处方调配差错的分析与防范
北京朝阳医院（１０００４３）
谷清张艳秋谢国辉
摘要目的将北京朝阳医院药剂须时刻意识到自己的工作与患者的疾苦目前该院采用电子医嘱，各领药科科药房处方调配差错减少到最低。方法乃至生命息息相关，应该时刻反思因自室在医师工作站输入病人用药，住院药将该院２００５年５月一２００７年５月门诊药己的过失而给患者造成的后果及危害，房药师凭打出的科室领药医嘱单发药，房、急诊药房、住院药房的３个《药品调不得有丝毫的疏忽大意。药师必须分析并由科室领药护士核对药品后方可离配差错登记本》中记载的差错进行汇总，差错原因，制定防范差错措施，为患者提去。差错情况大有改观。
按差错部门、差错类型分别统计分析。结供优质的药学服务。
该院是三级甲等医院，门诊日处方果在１０３例差错中，急诊、住院和门诊量在２５００张左右，由于药师人员有限，
药房的差错率（／万）和差错百分率分别１．资料和方法【１】【２】
门诊药房每日平均开设５个窗口，在患为０．４２８８／万、０．２６１６／万、Ｏ．３２３５／万１．１资料
者取药高峰时段能增设到７个发药窗及６．７９％、５７．２８％、３５．９２％。取药品种、数该院药剂科门、急诊药房和住院药口，两人一组，由１名药师负责审方发量、剂量剂型、错发病人、交待错误的差房３个调剂室２００５年５月一２００７年５药，另１名药师专职调配药品。门诊药房错百分率分别为３４．９％、２９．１％、３５％、月，在《药品调配差错登记本》中所记载工作量大，药品品种多，病人流动性大导１６．５％、７．７％。结论针对差错，加强管的１０３例调配差错均纳入统计分析范
致工作人员工作强度大，一组药师日处理，注重人员素质的培养，最大限度的预围。
方量在５００左右，很容易形成从速心理
防调配差错的发生。
１．２方法
和惯性思维，加上门诊取药大厅人多而关键词处方调配差错药房药
结合工作实际，对差错的部门分布、嘈杂，药师在发药时注意力受干扰，难免师药学服务
差错类型分别进行统计和分析，为药师造成调配差错。
医院药房是医院为病人服务的一个在今后的工作中减少和防范调配差错提２．２调配差错的类型分布【见附表２）重要部门，是药师和患者面对面进行交供对应策略。
例如：药名相近，把“达吉”错发成达流的主要场所。药师自身素养、业务水“达喜”，“贝复舒滴眼液”错发成“贝特舒
平、工作责任心及工作质量直接影响到２．结果
滴眼液”；药品外包装相似，把“格华止”患者的利益和用药安全，同时也代表医２．１调配差错的部门分布（见附表１）错发成“蒙诺”，“倍它乐克”错发成“博力院的形象和声誉。
从附表１可以看出，住院药房和门康尼”；未呼叫患者姓名，张冠李戴发错目前医院药房的工作职能正由原来诊药房调配的差错率和差错百分率均高药；药名相同，剂型不同，把“复方丹参滴的“药品供应型”向“药学服务型”转变，于急诊药房。
丸”，错发成“复方丹参片”，“利多卡因注“以人为本，以病人为中心”是其服务宗急诊每日处方数比较少，药品的种射液”错发成“利多卡因凝胶”；交待错旨。
类和数量少，且多为注射剂；急诊药房药误，地高辛每日一次，每次１／４片，药品为此，北京朝阳医院对处方调配差师人员相对少，核对意识较强，能及时发标签上错写成每日一次，每次四片造成错进行统计分析，有利于增强药师的责现差错；急诊护士核对输液时，能较快纠洋地黄中毒。
任心和服务意识。药师在调配药品全程正调配差错。
的各环节中，必须具有高度的岗位职责住院药房处方多为大处方，多数患３．讨论
自觉性，集中注意力，做到将正确的药品者病情复杂，因此用药数量大，品种多，通过以上分析，总结调配差错类型、以准确的数量发给相应的患者。药师必
容易出现药品数量差错ｆ３】。
差错原因、差错的防范及对策。
附表１调配差错的部门分布
２３２００８．１
万
方数据
３．１处方调配差错的表现内容３．４．２合理调整药房布局。该院药房现在采用敞开式前后台调剂模式，把处方调配流程中的处方审核、配药、核对三个环节分为两个区间，这两个区间相对独立，互不干扰，处方调配过程至少由两名药师完成，最大限度避免和预防处方差错的发生【５】。并为药师创造了一个相对独立和安静的工作环境。新的调剂模式要求药师不仅要有为患者服务的崇高理念、良好的职业道德和职业形象，更要有为患者服务的精湛技术和知识底蕴。为药师提供施展才华的舞台，更有利于充分发挥药师所掌握的专业知识，指导患者准确合理用药。
