山东*********有限公司
******* 通报【2016】号 关于装卸工装车塌垛受伤的事故通报
一、事故经过：
*月*日上午11：27左右， 5#成品库北门口处，***装卸组（组员有*****）在进行鲁VE5813淀粉装车期间，正在装车的二层半高的淀粉垛（约3米高）出现塌垛，倒垛淀粉将底部接袋的曹守灿压倒在地面，造成左腿髌骨骨折和脸部擦伤出血伤害。事后拨打120救护车送至医院救治。
事后确认事发现场装卸工4人，仓储发货员3人，司机1人；事发时装卸作业车辆为最后一辆。
二、原因分析：
1、装卸工受伤的直接原因：
****（伤者）站在已经拆除一角的倒塌垛位（3米左右）下整理产品，*****在平垛垛位（4.8米左右）上进行拆垛，随着平垛产品的下落冲击，倒塌垛位瞬间发生倒塌。垛顶闫广波跳至南侧邻近垛位，垛底曹守灿未能撤离导致受伤。
2、为什么垛位装车期间会出现倒垛？
1）在装车前，倒塌垛位和平垛垛位北侧无支撑垛，因为淀粉流动性等原因致垛位松动、歪斜。附事发时垛位周边高度示意图（按1.2米/盘估算）：
2）在进行平垛时，将倒塌垛位西北角拆除形成了垂直产品滑道，在产品高处滑落时，对倒塌垛位撞击（在第五袋产品滑落时垛位倒塌），进一步加剧了垛位的不稳定性。
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3、为什么 没有及时发现垛位歪斜并规避？
1）因***为防止产品磨破，在垛底整理设置滑道，对垛顶产品掉落、垛位变化情况存在视觉盲区，在倒垛瞬间虽有发货员大声提醒，但抬头查看后未能做出规避。
2）****在平垛时，发货员未做好危险点预想管理，在对4.8米凸出垛位拆垛时，没有撤离周边人员并做好现场垛位监督；装卸组成员在作业时未做好相互提醒和监护。上述原因导致垛位松动问题没有及时发现消除。
4、为什么现场人员没有做好相互监护、保护？
装卸组在经过上午的装车作业后，身体疲劳加之临近下班时间，出现急躁心理，为赶进度对单独垛位平垛时危险作业且未设置阶梯式滑道，垛顶*****向有人一侧拆垛，未做好产品砸伤人员的预想，对垛顶出现的松动歪斜未及时发现并警告曹守灿。
现场发货员在皮带机西侧，对出现的垛位变化没有进行监护管理。现场人员监护提醒不到位是本次事故发生的间接原因。
5、为什么发货员没有制止危险平垛装车行为？
发货员在日常工作中对发车质量、速度关注多，但是对装车期间危险行为管理监督存在盲区，事后复查时部门不能提供拆垛发货时危险垛位的拆垛平垛操作流程及相关要求。
导致发货员在日常发货中对发现的危险垛位口头提醒。
6、部门装卸工、保管安全培训是否有效开展？
通过查阅仓储部月度培训记录、部门危险点识别清单、部门对发货员、装卸工能够提供班组安全活动培训和月度考试试卷，考试试卷中涉及到了发货时垛位上下的防倒垛预想。
装卸工因文化水平参差不齐，部门采用接班会口头强调形式进行培训，了解其他装卸组培训情况属实；每月进行一次装卸工开卷考试，试卷中涵盖等车作业防倒垛危险点。部门能够提供事发装卸组中*******月培训合格试卷，但是同组装卸工*****只有**月份试卷. 暴露出部门培训与实际应用存在脱节和执行不到位问题。
7、部门对码垛、仓储、发货期间垛位安全作业是否存在管理性违章？
1）部门不能提供垛位拆垛、码垛期间垛位标准作业步骤和危险垛位的处理步骤。各装卸组拆垛操作步骤差别较大，未统一规范。
部门副产品、淀粉垛位在存储发货期间多次出现垛位倒垛问题，虽未造成人员伤害，但是未引起部门重视、未制定拆垛、码垛标准并监督执行。
