［口一
ｌ中国卫生质量管理）第２３卷嘉１期（总第１２８期）２０１６年０１月
鞲嘲嗍嗣西强■■■■■——喜爱翻曩瞳岛啊髓曩啭薅孽哪■圈堕嘲臻怖氆静韩强弱巍曾裔■—啊硝霸嘲巍弼鹚墨霸——蕾嘲蟹簟■蝣霸—翻强薯确鳓囊啊崔毫■■圄—睁囊—嘲孵礴蝈—■■—■—■■啊■■■—瞳疆＿目铆
【摘要】
引入Ｑｃ小组活动，遵循ＰＤＣＡ循环，按照活动步骤与要求开展活动，使住院药房药品调配差错率由
◆陈锦华
２．７２／７）－降低到０．７１／７７，达到了三级心血管病医院评审标准要求，降低了住院药房药品调配差错率，同时提高了员工解
决问题的能力，保障了患者用药安全。
【关键词】住院药房；药品；调配差错
Ｒｅｄｕｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅ
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ
ＡｌｌｏｃａｔｉｎｇＥｒｒｏｒＲａｔｅｉｎＩｎｐａｔｉｅｎｔＰｈａｒｍａｃｙ／ＣＨＥＮＪｉｎｈｕａ．／／ＣｈｉｎｅｓｅＨｅａｌｔｈ
Ｑｕａｌｉｔｙ
Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，２０１６。２３（１）：５１－５４
Ａｂｓｔｒａｃｔ
Ｔｈｅ
ＱＣｇｒｏｕｐｗａｓｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄｔｏｃｏｎｄｕｃｔａｃｔｉｖｉｔｉｅｓｆｏｎｏｗｉｎｇｔｈｅＰＤＣＡｃｙｃｌｅａｎｄａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ
ｅｌｒｏｒ
ａｎｄ
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Ｋｅｙｗｏｒｄｓ
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ＩｎｐａｔｉｅｎｔＰｈａｒｍａｃｙ；Ｍｅｄｉｃｉｎｅ；ＡｌｌｏｃａｔｉｎｇＥｒｒｏｒ
Ｆｉｒｓｔ－ａｕｔｈｏｒＳａｄｄｒｅｓｓ
ＷｕｈａｎＡｓｉａＨｅａｒｔＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｗｕｈａｎ，Ｈｕｂｅｉ，４３００２２。Ｃｈｉｎａ
翘嘲翱—雪曩■岛瞳皇■■鲴暗霸簟・鼍鼍瞎商酗簟ｔ■■矗■耀强嚣趣《龋寒；燕ｈ：本警秘葛胡螺Ｓ碡盆皂曲电日曩圈醴镯——瞳■誓菇辩点●矗唾嗣■锥簟酮疆麓强嘲曾目陲目《擀＾商堆藏琼矗埘帮蟹粤裁目相南ｐｑ龆弹嗽ｊ辞≈甜蛾摧融舛＇肾■ｃ？
小组概况（表１、表２）
表１小组概况
名称成立时间人数课题类型
活动时间活动频次
表２小组成员
“聚能”Ｑｃ小组
２０１４年４月
７人服务型２０１４年４月一１２月
１移ｙ周
活动ｉ髓
降低住院药房药品调配差错率
１选题理由
药品调配与患者用药安全息息相关…。武汉亚洲心脏病医院药品
调配包括审方、调配、核对、发放等
药品调配差错的部门。药品调配差
２０１４年１月一４月的统计显示，住
错可导致患者用药错误，严重时甚至引发医疗纠纷，威胁患者生命安全。２０１１年原卫生部印发《三级心
血管病医院评审标准（２０１１版）》
院药房药品调配差错率达２．７２／万，远高于国家标准，严重威胁患者用药安全，亟需改进。
环节。住院药房主要为住院患者提
供药品，按人按餐发药，是最易发生
（卫医管发［２０１１］７９号），要求调剂
室年出门差错率≤１／万。但药学部
２设定目标
《三级心血管病医院评审标准
