活動申請書
實施辦法
一、 活動目的：
二、 指導（輔導）單位： 三、 主辦單位： 四、 承辦單位： 五、 協辦單位： 六、 贊助單位：
七、 活動時間： 年 月 日至 年 月 日共計 天 八、 活動地點： 九、 參與對象： 十、 活動方式： 十一、 報名辦法： 十二、 經費來源：
□學生會會費 □系學會費/社團社費 □學生事務與輔導經費□學生事務與輔導獎補助經費 □學雜費獎助學金 □其他 十三、 交通工具：
□鐵公路運輸車輛 □免交通工具
□租用合法交通工具（請檢附遊覽車公司執照、營利事業登記證、遊覽車行車、第三強制責任險及駕駛之駕照）
十四、 平安保險：（出校外或高危險性活動需加辦保險，校內活動免予辦理）
□自行辦理請附收據正本含參加人員名冊
□由課外活動組代辦請填寫參加人員名冊及繳交保險費
十五、 家長同意書：共 人/張（校內活動免附） 十六、 附則（注意事項）：
活動申請表 目錄
活動申請表……………1 活動流程表……………5 租車合約書……………10 實施辦法………………2 場地借用表……………6 講師資料表……………11 任務編組表……………3 經費預算明細表………7 家長同意書………12～ 全體人員名冊…………4 器材申請表……………8
任務編組表
1. 醫護組必需具備初級急救。
2. 凡校外活動及運動性比賽均需檢附急救證影本。
全體人員名冊
活動流程表
場地借用表
經費預算明細表
器材借用表（學生會之器材）
器材借用表（課外活動指導組保管之器材）
租車合約書
壹、建國科技大學 單位：學生自治會(以下簡稱甲方)為辦理【學生自治幹部及社團負責人
(以下簡稱乙方)承包遊覽車 肆輛，經雙方協議租車合約如下： 一、租用車輛種類：
二、租用時間：中華民國92年1月14日（星期二）上午ˍ時ˍ至92年1月16日，合計參
天。
三、往返地點： 年 月 日彰化建國科技大學至台南曾文青年活動中心 年 月 日台南
年 月 日台南曾文青年活動中心至彰化建國科技大學 四、保險規定：____________________________________________________ ____________________________________________________
五、賠償規定：依據交通部七十四年一月十六日交路（７１）字第01189號函令公佈之（汽
車運輸業行車事故損害賠償金額及醫藥補助費發給辦法）辦理。
六、租 金：每輛租金新台幣壹萬玖仟捌佰元整（車租18000+服務費600*3天，不包
含高速公路過路費），合計肆輛車新台幣柒萬玖仟貳佰元整。
七、訂 金：先由甲方付給乙方新台幣****元整。
八、租金交付： 年 月 日甲方安全返校後立刻交付乙方。
九、其它約定事項：________________________________________________ 貳：乙方如有不履行約定條件時，願付賠償金額甲方因此所受之損害。 參：定約後雙方不得因物價漲落或藉故提出增減租金之要求。 肆：如有肇事時，乙方願依法律規定與本合約負一切損害賠償責任。 伍：本合約壹式貳份，經雙方簽約後即生效，並由甲乙兩方各執一份。 甲方：
代 表 人： 印 地 址：500彰化縣彰化市介壽北路1號 乙方：
負 責 人： 印 住 址： 身份證字號：
中 華 民 國 年 月 日
家長同意書
編號：
茲同意（學生姓名）__________________ 自 年 月 日至 年 月 日共 天 去（活動地點） 參加（單位名稱） 所舉辦之（活動名稱） 此致
建國科技大學
家長簽章： 學生簽名： 科系班級： 學 號： 生 日：____年____日 身分證字號： 聯絡電話：（ ）
（要簽名並蓋章） ____月
月 日
中華民國年
備註：家長簽章須家長本人親自簽名及蓋章，不得偽造，否則依校規處分。