2）部门在建厂初期出现了装卸工被产品砸伤后（2014年陈文江2#成品库淀粉发货时倒垛压伤），部门在垛位存储和发货期间制订了部分条款，但是在执行中因库存问题存在未执行及执行不严问题。现对通报问题防范措施落实情况检查汇总如下：
A 、防范一：制定外来劳务工作人员安全教育培训和管理要求，组织装卸工进行定期学习。
目前执行：仓储部制定了金玉米装卸工安全协议，并在部门危险点档案中对垛位倒塌防范措施进行了制定。但是未对歪斜垛位的处理制定处理步骤。
培训执行情况：每天早上装卸工调度会上部门对装车发货注意事项进口头强调，经了解装卸组执行中。每月进行了装卸工安全抽考，能够提供考试成绩和试卷，事发装卸组1月、5月、6月、7月能提供事发装卸组相关试卷。
B 、防范二：仓储部对歪斜垛位要做好日常巡视检查，对出现歪斜的垛位要悬挂危险警示牌，并对能够处理存在砸伤人员的垛位进行当日整改。对发货过程中暴露的危险垛位，在确定消除歪斜因素后方可组织装车。
目前执行：因各库区临近通道的垛位要求降低一盘并对歪斜垛位进行警示挂牌和及时整改要求，在8月11日现场检查时副产品垛位2个出线歪斜但是未挂警示牌，不能提供用于垛位警示的警示牌。
C 、日常发货时，发货员在发货前要组织对垛位进行防倾评估，对出现歪斜垛位在发货中要做好针对措施培训学习。
目前执行：经了解装卸组和各发货员，在发货前出现的歪斜垛位、发货拆垛过程中出现的歪斜垛位目前采用现场口头提醒形式，无书面记录。现场询问装卸工，发垛期间装卸组对歪垛处理结合经验处理，部门操作流程。
三、防范措施：
1、要求部门产品库存期间做好入库产品的垛位安全管理，结合事故对库内外各型产
品码垛形态安全性进行确认并严格执行；
保证库内码盘及小袋未封盖产品与通道临近面保持阶梯形态（最外侧托盘与垛位最高处保持落差）；对存储期间出现的歪斜垛位要立即整改，对无法整改的进行警示隔离。
2、产品拆垛时必须从倾斜垛位的歪斜相反方向进行拆垛；拆垛期间必须保证发货垛位保持垛位阶梯。
发货员在装车前、发货中做好安全巡视，对垛位存放安全，发货中出现的垛位倾斜变形、倒垛危险情况时，及时纠正。
装卸工在装车前发现有对人身安全有影响的通知发货员，在发货中做好相互安全监护提醒，消除安全隐患后方可继续装车。
要求仓储部组织装卸组、各专业班长召开专业讨论会，组织制定便于实施、可量化的产品码垛形态、产品发货拆垛步骤，明确装卸组和发货员、保管员垛位安全管理责任。
3、要求仓储部对库区和室外垛位区进行划区，在发货区、库区设立垛位歪斜评价处理表，对出现的问题组织班组长、装卸队进行现场处理措施制定并填报记录，确保拆垛安全。
4、由部门对码垛、发货过程作装卸组安全作业情况进行检查，并将检查情况形成部门检查报告，制定出部门内装卸安全整改措施。对现场违章人员进行检查，对于不按规定执行、违章作业等行为进行严肃考核处理。
5、要求各部门结合本次危险作业伤害，在部门专业主任带领下继续对职工瞬时重复作业项目、遵章守纪操作进行分工段、分专业的自查，动员班组、四值开展单独岗位、全时间段的分析。并在检查完毕后形成部门遵章守纪排查隐患整改计划。消除现场及作业隐患点。
6、各部门在8月份交接班安全学习期间，开展员工安全思想教育，引导员工形成良好的工作习惯。对工作中无章可依的问题要及时反馈至部门专业主任处组织处理并登记至班组安全隐患台帐中，制定计划消除隐患。
四、事故考核
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******* 通报【2016】号 关于装卸工装车塌垛受伤的事故通报