ＤＯＩ：１０．１３９１２／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｈｑｍ．２０１６．２３．１．１６
陈锦华
武汉亚洲心脏病医院湖北武汉４３００２２
ＣｈｉｎｅｓｅＨｅａｌｔｈＱｕａｌｉｔｙＭａｎａｇｅｍｅｎｔ
（２０１１版）》明确提出，药品调配差
错率应≤１／万。按照上级部门要
Ｖ０１．２３Ｎｏ．１（ＳＮ１２８）ＪＡＮ．２０１６
降低住院药房药品调配差错率——陈锦华
（中国卫生质量管理）第２３卷第１期（总第１２８期）２０１６年叭月
求，将本次活动目标设定为：住院药房药品调配差错率≤１／ＴＹ。
的新员工培训记录，有完整的培训计划和考核标准，新员工专业技能和实际操作考核平均成绩为９３分。
环节：打印医嘱一汇总医嘱药品一
按药品汇总单取药一药袋上书写患者姓名一书写药品用法用量一送至出院带药窗Ｅｌ一窗１：３药师核对发
３
目标可行性分析
实施二：对药品存放货位进行编码
经测算，小组活动能力为
药师发药时需迅速找到药品存储位置，但药房药品品种往往有几
药。需要配备药品调配人数３人，发药时间≥１０ｍｉｎ，差错率为
０．０２６％。
８０．６５％。假设改善重点为ｒｌ，根据活动目标值计算公式，１＝２．７２—２．７２
Ｘ
百种，容易发生差错。因此，与信
息部工程师联系，在ＨＩＳ系统中增
简化后，出院带药流程仅３个
８０．６５％×ｎ，则ｎ＝７８．４１％。这表
环节：打印医嘱单和标签一药袋上
粘贴患者姓名标签和用法用量标签一窗口药师核对发药。
效果：流程简化后，出院带药环
明小组通过活动只需解决问题的７８．４１％，即可达到活动目标值。
统计表明，２０１４年１月一４月共发出医嘱３９６４７３条，发生药品调
加药品货位编码，发药医嘱单显示药品货位编码，药师按照货位编码取药，提高效率，减少差错。
效果：随机抽查８名药师，均按照药品货位编码现场调配药品，准
确率达１００％。
节减少。统计表明，需要配备药品调配人数仅１人，发药时间≤５ｍｉｎ，差错率为０。
配差错１０８例，差错率为２．７２／万。
进一步统计分析１０８例药品调配差
错类型，由表３可知，种类数量差错
（５４例）和用法用量差错（２７例）占
实施三：住院患者口服药袋上显示药品剂量和数量
与信息部工程师合作，在住院患者１２１服药袋上标明每种药品用药剂量和数量，按药品数量发药和核对，便于药师调配和护士核对。
效果：随机抽取１０名科室员工进行现场考核，病区口服药品调配
实施五：统一药品警示标识
将在用药品药名相似、外形相
总差错的７５％，依据８０／２０法则，为本次活动改善重点。
经组员讨论认为，种类数量差错、用法用量差错以及位居第三的
似以及一品多规药品、高危药品分别整理成目录，统一警示标识并批
量印刷，全院发放，贴于药品存放位置，提示药师和护士注意。同时，药师将所有药品进行拍照并附上文字说明，按药物分类制作图片
相似药品混淆差错（１９例，
１７．５９％）均可控，通过努力均可解
决。据此可以推算，通过活动，小组将可实现或超越１／万的目标值。
准确率达１００％。
集，相似药品制作相似药品图片集，发放于护理部，便于对照，也便
４原因分析（图１）５要因确认（表４）６制定对策（表５）
实施
实施四：简化出院带药流程
简化前，出院带药流程共７个
表３
于药师和护士随时学习。
效果：高危药品分级管理，专
１０８例药品调配差错类型统计
７
实施一：落实新员工培训
制定新员工培训计划及考核标准，加大培训力度，每月开展４次培训；指定带教老师对新员工实行“一
对一”培训，促其掌握发药操作流程。培训结束后进行考核，使培训
规范化、标准化。
效果：检查２０１４年７月一８月
・５２・
ＣｈｉｎｅｓｅＨｅａｌｔｈＱｕａｌｉｔｙＭａｎａｇｅｍｅｎｔ
图１
