【导语】2012年第22届亚太肝脏研究学会年会共有来自全球56个国家的3000位以上医师和研究人员参加，会上公布了慢性乙型肝炎治疗共识（2012最新版）指南的草案，在乙肝的治疗上，指南推荐了恩替卡韦和替诺卡韦。具体内容在下面呈现给大家。在此感谢地坛医院蔡晧东老师对网站的大力支持，提供了第一手资料！
指南根据新近的一些研究进展和综述对乙肝的诊断治疗等方面做了一些相应的修改。
关于“自然病史”的新发现
1、HBeAg血清转化的长期过程
2、长期观察ALT、HBV DNA及效果
3、HBsAg定量（qHBsAg）
4、肝纤维化的无创性评估
5、HBV亚基因型/准种
6、预测得分及正常值
7、代谢因素
聚乙二醇干扰素治疗
1、持久性的反应性
2、长期因素（3年，5年）
3、预测因子：基因型、ALT、HBV DNA、qHBsAg
4、聚乙二醇干扰素及ADV（联合的、连续的、HDV）
5、6比12 mo；90比180μg/wk
6、HBV+HCV病人
得到特殊治疗患者的预防/治疗
HBV再激活/化学免疫疗法
实体器官的移植：ETV TDF
肝细胞癌的前期治疗：肝炎/治疗
切除术、TACE、RFA
肝移植：ETV
有关“病毒学应答”的几个概念：
维持应答：HBV DNA血清学低于检测水平，HBeAg血清学转化
完全应答：对于HBsAg缺失的维持或持续应答
病毒学复发：治疗停止时，血清学 HBV DNA>2000IU/ml
临床复发：病毒学复发及ALT>2*ULN
持久应答：停药后未发生临床复发
证据及推荐意见分级：
*I 级：至少一个诊断明确、随机、对照试验；
II 级：诊断明确的队列或病例对照研究；
III 级：病例系列、病例报告或者有缺陷的临床研究；
IV 级：权威作者、机构的意见，专家委员会的描述性研究或报告
*推荐，A：强；B：弱
亚太地区慢性乙型肝炎治疗共识（2012最新版）指南推荐意见共17条：
1、整体治疗：在进行抗病毒治疗前，必须对患者进行强制性彻底评估及咨询指导治疗适应症（II A）*
2、提示：对病毒复制但血清ALT水平持续正常或轻微升高的患者，不应进行抗病毒治疗，除非患者存在严重肝纤维化或肝硬化。这些患者需要接受密切的随访，并且每3～6个月进行HCC监测。（IA）
3、纤维化患者的评估：对存在病毒血症同时ALT在正常高值水平或轻微升高且年龄大于40岁的患者，推荐进行肝纤维化评估，除外已经有临床诊断肝硬化证据的患者。（II A）
4、何时开始（治疗）：慢性HBV感染者若ALT＞2 ULN同时HBeAg阳性者HBV DNA＞20 000 IU/ ml （105拷贝/ml），HBeAg阴性者HBV DNA＞2 000 IU/ ml （104拷贝/ml），应考虑抗病毒治疗。出现严重肝纤维化或者肝硬化，无论ALT水平多高，均应考虑抗病毒治疗（ⅠA）。若即将发生或已出现明显的肝功能失代偿，应尽早开始抗病毒治疗。除外上述情况外，建议观察3~6个月以确保治疗的必要性（ⅡA）。重新治疗的适应症同上。
5、如何选择治疗药物：初治患者可采用常规干扰素（I B）；或PegIFNα-2a （I A）；或恩替卡韦（I A）；或替诺福韦（I A）；或阿德福韦（I B）；或替比夫定（I B）；或拉米夫定（I B）。
胸腺素α 也可选用（I B）。
恩替卡韦和替诺福韦在这种情况下也是优先推荐的选择。
治疗中需要考虑治疗周期、费用、药物起效时间及治疗反应。
6、治疗过程中的监控：
在抗病毒治疗过程中，应至少每3个月监测1次ALT、HBeAg或HBV DNA（I A）。