一、事故经过：
*月*日上午11：27左右， 5#成品库北门口处，***装卸组（组员有*****）在进行鲁VE5813淀粉装车期间，正在装车的二层半高的淀粉垛（约3米高）出现塌垛，倒垛淀粉将底部接袋的曹守灿压倒在地面，造成左腿髌骨骨折和脸部擦伤出血伤害。事后拨打120救护车送至医院救治。
事后确认事发现场装卸工4人，仓储发货员3人，司机1人；事发时装卸作业车辆为最后一辆。
二、原因分析：
1、装卸工受伤的直接原因：
****（伤者）站在已经拆除一角的倒塌垛位（3米左右）下整理产品，*****在平垛垛位（4.8米左右）上进行拆垛，随着平垛产品的下落冲击，倒塌垛位瞬间发生倒塌。垛顶闫广波跳至南侧邻近垛位，垛底曹守灿未能撤离导致受伤。
2、为什么垛位装车期间会出现倒垛？
1）在装车前，倒塌垛位和平垛垛位北侧无支撑垛，因为淀粉流动性等原因致垛位松动、歪斜。附事发时垛位周边高度示意图（按1.2米/盘估算）：
2）在进行平垛时，将倒塌垛位西北角拆除形成了垂直产品滑道，在产品高处滑落时，对倒塌垛位撞击（在第五袋产品滑落时垛位倒塌），进一步加剧了垛位的不稳定性。
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3、为什么 没有及时发现垛位歪斜并规避？
1）因***为防止产品磨破，在垛底整理设置滑道，对垛顶产品掉落、垛位变化情况存在视觉盲区，在倒垛瞬间虽有发货员大声提醒，但抬头查看后未能做出规避。
2）****在平垛时，发货员未做好危险点预想管理，在对4.8米凸出垛位拆垛时，没有撤离周边人员并做好现场垛位监督；装卸组成员在作业时未做好相互提醒和监护。上述原因导致垛位松动问题没有及时发现消除。
4、为什么现场人员没有做好相互监护、保护？
装卸组在经过上午的装车作业后，身体疲劳加之临近下班时间，出现急躁心理，为赶进度对单独垛位平垛时危险作业且未设置阶梯式滑道，垛顶*****向有人一侧拆垛，未做好产品砸伤人员的预想，对垛顶出现的松动歪斜未及时发现并警告曹守灿。
现场发货员在皮带机西侧，对出现的垛位变化没有进行监护管理。现场人员监护提醒不到位是本次事故发生的间接原因。
5、为什么发货员没有制止危险平垛装车行为？
发货员在日常工作中对发车质量、速度关注多，但是对装车期间危险行为管理监督存在盲区，事后复查时部门不能提供拆垛发货时危险垛位的拆垛平垛操作流程及相关要求。
导致发货员在日常发货中对发现的危险垛位口头提醒。
6、部门装卸工、保管安全培训是否有效开展？
通过查阅仓储部月度培训记录、部门危险点识别清单、部门对发货员、装卸工能够提供班组安全活动培训和月度考试试卷，考试试卷中涉及到了发货时垛位上下的防倒垛预想。
装卸工因文化水平参差不齐，部门采用接班会口头强调形式进行培训，了解其他装卸组培训情况属实；每月进行一次装卸工开卷考试，试卷中涵盖等车作业防倒垛危险点。部门能够提供事发装卸组中*******月培训合格试卷，但是同组装卸工*****只有**月份试卷. 暴露出部门培训与实际应用存在脱节和执行不到位问题。
7、部门对码垛、仓储、发货期间垛位安全作业是否存在管理性违章？
1）部门不能提供垛位拆垛、码垛期间垛位标准作业步骤和危险垛位的处理步骤。各装卸组拆垛操作步骤差别较大，未统一规范。
部门副产品、淀粉垛位在存储发货期间多次出现垛位倒垛问题，虽未造成人员伤害，但是未引起部门重视、未制定拆垛、码垛标准并监督执行。
