤80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中`の消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物、灭菌剂必须无菌、
2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件)
三、医院感染管理与持续改进考核内容
（1）根据国家有关`の法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理`の各项规章制度、
（2）医院`の布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制`の要求、
（3）落实医院感染`の诊断、监测和报告制度、
（4）加强对医院感染控制重点部门`の管理，包括感染性疾病门诊、口腔科、手
术部、临床检验部门和供应室等、
（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、
（6）加强手卫生规范`の落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感办对手卫生`の督查纳入绩效考核、
（7）按规定可以重复使用`の医疗器械，应当进行严格`の消毒或灭菌、加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理、严格外来器械管理、
（8）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等、
（9）落实院感知识、法律、法规和规范`の培训、
（10）加强医疗废物`の监管工作、
（11）做好职业防护工作、减少职业暴露、
（12）加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具`の管理、
四、医院感染预防与控制质量管理组织
分管院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院感办负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度，定期研究、解决医院感染管理相关问题、
五、医院感染管理与持续改进考核方法
1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上、
2、院感办不定期督查与指导，对存在`の问题及时反馈，督促整改、每月进行院感质量管理通报、
3、院感办每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合、对存在`の问题未整改，科主任、护士长负连带责任、
4、医院感染委员会定期对医院感染管理科`の工作进行客观评估；医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估) ；针对存在`の问题进行持续质量改进、
2016年院感管理委员会工作计划
在2016年`の工作中，院感管理委员会根据《四川省中医医等级评审标准、四川省综合医院等级评审标准、医院管理年活动`の有关标准》，认真履行业务指导及管理职能，提高我院院感管理工作、促进医疗安全、加强医院感染管理工作`の目标化、制度化、操作规程化、设施规范化、在医院整体工作`の统一部署下，为加强医院感染有效预防和控制医院感染管理，并结合我院医院感染管理工作实际情况，特制订以下工作计划：
一、医院感染管理目标
1、医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查实查率≥96%；
2、医院感染漏报率≤15%；
3、清洁手术切口感染率≤1.5%；
4、清洁手术切开甲级愈合率≥97%、
5、抗生素应用率
6、治疗性抗菌药物使用`の病原菌送检率＞30%；药敏试验率>30%；
7、医疗器械消毒灭菌合格率100%；
8、医院感染散发病例报告时间≤24h ；
9、医院感染聚集或暴发（一周内同种同源3例）病例报告时间≤12h ；
10、围手术期预防性抗菌药物`の使用原则时限≤72h ；
11、一人一针一管一用一消毒一灭菌率100%；
12、医疗废物处置率100%；
13、传染病报告率100%；
14、治疗室空气≤500cfu/cm3 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2；
15、手术室空气≤200cfu/cm2, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤5cfu/cm2；
16、使用中`の消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物、灭菌剂必须无菌、
二、具体措施
（一）加强领导，进一步健全各项院感各项规章制度、
1、进一步完善院感管理各项规章制度、操作规范，并督促贯彻执行、
2、进一步完善医院感染相关职责，并对其履行情况进行监督、
3、发挥各科室医院感染质量控制小组`の作用，配合院感质量委员会做好各科医院感染管理工作、
4、完善院感管理各科室`の考核标准，加强院感工作`の监管力度、
5、制定医院感染管理工作计划，并对计划`の实施进行考评、
6、加大考核力度，将院感管理`の各项考核纳入科室、科室负责人`の绩效考核中、
7、每年召开院感委员会会议二次，感控小组会议四次，研究、协调和解决医院感染管理方面`の问题、
（二）加大医院感染管理知识、法律法规`の培训，提高职工对院感工作`の重视程度、
1、加强对各类、各级人员医院感染管理知识`の继续教育，全年院感办、科室继续举办院感管理知识、法规培训，并进行知识、技能考试考核, 培训率>80%,合格率>95%，一般科室人员接受院感知识培训大于5学时，临床科室、重点科室人员接受院感知识培训大于10学时、
2、做好新进人员上岗前院感管理知识培训、重点加强对新上岗医生`の院感办轮岗培训、