若使用替诺福韦或者阿德福韦，还应监测肾功能（I A）。
用替比夫定治疗时应监测肌力是否减弱(IIIA)。
在应用干扰素治疗期间，必须强制性监测全血细胞计数和其他的药物不良反应（I A）。
7、治疗完成后的监测：
在抗病毒治疗结束后，头3个月内应当每月监测ALT和HBV DNA以发现早期复发，以后每三个月监测一次。若无症状出现，以后每3个月（对于肝硬化患者）到6个月（对于已产生应答的患者）监测1次（II A）。
对于无应答的患者，应进一步监测HBV标志物，以便识别延迟应答和在有指征时重新治疗（II A）。
8、推荐疗程：
常规干扰素，HBeAg阳性患者4～6个月，HBeAg阴性患者至少1年（I A）。
PegIFN，推荐的疗程为12个月（I A）。
胸腺素α1，推荐的疗程为HBeAg阳性患者（I A）和HBeAg阴性患者（II B）均为6个月。
9、停药时间：对于口服抗病毒药物，在HBeAg阳性患者，当证实至少持续12个月出现HBeAg血清学转换伴HBV DNA检测不出，可考虑停药（II A）。
在HBeAg阴性患者，如果HBsAg仍然阳性尚不清楚需要持续治疗多长时间，但在治疗至少持续2年并间隔至少6个月的3个不同时间点检测不出HBVDNA (IIA)，可以考虑终止治疗。
对于依从性好的初治患者在开始治疗3个月时出现原发治疗失败或者在第6个月时病毒控制不理想的，如果已用拉米夫定，替比夫定或者阿德福韦治疗，可以改用更强的或加用没有交叉耐药的药物治疗(IIIA)。
10、育龄期妇女的治疗
1：尚未怀孕者，优先考虑选用基于干扰素的治疗(I A)，在干扰素治疗期间不宜怀孕。怀孕需要治疗的可以用妊娠B级口服药治疗 (II A)。
2：已怀孕者，为了防止母婴传播，对于HBVDNA>2x10^6 IU/mL的妊娠妇女在妊娠晚期可以用替比夫定(II A)治疗，替诺福韦也可作为选择之一(III A)。
*B级药物：动物试验正是无害，无人类试验证据
11、合并HIV感染者：
包括有替诺福韦和恩曲他滨/拉米夫定在内的抗逆转录病毒药物治疗（ART），是大多数HIV合并感染HBV患者的主要治疗方式。如果CD4> 500 cells/mm3而目前不需要进行ART治疗的情况下，可以选择阿德福韦或者PegIFNα治疗(IIA)。
12、同时合并HCV或HDV感染：应注意鉴别哪一种病毒引起的肝损害为主，并据此制定治疗方案给予治疗（I A）。
13、合并失代偿性肝病的患者：对于存在明显或即将发生肝功能失代偿、且初治的患者，选用恩替卡韦或者替诺福韦(I A)。但对于初始用口服抗病毒药的患者也可选用替比夫定、拉米夫定治疗或者阿德福韦(I B)。对于这类人群必须监测肾功能和乳酸，尤其是MELD平分高于20的患者(III A)。
14、耐药患者的治疗：对于在拉米夫定或替比夫定治疗期间发生耐药的患者，可加用阿德福韦(IA)，或改用替诺福韦(IIA)。推荐改用恩替卡韦1 mg/d(IB)。
对于在阿德福韦治疗期间发生耐药的患者，可加用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦或者改用替诺福韦（ⅢA）。
对于在恩替卡韦治疗期间发生耐药的患者，可加用替诺福韦或者阿德福韦(IIIA)。
对于在拉米夫定或者替比夫定联合阿德福韦治疗期间失败或发生耐药的患者，建议改用恩替卡韦加替诺福韦(IIA)。
对于在拉米夫定治疗期间发生耐药(IA)的也可改用干扰素或者其他核苷类药物治疗(IIIA)。
15-1、免疫抑制剂或化疗：
接受免疫抑制治疗或化疗之前，应对患者进行HBsAg筛查(IVA)。