2）部门在建厂初期出现了装卸工被产品砸伤后（2014年陈文江2#成品库淀粉发货时倒垛压伤），部门在垛位存储和发货期间制订了部分条款，但是在执行中因库存问题存在未执行及执行不严问题。现对通报问题防范措施落实情况检查汇总如下：
A 、防范一：制定外来劳务工作人员安全教育培训和管理要求，组织装卸工进行定期学习。
目前执行：仓储部制定了金玉米装卸工安全协议，并在部门危险点档案中对垛位倒塌防范措施进行了制定。但是未对歪斜垛位的处理制定处理步骤。
培训执行情况：每天早上装卸工调度会上部门对装车发货注意事项进口头强调，经了解装卸组执行中。每月进行了装卸工安全抽考，能够提供考试成绩和试卷，事发装卸组1月、5月、6月、7月能提供事发装卸组相关试卷。
B 、防范二：仓储部对歪斜垛位要做好日常巡视检查，对出现歪斜的垛位要悬挂危险警示牌，并对能够处理存在砸伤人员的垛位进行当日整改。对发货过程中暴露的危险垛位，在确定消除歪斜因素后方可组织装车。
目前执行：因各库区临近通道的垛位要求降低一盘并对歪斜垛位进行警示挂牌和及时整改要求，在8月11日现场检查时副产品垛位2个出线歪斜但是未挂警示牌，不能提供用于垛位警示的警示牌。
C 、日常发货时，发货员在发货前要组织对垛位进行防倾评估，对出现歪斜垛位在发货中要做好针对措施培训学习。
目前执行：经了解装卸组和各发货员，在发货前出现的歪斜垛位、发货拆垛过程中出现的歪斜垛位目前采用现场口头提醒形式，无书面记录。现场询问装卸工，发垛期间装卸组对歪垛处理结合经验处理，部门操作流程。
三、防范措施：
1、要求部门产品库存期间做好入库产品的垛位安全管理，结合事故对库内外各型产
品码垛形态安全性进行确认并严格执行；
保证库内码盘及小袋未封盖产品与通道临近面保持阶梯形态（最外侧托盘与垛位最高处保持落差）；对存储期间出现的歪斜垛位要立即整改，对无法整改的进行警示隔离。
2、产品拆垛时必须从倾斜垛位的歪斜相反方向进行拆垛；拆垛期间必须保证发货垛位保持垛位阶梯。
发货员在装车前、发货中做好安全巡视，对垛位存放安全，发货中出现的垛位倾斜变形、倒垛危险情况时，及时纠正。
装卸工在装车前发现有对人身安全有影响的通知发货员，在发货中做好相互安全监护提醒，消除安全隐患后方可继续装车。
要求仓储部组织装卸组、各专业班长召开专业讨论会，组织制定便于实施、可量化的产品码垛形态、产品发货拆垛步骤，明确装卸组和发货员、保管员垛位安全管理责任。
3、要求仓储部对库区和室外垛位区进行划区，在发货区、库区设立垛位歪斜评价处理表，对出现的问题组织班组长、装卸队进行现场处理措施制定并填报记录，确保拆垛安全。
4、由部门对码垛、发货过程作装卸组安全作业情况进行检查，并将检查情况形成部门检查报告，制定出部门内装卸安全整改措施。对现场违章人员进行检查，对于不按规定执行、违章作业等行为进行严肃考核处理。
5、要求各部门结合本次危险作业伤害，在部门专业主任带领下继续对职工瞬时重复作业项目、遵章守纪操作进行分工段、分专业的自查，动员班组、四值开展单独岗位、全时间段的分析。并在检查完毕后形成部门遵章守纪排查隐患整改计划。消除现场及作业隐患点。
6、各部门在8月份交接班安全学习期间，开展员工安全思想教育，引导员工形成良好的工作习惯。对工作中无章可依的问题要及时反馈至部门专业主任处组织处理并登记至班组安全隐患台帐中，制定计划消除隐患。
四、事故考核
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