住院药房药品调配差错的原因
Ｖ０１．２３Ｎｏ．１ｆＳＮ１２８）ＪＡＮ．２０１６
降低住院药房药品调配差错率——陈锦华
（中国卫生暖量管理）第２３卷第１期（总第１２８期）２０１６年ｏＪ月
表４要因确认
序号末端因素确认方法确认标准确认结果
删ｗＪ。。＿，似肌州９ＶｙＭ。１“‘刚“ＶＴ。。月ｌ耋罢工培封ｌｌ不ｉ：ｉ！耋量、塑墨丢药学技能＊口识考评新员工药学技能知识槲均成绩仅辫．５分
‘到位现场考评掣帅分
黄・２０１４年５月是
２黧品货位不现场漱莩曩普知晓脯药品仅册的药师蚴知哟房所有药品存放位置
陈｝２０１４年５月是
，蓦器氛麟嬲髓窖然壶釜攀瑟刍罂器昌舅掌慧瑚儒蹦护始药肝曾・捌年ｓ月否
础年６月妻院带药环节傩嚣理办法》药品调撒出劂蝴７俅
４
林・是
ｓ蔷班内容不查看记录媸班内容超驾缀茹嚣溢露墓螽黼品记录完馘
６
魏・
硼年ｅ月否
觚４年６月
是
：鲨！竺鳖塑！塑塑三：＝竺三
磊熟悉药品规现场抽查药师慨知蜮黜仅辨％的药师知蜮品规格
黄・
表５制定对策
区存放；高危药品、相似药品、一品
多规药品警示标识全院统一。对药房和病区共计２３２种高危、相似以及一品多规等药品警示标识进
错８例，相似药品混淆８例，均较活动前大幅度下降。
同时，组员的团队凝聚力、解决问题能力、自信心、责任心、品管手法运用等均得到不同程度地提升，见图２。
解决问题能力
Ｒ
９巩固措施
（１）出院带药时，自动打印出院患者姓名标签和用法用量标签，简化后出院带药流程列入科室操作规程，纳入日常管理。
（２）住院患者口服药袋
行检查，警示标识粘贴合格率达
１００％．
８效果验证
和谐度
责任心
上标明患者信息及药物名
称、用药剂量和数量等，纳入
统计２０１４年９月一１２月的住院药房药品调配差错率，共发出医嘱３７７９５０条，发生药品调配差错
品管手法
运用
沟通协调能力
科室常规。
（３）对药房内所有药品实行货位编码，配药单上显示药品货位。２１，药师按货位编码调配药品。
积极性
自信心
２７例，差错率为０．７ｌ／万。其中，
种类数量差错１２例，用法用量差
团队骚聚力
一活动前＋活动后
图２活动前后组员能力比较雷达图
ＣｈｉｎｅｓｅＨｅａｌｔｈＱｕａｌｉｔｙＭａｎａｇｅｍｅｎｔ
Ｖ０１．２３Ｎｏ．１（ＳＮ１２８）ＪＡＮ．２０１６
・５３・
降低住院药房药品调配差错率——陈锦华
（中国卫生质量管理）第２３卷第１期（总第１２８期）２０１６年０１月
１０总结和下一步计划
药安全。
下一次活动主题：缩短门诊患
国现代医药杂志，２０１４，１６（８）：４０－４３．
［４］
吴三桂，庞瑛瑛．门诊药房处方调
配差错和对策［Ｊ］．海峡药学，２００９，２１（９）：
Ｑｃ小组活动能提高个人积极性和主动意识，发挥个人创造力
者取药等候时间。
２１６—２１７．
参考文献
和想象力，使团队凝聚力增强，共
［１］苏婷．浅析药品调配易出错的原因及对策［Ｊ］．中国药物经济学，２０１４，２１（７）：４９６—４９７．
通信作者：
陈锦华：武汉亚洲心脏病医院药学部副主任药师
Ｅ—ｍａｉｌ：２６９４６９１７５６＠ｑｑ．ｃｏｒｎ
同进步”１。药师职责即确保患者用药安全、有效，防范药品调配差错是药师义不容辞的责任’４１。本次活动使住院药房药品调配差错率大幅度降低，提高了住院药房
服务水平，更好地确保了患者用
［２］李俊江，高志林，安自立，等．医院药库药品仓位的科学化管理［Ｊ］．中国药房，
２００３，１４（２）：８０—８１．
收稿日期：２０１５—０２—２６修回日期：２０１５—０４一０７责任编辑：吴小红
［３］许晶晶，薛清方．品管圈在住院药
房降低药品调配差错次数中的应用［Ｊ］．中
ｉ℃为换凳镇崩
０
厂。’…………一………一…一‘