活動申請書
實施辦法
一、 活動目的：
二、 指導（輔導）單位： 三、 主辦單位： 四、 承辦單位： 五、 協辦單位： 六、 贊助單位：
七、 活動時間： 年 月 日至 年 月 日共計 天 八、 活動地點： 九、 參與對象： 十、 活動方式： 十一、 報名辦法： 十二、 經費來源：
□學生會會費 □系學會費/社團社費 □學生事務與輔導經費□學生事務與輔導獎補助經費 □學雜費獎助學金 □其他 十三、 交通工具：
□鐵公路運輸車輛 □免交通工具
□租用合法交通工具（請檢附遊覽車公司執照、營利事業登記證、遊覽車行車、第三強制責任險及駕駛之駕照）
十四、 平安保險：（出校外或高危險性活動需加辦保險，校內活動免予辦理）
□自行辦理請附收據正本含參加人員名冊
□由課外活動組代辦請填寫參加人員名冊及繳交保險費
十五、 家長同意書：共 人/張（校內活動免附） 十六、 附則（注意事項）：
活動申請表 目錄
活動申請表……………1 活動流程表……………5 租車合約書……………10 實施辦法………………2 場地借用表……………6 講師資料表……………11 任務編組表……………3 經費預算明細表………7 家長同意書………12～ 全體人員名冊…………4 器材申請表……………8
任務編組表
1. 醫護組必需具備初級急救。
2. 凡校外活動及運動性比賽均需檢附急救證影本。
全體人員名冊
活動流程表
場地借用表
經費預算明細表
器材借用表（學生會之器材）
器材借用表（課外活動指導組保管之器材）
租車合約書
壹、建國科技大學 單位：學生自治會(以下簡稱甲方)為辦理【學生自治幹部及社團負責人
(以下簡稱乙方)承包遊覽車 肆輛，經雙方協議租車合約如下： 一、租用車輛種類：
二、租用時間：中華民國92年1月14日（星期二）上午ˍ時ˍ至92年1月16日，合計參
天。
三、往返地點： 年 月 日彰化建國科技大學至台南曾文青年活動中心 年 月 日台南
年 月 日台南曾文青年活動中心至彰化建國科技大學 四、保險規定：____________________________________________________ ____________________________________________________
五、賠償規定：依據交通部七十四年一月十六日交路（７１）字第01189號函令公佈之（汽
車運輸業行車事故損害賠償金額及醫藥補助費發給辦法）辦理。
六、租 金：每輛租金新台幣壹萬玖仟捌佰元整（車租18000+服務費600*3天，不包
含高速公路過路費），合計肆輛車新台幣柒萬玖仟貳佰元整。
七、訂 金：先由甲方付給乙方新台幣****元整。
八、租金交付： 年 月 日甲方安全返校後立刻交付乙方。
九、其它約定事項：________________________________________________ 貳：乙方如有不履行約定條件時，願付賠償金額甲方因此所受之損害。 參：定約後雙方不得因物價漲落或藉故提出增減租金之要求。 肆：如有肇事時，乙方願依法律規定與本合約負一切損害賠償責任。 伍：本合約壹式貳份，經雙方簽約後即生效，並由甲乙兩方各執一份。 甲方：
代 表 人： 印 地 址：500彰化縣彰化市介壽北路1號 乙方：
負 責 人： 印 住 址： 身份證字號：
中 華 民 國 年 月 日
家長同意書
編號：
茲同意（學生姓名）__________________ 自 年 月 日至 年 月 日共 天 去（活動地點） 參加（單位名稱） 所舉辦之（活動名稱） 此致
建國科技大學
家長簽章： 學生簽名： 科系班級： 學 號： 生 日：____年____日 身分證字號： 聯絡電話：（ ）
（要簽名並蓋章） ____月
月 日
中華民國年
備註：家長簽章須家長本人親自簽名及蓋章，不得偽造，否則依校規處分。