３．４．３药品的摆放和储存要科学合理。药品的码放应有利于药品的调配，药品可按中、英文的首字字母顺序，或药理作用系统，或制剂剂型进行分类。只允许受过训练并经授权的药学人员往药品货架上码放药品，并确保药品与货架上的标签严格对应（药名、规格）。药名相同而规格不同的药品分开码放；包装相似或读音相似的药品分开码放；在易发生差错的药品码放位置上，可加贴醒目的警示标签，以便药师在调配时注意。
３．４．４建立健全规范调配操作规程。窗口发药实行“四查十对”，调配处方前应先读懂处方所开的药品名称、剂型、规格与数量，有疑问时绝对不可猜测，应咨询上级药师或以电话方式与处方医师联系。一张处方药品调配结束后再接收下一张处方，以免发生混淆。
张贴标签时再次与处方逐一核对。如果核对人发现调配错误，应将药品和处方退回配方人，并提示配方人注意改正。提倡“唱名唱药”的发药方法，以确保药品发给相应的患者。对照处方逐一向
患者交待每种药品的使用方法，可帮助发现并纠正配方和发药中的错误。对理解服药标签有困难患者或老年人，需耐心地说明药品的用法并辅以更详细、明确的服药标签。在承接的用药咨询服务中提示或确认患者及家属了解药品用法。
３．４．５制订明确的差错防范措施。制订并公示标准的药品调配操作规程，可有助于提醒药师在工作中注意操作要点。发生差错后，及时分析和检查差错原因、后果和杜绝措施，及时让所有的工作人员避免类似差错的发生。合理安排人力资源，在高峰时间适当增加调配人员。保证轮流值班人员数量，减少由于疲劳而导致的调配差错，及时掌握新药信息。
随着工作环境、管理措施和人员素质的整体提高，调配差错必将减少。药师必须善于分析处方调配差错产生的原因，探究其根源，制订可行的防范对策，同时提高自身药学综合知识和技能水
①药品名称出现错误；②药品调剂或剂量差错；③药品与适应症不符；④剂型或给药途径差错；⑤给药时间差错；⑥药物配伍有禁忌；⑦疗程差错；⑧药品标
识差错如贴错标签、错写药袋及其他。
３．２差错的类别
①客观环境或条件可能引起的差错（差错未发生）；②发生差错但未发给患者（内部核对控制）；③发给患者但未造成伤害；④需要监测差错对患者造成的后
果，并根据后果判断是否需要采取预防
或减少伤害；⑤差错造成患者暂时性伤害；⑥差错可导致息者住院或延长住院时间；⑦差错导致患者永久性伤害；⑧差错导致患者生命垂危；⑨差错导致患者
死亡。
３．３出现差错的原因
３．３．１主观原因：药师在调配时精神不集中或业务不熟练，药师对药房药品的规格、剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟练掌握，又没有良好的工作习惯和责任心，工作时间闲聊、思想不集中往往是造成差错的主要原因。认真细致的工作作风对于药师来说至关重要的。
３．３．２客观原因：药房药品的摆放、药房布局、处方调配流程是否合理。
３．４差错的防范和对策
３．４．１加强药师业务培训。药师要注重自身职业素养的提高，培养良好的工作习惯，养成耐心细致的工作作风。
优良的药学服务和精湛的药学技术水平是防范差错的保障。药师要严格遵守《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》、《医疗机构药事管理办法》、《药品不良反应报告和监测管理办法》、《处方管理办法》等有关法律、法规以及医疗单位有关医疗行为的各项规定，熟知工作程序及工作职责，保障患者用药安全，经常组织业务学习，定期考核【４】。
这样才能使药师在药品调配全过程中充分利用扎实的理论知识，丰富的药学实践经验，辩证的思维方式进行判断，做到心中有数，有条不紊。
平，推动药学服务质量的提高和完善。
参考文献
１李中东，钟名康，张静华．医院配方室配方差错的统计分析和对应策略【Ｊ】．药学服务与研究，２００２，２（２）：７９—８１
２霍华娟，林娇．医院配方差错的原因分析及对策【Ｊ］．广东医学院学报，２００５，４（２）：１９３～１９４
３杨大为．就百例药房窗口差错分析及思考［Ｊ］．海峡药学，２００５，１７（５）：１７５—１７６４李大魁．药学综合知识与技能．中国中医药出版社，２００７，４
５张国兵，陈启明．两种调剂模式下门诊药房调剂差错分析．２００６，２５（９）：９７２—９７３
（２００７１１２７收稿）
附表２调配差错的类型分布
２００８．１１２４
万方数据