若患者HBsAg阳性，如果有临床适应证(IA)则可开始口服核苷类药物治疗。或者在免疫抑制治疗或化疗开始前即以拉米夫定进行预防性治疗，并持续至免疫抑制治疗或化疗结束后至少6个月(IA)。恩替卡韦和替诺福韦也可用于预防性治疗(IIIA)。
15-2、*生物制剂和/或皮质类固醇激素治疗：
需要筛选抗-HBc，若为阳性则需要密切监测HBVDNA水平(III A)*。
*抗CD20药物治疗，抗肿瘤坏死因子α等
16-1、肝移植患者：
有器官移植要求的患者若HBV-DNA高于检测水平，均应给予核苷（酸）类似物治疗(II A)。
拉米夫定联合低剂量HBIG（第1周，400~800U，肌肉注射，每日1次；以后长期给予，400～800 U，每月1次），可安全而有效地预防异体移植物的HBV再感染(IIA)。
可考虑拉米夫定联合阿德福韦或者恩替卡韦进行预防用药(IIA)。
此意见可挽救部分需要进行肝脏移植的患者，并有效降低抑制后的病毒复发问题(IIA)。
16-2、肝移植患者：
肝移植术至少12个月后，以阿德福韦取代HBIG进行预防，可获得安全而经济的预防效果(IIA)。
对于被认为是“低风险”的患者，也可考虑在肝移植术后的后期改为拉米夫定单药治疗(IA)。
(1)移植前DNA（-）
(2)监测抗-HBs水平
16-3、抗HBc+供体：未感染过HBV的患者，若接受抗-HBc阳性供体的肝脏，则应长期使用拉米夫定或HBIG进行预防(III A)。
17、肝癌患者：对于HBV DNA高于2000IU/ml的肝癌患者，在肝癌治疗前后应该应用核苷类药物进行抗病毒治疗，正如没有发展成肝癌的慢性乙肝患者一样进行处理(IIIB)。肝癌患者在接受动脉化疗栓塞治疗前应开始核苷类药物抗病毒治疗(IIA)。
【导语】2012年第22届亚太肝脏研究学会年会共有来自全球56个国家的3000位以上医师和研究人员参加，会上公布了慢性乙型肝炎治疗共识（2012最新版）指南的草案，在乙肝的治疗上，指南推荐了恩替卡韦和替诺卡韦。具体内容在下面呈现给大家。在此感谢地坛医院蔡晧东老师对网站的大力支持，提供了第一手资料！
指南根据新近的一些研究进展和综述对乙肝的诊断治疗等方面做了一些相应的修改。
关于“自然病史”的新发现
1、HBeAg血清转化的长期过程
2、长期观察ALT、HBV DNA及效果
3、HBsAg定量（qHBsAg）
4、肝纤维化的无创性评估
5、HBV亚基因型/准种
6、预测得分及正常值
7、代谢因素
聚乙二醇干扰素治疗
1、持久性的反应性
2、长期因素（3年，5年）
3、预测因子：基因型、ALT、HBV DNA、qHBsAg
4、聚乙二醇干扰素及ADV（联合的、连续的、HDV）
5、6比12 mo；90比180μg/wk
6、HBV+HCV病人
得到特殊治疗患者的预防/治疗
HBV再激活/化学免疫疗法
实体器官的移植：ETV TDF
肝细胞癌的前期治疗：肝炎/治疗
切除术、TACE、RFA
肝移植：ETV
有关“病毒学应答”的几个概念：
维持应答：HBV DNA血清学低于检测水平，HBeAg血清学转化
完全应答：对于HBsAg缺失的维持或持续应答
病毒学复发：治疗停止时，血清学 HBV DNA>2000IU/ml
临床复发：病毒学复发及ALT>2*ULN
持久应答：停药后未发生临床复发
证据及推荐意见分级：
*I 级：至少一个诊断明确、随机、对照试验；
II 级：诊断明确的队列或病例对照研究；
III 级：病例系列、病例报告或者有缺陷的临床研究；
IV 级：权威作者、机构的意见，专家委员会的描述性研究或报告