，ＶＶＶ、，、／、，、，、／、，Ｖ、
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５
ｌ总体评价：
２
；
；５
该课题是服务型课题，小组成员针对住院药房药品调配差错率高的问题，遵循ＰＤＣＡ的原则，开展
｛活动，经过小组成员的共同努力，实现了活动目标值，确保了住院患者用药安全。活动过程遵循了ＰＤ一
ｌｃＡ原则，符合Ｑｃ小组活动要求，解决问题的逻辑关系比较明确，活动过程的思路比较清晰。
０
０
不足之处：
１．目标设定应当为一个量化的数值，因为≤１／万显示为一个区间，即０—１／万。
ｌ
；
ｉ
；
２．目标可行性分析中，小组的活动能力很难精准到８０．６５％，ｎ＝７８．４１％是倒推出来的，不科学。ｌ；
；
月一４月药品调配差错１０８例，表３中差错类型合计也为１０８例，意味着每一例仅出现某一类型差错，；
０
这样的几率很低。
ｌ
２
３．因果图不规范，在原因分析过程中，没有针对主要症结进行原因分析。如果认定“种类数量差ｉ
错”和“用法用量差错”为问题的症结，则应当分别作鱼骨图或关联图。原因分析过于简单，部分因素之｛
；
间的因果关系没有理清，原因分析没有做到深入的逐层分析，部分因素与因素之间的逻辑关系不清晰，｜
部分末端因素没有分析到能够直接采取对策为止。在要因确认环节，小组成员没有依照末端因素对问；
５
题的影响大小逐条确认要因，要因确认过程依据不足。ｉ
｝
４．对策表中措施应当细化。如针对“新员工培训不到位”的问题，措施中仅有培训计划、考核标准；
是不够的，应包含实施中计划培训时间、人员、内容。
；
５．巩固措施阶段，没有把有效的对策措施如：“新成员培训”等逐条纳入医院或科室的相关管理制ｌ
度等标准化文件，没有对巩固措施的执行情况进行跟踪检查，无法确认巩固措施的有效性。ｌ—ｏ‘………ｏ’ｏ…ｏ…ｏ●（…一…一。一。一～‘～…一…ｏ…●‘～…ｏ・ｕ・ｒ，…、，…ｔ，一…一。一ｏ
・５４・
ＣｈｉｎｅｓｅＨｅａｌｔｈＱｕａｌｉｔｙＭａｎａｇｅｍｅｎｔＶ０１．２３Ｎｏ．１（ＳＮ１２８）ＪＡＮ．２０１６
［口一
ｌ中国卫生质量管理）第２３卷嘉１期（总第１２８期）２０１６年０１月
鞲嘲嗍嗣西强■■■■■——喜爱翻曩瞳岛啊髓曩啭薅孽哪■圈堕嘲臻怖氆静韩强弱巍曾裔■—啊硝霸嘲巍弼鹚墨霸——蕾嘲蟹簟■蝣霸—翻强薯确鳓囊啊崔毫■■圄—睁囊—嘲孵礴蝈—■■—■—■■啊■■■—瞳疆＿目铆
【摘要】
引入Ｑｃ小组活动，遵循ＰＤＣＡ循环，按照活动步骤与要求开展活动，使住院药房药品调配差错率由
◆陈锦华
２．７２／７）－降低到０．７１／７７，达到了三级心血管病医院评审标准要求，降低了住院药房药品调配差错率，同时提高了员工解
决问题的能力，保障了患者用药安全。
【关键词】住院药房；药品；调配差错
Ｒｅｄｕｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅ
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ
ＡｌｌｏｃａｔｉｎｇＥｒｒｏｒＲａｔｅｉｎＩｎｐａｔｉｅｎｔＰｈａｒｍａｃｙ／ＣＨＥＮＪｉｎｈｕａ．／／ＣｈｉｎｅｓｅＨｅａｌｔｈ
Ｑｕａｌｉｔｙ
Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，２０１６。２３（１）：５１－５４
Ａｂｓｔｒａｃｔ
Ｔｈｅ
ＱＣｇｒｏｕｐｗａｓｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄｔｏｃｏｎｄｕｃｔａｃｔｉｖｉｔｉｅｓｆｏｎｏｗｉｎｇｔｈｅＰＤＣＡｃｙｃｌｅａｎｄａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ
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小组概况（表１、表２）
表１小组概况
名称成立时间人数课题类型
活动时间活动频次
表２小组成员
“聚能”Ｑｃ小组
２０１４年４月
７人服务型２０１４年４月一１２月
１移ｙ周
活动ｉ髓
降低住院药房药品调配差错率
１选题理由
药品调配与患者用药安全息息相关…。武汉亚洲心脏病医院药品
调配包括审方、调配、核对、发放等
药品调配差错的部门。药品调配差
２０１４年１月一４月的统计显示，住
错可导致患者用药错误，严重时甚至引发医疗纠纷，威胁患者生命安全。２０１１年原卫生部印发《三级心
血管病医院评审标准（２０１１版）》
院药房药品调配差错率达２．７２／万，远高于国家标准，严重威胁患者用药安全，亟需改进。
环节。住院药房主要为住院患者提
供药品，按人按餐发药，是最易发生
（卫医管发［２０１１］７９号），要求调剂
室年出门差错率≤１／万。但药学部
２设定目标
《三级心血管病医院评审标准
ＤＯＩ：１０．１３９１２／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｈｑｍ．２０１６．２３．１．１６
陈锦华
武汉亚洲心脏病医院湖北武汉４３００２２
ＣｈｉｎｅｓｅＨｅａｌｔｈＱｕａｌｉｔｙＭａｎａｇｅｍｅｎｔ
（２０１１版）》明确提出，药品调配差
错率应≤１／万。按照上级部门要
Ｖ０１．２３Ｎｏ．１（ＳＮ１２８）ＪＡＮ．２０１６
降低住院药房药品调配差错率——陈锦华
（中国卫生质量管理）第２３卷第１期（总第１２８期）２０１６年叭月
求，将本次活动目标设定为：住院药房药品调配差错率≤１／ＴＹ。
的新员工培训记录，有完整的培训计划和考核标准，新员工专业技能和实际操作考核平均成绩为９３分。
环节：打印医嘱一汇总医嘱药品一
按药品汇总单取药一药袋上书写患者姓名一书写药品用法用量一送至出院带药窗Ｅｌ一窗１：３药师核对发
３
目标可行性分析
实施二：对药品存放货位进行编码
经测算，小组活动能力为
药师发药时需迅速找到药品存储位置，但药房药品品种往往有几
药。需要配备药品调配人数３人，发药时间≥１０ｍｉｎ，差错率为
０．０２６％。
８０．６５％。假设改善重点为ｒｌ，根据活动目标值计算公式，１＝２．７２—２．７２
Ｘ
百种，容易发生差错。因此，与信
息部工程师联系，在ＨＩＳ系统中增
简化后，出院带药流程仅３个
８０．６５％×ｎ，则ｎ＝７８．４１％。这表
环节：打印医嘱单和标签一药袋上
粘贴患者姓名标签和用法用量标签一窗口药师核对发药。
效果：流程简化后，出院带药环
明小组通过活动只需解决问题的７８．４１％，即可达到活动目标值。
统计表明，２０１４年１月一４月共发出医嘱３９６４７３条，发生药品调
加药品货位编码，发药医嘱单显示药品货位编码，药师按照货位编码取药，提高效率，减少差错。
效果：随机抽查８名药师，均按照药品货位编码现场调配药品，准
确率达１００％。
节减少。统计表明，需要配备药品调配人数仅１人，发药时间≤５ｍｉｎ，差错率为０。
配差错１０８例，差错率为２．７２／万。
进一步统计分析１０８例药品调配差
错类型，由表３可知，种类数量差错
（５４例）和用法用量差错（２７例）占
实施三：住院患者口服药袋上显示药品剂量和数量
与信息部工程师合作，在住院患者１２１服药袋上标明每种药品用药剂量和数量，按药品数量发药和核对，便于药师调配和护士核对。
效果：随机抽取１０名科室员工进行现场考核，病区口服药品调配