处方调配差错的分析与防范
北京朝阳医院（１０００４３）
谷清张艳秋谢国辉
摘要目的将北京朝阳医院药剂须时刻意识到自己的工作与患者的疾苦目前该院采用电子医嘱，各领药科科药房处方调配差错减少到最低。方法乃至生命息息相关，应该时刻反思因自室在医师工作站输入病人用药，住院药将该院２００５年５月一２００７年５月门诊药己的过失而给患者造成的后果及危害，房药师凭打出的科室领药医嘱单发药，房、急诊药房、住院药房的３个《药品调不得有丝毫的疏忽大意。药师必须分析并由科室领药护士核对药品后方可离配差错登记本》中记载的差错进行汇总，差错原因，制定防范差错措施，为患者提去。差错情况大有改观。
按差错部门、差错类型分别统计分析。结供优质的药学服务。
该院是三级甲等医院，门诊日处方果在１０３例差错中，急诊、住院和门诊量在２５００张左右，由于药师人员有限，
药房的差错率（／万）和差错百分率分别１．资料和方法【１】【２】
门诊药房每日平均开设５个窗口，在患为０．４２８８／万、０．２６１６／万、Ｏ．３２３５／万１．１资料
者取药高峰时段能增设到７个发药窗及６．７９％、５７．２８％、３５．９２％。取药品种、数该院药剂科门、急诊药房和住院药口，两人一组，由１名药师负责审方发量、剂量剂型、错发病人、交待错误的差房３个调剂室２００５年５月一２００７年５药，另１名药师专职调配药品。门诊药房错百分率分别为３４．９％、２９．１％、３５％、月，在《药品调配差错登记本》中所记载工作量大，药品品种多，病人流动性大导１６．５％、７．７％。结论针对差错，加强管的１０３例调配差错均纳入统计分析范
致工作人员工作强度大，一组药师日处理，注重人员素质的培养，最大限度的预围。
方量在５００左右，很容易形成从速心理
防调配差错的发生。
１．２方法
和惯性思维，加上门诊取药大厅人多而关键词处方调配差错药房药
结合工作实际，对差错的部门分布、嘈杂，药师在发药时注意力受干扰，难免师药学服务
差错类型分别进行统计和分析，为药师造成调配差错。
医院药房是医院为病人服务的一个在今后的工作中减少和防范调配差错提２．２调配差错的类型分布【见附表２）重要部门，是药师和患者面对面进行交供对应策略。
例如：药名相近，把“达吉”错发成达流的主要场所。药师自身素养、业务水“达喜”，“贝复舒滴眼液”错发成“贝特舒
平、工作责任心及工作质量直接影响到２．结果
滴眼液”；药品外包装相似，把“格华止”患者的利益和用药安全，同时也代表医２．１调配差错的部门分布（见附表１）错发成“蒙诺”，“倍它乐克”错发成“博力院的形象和声誉。
从附表１可以看出，住院药房和门康尼”；未呼叫患者姓名，张冠李戴发错目前医院药房的工作职能正由原来诊药房调配的差错率和差错百分率均高药；药名相同，剂型不同，把“复方丹参滴的“药品供应型”向“药学服务型”转变，于急诊药房。
丸”，错发成“复方丹参片”，“利多卡因注“以人为本，以病人为中心”是其服务宗急诊每日处方数比较少，药品的种射液”错发成“利多卡因凝胶”；交待错旨。
类和数量少，且多为注射剂；急诊药房药误，地高辛每日一次，每次１／４片，药品为此，北京朝阳医院对处方调配差师人员相对少，核对意识较强，能及时发标签上错写成每日一次，每次四片造成错进行统计分析，有利于增强药师的责现差错；急诊护士核对输液时，能较快纠洋地黄中毒。
任心和服务意识。药师在调配药品全程正调配差错。
的各环节中，必须具有高度的岗位职责住院药房处方多为大处方，多数患３．讨论
自觉性，集中注意力，做到将正确的药品者病情复杂，因此用药数量大，品种多，通过以上分析，总结调配差错类型、以准确的数量发给相应的患者。药师必
容易出现药品数量差错ｆ３】。
差错原因、差错的防范及对策。
附表１调配差错的部门分布
２３２００８．１
万
方数据
３．１处方调配差错的表现内容３．４．２合理调整药房布局。该院药房现在采用敞开式前后台调剂模式，把处方调配流程中的处方审核、配药、核对三个环节分为两个区间，这两个区间相对独立，互不干扰，处方调配过程至少由两名药师完成，最大限度避免和预防处方差错的发生【５】。并为药师创造了一个相对独立和安静的工作环境。新的调剂模式要求药师不仅要有为患者服务的崇高理念、良好的职业道德和职业形象，更要有为患者服务的精湛技术和知识底蕴。为药师提供施展才华的舞台，更有利于充分发挥药师所掌握的专业知识，指导患者准确合理用药。