*推荐，A：强；B：弱
亚太地区慢性乙型肝炎治疗共识（2012最新版）指南推荐意见共17条：
1、整体治疗：在进行抗病毒治疗前，必须对患者进行强制性彻底评估及咨询指导治疗适应症（II A）*
2、提示：对病毒复制但血清ALT水平持续正常或轻微升高的患者，不应进行抗病毒治疗，除非患者存在严重肝纤维化或肝硬化。这些患者需要接受密切的随访，并且每3～6个月进行HCC监测。（IA）
3、纤维化患者的评估：对存在病毒血症同时ALT在正常高值水平或轻微升高且年龄大于40岁的患者，推荐进行肝纤维化评估，除外已经有临床诊断肝硬化证据的患者。（II A）
4、何时开始（治疗）：慢性HBV感染者若ALT＞2 ULN同时HBeAg阳性者HBV DNA＞20 000 IU/ ml （105拷贝/ml），HBeAg阴性者HBV DNA＞2 000 IU/ ml （104拷贝/ml），应考虑抗病毒治疗。出现严重肝纤维化或者肝硬化，无论ALT水平多高，均应考虑抗病毒治疗（ⅠA）。若即将发生或已出现明显的肝功能失代偿，应尽早开始抗病毒治疗。除外上述情况外，建议观察3~6个月以确保治疗的必要性（ⅡA）。重新治疗的适应症同上。
5、如何选择治疗药物：初治患者可采用常规干扰素（I B）；或PegIFNα-2a （I A）；或恩替卡韦（I A）；或替诺福韦（I A）；或阿德福韦（I B）；或替比夫定（I B）；或拉米夫定（I B）。
胸腺素α 也可选用（I B）。
恩替卡韦和替诺福韦在这种情况下也是优先推荐的选择。
治疗中需要考虑治疗周期、费用、药物起效时间及治疗反应。
6、治疗过程中的监控：
在抗病毒治疗过程中，应至少每3个月监测1次ALT、HBeAg或HBV DNA（I A）。
若使用替诺福韦或者阿德福韦，还应监测肾功能（I A）。
用替比夫定治疗时应监测肌力是否减弱(IIIA)。
在应用干扰素治疗期间，必须强制性监测全血细胞计数和其他的药物不良反应（I A）。
7、治疗完成后的监测：
在抗病毒治疗结束后，头3个月内应当每月监测ALT和HBV DNA以发现早期复发，以后每三个月监测一次。若无症状出现，以后每3个月（对于肝硬化患者）到6个月（对于已产生应答的患者）监测1次（II A）。
对于无应答的患者，应进一步监测HBV标志物，以便识别延迟应答和在有指征时重新治疗（II A）。
8、推荐疗程：
常规干扰素，HBeAg阳性患者4～6个月，HBeAg阴性患者至少1年（I A）。
PegIFN，推荐的疗程为12个月（I A）。
胸腺素α1，推荐的疗程为HBeAg阳性患者（I A）和HBeAg阴性患者（II B）均为6个月。
9、停药时间：对于口服抗病毒药物，在HBeAg阳性患者，当证实至少持续12个月出现HBeAg血清学转换伴HBV DNA检测不出，可考虑停药（II A）。
在HBeAg阴性患者，如果HBsAg仍然阳性尚不清楚需要持续治疗多长时间，但在治疗至少持续2年并间隔至少6个月的3个不同时间点检测不出HBVDNA (IIA)，可以考虑终止治疗。
对于依从性好的初治患者在开始治疗3个月时出现原发治疗失败或者在第6个月时病毒控制不理想的，如果已用拉米夫定，替比夫定或者阿德福韦治疗，可以改用更强的或加用没有交叉耐药的药物治疗(IIIA)。
10、育龄期妇女的治疗
1：尚未怀孕者，优先考虑选用基于干扰素的治疗(I A)，在干扰素治疗期间不宜怀孕。怀孕需要治疗的可以用妊娠B级口服药治疗 (II A)。