实施五：统一药品警示标识
将在用药品药名相似、外形相
总差错的７５％，依据８０／２０法则，为本次活动改善重点。
经组员讨论认为，种类数量差错、用法用量差错以及位居第三的
似以及一品多规药品、高危药品分别整理成目录，统一警示标识并批
量印刷，全院发放，贴于药品存放位置，提示药师和护士注意。同时，药师将所有药品进行拍照并附上文字说明，按药物分类制作图片
相似药品混淆差错（１９例，
１７．５９％）均可控，通过努力均可解
决。据此可以推算，通过活动，小组将可实现或超越１／万的目标值。
准确率达１００％。
集，相似药品制作相似药品图片集，发放于护理部，便于对照，也便
４原因分析（图１）５要因确认（表４）６制定对策（表５）
实施
实施四：简化出院带药流程
简化前，出院带药流程共７个
表３
于药师和护士随时学习。
效果：高危药品分级管理，专
１０８例药品调配差错类型统计
７
实施一：落实新员工培训
制定新员工培训计划及考核标准，加大培训力度，每月开展４次培训；指定带教老师对新员工实行“一
对一”培训，促其掌握发药操作流程。培训结束后进行考核，使培训
规范化、标准化。
效果：检查２０１４年７月一８月
・５２・
ＣｈｉｎｅｓｅＨｅａｌｔｈＱｕａｌｉｔｙＭａｎａｇｅｍｅｎｔ
图１
住院药房药品调配差错的原因
Ｖ０１．２３Ｎｏ．１ｆＳＮ１２８）ＪＡＮ．２０１６
降低住院药房药品调配差错率——陈锦华
（中国卫生暖量管理）第２３卷第１期（总第１２８期）２０１６年ｏＪ月
表４要因确认
序号末端因素确认方法确认标准确认结果
删ｗＪ。。＿，似肌州９ＶｙＭ。１“‘刚“ＶＴ。。月ｌ耋罢工培封ｌｌ不ｉ：ｉ！耋量、塑墨丢药学技能＊口识考评新员工药学技能知识槲均成绩仅辫．５分
‘到位现场考评掣帅分
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陈｝２０１４年５月是
，蓦器氛麟嬲髓窖然壶釜攀瑟刍罂器昌舅掌慧瑚儒蹦护始药肝曾・捌年ｓ月否
础年６月妻院带药环节傩嚣理办法》药品调撒出劂蝴７俅
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表５制定对策
区存放；高危药品、相似药品、一品
多规药品警示标识全院统一。对药房和病区共计２３２种高危、相似以及一品多规等药品警示标识进
错８例，相似药品混淆８例，均较活动前大幅度下降。
同时，组员的团队凝聚力、解决问题能力、自信心、责任心、品管手法运用等均得到不同程度地提升，见图２。
解决问题能力
Ｒ
９巩固措施
（１）出院带药时，自动打印出院患者姓名标签和用法用量标签，简化后出院带药流程列入科室操作规程，纳入日常管理。
（２）住院患者口服药袋
行检查，警示标识粘贴合格率达
１００％．
８效果验证
和谐度
责任心
上标明患者信息及药物名
称、用药剂量和数量等，纳入
统计２０１４年９月一１２月的住院药房药品调配差错率，共发出医嘱３７７９５０条，发生药品调配差错
品管手法
运用
沟通协调能力
科室常规。
（３）对药房内所有药品实行货位编码，配药单上显示药品货位。２１，药师按货位编码调配药品。
积极性
自信心
２７例，差错率为０．７ｌ／万。其中，
种类数量差错１２例，用法用量差
团队骚聚力
一活动前＋活动后
图２活动前后组员能力比较雷达图
ＣｈｉｎｅｓｅＨｅａｌｔｈＱｕａｌｉｔｙＭａｎａｇｅｍｅｎｔ
Ｖ０１．２３Ｎｏ．１（ＳＮ１２８）ＪＡＮ．２０１６
・５３・
降低住院药房药品调配差错率——陈锦华
（中国卫生质量管理）第２３卷第１期（总第１２８期）２０１６年０１月
１０总结和下一步计划
药安全。
下一次活动主题：缩短门诊患