３．４．３药品的摆放和储存要科学合理。药品的码放应有利于药品的调配，药品可按中、英文的首字字母顺序，或药理作用系统，或制剂剂型进行分类。只允许受过训练并经授权的药学人员往药品货架上码放药品，并确保药品与货架上的标签严格对应（药名、规格）。药名相同而规格不同的药品分开码放；包装相似或读音相似的药品分开码放；在易发生差错的药品码放位置上，可加贴醒目的警示标签，以便药师在调配时注意。
３．４．４建立健全规范调配操作规程。窗口发药实行“四查十对”，调配处方前应先读懂处方所开的药品名称、剂型、规格与数量，有疑问时绝对不可猜测，应咨询上级药师或以电话方式与处方医师联系。一张处方药品调配结束后再接收下一张处方，以免发生混淆。
张贴标签时再次与处方逐一核对。如果核对人发现调配错误，应将药品和处方退回配方人，并提示配方人注意改正。提倡“唱名唱药”的发药方法，以确保药品发给相应的患者。对照处方逐一向
患者交待每种药品的使用方法，可帮助发现并纠正配方和发药中的错误。对理解服药标签有困难患者或老年人，需耐心地说明药品的用法并辅以更详细、明确的服药标签。在承接的用药咨询服务中提示或确认患者及家属了解药品用法。
３．４．５制订明确的差错防范措施。制订并公示标准的药品调配操作规程，可有助于提醒药师在工作中注意操作要点。发生差错后，及时分析和检查差错原因、后果和杜绝措施，及时让所有的工作人员避免类似差错的发生。合理安排人力资源，在高峰时间适当增加调配人员。保证轮流值班人员数量，减少由于疲劳而导致的调配差错，及时掌握新药信息。
随着工作环境、管理措施和人员素质的整体提高，调配差错必将减少。药师必须善于分析处方调配差错产生的原因，探究其根源，制订可行的防范对策，同时提高自身药学综合知识和技能水
①药品名称出现错误；②药品调剂或剂量差错；③药品与适应症不符；④剂型或给药途径差错；⑤给药时间差错；⑥药物配伍有禁忌；⑦疗程差错；⑧药品标
识差错如贴错标签、错写药袋及其他。
３．２差错的类别
①客观环境或条件可能引起的差错（差错未发生）；②发生差错但未发给患者（内部核对控制）；③发给患者但未造成伤害；④需要监测差错对患者造成的后
果，并根据后果判断是否需要采取预防
或减少伤害；⑤差错造成患者暂时性伤害；⑥差错可导致息者住院或延长住院时间；⑦差错导致患者永久性伤害；⑧差错导致患者生命垂危；⑨差错导致患者
死亡。
３．３出现差错的原因
３．３．１主观原因：药师在调配时精神不集中或业务不熟练，药师对药房药品的规格、剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟练掌握，又没有良好的工作习惯和责任心，工作时间闲聊、思想不集中往往是造成差错的主要原因。认真细致的工作作风对于药师来说至关重要的。
３．３．２客观原因：药房药品的摆放、药房布局、处方调配流程是否合理。
３．４差错的防范和对策
３．４．１加强药师业务培训。药师要注重自身职业素养的提高，培养良好的工作习惯，养成耐心细致的工作作风。
优良的药学服务和精湛的药学技术水平是防范差错的保障。药师要严格遵守《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》、《医疗机构药事管理办法》、《药品不良反应报告和监测管理办法》、《处方管理办法》等有关法律、法规以及医疗单位有关医疗行为的各项规定，熟知工作程序及工作职责，保障患者用药安全，经常组织业务学习，定期考核【４】。
这样才能使药师在药品调配全过程中充分利用扎实的理论知识，丰富的药学实践经验，辩证的思维方式进行判断，做到心中有数，有条不紊。
平，推动药学服务质量的提高和完善。
参考文献
１李中东，钟名康，张静华．医院配方室配方差错的统计分析和对应策略【Ｊ】．药学服务与研究，２００２，２（２）：７９—８１
２霍华娟，林娇．医院配方差错的原因分析及对策【Ｊ］．广东医学院学报，２００５，４（２）：１９３～１９４
３杨大为．就百例药房窗口差错分析及思考［Ｊ］．海峡药学，２００５，１７（５）：１７５—１７６４李大魁．药学综合知识与技能．中国中医药出版社，２００７，４
５张国兵，陈启明．两种调剂模式下门诊药房调剂差错分析．２００６，２５（９）：９７２—９７３
（２００７１１２７收稿）
附表２调配差错的类型分布
２００８．１１２４
万方数据