2：已怀孕者，为了防止母婴传播，对于HBVDNA>2x10^6 IU/mL的妊娠妇女在妊娠晚期可以用替比夫定(II A)治疗，替诺福韦也可作为选择之一(III A)。
*B级药物：动物试验正是无害，无人类试验证据
11、合并HIV感染者：
包括有替诺福韦和恩曲他滨/拉米夫定在内的抗逆转录病毒药物治疗（ART），是大多数HIV合并感染HBV患者的主要治疗方式。如果CD4> 500 cells/mm3而目前不需要进行ART治疗的情况下，可以选择阿德福韦或者PegIFNα治疗(IIA)。
12、同时合并HCV或HDV感染：应注意鉴别哪一种病毒引起的肝损害为主，并据此制定治疗方案给予治疗（I A）。
13、合并失代偿性肝病的患者：对于存在明显或即将发生肝功能失代偿、且初治的患者，选用恩替卡韦或者替诺福韦(I A)。但对于初始用口服抗病毒药的患者也可选用替比夫定、拉米夫定治疗或者阿德福韦(I B)。对于这类人群必须监测肾功能和乳酸，尤其是MELD平分高于20的患者(III A)。
14、耐药患者的治疗：对于在拉米夫定或替比夫定治疗期间发生耐药的患者，可加用阿德福韦(IA)，或改用替诺福韦(IIA)。推荐改用恩替卡韦1 mg/d(IB)。
对于在阿德福韦治疗期间发生耐药的患者，可加用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦或者改用替诺福韦（ⅢA）。
对于在恩替卡韦治疗期间发生耐药的患者，可加用替诺福韦或者阿德福韦(IIIA)。
对于在拉米夫定或者替比夫定联合阿德福韦治疗期间失败或发生耐药的患者，建议改用恩替卡韦加替诺福韦(IIA)。
对于在拉米夫定治疗期间发生耐药(IA)的也可改用干扰素或者其他核苷类药物治疗(IIIA)。
15-1、免疫抑制剂或化疗：
接受免疫抑制治疗或化疗之前，应对患者进行HBsAg筛查(IVA)。
若患者HBsAg阳性，如果有临床适应证(IA)则可开始口服核苷类药物治疗。或者在免疫抑制治疗或化疗开始前即以拉米夫定进行预防性治疗，并持续至免疫抑制治疗或化疗结束后至少6个月(IA)。恩替卡韦和替诺福韦也可用于预防性治疗(IIIA)。
15-2、*生物制剂和/或皮质类固醇激素治疗：
需要筛选抗-HBc，若为阳性则需要密切监测HBVDNA水平(III A)*。
*抗CD20药物治疗，抗肿瘤坏死因子α等
16-1、肝移植患者：
有器官移植要求的患者若HBV-DNA高于检测水平，均应给予核苷（酸）类似物治疗(II A)。
拉米夫定联合低剂量HBIG（第1周，400~800U，肌肉注射，每日1次；以后长期给予，400～800 U，每月1次），可安全而有效地预防异体移植物的HBV再感染(IIA)。
可考虑拉米夫定联合阿德福韦或者恩替卡韦进行预防用药(IIA)。
此意见可挽救部分需要进行肝脏移植的患者，并有效降低抑制后的病毒复发问题(IIA)。
16-2、肝移植患者：
肝移植术至少12个月后，以阿德福韦取代HBIG进行预防，可获得安全而经济的预防效果(IIA)。
对于被认为是“低风险”的患者，也可考虑在肝移植术后的后期改为拉米夫定单药治疗(IA)。
(1)移植前DNA（-）
(2)监测抗-HBs水平
16-3、抗HBc+供体：未感染过HBV的患者，若接受抗-HBc阳性供体的肝脏，则应长期使用拉米夫定或HBIG进行预防(III A)。
17、肝癌患者：对于HBV DNA高于2000IU/ml的肝癌患者，在肝癌治疗前后应该应用核苷类药物进行抗病毒治疗，正如没有发展成肝癌的慢性乙肝患者一样进行处理(IIIB)。肝癌患者在接受动脉化疗栓塞治疗前应开始核苷类药物抗病毒治疗(IIA)。