国现代医药杂志，２０１４，１６（８）：４０－４３．
［４］
吴三桂，庞瑛瑛．门诊药房处方调
配差错和对策［Ｊ］．海峡药学，２００９，２１（９）：
Ｑｃ小组活动能提高个人积极性和主动意识，发挥个人创造力
者取药等候时间。
２１６—２１７．
参考文献
和想象力，使团队凝聚力增强，共
［１］苏婷．浅析药品调配易出错的原因及对策［Ｊ］．中国药物经济学，２０１４，２１（７）：４９６—４９７．
通信作者：
陈锦华：武汉亚洲心脏病医院药学部副主任药师
Ｅ—ｍａｉｌ：２６９４６９１７５６＠ｑｑ．ｃｏｒｎ
同进步”１。药师职责即确保患者用药安全、有效，防范药品调配差错是药师义不容辞的责任’４１。本次活动使住院药房药品调配差错率大幅度降低，提高了住院药房
服务水平，更好地确保了患者用
［２］李俊江，高志林，安自立，等．医院药库药品仓位的科学化管理［Ｊ］．中国药房，
２００３，１４（２）：８０—８１．
收稿日期：２０１５—０２—２６修回日期：２０１５—０４一０７责任编辑：吴小红
［３］许晶晶，薛清方．品管圈在住院药
房降低药品调配差错次数中的应用［Ｊ］．中
ｉ℃为换凳镇崩
０
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ｌ总体评价：
２
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该课题是服务型课题，小组成员针对住院药房药品调配差错率高的问题，遵循ＰＤＣＡ的原则，开展
｛活动，经过小组成员的共同努力，实现了活动目标值，确保了住院患者用药安全。活动过程遵循了ＰＤ一
ｌｃＡ原则，符合Ｑｃ小组活动要求，解决问题的逻辑关系比较明确，活动过程的思路比较清晰。
０
０
不足之处：
１．目标设定应当为一个量化的数值，因为≤１／万显示为一个区间，即０—１／万。
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；
２．目标可行性分析中，小组的活动能力很难精准到８０．６５％，ｎ＝７８．４１％是倒推出来的，不科学。ｌ；
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月一４月药品调配差错１０８例，表３中差错类型合计也为１０８例，意味着每一例仅出现某一类型差错，；
０
这样的几率很低。
ｌ
２
３．因果图不规范，在原因分析过程中，没有针对主要症结进行原因分析。如果认定“种类数量差ｉ
错”和“用法用量差错”为问题的症结，则应当分别作鱼骨图或关联图。原因分析过于简单，部分因素之｛
；
间的因果关系没有理清，原因分析没有做到深入的逐层分析，部分因素与因素之间的逻辑关系不清晰，｜
部分末端因素没有分析到能够直接采取对策为止。在要因确认环节，小组成员没有依照末端因素对问；
５
题的影响大小逐条确认要因，要因确认过程依据不足。ｉ
｝
４．对策表中措施应当细化。如针对“新员工培训不到位”的问题，措施中仅有培训计划、考核标准；
是不够的，应包含实施中计划培训时间、人员、内容。
；
５．巩固措施阶段，没有把有效的对策措施如：“新成员培训”等逐条纳入医院或科室的相关管理制ｌ
度等标准化文件，没有对巩固措施的执行情况进行跟踪检查，无法确认巩固措施的有效性。ｌ—ｏ‘………ｏ’ｏ…ｏ…ｏ●（…一…一。一。一～‘～…一…ｏ…●‘～…ｏ・ｕ・ｒ，…、，…ｔ，一…一。一ｏ
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ＣｈｉｎｅｓｅＨｅａｌｔｈＱｕａｌｉｔｙＭａｎａｇｅｍｅｎｔＶ０１．２３Ｎｏ．１（ＳＮ１２８）ＪＡＮ．２０１６